GUÍA DIDÁCTICA

FECHA: SÁBADO 22 DE OCTUBRE DE 2016

ICES – UENIC – OCOTAL

MAESTRÍA EN SALUD Y NUTRICIÓN

MODULO IV

TEMA #11: NUTRICIÓN CLÍNICA

DOCENTE: MSC. Lauren Lissette Soza C.

NUTRICIONISTA

OBJETIVOS:

 Conocer los datos más importantes del manejo del expediente

clínico

 Describir en que consisten cada uno de los puntos de referencia

para el manejo del diagnóstico nutricional

 Distinguir los pasos para elaboración de una dieta

Metodología:

1. Presentación del tema principal

2. Clase práctica sobre la consulta en nutrición

3. Prueba evaluativa sobre cursos anteriores

4. Preguntas y respuestas sobre temática principal

5. Consideraciones finales

BIBLIOGRAFÍA

Manual de Nutrición Clínica (SEYMOUR HALPERN - 1990)

Nutrición y Dietoterapia de Krause (13ava Edición)

Es.m.wilkipedia.org/wiki/nutriología
 INTRODUCCIÓN

Todos los días cada día nos encontramos diversas patologías que
abordamos desde nuestros ámbitos laborales.
Nutrición engloba conceptos básicos y a gran escala que nos permite
aplicar no solo las dietas que necesitan nuestros pacientes sino todos los
métodos de dirección en lo que se refiere la Evaluación nutricional y la
cual tomamos en cuenta desde el punto de partida: La nutrición clínica
que no es más que aquella parte importante de la medicina y que se ocupa
de atender a aquellos pacientes que necesitan saber de una alimentación
adecuada y que será parte de su tratamiento médico, sino que el más
importante, al menos mejorara su estado de salud.
Esta materia estudia desde la alimentación humana hasta la
estandarización de recetas para los servicios de alimentación, esta
comprende el estudio de los alimentos tomando en cuenta los nutrimentos
de ellos, su clasificación, digestión, asimilación, metabolismo y excreción
y su requerimento en situaciones especiales, así como su relación Salud
– Enfermedad.
Aún más en esta materia se encuentra ligada la Dietoterapia ya que esta
se ha vuelto la base fundamental en el tratamiento de las enfermedades,
la nutrición clínica ya no es una ciencia empírica. La capacidad de
recuperación de una persona y el poco uso de los tratamientos
farmacéuticos ha influido en la recuperación a corto plazo, además de ello
la información de asesoría dietética o educación alimentaria influyen en
la prevención de las enfermedades de vida común, esto se deriva en el
plano de las dietas especiales.
Un adecuado estado nutricional es un factor determinante para que el
individuo goce de salud y tenga una buena calidad de vida, este estado
nutricional describe a simple vista el estado de salud de una persona.
NUTRICIÓN CLÍNICA Y LA EVALUACIÓN DEL ESTADO
NUTRICIONAL

La evaluación del estado nutricional se puede realizar a partir de la

aplicación de diversos métodos como:
1. Datos generales
2. Evaluación Dietética
3. Evaluación Clínica
4. Evaluación Bioquímica o Exámenes de Laboratorio
5. Antropometría
Cada uno de estos métodos tienen sus alcances y limitaciones no
obstante la antropometría es la más utilizada ya que con ella se pretende
valorar las dimensiones y proporciones corporales de cada individuo, en
esta las mediciones más utilizadas son peso – talla que nos dará el
resultado del IMC que nos relata la clasificación nutricional,
circunferencia del carpo que nos determina el peso ideal y las mediciones
de los pliegues cutáneos y tricipal (que veremos más adelante).
De igual forma se hacen uso de métodos indirectos (área comunitaria)
como las encuestas estadísticas donde podemos incluir: los índices de
morbimortalidad, la disponibilidad de alimentos, información sobre la
situación socioeconómica y estudios nacionales de nutrición.
No debemos obviar la información con la debemos contar como
profesionales de la salud para poder poner en práctica los pasos
anteriores como el saber definir lo que realmente haremos con nuestro
paciente desde el punto de vista evaluativo tanto en dietética o en
dietoterapia ya que las dos se valoran al momento de implementar nuestra
dieta.
Dietética es la ciencia y el arte de emplear los conocimientos de nutrición
y alimentación en estados de salud y enfermedad, como ciencia implica el
conocimiento de la composición química de los alimentos y de las
recomendaciones nutricionales en estados de salud y enfermedad, como
arte consiste en planear y preparar dietas de acuerdo a los factores
económicos, culturales y de hábitos de alimentación.
Dietoterapia es el empleo de los alimentos y de los nutrientes como un
factor para ayudar a la recuperación de la enfermedad relacionado al arte
y la ciencia de la nutrición con los síntomas de la enfermedad.
 MÉTODOS DIRECTOS:

I. DATOS GENERALES:

La habilidad para hacer una buena entrevista con el paciente ya sea con
fines médicos, sociales o dietéticos, puede ser un don extremadamente
valioso, a menudo la clave de un diagnostico nutricional puede estar en lo
que el paciente no diga, por eso es importante que todo el interrogatorio
se de en circunstancias donde el paciente se sienta cómodo, al igual que
el especialista debe ser una persona que entiende sus necesidades.

