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INTRODUCCIN

El entendimiento y conocimiento de la estructura dentaria tanto coronal como radicular es de vital importancia para la comprensin de todos los problemas que se pueden producir al estar el diente afectado por una enfermedad periodontal destructiva. Es por esto que es necesario la descripcin de algunos rasgos anatmicos de importancia tanto para el tratamiento como para el pronostico de dientes que se encuentran con una estructura llamada furca, afectada.

El complejo radicular es la parte de la pieza dentaria que se encuentra ubicada apicalmente al lmite amelo-cementario la cual se encuentra cubierta generalmente por cemento radicular. Este complejo radicular a su vez puede ser dividido pedaggicamente en dos estructuras que son el tronco radicular y ms apicalmente los conos radiculares. El tronco radicular es la porcin no dividida de la raz y est definida por la distancia que existe desde el limiteamelocementario y la furca, que es la lnea de separacin de las races.

El cono radicular que vendra a ser la raz propiamente tal puede variar tanto en tamao como en angulacin de una pieza a otra como tambin las races de una misma pieza dentaria pueden tener caractersticas totalmente diferentes. Dos o ms conos (races) forman la regin furcada del complejo radicular, por lo tanto la furca vendra a ser el areaubicada entre los conos radiculares individuales, la entrada de la furcacion es la zona de transicin entre la parte dividida y no dividida del complejo radicular.

CONCEPTOS PREVIOS

ANATOMA DE LAS PIEZAS SUPERIORES:

Molares Generalmente estas piezas dentarias presentan tres races. una palatina, otra mesiovestibular y una tercera disto-vestibular el grado de separacin de las races va decreciendo desde el primer molar hacia el tercero, al corte transversal las races distovestibular y palatina son generalmente circulares mientras que la raz mesiovestivular tiene forma de reloj de arena. Es de importancia clnica que la entrada vestibular de la furcacion es mas estrecha que sus contrapartes mesial y distal.

Premolares: En un porcentaje cercano al 40 %, los primeros premolares superiores tiene dos races, una raz vestibular y otra raz palatina, por lo tanto esto produce una furcacionmesio-distal , esta furcacin se encuentra en el tercio medio o apical del complejo radicular, para tener una idea en trminos milimetricos la distancia desde el limite amelocementario a la entrada de la furcacin es de unos 8 mm, con una anchura de 0.8 mm.

ANATOMA PIEZAS INFERIORES Molares Tanto para el primer molar como para el segundo molar su complejo radicular cuenta con dos races, una raz mesial y otra distal. Al corte transversal la raz distal es circular mientras que la raz mesial tiene forma de reloj de arena. Esta disposicin de las races se traduce en una furca de direccin vestbulo lingual . Es importante destacar que estas son las piezas que presentan con mayor frecuencia furcaciones, pero no es exclusivo de ellas ya que se pueden encontrar incisivo, caninos , premolares inferiores con mas de una raz.

ANATOMIA DE DIENTES MULTIRADICULARES.

Es fundamental el conocimiento de la anatoma radicular de cada diente y el progreso de la enfermedad periodontal. En tal sentido, de material de autopsias se han obtenido informaciones en cuanto a la anatoma de las reas furcales de los dientes multiradiculares, en donde se destaca la posicin y extensin de las raices de los molares superiores con una amplia zona de hueso de sostn inter.-radicular, a veces con la presencia de una lmina sea vestibular delgada; dando lugar a fenestraciones y dehiscencias en combinacin con recesiones gingivales. Las races mesio vestibulares de los primeros y segundos molares son anchas en sentido vestbulo-palatino, de forma ovalada, lo que da lugar a invaginaciones acentuadas, en comparacin con las races distopalatinas que son de menores dimensiones y de un perfil mas redondeado; haciendo menos frecuente las invaginaciones. Las races palatinas son mas anchas en sentido mesio distal que en sentido vestbulo palatino. Las superficies internas de las furcaciones son frecuentemente cncavas y de contornos irregulares.

En el maxilar inferior, la lmina sea lingual es mas delgada debido a la posicin de los dientes posteriores en la arcada, las races distales son mas anchas tanto en sentido vestbulo-lingual como mesio-distal, ovaladas y de conducto nico; a diferencia de las mesiales las cuales muestran concavidades e invaginaciones. Desde el punto de vista de la terminologa, se habla del complejo radicular, el cual es definido por Larato y Lindhe, como la parte de un diente que est ubicada hacia la zona apical del lmite cemento-esmalte (LCE). A su vez el complejo radicular se divide en: tronco radicular, apertura de la bi trifurcacin, el techo fornix, la entrada, el coeficiente de separacin y el cono radicular. (Figura 1) Figura 1. Complejo Radicular de un molar superior. Integrado por una regin indivisa, el tronco radicular y una regin dividida, los conos radiculares. Tomado de Lindhe 2000.

