Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR

EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 29 Sep 2022 15:45 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 1023876359
Nombre : JHON ALEXANDER PULIDO ROJAS Fecha Nacimiento : 16 Jul 1987
Dirección : CR 9 J N 44 21 SUR Telefono :7811201
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3125974706 E-Mail : alex22_07@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS UME NORTH WEST Nit : 800003765 Código : 2044
Dirección : CR 45 AUT NORTE 94 23 Telefono : 4854555
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 28 Mar 2023
Diagnosticos :Z00.0-G51.8 Nap Anterior : 04009-2247366803
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09282022059819
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9020490000 1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)

[0]

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 294 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : AndresCoC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS, NO TOMAR MEDICAMENTOS NI AGUA, NO FUMAR NO TRASNOCHAR.