FICHA DE INSCRIPCION FOT XXIII OLIMPIADAS INTERCOLEGIOS PROFESIONALES

OGRAFICA 2022
“Anita Gatica Vela”
NOMBRE DEL COLEGIO PROFESIONAL: Colegio de Ingenieros del Perú

DISCIPLINA: Futbol COLOR DE UNIFORME:

Fecha de
N° Apellidos y Nombres Nro. DNI Vinculo
nacimiento
1 Acuña Cárdenas Jorge Christian 44795009 27.10.1987 Colegiado

2
3
4
5 1 2 3 4

6
7
8
9
10
11 5 6 7 8

12

DELEGADOS: Javier Choy Reategui / Ramses Lozano Ramirez

CELULAR: 942 677 919 / 900195735

E-MAIL: javichoy@hotmail.com / ralora71@hotmail.com 9 10 11 12

El (la) Delegado (a) que suscribe certifica que los datos consignados en este formulario son fidedignos, igualmente acepta el compromiso respetar las
bases y reglas para el campeonato, establecidas por la Organización.
DELEGADO