1. Tronco Radicular: Es la regin radicular no dividida de la raz y su altura est determinada por la distancia que hay entre la LCE y el comienzo de la apertura de la bi trifurcacin. Figura 1. La altura del tronco puede variar de paciente a paciente, de molar a molar en el mismo paciente y se puede clasificar en 3 categoras: corto, aquel que mide hasta 4 mm, mediano entre 4 y 6 mm y largo masde 6 mm. Larato y Lindhe Botero,Carnevale, Pontoniero y Hurzeler, Gher y Vernie. yAmmons y Harrington, consideran que los dientes con tronco radicular corto pueden tener una lesin temprana de furcacin, por tal motivo tiene buen pronstico cuando se les realiza una reseccin radicular, debido a que el tejido periodontal remanente suele ser suficiente para la estabilidad radicular. En cambio los dientes con tronco radicular largo presentan un compromiso de furca en una etapa mas avanzada de la enfermedad periodontal, la cual una vez establecida dejar un tejido remanente periodontalmente insuficiente.

2. Apertura de la bi trifurcacin: Es el ngulo de separacin de las raices.(Figura 2) Esta rea anatmica posee una gran variabilidad en su tamao dependiendo del grado de separacin radicular, en caso de raices fusionadas no existe apertura, sino un surco que se contina con una depresin profunda a lo largo de las raices, similar al surco palato-gingival de los dientes anteriores. Cuando la enfermedad periodontal avanza en sitios como este, se establece un mal pronstico. Las raices con poca divergencia son mas difciles de separar que las que estn bien separadas, adems mientras menos divergentes, menor es el espacio interradicular a nivel de furcas. Esto suele incrementarse con Figura 2. Fotografa que ilustra el grado de separacin y divergencia entre las races mesio-vestibulares y palatina de un molar superior. Tomado de Lindhe 2000. movimientos de ortodoncia.

3. Techo Fornix: Es la parte superior de la bifurcacin y en su aspecto interno el piso de la cmara pulpar. (Figura 3)

Figura 3. Vista vestibular de la entrada de la furcacin y de su techo. Tomada de Lindhe 2000. 4. Entrada: Es el rea de transicin entre el tronco y las races propiamente dichas. (Figura 3)

5. Coeficiente de separacin: Se refiere a la longitud de las raices en relacin con la longitud del complejo radicular. (Figura 4).

Figura 4. Coeficiente de separacin (A-B) del molar inferior. Tomado de Lindhe 2000.

6. Cono radicular: Es la parte dividida del complejo radicular; es decir, las raices propiamente dichas. Estas pueden variar de tamao y posicin, 2 mas conos radiculares forman la regin de la furcas del complejo radicular. (Figura 5)

Figura 5. Vista de un molar superior con los tres conos radiculares. Tomado de Lindhe 2000.

Al hablar de lesiones de furcaciones y de las diferentes alternativas de tratamiento, se hace necesario el conocimiento anatmico profundo; as como el nmero, forma y posicin de las raices de los dientes multiradiculares.

Premolares Superiores: Como regla general el 40% de los primeros bicspides superiores tienen 2 raices delgadas, ovoides y fciles de instrumentar periodontalmente. Esto hace que presente una furcacinmesio distal que generalmente est ubicada en el tercio medio apical del complejo radicular. (Figura 6.) Este es uno de los dientes multiradiculares en los cuales el tronco tiene mayores variaciones en tamao, establecindose una distancia media de 8 mm entre LCE y la entrada de la furcacin y un ancho de 0,8 mm. Con frecuencia existe una concavidad de aproximadamente 0,5 mm de profundidad en el lado de la furca de la raz vestibular, la cual dificulta el acceso de los instrumentos a stas reas.

Las caractersticas anatmicas a nivel de los premolares, favorecen la enfermedad periodontal a nivel de las reas proximales, constituyndose segn lo reportado por Helge, Leif y Jansson, en un factor de riesgo para los sitios contiguos; por la infeccin periodontal presente en la furca.

Figura 6. Primer Premolar Superior con la furcacin en el tercio apical del complejo radicular. Tomado de Lindhe 2000.

