SARA NAHOMY LEAL BELLO COD:201721281

PREGUNTAS SOBRE LEISHMANIA

La leishmaniasis se está incrementando mundialmente debido en parte a
pacientes con VIH que recaen, en quienes aparentemente ya había sido
curada.
1. ¿Por qué recae el paciente?
Las personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) tienen más riesgo de sufrir una leishmaniasis; además, su diagnóstico
es más complicado, la respuesta al tratamiento es peor y, con frecuencia,
sufren recidivas con lo que la morbimortalidad derivada de la infección es
importante y, por tanto, todavía en la actualidad su manejo es difícil y
supone un reto terapéutico.
La eliminación eficaz de la Leishmania depende de las repuestas innata y
adquirida del sistema inmunológico, en la fase inicial el mecanismo de
defensa se hace con fagocitos polimorfonucleares y luego con los
macrófagos.
La inmunidad celular está mediada por células CD4 que producen citocinas
moduladoras de la enfermedad y en algunos casos llega a la curación
espontanea. En el VIH el número de células CD4 disminuye con una
inmunosupresión severa de allí que el riesgo de recidivas sea mayor que en
un individuo inmunocompetente.
La hipótesis de la leishmania como agente inmunodepresor está basada en
evidencia científica que la relaciona con cinco puntos básicos: 1. La
disminución cuantitativa de leucocitos por afectación de médula ósea 2.
Reacción de apoptosis en CD4 circulantes 3. Inhibición mediante citoquinas
4. La anergia producida en los CD4 ante estímulos mitógenos 5. La
sobreproducción de TGFB y su relación con inmunosupresión
2. En que célula permaneció latente Leishmania?
La infección por Leishmania involucra un proceso de adherencia, entrada y
establecimiento del parásito en los macrófagos. La entrada del parásito en
los fagocitos mononucleares por el parásito está mediada por interacciones
específicas entre los receptores de membrana del macrófago y los ligandos
localizados en la superficie del parásito
Los macrófagos y demás células fagocíticas tienen la capacidad de eliminar
los patógenos intracelulares por medio de diferentes mecanismos que
incluyen la respuesta oxidativa y la producción de enzimas lisosómicas y
proteínas catiónicas; dichos mecanismos se pueden potenciar por las
citocinas producidas por los linfocitos T y conllevar a la eliminación del
microorganismo fagocitado. La producción de citocinas al inicio de la
infección es lo que determinará el establecimiento o no del parásito, en este
caso debido a la disminución de la población de linfocitos T es probable que
eliminación del parasito no se de y permanezca en los macrófagos.
SARA NAHOMY LEAL BELLO COD:201721281

3. ¿Qué tipo de linfocito debe disminuir para favorecer la recaída?

La leishmaniasis visceral y la mucocutánea se presentan en cualquier fase
del sida, pero son más comunes cuando el recuento de LT CD4 es menor
de 200/mm3; la enfermedad visceral grave, mortal a los 10 a 27 meses,
cursa con recuentos menores de 100 LT CD4/mm3. Los títulos de
anticuerpos antileishmania pueden ser positivos, aun con recuentos muy
bajos de LT, ayudan a establecer el diagnóstico de leishmaniasis visceral y
pueden indicar si un enfermo de sida hace seroconversión de la
enfermedad latente, o si ya tenía anticuerpos y hace reactivación de la
enfermedad latente.
4. ¿Qué prueba diagnóstica le permitiría detectar la recaída de una
leishmaniosis en fases tempranas?
Desde el punto de vista histológico, la lesión está dominada por un intenso
infiltrado linfocítico, células gigantes y raros histiocitos y células epitelioides.
Puede observarse necrosis fibrinoide, pero sin caseificación. Los parásitos
son escasos o no se ven, pero pueden aislarse mediante cultivo.
El aumento del título de anticuerpos puede ser un indicador precoz de
recidiva, pero deben acompañarse de un diagnostico parasitológico.
Todas las pruebas serológicas tienen dos limitaciones: la primera es que los
anticuerpos específicos siguen siendo detectables varios años después de
la curación. Por consiguiente, la serología no permite diagnosticar las
recidivas de forma fiable
5. Se debe dar el mismo tratamiento con antimoniales al paciente con
VIH?
En lugares donde se disponga de asesoramiento sobre el VIH y haya
acceso al tratamiento antirretrovírico, todos los pacientes con leishmaniasis
visceral deberían ser sometidos a pruebas de detección del VIH, dadas las
diferencias con respecto a las opciones terapéuticas y al pronóstico de los
pacientes coinfectados por este virus, cuyas respuestas celulares y
humorales a Leishmania spp. están atenuadas.
La leishmaniasis visceral afecta negativamente la respuesta al tratamiento
antirretrovírico y es difícil de curar en pacientes coinfectados, y en especial
en los que tienen recuentos de células CD4+ < 200 por µl, quienes suelen
sufrir recidivas. Se recomienda su tratamiento sistémico. El pronóstico de
los pacientes coinfectados se caracteriza por una alta tasa de mortalidad
durante el primer episodio, una mayor toxicidad de los fármacos
antileishmaniásicos (sobre todo de los antimoniales), una mala respuesta
clínica a largo plazo, curación parasitológica y mayor tasa de recidivas a lo
largo de toda la vida.
Los antimoniales tienen mayor toxicidad en pacientes infectados por el VIH,
y es necesaria una monitorización cuidadosa de posibles pancreatitis y
efectos cardiotóxicos. En primera instancia deben utilizarse el desoxicolato
SARA NAHOMY LEAL BELLO COD:201721281

