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  • 1 - Servicios de Salud y Epi

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    servicios de salud y la epideomologia

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    Salud publica y servicios de salud publica Jost Jover Ibarra, Preguntas iniciales + ¢Qué es la salud? sCules son sus determinantes? + {Quées la calidad de vida? {Qué relacién existe entre calidad de vida 'y salud? + 2Qué es Ia solud publica? ,Qué son fos Servicios de Salud Publica? + :Cudles son sus prestaciones? Qué papel desempeitan dichos servi- ‘ios dentro del sistema sanitatio? + :Cules son o deben ser las alianzas entre los Servicios de Salud Pablca y los servicios asistenciales y otros agentes sanitarios y no sanitarios? + ,Cuiles son los retos para el futuro de los Servicios de Salud Pé- bilica? INTRODUCCION En este tema se pretenden definir y actualizar términos y con- ceptos como salud, determinantes de la salud, y calidad de vida relacionada con la salud. Desde una visién poblacional de los pro- blemas de salud, se realiza una revisién y actualizacién de concep- tos de salud publica y los elementos constitutivos de esta disciplina, como son la proteccién de la salud, prevencién de la enfermedad y promocién de la salud, y en un apartado especial la epidemiologia, {a vigilancia epidemioldgica y los sistemas de informacion. Posteriormente se hace un recortido por la evolucién histérica de las competencias y funciones de la salud puiblica desde el siglo xx Salud pdlcay pidemiotogts hasta nuestros dias, imprescindible para comprender la situacién actual de la misma. En siguientes apartados se resumen las prestaciones que actual- mente ofrece la salud publica tanto al sistema sanitario como a Ia poblacién. Se han subdividido dichas funciones en las diferentes instancias politico-administrativas, desde el nivel supranacional hasta el nivel local, Se definen los Servicios de Salud Pablica, dentro del marco de sus dependencias institucionales, competencias y prestaciones, en funcién de su rango dentro del Estado. Ast mismo se enumeran las necesarias alianzas que la salud piiblica debe de establecer y pro- mover con otras instancias sanitarias y no sanitarias para que sus acciones tengan el mayor impacto posible en el sistema sanitario y ena poblacién. Finalmente, se enuncian los retos que la salud piblica y los ser- vicios de salud piblica tienen planteados para el futuro, basados en la mayor profesionalizacién de sus recursos humanos, fa incorpora- cién de nuevas formulas de gestién, nuevas orientaciones en el marco de la administracién sanitaria y potenciacién de las alianzas con otros agentes no sanitarios que infervienen en el sector salud. ‘CONCEPTO DE SALUD. CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD. El concepto de salud engloba factores, condicionantes y otros atributos, entre los que se consideran aspectos objetivos (signos) y subjetivos (sentirse bien o mal). De entre las muchas definiciones de salud aportaremos las que consideramos més vigentes. La OMS definié en 1946 la salud como: «El estado completo de bie- estar fio, metal y soil, y no solantente casein de enfornaaes.0 ‘fecciones, Posteriormente Milton Terris propuso definirla como «Lx estado de bienestar fisico, mental y socal, ex el que se couseron Ia funcioualidad del individuo y no solamente ausencia de enfermedad o invalidez». Salleras Sanmarif la define en estos términos: «La sald es el logro del més alto nivel de bienestarfsico, mental y social, y la eapacidad de fun- eo que pert stores sce as ne ven mers iuas y ta colectividads. La! 2000», : «los hal que puc vida 800 sa sobre variable ambien. mental sociale toriad global: supera saciole etc. Es detern dad, conel parae: e incor las pol Jas per De salud, ecoldg duo y dichos Est cepto meran ventiv rrollo+ integr: y pres mos situacién ue actual- como a la diferentes anacional marco de ciones, en smeran las cer y pro ‘aque sus, sanitario y 1 los ser- rasadosen ncorpora- ones en el ws alianzas stor salud. €s y oltos Gignos) y ticiones de dleto de bie- rmedades 0 Un estado acionatidad 2». Lesel ogro tater snes fos ‘Salud poblica ysenvcos de salu putica La OMS, de cara a la estrategia de «Salud para todos en el afio 2000», matiza su definicién clésica proponiendo como objetivos que ‘los habitantes de fodas los pafses tengan tn nivel de salud suficiente pera ‘que puedan trabajar productivemente y participar de forma action en la ‘vida social de la comunidad donde vivens San Martin mantiene que la sald «es una noci6n relation que repo- sa sobre criterios objetivos y subjetivos qe se manifiestan como wn estado aaribley dindnsico de tolerancie, de compensacii y adaptacsx al medio La salud, por tanto, abarca aspectos subjetivos (bienestar fisico, menial y social), objetivos (capacidad para la funcién) y aspectos sociales (adaptacién y trabajo socialmente productivo). El concepto de salud ha ido evolucionande a lo largo de Ja his- tozia desde el paradigma médico-biolégico hasta un concepto mas global: el paradigma socicecolégico, que integra al anterior y lo supera. El nuevo paradigma se nutre de nuevas disciplinas conio la sociologia médica, la epidemiologfa social, la medicina comunitaria, ete. Esta nueva forma de concebir la salud reemplaza la doetrina determinista de la causalidad simple en el binomio salud enferme- dad, por la de un marco de pensamiento multicausal, de acuerdo con el pensamiento cientifico actual BI paradigma socivecol6gico, por tanto, plantea un escenario para entender las condiciones y causas de la salud y la enfermedad ¢ incorpora las actividades relacionadas con la salud conto parte de Jas politicas sociales. Obviamente este patadigma debe de integrar las perspectivas biomédicas, psicosociales y ecologicas. Desde la perspectiva de a intervencién sobre los problemas de salud, xe podria admitir que la salud es el mejor estado de equilibrio ecolégico entre los riesgos que afectan a la biologfa de cada indivi- duo y de la poblacién, y los medios disponibles para controlar dichos riesgos. Este planteamiento supone necesariamente la revisién del con- cepto tradicional de la atenctén de salud, superando los esquemas meramente asistenciales, para potenciar més las intervenciones pre- ‘ventivas relacionadas con Ja mejora del medio ambiente y con el desa- rrollo de politicas sectoriales de indole socioeconémico. Este enfoque integral de la salud corresponde a una visién sistémica de la misma, y presupone que solamente actuando de forma integradora podre- ‘mos alcanzar el nivel de bienestar suficiente para toda la poblacién. (a cotaaa ceva con concep puede centendere como telzctn global queet inde esablece ene bs stds posto ys egathos. eneleuso desu ica, ‘en ssteacones con (tes miembros de coocidedyconet samblevetotaenct quevie, Solud pdblica y spidemiotogte Por tanto, nos encontramos ante maltiples definiciones de un concepto, asf mismo miiltiple, dindmico, abierto y en constante revision, La calidad de vida como concepto podria entenderse como la relacién global que el individuo establece entre los estinvulos positi- vos (favorables, agradables) y los negativas (adversos, desagrada- bles), én