TEO: 7 ROTE: 3 ENDOCRINOLOGIA
ZULMA LAYME DRA.: LUCANA
AMENORREA PRIMARIA Y SECUNDARIA
Las alteraciones que afectan a la gónada femenina
se manifiestan por situaciones clínicas derivadas
de la deficiencia en el aporte hormonal del ovario,
éstas pueden ser: ausencia del desarrollo sexual
normal e irregularidades menstruales o
producción excesiva de andrógenos de origen
ovárico o suprarrenal, o de prolactina. En la mayor
parte de los casos de amenorrea (ausencia de
sangrado endometrial por más de tres ciclos) no
se identifican alteraciones anatómicas en los
componentes del aparato reproductor. Es decir,
los cambios en la función ovárica pueden
obedecer a alteraciones funcionales en los
mecanismos que regulan la secreción pulsátil de la
hormona liberadora de gonadotropinas
hipofisarias (GnRH) o bien, originarse a nivel de
los mecanismos de retroalimentación de las
hormonas ováricas sobre la unidad hipotálamo-
hipofisaria. El estrés físico y emocional, la pérdida
excesiva de peso y algunos fármacos se cuentan
entre los factores que pueden interferir con el
adecuado funcionamiento, a nivel hipotalámico,
de los centros responsables de la secreción
pulsátil de la GnRH. En algunos casos el origen de
la amenorrea se ubica a nivel de la glándula
hipofisaria donde puede existir deficiente
producción de algunas hormonas. La disfunción
en los mecanismos intraováricos que regulan el
crecimiento y desarrollo folicular, o el
funcionamiento del cuerpo lúteo, también pueden
originar deterioro de la función ovárica. Dentro de
las estrategias para el diagnóstico diferencial de
las entidades que cursan con amenorrea es
indispensable considerar en primera instancia la
posibilidad de embarazo, y a continuación
investigar si existen defectos anatómicos, tales
como falta de permeabilidad del tracto genital
para el flujo normal del sangrado endometrial,
Zulma
ausencia o hipoplasia del útero (müllerianas) y
daño endometrial (endometritis, síndrome de
Asherman). Para ello se requiere de una
cuidadosa evaluación clínica, algunas pruebas
farmacológicas y determinación de las
concentraciones de gonadotropinas hipofisarias
circulantes . Los estudios de imagen
complementan el diagnóstico. La presencia de
estrógenos endógenos puede valorarse con
facilidad a través del grado de desarrollo que
muestran los caracteres sexuales secundarios, la
cuantificación de estradiol circulante y la
inducción de sangrado endometrial post-
administración de progestágeno. Para este fin
pueden utilizarse el acetato de clormadinona (2
mg diarios por cinco días, vía oral), o el acetato de
medroxiprogesterona (10 mg diarios durante 5 a 7
días, por vía oral). La presencia de sangrado
endometrial alrededor de siete días después de la
última dosis de la progestina hace evidente la
permeabilidad del tracto genital, la integridad
endometrial para responder a los cambios
hormonales inferidos por el tratamiento y la
existencia de estrógenos en cantidad suficiente
para inducir los receptores de progesterona. Por
el contrario, si al concluir la administración de
progestágeno no ocurre sangrado endometrial se
deben considerar las posibilidades diagnósticas de
embarazo, alteraciones en el flujo sanguíneo del
endometrio a la cavidad vaginal, ausencia de
endometrio funcional y deficiencia de estrógenos
endógenos. En este último caso es pertinente
cuantificar la subunidad β de la gonadotropina
coriónica humana (hCG) para confirmar o
descartar la presencia de embarazo, y si es
negativa proceder a la administración de
anticonceptivos orales combinados durante 21
días. Con esta prueba farmacológica es posible
diferenciar si la amenorrea es debida a defectos
del tracto genital o del endometrio o ambos, o a
deficiencia estrogénica. Cuando la amenorrea es
producto de deficiencia estrogénica es de
esperarse que el sangrado endometrial se
presente al concluir el ciclo de tratamiento,
mientras que si es debida a patología del tracto
genital la respuesta será negativa (figura 68-1).
