COLEGIO PROFESIONAL DE PROFESORES DEL PERÚ

CPPP FUNDADO CON R.M. 4147/68–ED Y CREADO POR LEY N°25231

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N° COLEGIATURA:

FICHA DE DECLARACION JURADA – FDJ

Yo, _________________________________________________________________________________

con Título de __________________________________________________________________________

Registro N° _____________________ Especialidad __________________________________________

Graduado(a) en _______________________________________________________________________

DNI / C.E. N° _________________ . Otro Doc. Identidad: ____________________ N° _______________

Domiciliado(a) en ______________________________________ Distrito ________________________,

Provincia _______________________________, Departamento ______________________________ .

DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No tener antecedentes penales y judiciales, ni sanción administrativa vigente.

2. Gozar de buena salud física y psicológica.

3. Los documentos e información proporcionada son auténticos, en caso contrario asumo las sanciones

administrativas y/o judiciales que correspondan.

4. Acepto colegiarme en el Colegio Profesional de Profesores del Perú - CPPP con pleno conocimiento de

su Ley de Creación N° 25231, organización y funciones.

Suscribo la presente Declaración Jurada, con arreglo a las disposiciones legales pertinentes.

Ciudad de: ______________________, a los _____ días del mes de ________________ del año 20 ___

Firma del Profesor(a)

(Firmar dentro del recuadro y al centro.)