el curso de stt vida, en sus relaciones con oftos miembros de la colectividad y con ef «ambiente total» en el que vive, En el ambiente total se incluyen aspecios sociales, econémicos, culturales, del medio fisico, urbano y de su habitat en general. En el esquema de la Figura 11, tomado de Boyden, se represen- {an los distintos factores que, desde una vision ecol6gica, deter nan la calidad de vida de los individuos y las poblaciones. LOS DETERMINANTES DE LA SALUD Para entender mejor el concepto de salud es necesario referirnos a los condicionantes 0 determinantes que definen su ausencia 0 presencia, No es objeto de este capitulo enumerar los méltiples fac- fotes que producen finalmente un estado de salud o enfermedad, bien en ef individuo o en la colectividad. Por otro lado, los deter- minantes de Ia salud han estado sometidos a las contingencias his- t6ricas de la especie humana, variando a lo largo del tiempo la con- tribucién de cada uno de ellos al proceso de salud-enfermedad, Dichos determinantes abarcan desde factores ambientales, biol6gi cos, conductuales, sociales, econémicos, laborales, culturales, y por supuesto los servicios sanitarios como respuesta organizada y espe- cializada de la sociedad para prevenit la enfermedad y restaurar la salud, Lalonde, en 1974, enuncié un modelo que ha tenido gran influencia en los tiltimos tiempos, y que establece que la salud de una comunidad viene condicionada por Ia interaccién de cuatro grupos de factores o variables: Los estlos y hbitas de vide, que pueden condicionar negativa- mente la salud, como son Ia inadecuada alimentacién, consumo de ‘sustancias nocivas, el sedentarismo, conductas de riesgo en sexuali- dad, en trdfico rodado, etc. En los andlisis actuales de los determi- nantes de salud, sobre todo en las sociedades avanzadas, en las que ‘si exceptuamos el SIDA, él control de las enfermedades transmisi- aes de un constante > como la los positi- esagrada- niembros ive, En el ulturales, represen- determi- teferirnos usencia 0 tiples fac- ermedad, los deter- ncias his- pola con- ermedad. 3, biol6gi- les, y por day espe- staurar la ido gran salud de de cuatro negativa- sumo de asexuali- determi- on las que ransmisi- Salsa pabitca y servicios de salud paibica MEDIOAMBIENTAL| —_| GALIDAD DE VIDA TOTAL {Pobiaciin) "AMBIENTE NATURAL >! conoictones pe wpa Feoudtns ete Mateato: ‘Calo del gu, austanios ties, domograi. “aratopnan’ |p ataona saat Soctle: Relaciones recone, cohestn sda eles sconémcom, rpeizalon = soak, | fowane |» Reson net eye, De conductar >) Seite “rabol sic,acvtdades crates nn Prooacrosce Rios boneve.. | ——H Otros: Exprinca daa, speciosesttoos. iting Soman [> Fauea 1.1. Erfoqusecoldgjco dels problemas de salud, bles ha conducido a un espectacular descenso de la mortalidad y morbilidad producidas por ellas, los habitos de vida sanos o insanos son uno de los principales condicionantes en el proceso de saluc- enfermedad, La mejora de los mismos debe conducir a un notable aumento en el de salud de los individuos y por ende de Ja poblacién. El medio ambiente, y sus factores de insalubridad, entendiéndolos en su sentido més amplio, como son la contaminacién ambiental por factores biolégicos (microorganismos, sustancias biolégicas, ore source cuaio etceminanes de saa: osestos devisa ef redo ambiente sera saniao yl olga mana Sonud poblicay epidericiogha etc), fisicos (radiaciones, ruidos, etc.), quimicos ( plaguicidas, meta- Tes pesados, etc.) y psicosociales (estrés, condiciones de vivienda y de trabajo, alta densidad demogréfica etc.), La accién de todos ellos es la causa de un gran mximero de patologfas, el control de su pre- soncia y efectos elimina, como es obvio, una proporcién de Ia mor- bimortalidad. El sistema sanitario, entendiendo como tal el conjunto de centros, recursos humanos, medios econémicos y materiales, tecnologias, prestaciones, servicios, etc,, viene condicionado por variables fales comoaccesibilidad, eficacia y efectividad, centros y recursos, buena- praxis, gratuidad, cobertura, etc, En las sociedades postindustriales el crecimiento del sector ha sido muy notable en los tiltimos sesenta affos, y ha tenido una influencia decisiva en los niveles de salud de los individuos y la poblacién, aunque posiblemente esfuerzos mucho mayores en estos determinantes no lograrfan proporcional- mente ya el efecto en salud esperado. La biologia humana, condicionada por las caracteristicas de la especie humana, la carga genética y los factores hereditarios y que hhasta nuestros dias constitufan el conjunto; de factores determinan- tes con menos capacidad de modificacién a partir de mediados de Jos afios noventa los avances en ingenierfa genética hacen vislum- bbrar cambios radicales en este campo. La capacidad futura de inter- venir sobre la biologia humana, a partir de la modificacién de genes, abre unas perspectivas no conocidas hasta ahora, que en su aspecto positivo podrén prevenir enfermedades genéticamente condiciona- das, pero plantean problemas e interrogantes en el terreno de la bio- 4tica, el control cientifico y tecnolégico de estas précticas, y las poten- ciales desigualdades en salud, El modelo de Lalonde, basado en una idea de Laframboise, _generé el andlisis epidemiolSgico de Dever para la evaluaci6n de las politicas de salud, que en el estudio de la mortalidad en Canadé estim6 que el sistema sanitario contribuye al T1% de la disminacién de la mortalidad, mientras que la intervenci6n sobre el entorno la disminuiria en un 19% y la mejora de los estilos de vida en un 43%, manteniendo invariable los determinantes genéticos, que no eran modificables, Este modelo tebrico que engloba en cuatro grandes apartados los determinantes de salud puede considerarse aceptable, pero no asi el colorario que propone el madelo epidemiolégico de Dever por pre- sentar importantes inexactitudes, pues con esas asignaciones en la reduccién de ta mortalidad imputables al sistema sanitario, éste con- tas, meta- ‘ivienda y ads ellos desu pre- je la mor- le centros, snologias, ibles fates 9s, buena- dustriales os sesenta »salud de esfuerzos sorcional- icas de ta tios y que terminan- diados de n vislum= ade inter- de genes, a aspecto indiciona- de la bio- Jas poten- camboise, iéndelas n Canada otinucin, intorno la nun 43%, eno eran rtados los onoasfel F por pre- ones en la éste con- ‘Salus puirica y senicas de stud paca tribuye aparentemente de manera poco eficiente a Ia salud de fa poblacién en funcién de sus asignaciones econémicas. De dicha jnterpretacién pueden sacarse consecuencias perversas en relacion a Ia eficiencia de los servicios sanitarios, pues estos, con una asigna- ign del 90% de los gastos de salud solo aportan un 11%a la salud, de Iapoblacién, por lo que se puede postular que deberfan reducirse les asignaciones econémicas a los mismos, conclusién que resultaria desastrosa para el desarrollo de las intervenciones especificas en. salud, Por otra parte, esta propuesta no considera otra serie de factores sociales y politicos, pues la salud humana no es ajena a los modelos de organizacién politica de la sociedad, ya que como se ha dicho, los Hesgos,y por tanto Jas enfermedades, se distribuyen entre los