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caba entonces que la esquizofrenia infantil era una regresin a la posicin esquizo-paranoide de los primeros meses de vida del

nio debida a una capacidad disminuida del yo para tolerar la ansiedad. En la historia clnica de Dick, un nio con sntomas de autismo, Klein explic que una de las dificultades para establecer contacto es la incapacidad del nio para simbolizar. Desde entonces, el psicoanlisis ha continuado haciendo aportaciones importantes para comprender la etiologa de este sndrome. Algunos de los autores que han enriquecido el conocimiento de este tema son Winnicott, Spitz, Tustin, Dolt, Bettelheim y Mahler, entre otros.

una proporcin de cuatro varones por cada nia, 6a excepcin del trastorno de Rett, que se presenta en su mayora en mujeres; generalmente se diagnostica entre los dos y los cuatro aos. La tasa de ocurrencia en los hermanos es de 2 %, y la tasa de concordancia en los gemelos es de 84 % para gemelos idnticos y de 25% para los bivitelinos.

ETIOLOGA
An no se ha determinado la patologa bsica que sub-yace a los trastornos generalizados del desarrollo; existen varias teoras que pretenden explicar sus causas y su naturaleza. Para una mejor comprensin de los diferentes enfoques, en esta seccin se abordarn primero aquellos que apoyan un origen psicgeno, despus se revisarn los enfoques que subrayan la importancia de las anomalas cog-nitivas y por ltimo los enfoques que estudian factores biolgico-orgnicos relacionados con el autismo.

DEFINICIN
Rutter, que ha sido un gran estudioso del tema, en 1978 propuso que el autismo es un trastorno biopsicosocial y determin cuatro caractersticas, que hoy da siguen considerndose como las principales: 1. 2. 3. 4. Aparece antes de los 30 meses de edad. El desarrollo de habilidades sociales est muy impedido. El desarrollo del lenguaje es retardado y anormal. Se muestra una insistencia continua en que todo permanezca sin modificaciones.

FACTORESPSICGENOS
Como ya se revis en la historia de este trastorno, muchos autores han propuesto que el autismo es causado por la relacin inadecuada que se establece entre los padres y el nio y el entorno social que stos proporcionan. A partir de la teora de las relaciones objtales se ha estudiado principalmente la calidad del vnculo inicial que se establece en la diada madre-hijo y cmo las perturbaciones y alteraciones de esta relacin primigenia son la simiente dla posterior incapacidad del nio para relacionarse y vincularse con las personas. Se ha explicado adems que esta alteracin en la relacin afectiva con la madre no slo afectar el mbito del desarrollo emocional, sino que adems
s Asociacin Psiquitrica Americana, op. cit, 2003. 6 M. Charlop, t. Schreibman y P. Kurtz, op. cit.

En el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos Mentales de 1952 (DSM I), este padecimiento era considerado como una "reaccin esquizofrnica de tipo infantil". Posteriormente, en 1968 el autismo se clasific en el DSM II bajo el rubro de "esquizofrenia de tipo infantil", y fue hasta 1984 en que el DSM III nomin al trastorno como "autismo infantil", dentro de la categora de trastornos profundos del desarrollo, y estableci una clara diferencia entre ambas entidades nosolgicas, la esquizofrenia y el autismo.3 En 1994, Asperger, en Austria, describi un cuadro muy similar al de Kanner, al que denomin psicopata autstica' y que hoy se conoce como sndrome de Asperger. La mayora de los autores actuales concuerdan en que el autismo es causado por factores orgnicos y/o genticos, sin embargo, no hay que olvidar que el nio se estructura psicolgicamente a travs de un proceso en que interactan su constitucin orgnica y gentica, su medio familiar y su historia personal de desarrollo, en la que los acontecimientos imprevisibles tambin juegan un papel importante. ?
3 M. Campbell y W. Green, "Persuasive Development Disorders of Child-hood", en H. Kaplan y B. Sadock, Comprehensive Textbook ofPsychiatry IV, Williams and Wilkins, EUA, 1967. 1C. Delgado, "Psicoanlisis y psiquiatra: abordajes compatibles en su perspectiva del autismo?", en Psicologa iberoamericana, nm. 4, vol. 1,1996.

