PROTOCOLO PARA LA VACUNACION CONTRA LA COVID-19 PARA PERSONAS DE 5.11 ANOS DE EDAD. ‘ANEXO N* Ot EXPRESION DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: 40 sss nn del 2022 Hora: ee rere cee sever DAI... sessvns de Condlicién como ‘daclaro lo siguiente: Que .. vss ene 0M DN SI ) NO (_ ) tiene sintomas compatibles con COVID-19; o ha dado positivo @ una prueba a COVID-18, en las uitimas dos-semanas; o estoy en seguimiento clinico por COVID-19. SI{_)NO(_ tiene contacto con alguien que dio positive a la COVID-19, en las titimas dos ‘semienas; 0 estuvo en cuarentena, En ese sentido, he sido informado (a) de los beneficos y los potenciales efectos adversos de la \Vacuna contra la COVID-19 y, resueltas todas las preguntas y dudas al respecto, consciente de ris derechos y en forma voluntaria, en cumplimiento de la normativa vigente; SI(_) NO ( ) oy mi consentimiento para que el personal de salud aplique la vacuna contra la COVID-19 a EX Firma c huella digital del padre/madre, tutor, o Firma y sello del personal de salud que familar mayor de edad informa y toma el consentimiento % ay DNINT, ONE: NP Revocatoria / Desistimiento del consentimiento del 2022 Hora: Fecha: ... de Firma 0 huela digital del padrelmadre tutor, 0 Firma y sello del personal de salud que femniliar mayor do edad Informa y toma el consentimiento DNIN, ONE NY Escaneado con CamScanner