Molares Inferiores: Generalmente poseen 2 raices una mesial y otra distal, por lo tanto la apertura de la bifurcacin se ubica en sentido vestbulo-lingual. La raz mesial es usualmente de forma arrionada (reloj de arena), con una concavidad en la cara distal, lo cual favorece el acmulo de placa, dificulta los procedimientos de raspado y alisado radicular y proporciona un mal pronstico para conservarla una vez Figura 7. Forma en reloj de arena de la que la enfermedad periodontal la ha raz mesial, con una concavidad en la cara invadido; adems es un sitio de fcil distal y forma circular de la raz distal. recidiva, as mismo es una raz mas Corte horizontal. Tomado de Lindhe 2000 grande que la distal con una direccin casi vertical y mas ancha en sentido vestbulo-lingual. La raz distal es ovoide circular, se proyecta distalmente, es mas recta y tiene un conducto nico, todo ello facilita el tratamiento periodontal, endodntico y restaurador y por ende el pronstico. (Figura 7)

En la anatoma y posicin de los molares inferiores son frecuentes las variaciones, el primer molar es mas grande que el segundo y ste a su vez mas grande que el tercero. El tronco radicular del primer molar es Figura 8. Diferencias en el grado de separacin y en la divergencia mas corto que el entre los conos radiculares desde el primero al tercer molar inferior. del segundo, as Izquierda a derecha. Tomado de Lindhe 2000. mismo en el primero las entradas de la furcacin estn ubicadas a diferentes distancias del LCE, la lingual est mas apical (mayor de 4 mm) que la vestibular (mayor de 3 mm); por tal motivo el fornix est inclinado en sentido vestbulo-lingual. En cuanto a la anchura de la entrada, la furca vestibular es menor a 0.75 mm y la lingual mayor a 0.75 mm. El ancho Inter.radicular entre las raices va disminuyendo del primero al tercer molar. (Figura 8)

Molares Superiores: El nmero de raices generalmente es de tres, una mesio-vestibular, otra disto-vestibular y una tercera palatina. La mesio-vestibular es vertical, tiene forma arrionada (reloj de arena), similar a la de los molares inferiores, pero en su cara distal no presenta una concavidad marcada; aproximadamente unos 0,3 mm de profundidad. La raz disto-vestibular es circular y pequea, con una proyeccin distal. La raz palatina es la principal, posee la mayor cantidad de ligamento periodontal, tiene forma circular a oval, es la mas gruesa en sentido mesio-distal y vestbulo-palatino. (Figura 9)

Figura 9. Forma radicular de un primer molar superior. Corte horizontal. Tomado de Lindhe 2000.

LESIONES DE FURCAS El trmino lesiones de la furcacin se refiere a la destruccin de los tejidos de sostn por el avance de la enfermedad periodontal alrededor de dientes multiradiculares, comprometiendo las reas inter.-radiculares de bifurcaciones y trifurcaciones Generalmente, los sitios mas afectados son los primeros molares inferiores y los menos afectados los premolares superiores Tambin puede ser debida a la relacin que puede existir entre la regin de la furcacin y conductos pulpares accesorios que promueven un proceso inflamatorio pulpar o como el resultado de un traumatismo dentario, fractura u odontologa yatrgena. Existen factores que pueden predisponer a la prdida de insercin en la regin furcal como ser a. La anatoma de la zona, que protege a las bacterias, favoreciendo su desarrollo, as como la distancia entre el lmite amelocementario a la zona de la furcacin; el ancho de la furcacin o la presencia de perlas del esmalte que dificultan la insercin del tejido conectivo a la superficie adamantina. b. Caries y restauraciones ubicadas en la proximidad de la furca que actan como retenedores de placa. c. El trauma oclusal, si bien algunos autores han dado importancia especial al traumatismo oclusal, no se han encontrado pruebas de que la inflamacin y el trauma interacten de manera diferente en esta regin, sino que se consideran un elemento coadyuvante ms como para cualquier otra pieza de la cavidad bucal. Las caractersticas anatmicas de las superficies dentarias en relacin con variaciones morfolgicas, pueden incrementar el acmulo de placa microbiana, relacionndose de esta manera la morfologa dentaria con la destruccin del periodonto. En los molares, las proyecciones de esmalte que se extienden al rea de las furcas, as como las perlas de esmalte, han sido asociadas con la destruccin periodontal. Estas proyecciones de esmalte a nivel cervical de los molares, se han definido como una anomala del esmalte desde la unin cemento-adamantina hacia el rea furcal de los molares, sobre el tronco radicular. Masters y Hoskins, revelaron que las proyecciones de esmalte estaban presentes en el 90% de las bifurcaciones con compromiso periodontal de dientes inferiores y establecieron que cuando se extienden dentro de las furcaciones de la raiz, las fibrasdel ligamento periodontal no estn verdaderamente unidas al diente en el rea de la extensin del esmalte; por lo tanto consideran que son un factor etiolgico potencial en la enfermedad periodontal a nivel de la furca. En este sentido clasificaron las proyecciones de esmalte como grado I, cuando la proyeccin es corta desde la unin cemento-esmalte hacia apical; grado II cuando va desde la unin cementoadamantina mas menos a la mitad del tamao del tronco radicular y grado III cuando avanza hasta la apertura de la bifurcacin y compromete el techo de la misma. (Figura 10)

Vista frontal Vista lateral Figura 10. Esquema de proyecciones de esmalte. Grados I-II-III. Vistas frontal y lateral.