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Segunda parte. Trastornos que influyen en los pi

Conforme lo establece el DSM-IV-TR, los trastornos generalizados del desarrollo se caracterizan por una perturbacin grave y generalizada en el desarrollo de habilidades sociales, de comunicacin y por la presencia de comportamientos, intereses y actividades estereotipados. Estas alteraciones cualitativas son claramente inapropiadas para la edad mental del sujeto o para su nivel de desarrollo.5

PREVALENCIA
El autismo es un sndrome poco frecuente, se presenta en dos a cuatro casos por cada 10 000 nios, es ms comn en clases socioeconmicas altas, y tiene mayor incidencia en los varones, en

primario anormal, el nio presenta un estado casi vegetativo que no es factible de ser tratado desde un enfoque psi-coanaltico; por otro lado, est el autismo psicgeno, que surge cuando un cierto tipo de beb es cuidado en su ms temprana infancia por una madre deprimida. En la mayora de los casos la depresin de la madre es Slo temporal por situaciones de duelo o soledad, pero para el nio la falta de contacto y disponibilidad emocional de la madre puede ser tan traumtica que, aunque eventualmente ella se recupere, su hijo ya estar incomunicado y encapsulado en sus prcticas atrttstas. 13 Tustin tambin seal que puede haber una proclividad innata en el autismo, pero no estaba de acuerdo en la ge neralizacin que hacen algunos autores en el sentido de concebir esta entidad nosolgica slo como resultado de un dao orgnico del sistema nervioso central." As, al revisar el punto de vista de los factores psicge-nos dentro de la etiologa del autismo, resulta evidente que muchos autores concuerdan en que el autismo es un estado que suele aparecer durante el primer ao de vida, ligado frecuentemente a severas depresiones maternas y a alteraciones en el vnculo, lo que genera en el nio angustias muy intensas que intentar contrarrestar en forma drstica a tra vs de mecanismos entre los que destacan: el retraimiento extremo, la falta de inters por establecer contacto emocional con las personas y una predisposicin obsesiva, es decir, una tendencia a enfrentar la ansiedad con fantasas de control omnipotente de los objetos.' 5 Este enfoque que postula que el autismo es una res puesta del nio a la personalidad anmala de los padres ha sido muy controvertido, ya que los estigmatiza y culpa-biliza, especialmente a

las madres, quienes ya poseen suficiente carga emocional al enfrentarse al hecho de tener un hijo con autismo. En 1967, Campbell seal que los padres de nios con autismo no son significativamente diferentes de los de nios normales en lo relativo a la personalidad o a las interacciones sociales. Muchos autores 16 explican que una de las tareas ms difciles y estresantes a las que se pueden enfrentar los padres, es cuidar a un nio con autismo, de ah que el autismo se haya asociado con madres depresivas, y puntualizan que iasintomato-loga depresiva de los padres es reactiva al autismo del hijo, y no su causa. Actualmente es bien conocido el hecho de que la deprivacin, el aislamiento y el contacto humano insuficiente pueden causar condiciones patolgicas severas conocidas
" E. Prez, "Autismo y psicoanlisis", en Psicologa iberoamericana, nm. 4, vol. 1,1996, pp. 27-29. " C. Delgado, op. til,sdem. ,B M. Charlop, L. Schreibman y P. Kurtz, op. cit;P. Strain y C. Danko, "Ca-regivers' Encouragement of Positive Interaction Between Preschoolers with Autism and Their Siblings", en Journal ofEmotionalandBehavioralDisor-ders, nm. 3, vol. 1,1995.

con un trastorno de vinculacin mostrarn una mejora importante cuando se les provee una figura materna cercana, nutriente y afectuosa. Por el contrario, se ha encontrado que el nio con autismo, por lo general, muestra desde muy temprano con ductas poco responsivas y una marcada apata al contacto humano, lo que provoca que los padres se alejen; es en estos casos donde es ms factible pensar en un componente orgnico que afecta el desarrollo de las funciones cogniti-vas y afectivas.

FACTORESCOGNITIVOS
En numerosas investigaciones se ha documentado ya que un alto porcentaje de nios con autismo tienen un coeficiente intelectual por debajo de la norma de la poblacin. El Council de Investigacin Mdica de Londres reporta que dentro del grupo de nios que presentan coeficientes intelectuales entre 10 y 19 (retraso mental severo), 86% manifiestan los sntomas tpicos del autismo.18 Otros autores 19 sealan que hay un defecto en los mecanismos de regulacin de la entrada y salida de informacin, lo que da lugar a que el nio no logre desarrollar una representacin interna estable de su medio. Se considera que muchas de las caractersticas del autismo se deben a dficits cognitivos en los procesos de sensacin, atencin, percepcin, pensamiento y lenguaje, por lo que estos nios
' "A. Spitz, El primer ao de vida del nio, Fondo de Cultura Econmica, Mxico, 1965. 18 U. Frith, "Autism Autistic Individual Suffer from a Biological Defect. Although they Cannot be Cured, much can be done to Make Life more Hospitable for them", en Scientific American, junio, 1993, pp. 78-84. " t. Schreibman y M. Charlop, "Autismoinfantil", en T.Ollendick y M. Hersen, Psicopatologainfantil, Martnez Roca, Mxico, 1993; F.Volkman, "Autism and the Pervasive Developmental Disorders"; en M. Lewis, Child and Adolescent Psychiatry. Williams and Wilkins, EUA, 1991.

