FEDERACION PERUANA DE VOLEIBOL

FICHA INDIVIDUAL DE AFILIACIÓN

2022/2023
FORMATO 01-2022-ONAT/FPV

FECHA
REGION
LIGA DISTRITAL
CORREO LIGA DISTRITAL

La Oficina Nacional de Afiliación y Transferencia ha recibido la solicitud del Club Deportivo:

CORREO DEL CLUB

Para la afiliación de la siguiente deportista:

DATOS DE LA DEPORTISTA
APELLIDOS NOMBRES

EDAD FECHA NACIMIENTO LUGAR NACIMIENTO DNI

TELEFONO DIRECCION

CORREO DEL DEPORTISTA

CLUB Y/O LIGA DE PROC.

DATOS DEL PADRE, MADRE O APODERADO

PARENTESCO APELLIDOS NOMBRES DNI CELULAR

DOMICILIO CORREOS ELECTRONICOS

FIRMAS DE AUTORIZACION

FIRMA DEPORTISTA HUELLA DIGITAL FIRMA DE PADRE FAMILIA HUELLA DIGITAL

FIRMA Y SELLO DEL CLUB FIRMA, SELLO Y FECHA DE LA ODAT FIRMA, SELLO Y FECHA DE LA ONAT
ESTA FICHA NO TIENE VALOR SI NO CUENTA CON LAS FIRMAS, HUELLAS DIGITALES, SELLOS Y FECHAS DE RECEPCIÓN REQUERIDOS.
EN CASO DE CONSIGNAR DATOS FALSOS, SERA RESPONSABILIDAD DEL CLUB, PADRE DE FAMILIA Y DEPORTISTA. PERSONAS QUE NO SEAN PADRE O
MADRE Y TENGAN LA PATRIA POTESTAD DE LA DEPORTISTA TENDRAN QUE PRESENTAR UNA CARTA PODER FEDATEADA ADJUNTADA A LA FICHA DE
AFILIACION.