Una vez que se ha descartado la presencia de
defectos anatómicos, lo recomendable es
cuantificar las concentraciones circulantes de las
hormonas luteinizante (LH) y foliculoestimulante
(FSH) a fin de establecer si la disfunción ovárica se
origina en la unidad hipotálamo-hipofisaria
(hipogonadismo-hipogonadotrópico
normogonadotrópico) o a nivel de la gónada
(hipogonadismo-hipergonadotrópico).
CAUSAS ANATÓMICAS DE AMENORREA
ALTERACIONES EN LOS CONDUCTOS
MÜLLERIANOS
Como ya se mencionó, en el diagnóstico
diferencial de las amenorreas es necesario
considerar malformaciones de las estructuras
derivadas de los conductos de Müller. El síndrome
de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser representa
uno de los más frecuentes, con una incidencia de
1 en 7 000 mujeres nacidas vivas. Esta condición
se caracteriza por hipoplasia o aplasia de útero,
trompas y tercio superior de vagina. El cuadro
clínico consiste de amenorrea primaria sin
ninguna otra alteración en el desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios o las
concentraciones en suero de las hormonas
hipofisarias y gonadales. En ocasiones existe dolor
abdominal cíclico debido a la presencia de ovarios
y ovulación, y en algunos casos se acompaña de
malformaciones esqueléticas (alteraciones en
columna vertebral en 12% de los casos) y renales
(riñón ectópico o agenesia renal uni o bilateral).
En algunos casos se ha descrito agenesia ovárica
unilateral. El diagnóstico se realiza mediante
examen pélvico, que permite detectar
acortamiento vaginal y ausencia de cérvix, y se
confirma por ultrasonido transvaginal.
SÍNDROME DE ASHERMAN
Zulma
Esta condición, definida por el ginecólogo israelí
Joseph Asherman, se refiere a la obliteración
parcial o completa de la cavidad uterina por
adherencias o sinequias de origen iatrogénico, o
secundarias a infecciones (endometritis puerperal,
tuberculosis genital). El cuadro clínico está
constituido por alteraciones menstruales
(amenorrea, hipomenorrea u oligomenorrea) y el
diagnóstico se establece por histerosalpingografía
o o histeroscopía. En algunos casos el agente
infeccioso puede identificarse mediante biopsia y
cultivo del tejido endometrial remanente. El
tratamiento es la resección de las adherencias
intrauterinas y la estimulación de la regeneración
endometrial con la administración de
formulaciones hormonales a base de estrógenos y
progestágenos. La función ovárica por lo general
está preservada.
AMENORREAS HIPOTALÁMICAS FUNCIONALES
Este término se utiliza para describir las
amenorreas debidas a alteraciones funcionales de
los mecanismos que regulan la secreción pulsátil
de la GnRH. La amenorrea hipotalámica funcional
ocurre cuando el eje hipotálamo-hipófisis-ovario
está suprimido debido a un déficit energético
derivado del estrés, disminución de peso
(independientemente del peso original), ejercicio
excesivo o desórdenes alimenticios. Se caracteriza
por un estado de hipoestrogenismo sin otras
enfermedades orgánicas o estructurales. En
general, las pruebas de laboratorio muestran
concentraciones circulantes de LH, FSH y estradiol
disminuidas o en límites inferiores a los valores
normales; sin embargo, estas concentraciones
fluctúan y el contexto clínico es el factor
discriminante. Las pacientes con amenorrea
funcional pueden presentar las características de
la triada de la atleta femenina, que consiste en:
ingesta calórica insuficiente con o sin desórdenes
alimentarios, amenorrea, y densidad ósea
disminuida u osteoporosis. Estas pacientes deben
ser tamizadas para trastornos de la conducta consecuencia de la inhibición de la liberación de
alimentaria, dietas y síndrome de malabsorción GnRH y la pérdida de la pulsatilidad de LH
(p. ej., enfermedad celíaca). En la mayoría de los dependiente de las concentraciones disminuidas
casos, las causas que conducen a este cuadro de leptina que caracteriza a este tipo de
clínico se asocian con el aumento en el tono pacientes.