como la "depresin anacltica", "marasmo"17 o "trastornos de vinculacin en la infancia". En estos cuadros se presenta un conjunto de sntomas muy similar al de los trastornos generalizados del desarrollo: hay un marcado retraso en el desarrollo psicosocial del nio, falta de respuesta social, retraso en el lenguaje y pueden llegar a observarse conductas autoestimulatorias: esto es lo que ha dado lugar a confusiones en el diagnstico y es muy probable que muchos autores al hablar de las causas psicgenas se estn refiriendo a nios que presentan la sintomatologa ms grave de un trastorno de vinculacin. El trastorno de vinculacin en la infancia se presenta en bebs o nios que han sufrido abandonos o eventos traumticos relacionados con la figura nutriente, como lo sealan Bettelheim y Tustin, y en nios en los que es evidente una relacin txica con la madre. Estos nios manifiestan conductas muy similares a las que se observan en el autismo, pero la diferencia radica en que los nios
80 Segunda parte. Trastornos que influyen en los procesos

responden inconsistentemente a la estimulacin sensorial y a un nmero limitado de estmulos. Muchos estudios neuropsicolgicos han encontrado evidencia sustancial de que los nios y adultos con autismo cursan con dficits importantes en las llamadas "funciones ejecutivas", es decir, en aquellos procesos cognitivos que dirigen, modulan e integran funciones bsicas como la atencin, la percepcin, la memoria, etctera.20 Otro punto de vista es el de Bishop21 y Frith,22 estos autores explican que una de las funciones ms alteradas en nios con autismo es la capacidad para formar representaciones mentales; sealan que hay representaciones de primer orden que estn relacionadas con la experiencia directa con los objetos, por lo mismo, son concretas y no implican contradiccin, por otro lado, estn las representaciones de segundo orden que son "representaciones de las representaciones", es decir, representaciones del pensamiento, lo que significa capacidad para comprender los estados mentales (metacognicin), pensar s obre el futuro o sobre eventos hipotticos, pero sobre todo, para integrar y dar sentido a informacin contradictoria o incongruente. Es este mecanismo cognitivo, complejo y abstracto el que segn estos autores

est ausente o daado en los nios con autismo; esta capacidad para evaluar estados mentales es innata en el ser humano y provee de un medio eficaz para comprender y especular acerca de la motivacin psicolgica para la propia conducta y la de los dems. Esta habilidad para "leer la mente" no es otra cosa que la capacidad del nio para comprender a sus objetos (libidi-nales). Durante el desarrollo, la capacidad para formar representaciones de segundo orden se manifiesta de diversasy formas, en el primer ao de vida aparece como la necesi dad del infante de compartir sus motivaciones (atencin compartida) y la reciprocidad en la interaccin; durante el segundo ao de vida se observa claramente en el juego de roles, "pretender" y en la fantasa. Estas primeras formas que toman las representaciones de segundo orden no se^ observan en los nios con autismo. 23 Posteriormente, las' representaciones de segundo orden son las que permi tirn interpretar los sentimientos, el humor, la fantasa y comprender las intenciones ms all de su contenido manifiesto. Estas son sin lugar a dudas herramientas im -

prescindibles para el contacto afectivo y la interaccin social."

...i,, Factores neuroqumicos


r'-'r L  nn> re >.

21 R. McEvoy, S. Rogers y B. Pennngton, "Executive Function and Social CommunicatlonDficits n Young Autistic Children", en Journal of Child Psychology and Psychiatry, nm. 34, vol. 4,1993, pp. 563-578. " D. Bishop, "Autism,.Executive Functions and Theory of Mind: A Neu-ropsychological Perspective", en Journal of Child Psychology and Psychiatry, nm. 34, vol. 3,1993, pp. 279-293. 22 U. Frith, op. cit. . 23 dem.

FACTORESBIOLGICOS

En la actualidad se ha enfatizado la posible etiologa orgnica; las investigaciones en el nivel mdico arrojan gran cantidad de datos que demuestran que los nios con autismo tienen anomalas neurlogos, bioqumicas y genticas particulares. Muchas veces el trastorno se encuentra asociado a enfermedades neurologas o mdicas, como la fe-nilcetonuria, la esclerosis tuberosa, la encefalitis, la rubola materna y el sndrome de A"frgil.

