FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA REGRESO AL TRABAJO

DECLARACIÓN JURADA
EDICIÓN VERSIÓN CODIGO
Enero 2022 RD.001 REG-INSREG.12

NÚMERO DE REGISTRO

DATOS DEL EMPLEADOR

N°
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO (Dirección, distrito, TIPO DE ACTIVIDAD TRABAJADORES
RUC
DEMONIMACION SOCIAL departamento, provincia) ECONÓMICA EN EL CENTRO
LABORAL

SERVICIOS 10450467893
ASOCIACION CASA HUERTA Mz G
PINTURA
GENERALE RD Lt 26 SANTA EULALIA

HUAROCHIRI LIMA PERU

DATOS DE LOS TRABAJADORES INVOLUCRADOS

APELLIDOS Y NOMBRES N° DE DNI SEXO EDAD CATEGORIA ESPECIALIDAD TURNO

DECLARACIÓN JURADA DE DOMICILIO

Yo , identificado con el DNI indicado anteriormente declaro bajo

juramento que estoy habitando en el domicilio ubicado en ,
que se me puede ubicar en el teléfono fijo: , en los celulares _________________________________ ,
o al correo electrónico: _ _ .
Y que ante una emergencia se puede contactar a las siguientes personas:

Nombres y Apellidos Teléfono

DECLARACIÓN JURADA DE SINTOMATOLOGÍA

Yo , identificado con el DNI indicado anteriormente declaro bajo

juramento que en los últimos 14 he presentado alguno de los síntomas o condiciones siguientes:

Síntomas o Condición SI NO
Sensación de alza térmica o fiebre
Tos, estornudos o dificultad para respira
Expectoración o flema amarilla o verdosa
Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19

Está tomando alguna medicación (detallar cual o cuales):

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual,
de constituir una falta grave a la salud pública y las normas internas de la empresa, asumo sus consecuencias.

Fecha: / / Firma:

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: FIRMA:
CARGO: