Ficha de Sintomatología de la COVID-19

Para el regreso o reincorporación al trabajo

Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: Edgard Arnaldo Pulache Salazar
Área de Trabajo: capacitador
DNI:03693702 Edad: 43
Dirección Av Miraflores 761 San Gabriel de su domicilio: Distrito villa María del Triunfo _
Número (celular): 951556250
Correo electrónico personal: pulachearnaldo@gmail.com
Peso:70kilos Talla:1.7 IMC:______________
Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido alguno
SI NO
de los síntomas siguientes:
1. Sensación de alza térmica y/o fiebre X

1.1 Malestar X

2. Dolor de garganta X
2.1 Tos y/o estornudos X
2.2 Dificultad para respirar X
3. Dolor de cabeza X
3.1 Diarrea
3.2 Congestión nasal X
4. Pérdida del gusto y/o olfato X
5. Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X
6. Está tomando alguna medicación X
6.1 Detallar cuál o cuales
7. Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 No
7.1 Especifique
He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad.

Fecha: 23 / 08 /2022
Firma