En algunas investigaciones se ha encontrado una relacin entre los niveles de serotonina y autismo. La serotonina es un neurotrasmisor que se relaciona con la edad; durante la infancia se observan mayores niveles de este neurotrasmisor que van decrementando a medida que el nio crece y madura; 40% de nios con autismo no muestran esta disminucin y permanecen hiperserotonmicos durante toda la vida. Esto se ha interpretado como un indicador de inmadurez neurologa, e incluso se asocia a un funcionamiento intelectual ms bajo, 27 adems, se ha reportado que el tratamiento con fenfluramina, que es un agente que reduce los niveles de serotonina en la sangre, produce una mejora conductual con mayor contacto ocular, menor frecuencia de conductas repetitivas, mejora de los lapsos de atencin, reduccin de la hiperactividad y mejora en los patrones del sueo. 28

Factores neurolgicos Factores genticos Diversas reas de estudio han incluido factores neurolgicos en la etiologa del autismo; se ha encontrado que el autismo a menudo La posibilidad de una base gentica ha sido objeto de atencin coexiste con ciertas condiciones que afectan el sistema nervioso desde los inicios del estudio del autismo. Kanner, en 1943, ya haba central como el retraso mental, la esclerosis tuberosa y la sfilis sugerido que los factores genticos podran contribuir a la etiologa congnita. Dentro de los datos clnicos reportados se menciona con como una predisposicin innata a desarrollar el trastorno. Aunque no ha sido identificado ningn marcador particular hay factores familiares frecuencia la presencia de signos neurolgicos blandos como que arrojan evidencia de que el factor gentico desempea un papel hipotona y falta de coordinacin; los electroencefalogramas de importante en la etiologa del autismo, como el hecho de que la nios con autismo presentan anormalidades, muchas de ellas incidencia del trastorno entre gemelos monocigticos es altsima y que asociadas a la lateralizacin, "enlentecimiento" focal y descargas la probabilidad de tener un hijo con autismo se incrementa 50% paroxsticas. 29 Un hecho que confirma los informes sobre actividad cerebral cuando hay en la familia otro miembro que lo padece.24 Adems, 25 % de los nios con autismo tienen antecedentes familiares de retraso en anormal en nios con autismo es que 32 % desarrollan crisis convulsivas generalizadas en algn momento del desarrollo, el lenguaje y de autismo. Tambin se ha documentado que los sntomas de autismo son especialmente a medida que aumenta la edad. Sche-reibman y comunes en individuos con sndrome de A -frgil hasta en 25 %. 25 Sin Charlop30 plantean que el sistema activador reticular se encuentra embargo, en otras investigaciones slo se ha reportado una involucrado en el desarrollo del autismo, puesto que ste regula la coincidencia de ambos trastornos en 2 % de casos, por lo que esta activacin cerebral, manifestndose en estos nios hiptesis queda an sin confirmar. Bailey y colaboradores explican que constantemente infraactivado. Por otra parte, estudios si bien es cierto que los pacientes con sndrome de A frgil tambin electrofisiolgicos muestran que los nios con autismo difieren de manifiestan anormalidades en la conducta social y en el lenguaje, los normales en la duracin del nis-tagro(respuesta ocular motora) estas son diferentes de las que se observan en personas con autismo. debido a la estimulacin ves,* M. Charlop, L. Schreibman y P. Kurtz, op. cit. " M. Campbell y W. Green, op. cit; F.Voikmar, op. cit. 28 L. Schreibman y M. Charlop, op. cit. 39 M. Campbell y W. Green, op. cit. 30 L. Schreibman y M. Charlop, op. cit.

Factores prenatales y perinatales Diversos estudios en relacin con la historia del embarazo y el parto de nios con autismo, han establecido un precedente de que estos nios experimentan ms complicaciones pre y perinatales en comparacin con muestras con nios normales, sin embargo, an no se ha logrado establecer una relacin entre un factor determinado y el autismo. Dentro de los factores estudiados estn: partos difciles, int. Schreibman y M. Charlop, op. cit. Gillegerg, 1985; Hagerman, 1989, Bolton, 1992, citadospor A. Bailey, P. Bolton, L Butler, A. teCouter, M. Murphy, S. Scott, T.Webb y M. Rutter, "Prevalence of the Frage X Anormaly amongst Autistic Twins and Singletons", en Journal of Child Psychology and Psychiatry, num. 34, vol. 5, 1993, pp. 637-688.
M B