de amfotericina B o las formulaciones lipídicas, reservándose los

antimoniales pentavalentes para aquellas zonas en las que no haya una
resistencia importante o para cuando las formulaciones lipídicas de la
amfotericina B no estén disponibles o sean inasequibles. Se recomienda la
infusión de las formulaciones lipídicas a dosis de 3–5 mg/kg/día, o de forma
intermitente, hasta completar 10 dosis.
En Etiopía la miltefosina fue menos eficaz, pero más segura que los
antimoniales en los pacientes coinfectados. En estos pacientes deberían
probarse los regímenes combinados, dado que pueden mejorar la eficacia
del tratamiento y reducir su toxicidad.
6. ¿Qué recomendaría para el control posterior de la leishmaniasis en
estos pacientes?
Una vez que la función inmunitaria del paciente se haya recuperado con el
tratamiento antirretrovírico y la leishmaniasis visceral se encuentre en
estado quiescente, se puede suspender la profilaxis, siempre que el
recuento de células CD4+ siga siendo > 200 por µl durante más de 6
meses.
Los pacientes coinfectados por Leishmania y VIH son muy infecciosos para
los flebótomos, y un aumento de la tasa de coinfección en una zona
probablemente aumente el reservorio efectivo de la infección
La detección activa de los casos, la vigilancia y el tratamiento eficaz,
acompañados de medidas de prevención de la reinfección, deberían reducir
o eliminar la carga parasitaria, dependiendo de la cobertura alcanzada, y
reducir la transmisión. El uso de mosquiteros de cama tratados con
insecticida también puede reducir la probabilidad de que los flebótomos se
alimenten en personas infectadas.

La vacuna contra la leishmania que se encuentra en fase I, consiste en

varias subunidades antigénicas del parasito asociadas a un adyuvante.
1. ¿Qué tipo de respuesta inmunitaria podrá inducirse con esta
vacuna?
Se trataría de una respuesta inmunológica artificial, que se adquiere cuando al
sujeto se le administra directamente anticuerpos específicos para un
patógeno determinado.
El objetivo de una vacuna contra la leishmaniasis es inducir en el hospedero
una respuesta protectora y de memoria para un posterior encuentro con el
parásito. La respuesta linfoproliferativa a antígenos de Leishmania fue mayor
después de la inmunización. Hubo producción de lFNy en respuesta in vitro a
Leishmania después de la vacunación, pero no antes de la vacunación y no
hubo producción de IL-2 ni de IL-4. Estas observaciones sugieren - que la
vacuna induce una respuesta inmune celular contra Leishmania. Las vacunas
SARA NAHOMY LEAL BELLO COD:201721281

genéticas que utilizan el gen que codifica para la glicoproteína de superficie de

L. major, la gp63, en ratones susceptibles, han inducido resistencia contra
infección por L. major y altos niveles de IL-2 e IFNy, pero ausencia de IL-4.

2. ¿Funcionaria como vacuna preventiva y vacuna terapéutica?