indivi- duos en funcién también de las condiciones de vida, los entornos socioeconémices y culturales en las que estén inmersos, Esta distri- bucién esté supeditada en gran parte a factores sociales en las socie- dades modernas sobre todo en aquéllas con sistemas sanitarios no redistributivos, donde se estén creando serias desigualdades de salud entre colectivos sociales, con entornos cada ver. més marginales, sin capacided de acceder a las prestaciones sanitarias y con tasas de mor- bilidad y mottalidad significativamente més altas que las del resto de a poblacién, CONCEPTO DE SALUD PUBLICA. DEFINICIONES Y OTROS CONCEPTOS La concepiualizacién de Ia salud piblica, en adelante SP, es doblemente compleja, pues las dificultades propias del concepto de salud, hay que afiadir la de otros términos que de manera indiscri- minada se han venido confundiendo en su uso habitual, como son sanidad e higiene, medicina social, salud comunitaria, medicina pre- ventiva, etc, A efectos de funcionalidad y de comprensién, aportare- mos las que a nuestro juicio, nos parecen mas relevantes Segiin C-B. A. Winslow: «La SP implica la intervencién técnica planificate sobre el medio global y sobre la poblacién, tenierdo como prin- cipio especifico la preventciént de Ia enfermedad, Ia educacton sanitaria y Jn promocién de ta salud, ios cuidadas curativos y ta rehabilitacion del enfermo>. La OMS, en 1973, postulé con un sentido més amplio que la SP «esl conjunto de disciptines que tate de ls problenras concermientes @fa Aen every ‘etinacién pondesads del peso delos etrminantes de leonde en el esta de salud do a podlen, Satis pibicay eptdemictogta salve o enfermedades de wna poblacién, el estado sanitario de fa comunidad, los servicios y dispositivos médicos y sociosanitarios, la planificacién, nadministracin y gestion de los servicios de saludo. Segtin J. Ashton, en nuestro entorno sociocultural la SP, como respuesta organizada de la sociedad frente a los problemas de salud, ha discurrido por ires fases dferenciadas en el tltimo siglo y medio. En wna primera fase, que coincide con la Revolucién Industrial en los paises del norte de Ewopa, se produce una ruptura del habitat rural y un masivo desplazamiento de las poblaciones del campoa la ciudad, en condiciones de hacinamiento y de miseria més absoluta. Esta situacién produjo Ia proliferacién de enfermedades infecciosas por falta de higiene y las condiciones de hacinamiento y de infravi- vienda, que disparé las tasas de mortalidad general y de la infantil en particular, Las actividades de SP se centraron entonces en las rmgores medionmbienales (ed de slcantarlnde agua potable et) y de las condiciones de vida de las poblaciones, en la introduccién, de las inmunizaciones y de los primeros atisbos de la medicina comunitaria. La segunda fase, que se puede situar entre el iiltimo fercio del siglo x1x y hasta los afios treinta de nuestro sigio, esta condiciona- da por la mejora de los arsenales terapéuticos y fundamentalmen- te las sulfamidas y antibidticos, que minimizaran los efectos de las enfermedades infecciosas. Hi crecimiento de los dispositivos de asistencia como los hospitales y consultorios, que al mismo tem- po que Ja mejora que procurd su implantacién, supuso un deb tamiento de los departamentos de SP tradicionales y un desarrollo, a veces desorcienado, de los servicios de atencién médica, en par- ticular los centros hospitalarios especializados, implicando un des- plazamiento de las asignaciones econémicas hacia los sectores asistenciales, La tiltima fase, desde los afios cuarenta hasta nuestros dias, pone ‘en cuestién én gran medida la pasada era terapéutica, pues junto al aumento en los costes asistenciales, acrecentados con una demanda asistencial sin limite que la oferta nunca pnedte enjugar, y a los cam- bbios demogréficos, con un marcado aumento de la poblacién anci na, desencadenan la crisis por la que pasan los sistemas sanitarios en la actualidad. La respuesta a esta crisis debe realizarse desde una concepeién integral de la salud, que incorporando los avances cien- tificos de la medicina curativa, debe ampliar sus actuaciones al ‘campo de la prevencién, la protnocién de la salud y a la mejora del medio ambiente en su acepcién més amplia. Port ocupan ingorpo: nificaci¢ {a protes wisn x En acttrackd weeswy Qe sspeeraras 9 amosam 5 = lag actu comunided, “niffcacion, SP, como sdesalud, >y medio. lustrial en lel habitat sampoala sabsoluta. nfecciosas de infravi- fa infantil mdiciona- entalmen- stos de las sitivos de smo ti un debili- lesarrollo, eaua CONC DEIN vias, le actuac poblac sli. Com- ad. Dichos ulizados a biolégicos intos y las ratlos, far- va amplia- tos cienti- smentar ef mediante tuaciones, Salud,con 7 de otros >, de otros do, sector cacién de jetivos en de los res- ventivas y o. La par- aciéloges, agos, ete,, eunenri- un mane- ermedad. ‘ptuales y sy actua- nema més atios, far- 210s, psic dos, eco- logia clé- tadistica, ogta, las mitarias, riamente ‘Salud pica y servicios de sud pablce eben estar presentes en fas intervenciones sanitarias en la poblaci6n. En la salud, ademas de los dispositivos sanitarios, eben participar otros entes que ofrecen prestaciones sociales en general. + Multsectoriales: ademés del sector que le es propio, la SP debe contar en sus acluaciones con otros sectores como ol educati- vo, de servicios sociales, sectores agricola ¢ industrial, medios de comunicacién de masas y los colectivos mas dindmicos de Ja sociedad, como es el del voluntariado, ef asociacionismo vecinal, ete, CONOCER PARA ACTUAR. LOS SISTEMAS DE INFORMACION SANITARIA (SIS). LA EPIDEMIOLOGIA Y LA SALUD PUBLICA ‘Ademis del desarrollo de las funciones de la SP anteriormente conceptualizadas, la SP debe servirse de herramientas para el cono- cimiento de la realidad, para poder modificarla y medir el impacto que sus intervenciones han producido, Por la transcendencia de las tares de la epidemiologfa, es necesario dedicar a las mismas un apartado especial en el tema. Aunque tradicionalmente no se consideran incluidos dentro de la SP, los Sistemas de Informacién Sanitaria (SIS), definidos por la OMS como «una combinacién de procedimientos y recursos para recoger, ordenar y transmitir datos con objeto de generar informacién y prestar servicios a los planificadores administradores de todas fos niveles, a fos demas miembros del sector salud ( personal asistencial, investigadores, edueadores etc.) ya a comunidads, cobran cada vez mas importancia como instrumento de trabajo de la SP. Para poder intervenir en salud publica es necesario tener un conocimiento previo de su nivel de salud y de la distribucién de la enfermedad 0 lo que més actualmente se denomina la carga de enfermedad que la poblacién. soporta. Los indicadores de salud como la mortalidad general, la especifica por edades y por causas, la morbilidadl, 0 mas actual- mente la medicién de la carga de enfermedad que soporta la pobla- Sanidad, sias de los iales, aun- lemocrati- de contros la Salud) y asno ofer- aatencién nocién de ambiental, 0s para la hospitales, oilidad, ta 's mismas, tanto poco er nivel en orparte de ispositivos inspeceién cmacién al control de alicos, ete., te sélo los