CLASIFICACIONES DE LAS LESIONES QUE COMPROMETEN LA FURCA A lo largo del tiempo, han existido varias clasificaciones, pero dentro de ellas la ms utilizadas es la clasificacin de Hamp y col (1975) basada en la cantidad de tejido periodontal destruido en el rea interadicular, o sea la prdida de insercin en sentido horizontal existente dentro del complejo radicular. De acuerdo a ella, encontramos 3 grados: - FURCAS DE GRADO I: donde la prdida horizontal de soporte no excede el tercio del ancho del diente. - FURCAS DE GRADO II: la prdida horizontal excede el tercio del ancho sin abarcar la totalidad del rea de la furcacin. - FURCA DE GRADO III: hay destruccin horizontal de lado a lado de los tejidos periodontales en el rea de la furcacin. OTRAS CLASIFICACIONES Glickmandescribe una clasificacin con lesin de furcacin de 4 grados, el grado II incluye prdida de hueso inter.-radicular y sacos de profundidad variable en la furca, pero no penetrando completamente al lado opuesto del diente. Lindhe y Nyman cuantifica la prdida periodontal haciendo una medicin horizontal con la sonda en la furcacin, para describir un compromiso: y CLASE I (F1): cuando se obtiene una medicin menor a 3m y CLASE II (F2): cuando la exposicin no es completa pero si mayor a 3mm. y CLASE III (F3): cuando la comunicacin es total y la sonda pasa de vestibular a lingual. Posteriormente hicieron una modificacin y describieron el compromiso clase II relacionndolo con las dimensiones del diente, cuando se ha perdido mas de 1/3 en sentido buco-lingual, pero la misma no alcanza al otro lado. Estudios realizados por Larato y Lindhe (5) y Bower (12) , en exposiciones quirrgicas de las furcaciones, demostraron que existe una variabilidad desde el punto de vista geomtrico en los compromisos de furcas clase II, los cuales incluyen la distancia de la furcacin a la unin cementoesmalte, ancho mesio-distal y abertura de la furcacin, contorno de las superficies radiculares frente a las furcas y cantidad y forma de la prdida sea vertical.

Glickman publica una clasificacin presentada por Ramfjor y Ash en 1953 que incluye tres grados clases: y CLASE I: Lesin incipiente que no se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, no da imagen radiogrfica. y CLASE II: Lesin que se extiende mas de 2 mm al interior de la furca, pero no la sobrepasa completamente. y CLASE III: Comprende la lesin que pasa de un lado a otro, en la cual puede penetrar completamente una sonda entre las raices y a travs de toda la furcacin. La clasificacin ms reciente es la presentada por Carnevale, Pontoniero y Lindhe en 1997, 16 que establece: y GRADO I: prdida horizontal del tejido de soporte que no excede mas de 1/3 del ancho de la raz. y GRADO II: prdida horizontal del tejido de soporte que excede mas de 1/3 del ancho de la raz, pero no toda el rea. y GRADO III: prdida horizontal del tejido de soporte que va de lado a lado.

Carranza y Newman: y y Grado I = incipiente lesin con leve prdida de hueso y pequea o ninguna evidencia radiogrfica de reabsorcin sea. Grado II = hueso destruido en uno o ms aspectos de la furca, pero una porcin del hueso alveolar y del ligamento periodontal se mantiene intacto y permite slo la penetracin parcial con una sonda roma, sin punta. Esto est referido a una lesin "cul-de-sac". Grado III = hueso destruido y permite el completo pasaje de una sonda faciolingual y/o mesiodistalmente, pero la furcacin est obstruida por tejido gingival. Grado IV = la furcacin est abierta y expuesta y est referido a un compromiso "de un lado a otro".

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Genco y col. Clase I : no ms de 2 mm de penetracin dentro de la furca. Clase II : ms de 2 mm, pero no atraviesa completamente la furca. Clase III : atraviesa completamente la furca.