Cap. 5. Trastornos generalizados del desarroHo

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compatibilidad en el Rh, toxemia gravidica y patologas maternas como hipotiroidismo, infertilidad inicial, abortos espontneos e infecciones virales como rubola.26

tibular, lo que refiere una interaccin anormal entre el sistema visual y el vestibular. Se ha encontrado evidencia que sugiere que el autismo es un trastorno con un importante componente neurobiolgico, Bailey y colaboradores3' proponen que el autismo est asociado a megalocefalia (crecimiento anormal de la masa ceflica); reportan que una proporcin sustancial de pacientes con autismo presentan este crecimiento anormal, sin embar go, refieren que an no se ha logrado determinar si ste es un factor etiolgico o una consecuencia del proceso patolgico del trastorno. Estudios comparativos post-mortem del ce-\ rebro de pacientes con autismo muestran diferencias claras en-el cerebelo y en las estructuras del sistema lmbico, y 25 % de pacientes muestran un agrandamiento ventricular en to-mografas computarizadas. Despus de revisar los diferentes enfoques sobre la etio loga del autismo se puede concluir que es un trastorno biopsi-cosocialen el que una predisposicin constitucional orgnica o heredada

provoca alteraciones severas en los procesos cogni-tivos representacionales; esta deficiencia para comprender e integrar la experiencia en los niveles afectivo e ideacional tendr un impacto importante en el entorno social, en la familia y especialmente en los padres del nio, quienes ante esta falta de contacto y respuesta del hijo podrn mostrar reacciones desfavorables como el alejamiento, la depresin o la exacerbacin de las pautas de interaccin patolgicas.

dolor ni verbal ni ges-tual y muchos presentan una mejora conductual, lo cual puede ser el resultado de un funcionamiento anormal del sistema nervioso autnomo.

CARACTERSTICASCONDUCTUALES
Dentro de la bibliografa sobre este trastorno 33 se plantea que los nios con autismo manifiestan las siguientes anomalas conductuales:
31 A. Bailey, P. Luther, P. Bolton, A. Le Couteur y A. Rutter, "Autism and Megaloencephaly", en TheLancet, nm. 341, mayo 8,1993, pp. 1225-1226] 32 M. Campbell y W. Green, op. cit. 33 M. Campbell y W. Green, op. cit; R. Corzo, "Monografa del autismo". enRevista para padres con necesidades especiales, en colaboracin con la SH ciedad Mexicana de Autismo, A. C, 1990; L. Schreibman y M. Charlop, op. cit

CARACTERSTICASCLNICAS CARACTERSTICASFSICAS
La mayora de los nios no presentan rasgos fsicos que los estigmaticen, son nios atractivos y gozan de buena salud, aunque su peso y su talla pueden ser menores. Muchos de ellos son ambidiestros y evitan el contacto epidrmico. 32 Cuando estn enfermos responden de manera diferente, ya que la temperatura no les sube, no muestran
82 Segunda parte. Trastornos que influyen en los procesos

Respuesta anormal a la estimulacin sensorial Presentan sobreselectividad a los estmulos, por lo que su atencin se centra en un aspecto muy limitado de la informacin. Muestran preferencia por los rganos de los sentidos proximales (tacto y olfato) ms que por los distales (vista y odo), aunque por lo general s disfrutan la msica, debido que reciben alguna especial estimulacin vestibular. Las respuestas de los nios a los estmulos ambientales son excesivas o estn disminuidas, a veces dan la impresin de que no vieran, pues "miran a travs de las personas" y no establecen contacto visual, responden con conductas de evitacin ante sonidos cotidianos, como el telfono, e ignoran sonidos fuertes, as como hacen caso omiso, en forma selectiva, al lenguaje dirigido a ellos. Autoestimulacin y conducta autolesiva La autoestimulacin es una de las conductas ms caractersticas del nio con autismo; son conductas extravagantes y repetitivas cuyo nico fin es el de tener estimulacin sensorial; para autoestimularse se mueven, tocan o rasgan alguna parte de su cuerpo, tambin pueden utilizar a otras personas, juguetes y objetos. En ocasiones el lenguaje es utilizado con este mismo propsito cuando el nio repite palabras o sonidos en una rpida sucesin. Pueden permanecer durante horas en esta actividad, lo que los hace irresponsivos a su medio y limita seriamente la oportunidad de aprender por medio de otras actividades como la imitacin, el juego o la interaccin social. Su umbral al dolor se encuentra disminuido, por lo que pueden llegar a daarse seriamente, adems, carecen de conciencia de peligro. El nio con autismo tiende a infligir dao fsico a su cuerpo, jalndose el pelo, arandose, auto-golpendose, picndose los ojos o mordindose las manos. Estas conductas pueden llegar a

causarle daos serios como fracturas, quitarse partes de piel, etc. Por lo anterior, se han usado restrictores fsicos, pero stos tambin reducen las oportunidades de aprendizaje del nio. Carr36 considera que existen tres motivos principales para que el nio con autismo mantenga su conducta autolesiva: 1. El obtener atencin social o bien otra consecuencia positiva. 2. El evitar o escapar a una situacin o evento aversivo, como lo sera el realizar una tarea determinada. 3. El llevar a cabo una autoestimulacin que lo divierte.
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dem.