Vacunas profilácticas contra la leishmaniasis
No hay ninguna vacuna de uso general contra las leishmaniasis. Como la
recuperación de la infección se suele acompañar de una fuerte inmunidad y es
posible proteger a los animales de experimentación contra la exposición a
parásitos vivos, se han depositado grandes esperanzas en el desarrollo de una
vacuna para el ser humano.
Leishmanización: durante muchos años se ha utilizado la inoculación
intradérmica intermitente de promastigotes virulentos de L. major procedentes
de cultivos frescos para lograr una protección frente a los efectos más graves
de la infección natural por L. major. No obstante, este procedimiento puede
producir lesiones cutáneas graves.
La primera generación de vacunas candidatas contra la leishmaniasis se hizo
con extractos de parásitos o parásitos enteros muertos, con 78 vacunas
candidatas. Los resultados han sido negativos o no concluyentes con respecto
a la profilaxis, pero alentadores en indicaciones terapéuticas.
En cuanto a las vacunas de segunda generación: consisten en vacunas
genéticas o con proteínas recombinantes. Hay muchos antígenos definidos que
pueden proteger a los animales de experimentación cuando se utilizan con
adyuvantes, pero hasta ahora solo una vacuna definida (Leish-111f + MPL-SE).
Se han producido leishmanias modificadas genéticamente que apenas causan
infección o enfermedad, y se ha demostrado que inducen en el ratón una
respuesta protectora frente a la exposición a parásitos vivos.
Vacunas terapéuticas:
En personas inmunocompetentes suele producirse una inmunidad protectora
tras la recuperación de todas las formas de leishmaniasis, pero el
comportamiento de la enfermedad en estas personas indica que la inmunidad
no es estéril. Por consiguiente, la respuesta inmunitaria tiene una función
importante en la recuperación de los pacientes con leishmaniasis.
La inmunoterapia con o sin quimioterapia se ha utilizado en el tratamiento de la
leishmaniasis cutánea en Venezuela durante más de 10 años. La vacuna
parece ser segura y no se asocia a los efectos adversos de los antimoniales,
pero produce una lesión que puede durar algunas semanas. En Brasil se
administran dosis diarias repetidas de vacuna con L. amazonensis (vacuna
Mayrink) junto con una pequeña dosis de antimoniales (8 mg/kg/día) en cuatro
ciclos de una inyección diaria durante 10 días, seguidas de 10 días de
descanso.
SARA NAHOMY LEAL BELLO COD:201721281

3. ¿La vacunación daría una prueba positiva en la

intradermorreacción de Montenegro?
En estudios con una vacuna compuesta por una mezcla de cepas muertas de
leishmanias americanas y dermotrópicas en humanos, se encontró una
conversión de la reacción intradérmica de Montenegro de negativa antes de la
vacunación a positiva, en algunos individuos.
4. ¿Sería importante aplicar la vacuna a los animales domésticos?
Los caninos son susceptibles de adquirir la forma visceral y la forma cutánea
(L. braziliensis, L. panamensis) y son los principales reservorios de Leishmania
infantum, el agente causal de la forma visceral en humanos. La leishmaniosis
visceral canina es una infección crónica que puede llevar a los animales a la
muerte. Es endémica en varios países de Latinoamérica, el Mediterráneo y
África. Se constituye como un grave problema de salud pública, el pronóstico
en los animales es peor que en los humanos, debido a las dificultades y a la
ineficacia en el tratamiento, lo que deriva en la decisión de sacrificar los
animales positivos.
La vacunación puede considerarse como una alternativa como método de
prevención en países europeos, pero en Colombia no hay estudios respecto al
tema; adicionalmente se debe considerar la posibilidad de elaborar una vacuna
a partir de cepas nativas del trópico. Las vacunas actualmente disponibles
como: Leishmune® (Fort Dodge), contiene un inmunógeno Ligando de Fucosa-
Manosa (FML), glicoproteína de Leishmania donovani, asociado con un
coadyuvante a base de saponina; Tec® Leish, compuesta por el Antígeno A2
(una proteína específica recombinante del estado amastigote de diferentes
especies de Leishmania, también con un coadyuvante a base de saponina.
Referencias:
1. https://www.revespcardiol.org/es-congresos-xxxiv-congreso-nacional-
sociedad-espanola-8-sesion-enfermedades-infecciosas-posters--841-
leishmania-y-vih-circulo-de-7786-pdf
2. http://www.scielo.org.co/pdf/bio/v26n4/v26n4a03.pdf
3. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/82766/
WHO_TRS_949_spa.pdf;jsessionid=818A8FD457E2238E3C4A1904CA
B9A9F6?sequence=1
4. https://revistabiomedica.org/index.php/biomedica/article/view/998