inhibitorio que ejerce el sistema opioide
endógeno sobre las neuronas hipotalámicas
productoras de GnRH. Recientemente se han
identificado, en mujeres afectadas con amenorrea
hipotalámica, variantes raras en genes asociados
con la función reproductiva (FGFR1, PROKR2, En términos generales, las anormalidades en el
GNRHR, KAL1) lo que sugiere que estas ciclo menstrual desaparecen con la reducción de
mutaciones pueden contribuir a la susceptibilidad la actividad física y la ganancia de peso corporal.
variable de las mujeres a cambios funcionales en
la secreción de GnRH. En la actualidad se AMENORREA POSTERIOR AL USO DE
reconoce que la denominada triada de la atleta ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
femenina es un síndrome caracterizado por
Esta condición se presenta durante el uso de los
interrelaciones complejas entre la disponibilidad
anticonceptivos inyectables que contienen sólo
de energía, el estado menstrual y la densidad
progestina (acetato de medroxiprogesterona: 150
mineral ósea, que se acompaña de una variedad
mg trimestral, o enantato de noretisterona: 200
de manifestaciones clínicas, incluyendo trastornos
mg bimestral), y puede prolongarse durante
de la conducta alimentaria, amenorrea
varios meses después de su suspensión, sin que
hipotalámica funcional y osteoporosis. Se estima
ello represente un problema de salud. En usuarias
que de 1 a 3% de las atletas cumplen criterios
de implantes subdérmicos o dispositivo
para este síndrome. Las alteraciones menstruales
intrauterino liberador de levonorgestrel pueden
son comunes en mujeres deportistas, en especial
presentarse irregularidades menstruales o
en corredoras de fondo, y su incidencia está
amenorrea que revierten al suspender el método.
relacionada con el grado de pérdida de peso y el
Los anticonceptivos orales combinados (AOC) que
porcentaje de grasa corporal. En este sentido, la
contienen 30-35mg de etinilestradiol (EE) inducen
energía disponible es la cantidad de energía de la
un patrón de sangrado endometrial de
dieta para todas las funciones fisiológicas después
características normales, pero cuando la dosis de
de descontar el gasto energético del ejercicio;
EE se reduce a 20 o 15mg pueden presentarse
cuando los valores de energía disponible se
diversas irregularidades menstruales o
encuentran por debajo de 30 kcal/kg de masa
amenorrea. En la mayoría de los casos la
libre de grasa por día, se reducen la función
ovulación se restaura dentro de los primeros 3
reproductiva y la formación ósea. La disfunción
meses de haber suspendido los AOC; sin embargo,
menstrual en la atleta femenina se presenta de 6
algunas mujeres pueden permanecer en
a 79% e incluye un amplio espectro de trastornos,
anovulación y presentar amenorrea. El hallazgo de
desde amenorrea primaria o secundaria, hasta
incremento de la relación LH/FSH en suero en
ciclos irregulares u oligomenorrea (seis ciclos o
mujeres con esta condición, sugiere que el origen
menos durante un año), con una prevalencia que
de la amenorrea es similar al de la amenorrea de
varía con el tipo de deporte y nivel de
origen hipotalámico funcional. Es importante
competición. Por ejemplo, la ocurrencia de
mencionar que la incidencia de disfunción ovárica
amenorrea secundaria se observa hasta en el 69%
post-administración de AOC es mayor en quienes
de las bailarinas de ballet y en el 65% de las
tienen historia previa de irregularidades
corredoras de larga distancia. Por otra parte, la
menstruales o hirsutismo, síntomas que incluso
etiología de la amenorrea hipotalámica funcional
pudieron constituir la indicación para iniciar los
asociada con ejercicio y estrés puede ser una

Zulma
AOC. Por tal motivo, en esos casos es altamente
recomendable que se investigue la presencia de
enfermedad preexistente, incluyendo el síndrome
de ovarios poliquísticos, la hiperplasia suprarrenal
congénita de aparición tardía, la
hiperprolactinemia, y principalmente, la
insuficiencia ovárica prematura.

Zulma