Muchos nios con autismo pueden presentar adems ds los sntomas citados con anterioridad, hiperquinesia, agresividad, berrinches, lapsos de atencin cortos, insomnio, enuresis.ncopresis y problemas de alimentacin, especialmente pica.

FUNCIONAMIENTOINTELECTUAL
El nio con autismo, como ya se revis con anterioridad, puede tener desde retraso mental profundo hasta una inteligencia por arriba del promedio, aunque por lo general muestran un funcionamiento intelectual muy disminuido, en donde el rea verbal es la ms afectada, y las habilidades que requieren de coordinacin motriz gruesa y fina son las menos impedidas. En la mayora de los nios el coeficiente intelectual permanece estable a travs del tiempo, se estima que 50 % tie ne un retraso mental moderado o severo, 25 % un retraso leve, y 25% tiene coeficientes de 70 o ms puntos. 37 Algunos nios pueden presentar habilidades excepcionales, como por ejemplo, aprender a tocar un determinado instrumento musical, una excelente capacidad para memori-zar datos o para hacer operaciones matemticas, aunque de manera automtica y sin propsito aparente.

DIAGNSTICO
Conforme lo establece el DSM-IV-TR,38 en general los criterios para el diagnstico de cada uno de los trastornos generalizados del desarrollo son los siguientes: 1. Trastorno autista A. Un total de 6 (o ms) tems de 1,2 y 3, con por lo menos dos de 1 y uno de 2 y de 3: 1. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas:
84 Segunda parte. Trastornos que nfluu,en en los procesos
37 38

a) Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocu: lar, expresin facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interaccin social. b) Incapacidad para desarrollar relaciones adecuadas con compaeros en el nivel de desarrollo. c) Ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (por ejemplo, no mostrar, traer o sea lar objetos de inters). d) Falta de reciprocidad social o emocional.

Ibidem. Asociacin Psiquitrica Americana, op. cit.

2. Alteracin cualitativa de la comunicacin, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas: a) Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompaado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicacin, tales como gestos o mmica). b) En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros. c) Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrsico. d) Ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.
3. Patrones de comportamiento, intereses y activida-

Trastorno de Rett A. Todas las caractersticas siguientes: 1. Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal. 2. Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros cinco meses despus del nacimiento. 3. Circunferencia craneal normal en el nacimiento. B. Aparicin de todas las caractersticas siguientes despus del periodo de desarrollo normal: 1. Desaceleracin del crecimiento craneal entre los cinco y 48 meses de edad. 2. Prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas entre los cinco y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (por ejemplo, escribir o lavarse las manos), 3. Prdida de implicacin social en el inicio del trastorno (aunque con frecuencia la interaccin social se
desarrolla posteriormente). 4. Mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco.

des restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes caractersticas:

a) Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo. b) Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo). d) Preocupacin persistente por partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes reas, que aparece antes de los tres aos de edad:
1. Interaccin social. 2. Lenguaje utilizado en la comunicacin social. 3. Juego simblico o imaginativo.

5. Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado, con retraso psicomotor grave, 3. Trastorno desintegrativo infantil A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros dos aos posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicacin verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto. B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 aos de edad) en por lo menos dos de las siguientes reas:
1. Lenguaje expresivo o receptivo. 2. Habilidades sociales o comportamiento adaptativo. 3. Control intestinal o vesical.

K ^P

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

4. Juego.

se incluyen estereotipias motoras y manierismos. D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia. 4. Trastorno de Asperger A. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por dos de las siguientes caractersticas:
1. Importante alteracin del uso de mltiples compor -

5. Habilidades motoras. C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes V , reas: ejemplo, alteracin de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros, ausencia de reciprocidad social o emocional). 2. Alteraciones cualitativas de la comunicacin (por ejemplo, retraso o ausencia de lenguaje hablado, in^" capacidad para iniciar o sostener una conversacin, utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado). 3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que
1. Alteracin cualitativa de la interaccin social (por

tamientos no verbales como contacto ocular, expre sin facial, posturas corporales y gestos regulado. res de la interaccin social. 2. Incapacidad para desarrollar relaciones apropiadas con compaeros en el nivel de desarrollo del sujeto.