Schluger y col. y Clase I = prdida sea horizontal menor que 3 mm. y Clase II = prdida sea horizontal mayor que 3 mm, pero no de todo el ancho de la furca. y Clase III = destruccin horizontal "de un lado a otro" Componente vertical de prdida sea apical al techo de furca: A = 0 a 3 mm. B = 4 a 6 mm. C = 7 mm o ms.

Grant y col y Rango I = compromiso de entrada de furca o slo de "estras"*. y Rango II = compromiso parcial apical al techo. y Rango III = compromiso de un lado a otro. Sub clasificaciones: A = 1 a 3 mm en sondaje vertical. B = 4 a 6 mm en sondaje vertical. C = mayor a 7 mm.

DIAGNOSTICO Un correcto diagnstico debe estar basado de un estudio clnico y radiogrfico. Clnicamente vamos a realizar un sondeo especial examinando cada una de las entradas de las furcaciones , en los molares inferiores tanto por vestibular como por lingual ya que presentan dos races , una mesial y una distal. En los molares superiores se explora la entrada a la furca vestibular por vestibular, ubicada entre la raz mesiovestibular y distovestibular. La entrada a la furcacinmesial por palatino ya que esta se encuentra ms hacia palatino que hacia vestibular, formada por la raz mesiovestibular y la palatina. La furca distal, formada por la raz palatina y la distovestibular, se explora tanto por palatino como por vestibular ya que se encuentra a igual distancia.No debemos olvidar que los premolares superiores en un 40 % de los casos presentan dos races, vestibular y palatina. Debemos explorar por mesial y distal, pudiendo abrirse a distancias diferentes del limite amelo-cementario. Radiograficamente , si bien las radiografas son tiles , tienen ciertas limitaciones , dadas por la superposicin de races o estructuras seas que enmascaren la lesin, as como la angulacin o la tcnica radiogrfica empleada.Por lo tanto, el diagnstico definitivo lo determina el examen clnico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Es importante realizar un diagnstico diferencial con: y Lesiones del espacio interadicular que se originan a punto de partida de una afectacin pulpar, la cual radiograficamente puede tener caractersticas en comn con la lesin furcal asociada a placa.Para diferenciarlas se debe probar la vitalidad pulpar. Trauma por oclusin donde las fuerzas generadas por interferencias oclusales puede causar destruccin de los tejidos o adaptacin en el rea de la furcacin, siendo posible ver una radio lucidez en la radiografa.El diente puede mostrar movilidad, pero al sondear no se detecta la afeccin furcal.

PRONOSTICO La presencia de una furcacin no indica de manera automtica un mal pronstico y este va a depender, del grado de afeccin furcal, de la dificultad de acceder a la regin para recibir un tratamiento adecuado y de la accesibilidad a la regin por parte del paciente. Se deber considerar adems la necesidad de tratamientos complementarios y la presencia o no de factores de riesgo que puedan incrementar la progresin de la enfermedad, como diabetes, fumar etc. TRATAMIENTO A la hora de seleccionar el tratamiento mas adecuado es muy importante tener en cuenta el grado de afectacin furcal siendo el objetivo del tratamiento la eliminacin de la placa y el sarro de la zona y el establecimiento de una anatoma que facilite el control de la placa por el paciente. En este artculo nos vamos a referir al tratamiento de las furcas de Grado II. Para resolver estas secuelas contamos con tcnicas inductivas, resectivas o regenerativas. Cuando se realiza una ciruga periodontal convencional, la cicatrizacin que logramos es la formacin de un epitelio de unin largo obteniendo una reparacin. Definimos a la reparacin como el proceso biolgico por el cual la continuidad de los tejidos lesionados por un proceso patolgico no restaura completamente la arquitectura ni la funcin, mientras que en la regeneracin, estos tejidos s son completamente restauradas tanto en su arquitectura como en su funcin. Las tcnicas regenerativas son aquellas que buscan crear un nuevo hueso, cemento y ligamento periodontal. Dentro de ellas, nos vamos a referir a la Regeneracin Tisular Guiada (RTG)

1. 2.

3.

Lesin de furca grado I: - Destartraje y alisado radicular - Plasta de la furcacin Lesin de furca grado II: - Plasta de la furcacin Preparacin en tnel Reseccin radicular Extraccin RTG Lesin de furca grado III: - Preparacin en tnel Reseccin radicular Extraccin

BIBLIOGRAFA

1. JanLindhe, Periodontologa clnica e inplantologa odontolgica, 3ra edicin Julio 2000, pginas 689 716 2. Amputacin radicular y hemiseccin,Rev ADM 1995; 52(5): 266-270. 3. Carranza y Newman: (Carranza y Newman, ClinicalPeriodontology, 8 Edicin 4. Genco, Goldman y Cohen, ContemporaryPeriodontics