FICHA DIAGNÓSTICO

• depilación láser •

DATOS PACIENTE HISTORIAL

NOMBRE: 1. ¿Ha estado o está bajo tratamiento
hormonal?
TELÉFONO: SI NO
2.¿Está tomando algún tipo de
DNI: medicación?
SI NO
N.H.C: 3.Último sistema depilatorio:

TRATAMIENTO 4Tiempo transcurrido desde la última

depilación:
AREA(S) DE TRATAMIENTO:

5.¿Historial de herpes simple o genital?

SI NO
6.Última expostición al sol:

DATOS DEL TRATAMIENTO

DATOS DEL TRATAMIENTO:
COLOR VELLO NEGRO CASTAÑO PELIRROJO RUBIO RUBIO CLARO
GROSOR GRUESO MEDIO FINO VELLO
DENSIDAD PILIFERA ALTA BAJA MEDIA
TOLERANCIA BUENA REGULAR NO TOLERA
TONO DE PIEL CLARO MEDIO OSCURO

OBSERVACIONES

FECHA SESIÓN FRECUENCIA PAGO

1ª
2ª

3ª
4ª
5ª

6ª
7ª

8ª
9ª
10ª