exvicios de topios. En Senico y/o ‘Sstid pobea ysercos de salud pica financiero de las CC AA, que desarrollan programas de prevencién y promocién de la salud sobre colectivos espectficos: inmigrantes, personas mayores, etc, Précticamente dichos recursos y centros sanitarios (consultorios, dispensarios, etc), pasaron a depender de la autoridad autonémica y por tanto las corporaciones locales han «sufrida» en alguna medi dal proceso centralizador de las CC AA, pues la ordenacién tradi- cional en forma de partidos sanitarios, mantenia recursos (sanitarios locales: médicos, farmacéuticos, veterinarios, enfermeros y matro- nas) y estructuras (jefaturas locates de sanidad) con una total dispo- nibilidad y accesibilidad de Ia poblacién, que fueron reestructura- dos y pasaron a una dependencia directa del nivel autondmico. Solamente algunas capitales de provincia y ciudades importantes ‘demogrétficamente y con ordenanzas sanitarias propias, han podido mantener recursos y centros propios en el émbito de la SP. LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICA (SSP) Entendemos por servicios de SP, en adelante $$P, al conjunto de recursos humanos, centros y dispositivos que ofrecen a los ciudada- ros, al sector sanitario y a la sociedad en general prestaciones espe- cifficas en SP; no incluyen, por tanto, los servicios, y funciones de la red médicoasistencal. La relativa indefinicién de la responsabilidad institucional de Hlevar a cabo jas tareas de SP, debido fundamentalmente a fa falta de desarrollo normativo especifico que debia de haberse derivado dela Ley General de Sanidad, hace qute se puedan producir solapamien- tos competenciales en algunos casos y vacios técnico-legales en ‘otros. No seria objeto de este tema exponer dichas disfunciones, por Jo que se asume que la ordenaci6n legal vigente atribuye a las CC AAel mayor protagonismo para desarrollar los contenidos de SP y deja un amplio campo de actuaciones, aunque no bien definidas, a las Corporaciones Locales, reservandase el Estado las competencias anteriormente enumeradas. 1. Las servicios de SP de nivel estatal, Los SSP de rango estatal lo componen aquéllos centros que actualmente ofertan prestaciones de tipo referencial para el resto del Bstado, y que prestan su apoyo alas actuaciones levadas a cabo desde las administraciones auto- rn6micas. Tal es el caso de los centros englobados dentro del Institu- to de Salud Carlos III, como son el Centro Nacional de Microbiolo- lossentis de SP sone conf de ecusos Ihamanos cents postins que obecen ‘os cadodans at ser sve y 36 sociedad en gereseh _presxionesexpecicas one, Los SSP dl rie est I componen tscoras _yrecucus que ofecen prestociones de yoy referencia lees ‘atonamios 20 Solu plbicay endemongs fa, Centro Nacional de Epidemiologfa, Centro Nacional de Sanidad Ambiental, Centro Nacional de Farmacobiologia, Centro Nacional de Alimentacién y Nutrici6n y la Escuela Nacional de Sanidad, En fechas recientes se han puesto en marcha otras instituciones de Ambito estatal, como son la Agencia de Evaluacién de Tecnologias Sanitarias, Agencia Espafiola del Medicamento y la Agencia Espa- hola de Seguridad Alimentaria. La prestacién sanitaria no es, en general, directa al ciudadano, sino como instituciones de referen- cia, coordinacién, apoyo y asesoria a las acciones de los entes auttonémicos. 2. Los servicios de SP de nivel autonémico. La configuracién de tos ‘SSP en el Estado es variable en funcién del tiempo en que fueron implantados, los recursos disponibles para ello y Fa estructuca poli- tico administrativa de cada Comunidad Auténoma. En general, en todo el Estado los SSP tienen una dependencia del nivel autonémi- co dentro de una Direcci6n General de SP. Desde este nivel se ejer- cen y desarrollan las funciones de autoridad sanitaria, las de pro- gramaci6n, planificacién e implantacién de las actividades dle SP. Fn Jas CC AA multiprovinciales se siguen manteniendo la divisién por provincias, en donde se realiza la delegacién de funciones, ademds del nivel de regién, sector 0 rea sanitaria, como propone la Ley General de Sanidad. La mayor parte de las CC AA. ‘disponen deser- vicios centrales desde donde se promueven y ejecutan las activida- des de SP, aunque existen matices en cuanto al organigrama y su ubicacién territorial. En general, los recursos médicos que compo- nen los SSP proceden de profesionales de la antigua estructura de los partidos sanitatios, y que en la actualidad no realizan funciones, de préctica clinica. Los profesionales veterinarios, farmacéuticos y rmeros provienen también de los mismos cuerpos de sanitario’, realizando generalmente las funciones tradicionales de SP que ya Hevaban a cabo en la estructura estatal preautonémica, Normalmente los SSP asumen las tareas de proteccién de la salud, esto es, control de riesgos alimentarios, medioambientales, actividades de salud laboral, vigilancia epidemiolégica, la elabora- cién de sistemas de informacién y actividades de preveneiéa y pro- mocién dela salud. Estas acciones preventivas figuran recogidas en la Ley General de Sanidad, aunque en su enunciado, siguiendo un modelo de «atencién integral de salud», estén asignadas a los equipos de aten- cién primaria, la realidad, sin embargo, es que la presidn asistencial y la complejidad de trabajar en la comunidad en tareas de SP, en donde un importante ntimero de aceiones se debe de realizar «extra- muros dan al prever ‘vos de are Medic rar est prever mente riende zado t provir variad delan Madri médie nistrat Lo naciér presta leSanidad » Nacional nidad. En. «ciones de senologfas racia Espa- mo es, en le referen- los entes si6n de los que fueron ctura polf- yeneral, en autonémi- vel se ejer- as de pro- sactivida- rama y su. ve compo- cuctura de funciones céuticos y sanitarios, SP que ya cién de la abientales, {a elabora- “idny pro- oy General aodelo de os de aten- asistencial ide SP, en Zar eextra- Salud pica y servicios ce satua peica ros» de los centros, hace que los programas preventivos no pue- dan alcanzar los objetivos deseados. Si se desarrollan actividades preventivas en la consulta médica para cierias patologias o colecti- vos de esg defines y recog en la catera de servicios de los equipos de atencién primaria, El PAPPS (Proprama de Actividades de Prevencidn y Promocién de la Salud) de la Sociedad Espatiola de Medicina Familiar y Comunitaria, es un ejemplo de cémo incorpo- rar estas actividades, cuyo esfuerzo por desarvollar intervenciones preventivas en la comunidad es encomiable, y aunque progresiva- mente equipos de atencidn primaria de todo el Estado se van adhi- riendo ai Progeama, el hecho es que el niimero de ellos no ha alean- zado todavia altas coberturas, Lamayor parte de las CC AA disponen de recursos de SP en las rovinca, dea o ditto santas, Los modelos aplicados han variado de unas comunidades a otras, en unos casos los centros y recursos de SP se han ubicado en los propios centros asistenciales dela ted de atencién primaria, en otros, como el de la Comunidad de Madrid se crearon a principios de los afios 90 centros espectficos en las reas y distritos sanitarios, nutridos por diferentes profesionales: médicos, farmacéuticos, veterinarios, enfermeros y personal admi- nistrativo, Los servicios de salud publica del nivel autonémico, en coordi- naci6n con otras instituciones sanitarias, llevan a cabo las siguientes prestaciones de SP: a) Vigilancia epidemioligica y contro! de brotes epidémicos, La vigi- Jancia epidemiologica (VE) como competencia césicn dela sanidad, representa una actividad principal de la SP. Se reali- zan tareas de VB de enfermedades transmisibles, no transmisi- les, estudios de morbimortalidad y estudio y control de las alarmas y brotes epidémicos. Ademis de los sistemas tradicio- nales de VE, fundamentalmente pasivos (5DO, notificacién microbiol6gica, etc), se han implantado otros basados en la bitsqueda activa de casos, como son la zed de médicos centine- las y otros registros especificos como los de tuberculosis, SIDA, sarampién, pardlisis flfecida aguda, enfermedad de Creutz feld-Jakob y antropozoonosis. Por otro lado, la herramienta epidemioligica es utilizada desde todos los niveles de la SP, ‘como es el caso de Ia epidemiologia ambiental o la encuestas seroepidemiolégicas para medir ef impacto de las politicas de vacunacién en enfermedades inmunoprevenibles ¢ implantar en funcién de ellas nuevas estrategias de inmunoprofilaxi 2 2 Sau pubicay epidemcloga Se realiza ademés el estudio y control de todos los brotes epidémicos de cualquier etiologia, siempre en estrecha cola- boracién con las redes asistenciales ¢ instituciones no sanita- rias con responsabilidad de intervencién en los mismos. Las intervenciones en brotes, cada vez més frecuentes, debido en gran parle al perfeccionamiento de los sistemas de notificacién y redes de alerta, constituye uno de los activos mas importantes de las actuaciones en salud paiblica, no solo por la importancia epidemiolégica que puede representar para la ciudadanfa, sino por la alarma social que suele provo- car Ja aparicién de un némero inesperado de casos de una patologta, transmisible o no, en la poblacién, b) Control de riesgos alimentorios. Se levan a cabo tareas de con trol e inspeccién de los riesgos dlerivadios del consumo de ali- ‘mentos en toda la cadena alimentatia, desde la produccién, elaboracién, manipulacién y hasta la venta final al consumi- dor, Kstas actividades son desarrolladas por profesionales velerinatios y farmacéuticos en los diferentes sectores de la industria alimentaria, Este control pretende evitar riesgos por contaminacién microbiolégica de los alimentos (brotes de ori- gen alimentario), aunque cada vez més orientados al control de la presencia de sustancias prohibidas en los alimentos y que son perniciosas para la salud, como son finalizadores, b- agonistas, hormonas, antibidticos, metales pesados, plaguici- das, etc. En ese sentido, la aplicacién de modernos métodos de autocontrol con los sectores implicados esté permitienda corresponsabilizar a 1a industria alimentaria mediante la tulela y asesoria, en la implantacién de controles para mini mizar los riesgos para la salud derivados del consumo de ali- mentos, Las recientes crisis producidas en Europa con la apa- ricién de la encefalopatta espongiforme bovina, la presencia de productos prohibidos en los alimentos, en un mercado glo- balizado han hecho tomar conciencia de la importancia del control de los riesgos derivadas del consumo alimentario. ©) Control de riesgas embientales para ia salud, Se realizan tareas de evaluacién de impacto en salud de todas aquellas actividades que puedan generar riesgos sanitarios. Abarca actuaciones sobre aguas de consumo, aguas de recreo, contaminacién del suelo, aimosférica o en la cadena tr6fica por plaguicidas, sus- tancias quimicas y metales pesados, actuando como institu- ci6n que debe informar las actividades que precisen de califi- 4) En dispar dinad. refere: rrollac identi En tér goser profes 3. Los Lo demo, los brotes echa cola- no sanita- smos, recuentes, stemas de 08 activos -a,nosolo ‘presentar ele provo- os de una as de con- modeali- veducci6n, consuimi- fesionales ores de la iesgos por tes de ori- al control imentos y adores, b- -Plaguici- smétodos rmitiendo vdiante ta vara mini- mode ali- onla apa- 2sencia de teado glo- fancia del ntario. tareas de stividades. tuaciones. racién del sidas, sus- 10 institu- xde califi- Sel pobica y services de sakud pOblics cacién de impacto ambiental en salud, Por otro lado vigilan, enel ambito de su competencia, y en coordinacién con otros organismos, todas las situaciones en donde se produzcan exposiciones crénicas a riesgos ambientales o brotes y alar- ‘mas sanilarias de origen ambiental. La demanda de seguri- dad de la poblacién frente a riesgos potenciales, como pueden ser las ondas electromagnéticas, el control de la contamina- ion de las aguas de consumo, la contaminacién bidtica y abiética de la atmésfera ola aparicién de brotes de legionelo- sis abiertos a la comunidad, pone hincapié en la necesidad de que el control de los riesgos ambientales sea cada vez mas exigente, ) Actuaciones en prevenci6n y promocién de la salud, Son todas las intervenciones tencentes a prevenir la enfermedad y a pro- mover la adopcién de hébitos saludables en la poblacién. Bn Ia preven ol rabajo interineitucional con fred aistere cial es prioritario, como son las inmunizaciones, los segui- mientos de contactos en la tuberculosis, estuclios especificos de morbilidad, programas de cribado, ete. En la promocién de la salud, a través de la educacién sanitaria, la colabora- cién, ademas de con la estructura asistencial, se hacen imprescindibles lag actuaciones con los sectores més dind cos de la sociedad como son las Asaciaciones de Vecinos, as0- ciaciones de padres y madres de alurmnos, los dispositivos nunicipales, los colectives empresatiales y sindicales, la red de voluntariado, grupos de ayuda mutua, etc, que acttian’ como agentes intermediarios amplificando en los colectivos diana las intervenciones en SP. En salud laboral las intervenciones desde la salud pdblica son digpares en las CC AA. En algunos casos las acciones estan coor- dinadas con la red de atencién primaria y a su vez.con Servicios de referencia especfficos, y en otros casos aunque cada vez-mds desa- rrollados, se llevan a cabo tareas de epidemiologia laboral para la identificaciOn de riesgos relacionados con los puestos de trabajo. En términos generales se tiene més conocimiento de dichos ries- gos en relacion a la siniestralidad Iboral que a las enfermedades profesionales. 3. Los servicios de SP de nivel locat Los servicios de SP de los ayuntamientos, excepto en municipios demogcéficamente importantes, tienen en general poca relevancia, 23 autodad sonta, Las SSP en el vel cat salaen acisdades de protect ypromacén dela sud esorzando las acuciones ‘SsPautoninicas. 