Cap. 5. Trastornos generalizados del desarrollo

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disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (por ejemplo, no mostrar, traer o ensear a otras personas objetos de inters). 4. Ausencia de reciprocidad social o emocional. B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes caractersticas:

3. Ausencia de la tendencia espontnea a compartir

DIAGNSTICODIFERENCIAL
Dentro de las diferentes categoras de los trastornos generalizados del desarrollo, el diagnstico diferencial es el siguiente: 1. Trastorno de Rett. ste se presenta nicamente en mu jeres y se manifiesta asociado a una desaceleracin del crecimiento craneal, prdida de las habilidades manuales ya adquiridas y aparicin de una marcha y movimientos del tronco poco coordinados. Las dificultades en la interaccin social tienden a ser pasajeras. 2. Trastorno desintegradlo infantil. Se presenta con un patrn distintivo de regresin evolutiva que aparece tras dos aos de desarrollo normal, mientras que en el trastorno autista las anormalidades casi siempre estn presentes desde el primer ao de vida. 3. Trastorno de Asperger. ste difiere del trastorno autista ya que en l no se manifiestan trastornos en el desarrollo del lenguaje, el nivel intelectual por lo general es mayor o normal y desarrollan habilidades de autocuidado apropiadas para su edad. Los trastornos generalizados del desarrollo tambin deben diferenciarse de los siguientes trastornos. 4. Esquizofrenia infantil. Ya se habl antes de la controversia que ha generado la distincin entre autismo y esquizofrenia. En el DSM-IV-TR se explica que sta suele manifestarse tras unos aos de desarrollo normal o casi normal, pues involucra siempre un deterioro del nivel previo de funcionamiento que afecta algunas reas como la de relaciones sociales, la acadmica o la de habilidades de autocuidado. En la esquizofrenia se presentan adems alucinaciones, delirios y prdida de la coherencia; si un nio con trastornos generalizados del desarrollo presenta adems estos sntomas caractersticos de la esquizofrenia durante un mes

1. Preocupacin absorbente por uno o ms patrones

de inters estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo. 2. Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos, no funcionales. 3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (por ejemplo, sacudir o girar manos o dedos, o mo vimientos complejos de todo el cuerpo). 4. Preocupacin persistente por partes de objetos.

C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, laboral y otras reas importantes de la actividad del individuo. D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (por ejemplo, a los dos aos de edad utiliza palabras sencillas, a los tres aos de edad utiliza frases comunicativas). No hay retraso clnicamentejsignificativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adapta-tivo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. F. No cumple con los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

o ms tiempo, se deber hacer un diagnstico adicional de esquizofrenia infantil. Algunos autores como Tustin piensan que se trata de un mismo fenmeno; Tustin apunta que: ... en algunos casos, el autismo se ha desarrollado como proteccin frente a la desintegracin que es caracterstica de la esquizofrenia... si el autismo revierte, se manifiesta la esquizofrenia latente. 39 5. Mutismo selectivo. Los nios con este trastorno tienen habilidades adecuadas para comunicarse, aunque slo lo hagan en ciertos contextos o con personas que ellos seleccionan; adems, los nios con mutismo selectivo.nopresentan alteraciones en la conducta social, ni patrones restringidos de intereses, actividades o conducta estereotipada. 6. Retraso mental con sintomatologa conductual. A veces es difcil determinar cundo se debe hacer un diagnstico adicional de autismo a un nio con retraso mental. El DSM IV sugiere que ste se debe hacer en los casos en los que exista un dficit cualitativo
86 Segunda parte. Trastornos que nfluijen en los procesos

en las habilidades sociales, de comunicacin y que se manifiesten las estereotipias motoras caractersticas del autismo. Por lo general, los nios con retraso mental, a diferencia de los nios con trastorno autista, se relacionan con adultos y nios de acuerdo con su edad mental, utilizan el lenguaje para comunicarse con otros y su funcionamiento tiene un dficit homogneo en todas las reas. 7. Trastornos del lenguaje mixto o expresivo. En estos trastornos, existe una afectacin del lenguaje, pero no va asociada a la presencia de una alteracin cualitativa de la interaccin social ni a patrones de comportamiento restringido, repetitivo o estereotipado. 8. Sordera congnita. El balbuceo en el nio sordo es normal y gradualmente se deteriora y se detiene en la segunda mitad del primer ao de vida; el nio con autismo tiene un balbuceo infrecuente. Los nios sordos responden a sonidos fuertes, mientras que el nio con autismo puede ignor arlos y
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Tustin, citado en C. Delgado, op. cit., p. 18.

