CONSENTIMIENTO INFORMADO

Estimado Padre de Familia:

Somos
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………………………………………………………………. con DNI
N°………………………………….………………………………… estudiantes de la
Universidad Tecnológica del Perú (UTP).

Actualmente estamos cursando el II ciclo de estudios de la carrera de Psicología, y

como parte del curso Psicología del Desarrollo I: Aprendizaje en Servicio, estamos
realizando un trabajo que consiste en entrevistar a la madre para realizar la anamnesis
de su hijo. Así mismo administrar una prueba denominada “EEDP”

En esta investigación se le solicitará aproximadamente 1 hora y 30 minutos de su

tiempo para llenar los datos de la anamnesis del infante y posteriormente aplicar la
prueba.

En función a las pautas éticas establecidas por la APA (Sociedad Americana de

Psicología) los datos recolectados serán anónimos, guardando absoluta
confidencialidad, por ello, si usted lo desea no se enfocará la cara del menor en
nuestro video que sirve de evidencia para la evaluación. De la misma forma, los
participantes podrán retirarse de la investigación si así lo desearan en el transcurso de
la misma, sin que esto traiga consigo ningún tipo de consecuencia negativa.

El docente encargado del curso, es responsable de supervisar dicho trabajo, en

representación de la Universidad Tecnológica del Perú (UTP).

En señal de conformidad, sírvase por favor firmarnos el siguiente desglosable:

YO -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Entiendo que al negar la participación de mi hijo(a) esto no acarreará ninguna
consecuencia y, por lo tanto, estoy en mi derecho de no aceptarlo.

Acepto…………… No acepto………………

En el caso de aceptar, declaro que estoy enterado de esta investigación a realizarse y

que me han explicado de manera clara la finalidad de la misma, por lo que doy el
consentimiento informado para que mi hijo
(a)…………………………………………………………………………………………
participe.
Nombre del padre, madre o apoderado………………………………………………

…………………………………………………………………………………………….

DNI N°: ……………………………………………….

Número de teléfono:………………………………

Firma:………………………………………………

Chiclayo,………. del 2022.