24 Lasertateges de taraay connentoy de coordnacién con ovas snsucones y agentes snares y coc e5 ‘rprescinate pa ser ecaes rats acwuciones en. Salud pbc yepidomicioga tanto por la escasa estructura de centros y recursos como por las acciones que llevan a cabo, Las corporaciones locales que actualmente tealizan prestaciones en SP, lo hacen en contenidos asistenciales complementatios a la red de atencién normalizada, realizando por otro lado actividades coor- dinadas en proteccién y promocién de la salud con fos recursos autondmicos. El apoyo, sin embargo, que prestan a las actividades de SP facilita las intervenciones y caracterizan de manera especifica Tas demandas y necesidades de la poblacién. La cercanfa de dichos recursos y centros a los ciudadanos supone un refwerzo a las actua- ciones, generalmente en promocién de la salud, que se llevan a cabo. En muchos casos promueven intervenciones, proyectos y actividades en prevencidn y promocién de la salud, soportados ‘econémica y técnicamente por los profesionales y dispositivos del nivel autonémico, . LA RELACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICA CON OTROS AGENTES SANITARIOS Y NO SANITARIOS Las polticas ¢ intervenciones en SP deben de fundamentarse en tuna estrategia de alianzas, pactos y trabajo colaborativo con todos ‘os agentes sanitarios y no sanitarios implicados en la mejora de la salud y la calidad de vida de la poblacién, La mayor parte de las actividades de SP estén ligadas a las acciones asistenciales: vigilan- cia epidemiol6gica de enfermedades, prevencisn primaria y secun- daria, ete,, con lo que la colaboracién con las redes asistenciales es insustituible, En otros aspectos de la SP como la proteccién de la salud y la promacién de la salud, el trabajo con otras instituciones y agentes sanitarios y sociales es imprescindible para potenciar la efi- cacia de dichas intervenciones sanitarias en Ia poblacién, Sin preten- siones de exhaustividad enuncian algunos ejemplos de coordinacién necesaria dentro y fuera del sistema sanitario, Figuras 1.2-1.4. 1, Dentro del sistema sanitario, a) Alencién especializada, Las actuaciones en prevencién de patologias mas prevalentes, como el asma o la diabetes, las actuaciones en VE de las mismas, los seguimientos de pacientes hospitalarios, como en él caso de la tuberculosis, el control de casos en brotes epidémicos y la creaciGn y man- tenimiento de sistemas de informacién microbiolégica. sau PUB 1, prowece 2 Viglen Pome 3. Acad 4 xeanet 3. React & Viglen: 7. revere vacios Facura ¥ b) especifica de dichos las actua~ eHlevan a ayectos y »pottades itivos del zntarse en, con todos: jora dela tle de las s:vigilan- ay secun- néiales es si6n de la suciones y ciar la efi in preten- srdinacién 14, meién de ibetes, las ientos de erculosis, Sy man- pica. ‘Salus pubieay servicios de salud paca SALUO ATENCION PUBLICA PRIMARIA ATENCION ESPECIALIZADA |, Potecion det tat gene afmereaa sarad amber 2. Vglard enltenilogca: EDOs Corel we bres Promactn dete slut sat ecole, ‘Prevencon det enfennedadiomurieacores cnbacos. 2, Auacones leas en atendn praia 3 awacones clear coordnndes ere atercgn pata y tencién xpecseada. 5. Aetuacones cess ce atenden expec 6. Vaglanca epideniosogca: EDO, Coo de biota, notkcaisn meri 1. mreveaién ec inewencin en patolgiay Vigne epldemolsgca :meeeaass (detect, cone laetor vegies yrawarzotey esr Ficuna 1.2. Alanvas ycoordinacién de fe satu pobca con ia red de atencién pea lay de aiencion especalzada b) Atencién primaria, Todas aquellas acciones que tengan rela- ci6n con fa prevencién y la VE de patologias atendidas en la red de atencién primaria, la implantacién de estrategias de vvacunacién de enfermedades prevenibles, las actividades de promocién de la salud a la poblacién general como a colecti- ‘vos de riesgo, la creacin y mantenimiento de los SIS, que se nutran de la informacién generada en atencién primaria, ©) Otros, Las redes asistenciales en Salud Mental, para la vigi- Iancia de patologias emergentes como los Trastornos del Comportamiento Alimentario, los dispositivos para la pre- venciOn y tratamiento de toxicomanias, ete. La coordinacién con instituciones referenciales de Ambito estatal para inter- venciones especificas. 25 26 Salud pdblcay epideraicioga SALUD SERVICIOS PUBLICA ASISTENCIALES CORPORACIONES LOCALES 1. Preecein den stad sonic embiortlhigiene alana. 2. Vigna epidenicigica: £00, brotes epics Promodin def slut salud escot,evuracién santas pablacont cc. Preven de a entrada cmurizaines, bods 3. Actuaciones cease aemuén pmaray espelteada. 4. Coonnacon ubcaién de hexpttes y equlgamiento de canvas ce aku ck, ‘5. Sends santos murs espeeles. Satd escola, promod de sa 6, Intenencdn devotes e=etémicas con impact aber atuaonescoornada: en panocién, Yyorciecctn de este, . 7, Patkipacin comuntara: consejos locales de aed acaisctn coma con cepostivos mint pales en qnipas mergiates, ONG ct Figuta 1.3. Aanzas y cooxdinacién de la salud pabica con fared asistencia y ls cor- peraciones locales. 2, Fuera def sistema sanitario ) Corporaciones loeles. Coordinacién con las corporactones loca- Jes en todos los Ambitos de Ia SP que, disponiendo 0 no de recursos propios, potencian las intervenciones y generan sinergias que incrementan la eficacia de las mismas y en conereto alli donde se desarrollan acciones de participacién comunitaria, como son fos consejos municipales de salud. b) Otros sectores (educacién, servicios sociales, agricuiltura, mettio anbiente). Fin programas preventivos que por los grupos diana poblacionales, tales como la poblacién escolar, es nece- satia la coordinacién con el sector educativo, para potenciar 1a transversalidad en actividades de promocion dela salud y SALU PUBL 1 pew 2 Frame ie St 3. Aaa fanaa 5. Aes 6. Aaa sexiaes 2. nega ‘ema Figura 1. NGIALES: en promocion cialy fs cor. ‘ones loca- 2 ono de generan en ticlpacién salud. ara, medio 's grupos r,esnece- potenciar la salud y ‘Sotua pcotca y sevos de salud ecbea SALUD SECTOR PUBLICA EDUCATIVO ‘SERVICIOS SOCIALES. 1. petaclones propiae de SP: protectin de a salud ugiancla eptteotegc, prevent debt cntermsaa? 2, Promocion de a salud y educscionsaniata enol edo escoa, gtenca epidemioigkar rt ea SIDA cont de Dies eplamicos etc, et. 2. Aeteadoges props del sete’ eaueaivo. | Acawaoces cooatnatas cat sector ecuc ato y Serco Sokes. 5. Acwadodespropls de ser vocals. 1 ethdades de presence ypromocn do salud y presaloncsseckes en eciectios y gps docile nmgrntes margisies ONG giupas de ayuda mato 1. benddedes de promocin dea stad en al enaino esl. Eo colectvas detenninad: nga tes mangas Froura 1.4. Alans ycoordnacton de ia sated pica con oos agentes no santas sos reams con el sector sl de educacién sanitaria, En programas cuyas intervenciones vayan dirigidas a poblaciones de tercera edad o en los colec- tivos marginales, y en los que se hace necesaria la interven cién de especialistas-en el trabajo social, ya que en general,en estos grupos, las demandas sociales son tan importantes 0 incluso superan a Jas sanitarias. stan actualmente teniendo ‘un notable incremento la politicas de seguridad alimentaria en los sectores de produccién, distribucién y manipulacién de alimentos en relacién con los potenciales riesgos deriva- dos de su consumo. Las crisis medioambientales, con gran Impacto sail y metic, han conformado un espacio de trabajo colaborativo con las instituciones ambientales para el abordaje de situaciones de potencial riesgo para la poblacién: 27 28 Salud pobteayentaeerotoga contaminacién atmosférica, campos electromagnéticos, con- taminacién de aguas de consumo, etc. ©) Sociedad civil. EL trabajo en promocién de la salud con tos colectivos