atender a sonidos muy suaves. A diferencia de los nios con autismo, el nio sordo se relaciona afectivamente con sus padres, le gusta que lo carguen y desarrolla la sonrisa social. 9. Trastorno de vinculacin en la infancia. Estos nios, al igual que los nios con autismo, muestran deficiencias en la conducta social y en sus patrones de apego, as como con ductas estereotipadas y autoestimulacin; la diferencia radica en que el trastorno de vinculacin se presenta cuando se pierde la figura a la que el nio est vinculado, o bien cuando la calidad de los cuidados maternos es inapropiada o patolgica. Los nios con trastorno de vinculacin mostrarn una mejora notable al ser ubicados en un ambiente favorable, mientras que los nios con autismo no mejoran a pesar de estar rodeados de un ambiente afectuoso, estructurado y estimulante.

llevar a cabo un examen mdico y neu-rolgico, ya que con frecuencia est asociado a alguna enfermedad mdica. El trastorno de Asperger tiene un inicio posterior al trastorno autista. Los nios con este trastorno presentarn di ficultades en las relaciones sociales a lo largo de toda su vida, pero podrn comunicarse con los dems; ste tambin tiene un curso crnico, pero los sntomas son menos severos y discapacitantes.

TRATAMIENTO
Los nios con trastornos generalizados del desarrollo necesitan un tratamiento de tiempo completo y multidisci -plinario, que incluya trabajo con los padres, manejo conductual con el nio y tratamiento con frmacos. FARMACOTERAPIA Ya que los trastornos generalizados del desarrollo se han relacionado con alteraciones en el funcionamiento de dos neurotrasmisores, la serotonina y la dopamina, se han realizado muchas investigaciones con medicamentos que modifican los niveles de estas catecolamirta. Serotonina: 30% de los nios con trastornos generaliza dos del desarrollo presentan alteraciones en este neurotras-misor, por ello se han utilizado drogas antiserotoninrgicas como la fenfluramina, que reducen los sntomas conductuales y producen una mejora en las puntuaciones en pruebas de inteligencia." Con este medicamento mejoran las habilidades de comunicacin y la atencin, se reducen las estereotipias motoras y se presenta una mejor capacidad para discriminar. Dopamina: en un subgrupo de nios con este trastorno se ha encontrado un exceso en la actividad dopaminrgica, especialmente en aquellos casos que presentan hiperactivi-dad. El

PRONSTICO
Los sntomas del autismo tienen un curso crnico, por lo que e| pronstico es reservado. Los nios que presentan coeficientes intelectuales mayores y habilidades para comunicarse tienen un mejor pronstico, ya que cuentan con mayor probabilidad de manifestar un ajuste social relativamente bueno, pero es poco usual que el nio con autismo sea un adolescente o un adulto normal; slo un pequeo porcentaje de ellos logra tener una independencia parcial. Los adultos que funcionan a un nivel superior siguen teniendo problemas en sus relaciones sociales para comunicarse y siguen presentando intereses y actividades muy restringidos. En el trastorno de Retty en el trastorno desintegrativo infantil la prdida de habilidades suele ser progresiva, por lo que las deficiencias permanecen a lo largo de la vida con mejoras muy modestas. En el trastorno desintegrativo infantil es importante

medicamento haloperidol decrementa la hiperacti-vidad, mejora el lapso de atencin y reduce las estereotipias.

MODIFICACINCONDUCTUAL
La bibliografa sugiere que la modificacin conductual es uno de los modelos que empricamente ha demostrado ser ms efectivo en el tratamiento de los nios con autismo. 41 Las metas conductuales de dicho tratamiento son decre-mentar los excesos conductuales y promover el desarrollo de las funciones retrasadas o ausentes, como el lenguaje y las habilidades sociales. El entrenamiento estructurado en un saln de clases combinado con mtodos conductuales intrusivos es lo ms efectivo, sin embargo, este tipo de trabajo requiere en un principio de un trabajo uno a uno, con un paso gradual a grupos ms grandes.42 Para el tratamiento conductual es necesario que cada caso sea definido en forma individual, especificando los dficits y los

excesos conductuales, e identificando las variables que controlan dichas conductas. El tratamiento consiste en manipular los antecedentes y las consecuencias de tal manera que se reduzcan o eliminen los excesos conductuales (por ejemplo, usando tcnicas como tiempo fuera o castigo) y que las conductas deficientes se incrementen reforzando su ocurrencia, generalmente con reforzadores primarios como la comida, o bien que las conductas ausentes sean adquiridas por medio de tcnicas como: modelamiento, moldeamiento e imitacin, como en el caso de la adquisicin del lenguaje. En todos los tratamientos de corte conductual se comienza eliminando las conductas autolesivas y autoestimuM. Charlop, L.Schreibman y P. Kurtz, op. cit. dem. 42 M. Campbell y W. Green, op. cit.
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Cap. 5. Trastornos generalizados deldesarro lio

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