sociales de diversa indole, precisa de la colabora- cién de las redes sociales para hacer mas efective su impacto. Los grupos sociales organizados refuerzan las intervenciones ensh. LOS RETOS DE LA SALUD PUBLICA EN EL FUTURO, LA REORIENTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD PUBLICA Para que la salud publica pueda desarrollar sus atribuciones de manera mis eficaz y eficiente debe de evolucionar a través de sus servicios y prestaciones y reorientar su ubicacién dentro del siste- ma sanitario. Desde esta perspectiva esta evolucién debe pivotar, entre otros, sobre varios ejes: 1. Projesionatizacién de las funciones de salud paiblica, Como ya se ha explicado anteriormente, los recursos humanos que han infegra- do los coletivos profesionales que hen ejercide freas en salud piblica, provienen en su mayor parte de tos antiguos cuerpos de sanitarios locales y una gran mayoria han accedido a su formacién de manera autodidacta 0 con el ejercicio cotidiano de las tareas. Se puede afirmar que la formaci6n en salud ptblica aportada por el sis- fema por la via MIR, por otra parte excelente formacién de postgra- do para otras especialidades, ha estado escorada hacia la formacién en medicina preventiva hospitalaria, con tazeas tan diversas como salud laboral, control de infeccién nosocomial, epicemiologéa clini- ca, etc,, con muy poco contacto con Ia realidad de ios problemas vigentos dela salud pbica, exeeptuando la realizacién de eursoa'y maestrias para completar su formacién. Los curricula de posgrado than adolecido en general de importantes insuficiencias en cuanto al trabajo de campo en salud pablica y con contenidos poco contrasta- dos con la experiencia adquitida por los profesionales dependientes de las administraciones con competencas y Tesponsablidades en salud publica. Por otto lado, la orientacién profesional ha estado muy marcada por las licenciatuas y diplomaturas cldsicas que se integraban on Jos antiguos cuerpos sanitarios (médicos, enfermeros, farmacéuticos y velerinarios), e incluso de manera més evidente por la profesin. médica, cidn, el salud p Sien una dis incorpo logos, s cacion, sin dud tidas, p arrastra tarla fc nueva necesar Laf ciencia, Ggestior turas y mésen enelde icos, con- ud con los a colabora- su impacto, srvenciones suciones de wés de sus o del siste- be pivotar, Domo ya se can integra- is en salud cuerpos de Tornacign s tareas. Se aporelsis- de postgra- Uformacién etsas como slogia elini- problemas de cursos y ¢ posgrado cuanto al contrasta- ipendientes ilidades en ay marcada egraban en macéuticos: a profesion Salud pubicay senicos de talid potca médica, por lo que en general, si se excepttian las labores de inspec- i6n, el colectivo médico es el més abunctante en los Servicios de salud publica. Siendo, como ya se ha referido anteriormente, la salud piblica una disciplina cada vez. mis multiprofesional, es necesatio que se incorporen colectivos profesionales como gestores, estadisticos, bi6- Jogos, socislogos, informéticas, especialisfas en medios de comuni- cacién, pedlagogos, ottos titulados medios, ete,, que enriquecerfan sin ducla el desempeito desde visiones més innovadoras y no some- tidas, por decirlo asf, al peso de la inercias gremiales que se vienen artastrando, El acceso de nuevos profesionales, ademés de reotien- tar Ja formaci6n de pre y posgrado a las demandas que plantea la nueva realidad de la salud publica deberd de contemplarse como un necesario horizonte de crecimiento, La formaci6n en fa cultura de la gestién para ia mejora de la efi- ciencia, que las redes asistenciales ya han incorporado a sus tareas (gestién clinica), no se ha implantado suficientemente en las estruc- turas y funciones de salud ptblica; en ésta, el interés se ha centrado més en los conocimientos profesionates propios de la disciplina que en el desarrollo de herramientas de gestién, 2. Prosencia de la SP en el sistema santitario, Las estructuras y fun- ciones de la salud priblica han petmanecido, por asf decirlo, en una esquina del sistema sanitario, sin reivindicar el papel que le corres- ponderia dentro del mismo, Para ello es necesario promover el lide- razgo tanto de los servicios como de las respuestas que demanda la poblacisin ante los problemas de salud. Este reconocimiento debe de estar basado en el rigor de las actuaciones y en la gestiGn eficaz de Jas responsabilidades asignadas, La presencia de la salud puiblica no debe manifestarse sélo en la resolucién de brotes o crisis sanitarias que suelen desencadenar gran alarma social y mediética, sino en el desarrollo de competen- cias de manera rigurosa, No debe de ser desperdiciada la oportu- nidad que ahora y en el futuro tiene [bled fener la salud publica para conocer la realidad sanitaria de la poblacién (indicadores sani- tarios, carga de enfermedad, percepcién subjetiva de la salud, bol- a8 de exclusién sanitaria, quiebras de la equidad y accesibilidad) y Broponeracunciones erentadasa la mejora de a salud dela coee- tividad. Por otro lado, el reforzamiento de las alianzas de la salud pubii- ‘ca con ottos agentes es indispensable para ejercer sus funciones con 29 Arectes de nse0s emacién de prey posgad ad emendas que plvtsa Januevasesiad de salad pica deberd de ‘ontempesse como neces hizorte de rece lapresencia de tsi potica no debe mates so ents resohritn de ales ‘isan que sueien desencadener iam ama soy mensia, sho en eb dear des competencies de maneta rious 30 Latecerpoacén oe ‘taeas de gest eéenco scars pats erim ace pala gest ts 5 ‘uta ete ce fesindenes de sad se puede cone seio ques contents dest) iti. jos de ear Interac enue cs y aisiver en al siena sentaro queen Asves05y tomas en mtnt de cestectrs dferentes (prod sess ‘Selva peay epidemiotog’a capacidad de impacto, En ese sentido, aleféndose de un no deseable eneocentralismo autonémico>, la coordinacién con las estructuras de salud piiblica dependientes de los Ayuntamientos y las redes sociales del émbito local se zevela como instrumento imprescindible para que la presencia a ese nivel de la salud pablica no sea mera- mente nominativa. 3, Nueons estructurnsy formulas de gestién, La incorporacién denue- vvas estructuras de gestién téenico-administrativas podria representar ‘un avance para la gestién més dgil y eficiente de las funciones de salud piblica, siendo necesaria una dependencia orgénica de las institucio- nes en las que recae la responsabilidad de las politicas sanitarias. Exis- ten algunos ejemplos vigentes de estructuras basadas en instituciones piiblicas sometidas a formulas de gestién privadas (Instituto de salud piiblica de Navarra, Agencia de Proteccion de la Salud en el Ayunta- iento de Barcelona, Instituto de Salud Pibtica de la Comunidad de Madrid y actualmente la ASPCAT). En estos modelos se podrfan apli- car herramientas de gestign més modernas que puedan incluir com- promisos, contratos de prestaciones con la institucién financiadora, «que se materializarian en un catélogo de servicios en salud pitblica que perruitirfan una evaluacién pertinente de las acciones, servicios y uni- dades tanto en su valoraci6n econdmica como en sit impacto. Integracion VERSUS atomizacién Las estructuras de salud puiblica s6lo tienen razén de ser incor porados a una red integrada dentro del sistema sanitario, no como un apéndice del mismo. En la estructura politica de nuestro pais, en Ja que losniveles de gestidn auténoma dela CC AA son muy impor- tantes, el acceso a las prestaciones sanitarias sola se puede garanti- zar dentro de redes integrales e integradas, con alta capacidad de coordinacién y colaboracién. La aparicién en estos diltimos afios de instituciones muy especia- lizadas con estructuras de agencias en algunas freas de competencia de salud publica, como la agencia de seguridad alimentaria, agencias antidroga, etc, alerta de un peligro que puede provocar un daito irre- versible a la salud péblica. $i este proceso se consolida en el tiempo, la ereacién de nuevas agencias que se ocupen de la sanidad ambien- tal, la promocién de la Salud o incluso de vigilancia epidemiolégica, podria acarrear que los contenidos de la salud piblica, lejos de estar integrados entre ellos y a su vez.en el sistema, quedarfan dispersos y atomizados en multitud de estructuras diferentes pero sin capacidad de producir sinergias ni promover coordinacién. RESUV See rencia a nocidos dad has se defir salud, Sed modelo estilos 5 sistema Enc definici dichos « sus imp wo deseable astructuras y las redes rescindible 1 sea mera in denue- representa: vesdesalud 5 institucio- tatias, Bxis- sstituciones to de salud el Ayunta- aunidad de parfan apli- adluir come ‘anciadora, piiblica que “icios y uni- sto. 2 ser incor 9, no como to pats, en auy impor- de garanti- gacidad de uy especia- amnpetencia ia, agencias: adaito irre- vel tiempo, ad ambien- amiolégica, jos de estar dispersos y veapacidad Satu pba y senicos de sad pai RESUMEN Se enuncia el concepto de salud y su evotuci6n, haciendo refe- rencia a los més actuales y de los autores e Instituciones mas reco- nocidos, desde el paradigma més antiguo de ausencia de enferme- dad hasta el inés moderno paradigma sacioecolégico. Por otto lado, se define la calidad de vida entendiéndola en su relacién con la salud. Se describen los deterntinantes de la salud, haciendo referencia al modelo planteado por Lalonde en los aftes 70, que los resumia estilos y habitos de vida, medio ambiente, la biologla humana y el sistema sanitario, En otro apartado se postulan los conceptos de salud publica, la definicién académica de los mismos, y la evolucién hist6rica de dichos conceptos y el «estacio del arte» actual en la salud ptiblica, suis implicaciones institucionales, profesionales y sectoriales. Se dedica un epigrafe ala descripcién sucinta de los sistemas de informacisn y al método epidemioldgico, como herramienta funda- ental de la salud piblica, asf como a los conceptos de riesgo, fac- tores de riesgo, ete. Bs necesario conocer la evolucién de las fuunciones de la salud piiblica alo laxgo de los iltimos 150 aftos, para poder tener una visién actualizada de las actuaciones que se deben llevar a cabo en salud péblica, Fl cambio de los patrones de morbimortalidad, los cambios demogréficos, la creciente importancia de la red asistencial clinica, permite visualizar mejor los contenicos que actualmente y para un ‘préximo futuro componen las tareas ineludibles de la salud puiblica. Las diferentes campetencias en dichas funciones por parte de la Administracién estatal, autonémica y local, pese a las diferentes lagunas legislativas, proporciona un conocimiento més exhaustivo de las mismas, y nos permuitird redefinir las tareas de la salud pabli- cay quella implica la necesaria coordinacién con otros agentes sani- tarios y no sanitarios. El tema finaliza con una prospectiva de lo que deberian ser los Servicios de salud publica y Ia enumeraci6n e diversos aspectos que debe de contemplan la nueva rearientacidn, basados en la profesio- nalizacién de las funciones y recursos, presencia de la salud piiblica en dl sistema sanitario y nuevas formulas de gestin. Se advierte, finalmente, del peligeo de ia atomizacidn de las funciones de la salud paiblica en estruicturas y servicios dispersos. at 32 Saiud pableay enisemiolog CONCEPTOS BASICOS + Salud pitblica, + Prevencién primaria. * Prevencién de la enfermedad Proteccién de la salud. + Promocién de la salud, epidemiologta. Calidad de vida. Servicios de salud pitblica. Coordinacion sanitaria. BIBLIOGRAFIA G. Piddiola et al. Medicina Freventiva y Salud Publica, 9.* ediion. Barcelona. Masson, 1991 ES un libro cldsico de salud pablice, que se ha ido renavando en sus contenidos ¥.€s el compendio sobre salud poblica y medicina preventiva mas conacida en ‘huestio medio, Terris Miton, La revokicion epidemioidgica ya Medicina Scclal Siglo XX edtores, Madd. 1982. Libro imprescinaie para conocer las relaciones entre la selud publica y la eplde- rmiologia. Obra de referencia para estabtecer el discurso teérico de los «satus. {ase norteamericanos em ta primera mitad de nuesto siglo y su influencia en fas Cfientaciones actuates de fa salud publica “Ashton John, Seymour Howard, La nueva Salud Pifblca, Masson, Barcelona 1990. LUro en et que se enuncian y recopilan fas tencencias que se englobavon bajo el ‘eplgrafe dela Nueva Salud Piblica, y el movimento de fas Ciudades Saludables, Lamata.é Una perspectiva de la poltica sanitatia 20 attos despues del informe Lalonde, Gaceta Sanitaria. 1994; 8: 189-94, ‘Aticulo de opinién en dande se pone en cuestién el modelo Lalonde y las con secuencias negativas para el sistema sanitario derivadas de su aplcacién. WHO Regional Office for Europe. Measurement in heath promotion and prote- clon. WHO Regional pubtcations, European series No. 22. bro en el que se definen fas tendencias en promacion de ta salud y los métodos para su mecicién. Garcla J Herman. M. Salucly Medio Ambiente. Estategias para la plaratcacion ‘eqional. RES. Comunidad de Madrid. 1987. Ubro en ef que se desarroka el enfoque ecolegico de fos problemas de salu, repasa de os diferentes problemas medioamblentales por ia salud y se proponen estategies de intervencién +36n. Barcelona, 1 sus contenidos is conocido en lo XH exitores ‘ica y la epide e 10s esaiubrs- infivencia en tas Bercelona 1990. alobaron bajo el {des Salucables. vués del informe ltonde y las com aticacién. ation and prote- sd vos métodos 2rla planifcacion tlemas de salud, dy se proponen Salud pia y servis do sot puta san Martin, H. Salud Pibiica y Medicina Preventiva. Masson. Barcelona 1989. Libro en ef que se vierten los conceptos moderos ce medicina preventiva y de salud publica, y se enumeran 10s servicios sanitartos en Espana, Segura. A. Martin, A. Prevencién en la prdctica clhica desce la perspectva de fa salud pabica y fa Atencién Primaria, fen Gesudn Sanitaria, imnoveciones y Desa ffos). Masson. Barcelona 1969. ‘Capitulo det mencionado libro, en el que se sistematizan las actuaciones en pre- venciény promocitn de la salud, que pueden Reverse a cabo desde fa atenclon primera en colaboracién con los servcios Ce salut public, Avaree, Cartos Dardet & Porta Serra, Miquel editores. Revblones en Sati! PObI- ‘a. Volmenes 1, 2, 3, 45. Masson S.A. Bacelona 1993-1997. ‘Conjunto de artculos que revisan diversos aspectos y problemas deta salud publ

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