En este acápite se deben incluir los datos personales del paciente de

mayor interés, tales como:
 Nombre y Apellidos
 Edad
 Fecha de nacimiento
 Sexo
 Número de expediente
 Nombre de la madre o encargado (si es menor de edad)
 Estado civil
 Escolaridad
 Religión
 Residencia
 Ocupación
 Situación socioeconómica, además se puede incluir estructura
familiar y grupo étnico
II. EVALUACIÓN DIETÉTICA:

Frecuentemente se asume que la evaluación dietética es sinónimo de

historia nutricional, pero esto no es cierto, la historia nutricional es un
concepto más amplio en el cual se incorporan la historia dietética, datos
clínicos, antropométricos y de laboratorio. Este es el documento esencial
a partir del cual puede valorarse la situación nutricional del individuo,
debe proporcionar información completa sobre los hábitos del paciente.
Esta permite conocer los patrones de ingesta de alimentos (consumo y
costumbres) y de las variables que influyen en la conducta alimentaria del
paciente (hábitos de compra de alimentos, facilidades para preparar las
comidas, consumo de suplementos dietéticos y otros)
Esta debe incluir los siguientes aspectos:
 Evaluación del consumo de alimento
a) recordatorio de 24 u 48 horas que consiste en registrar
mediante una entrevista o por un interrogatorio todos los
alimentos consumidos por el paciente el día inmediato
anterior o anteanterior desde que se levantó hasta que se
acostó, este método es el más utilizado por los nutricionistas
pero existen limitaciones que lo hacen no recomendado
como para personas mayores por el problema de ideas vagas
o pérdida de memoria.
b) dieta usual, esta es una variante del recordatorio de 24 horas
y se le considera una técnica retrospectiva con la cual el
paciente dice lo que come y bebe habitualmente o
normalmente, pero entre las limitaciones de esta están los
problemas de cantidades o medidas.
c) frecuencia de alimentos, esta técnica se usa para obtener la
ingesta de alimentos, preparaciones, bebidas y suplementos
dietéticos desacuerdo con la frecuencia con que sean
consumidos que pueden ser 7 días, 10 días, 2 semanas o un
mes, este se llena con los alimentos más comunes, pero
dentro de las limitaciones depende en gran medida la
memoria del entrevistado y requiere una lista extensa de
alimentos por lo que dispone del tiempo del paciente.
  Evaluación de preferencias alimentarias (preparaciones
preferidas, alimentos preferidos, alimentos no consumidos,
alimentos rechazados).
 Evaluación de conocimientos nutricionales asociados con la
patología expuesta (alimentos permitidos y no permitidos)
 Evaluación de la conducta alimentaria (hábitos y costumbres)
Estas técnicas pueden utilizarse por separado o de manera simultánea sin
olvidar la recogida de la información sobre las formas de cocción de los
alimentos o formas de preparación al igual que otros aspectos como los
horarios de trabajo, ejercicio físico que realiza el paciente y el tiempo que
dispone para alimentarse.
El lenguaje debe ser adaptado al nivel de comprensión del paciente, al
tomar en cuenta la recopilación de la información el especialista debe ser
muy minucioso en los datos menos importantes y en la insistencia de las
preguntas que el paciente no se siente seguro responder además de
adecuar la disponibilidad de alimentos acorde a la región de residen.
III. EVALUACIÓN CLÍNICA:

Atreves de esta es posible determinar signos y síntomas que serán el

fundamento para establecer el nivel de nutrimentos, así como las
funciones del organismo que puedan alterarse por deficiencias y excesos
nutricionales, además de detectar los problemas que están alterando la
ingesta, digestión y excreta de los alimentos, base para definir la ruta de
alimentación, este se compone por tres pasos:

 Evaluación Inicial, es la que se utiliza para la inspección de signos

físicos por observación directa al paciente, así como la evidencia
física de deficiencias nutricionales (cuero cabelludo, uñas y
dientes), luego se realiza la palpación del sentido del tacto, cambios
de temperatura en la piel, presencia de masas atrofias o áreas de
sensibilidad además de la auscultación para evaluar los ruidos
intestinales
 Revision por sistemas, en este se realiza un enfoque de pies a
cabeza con el fin de generar hipótesis sobre los problemas de
alimentación y nutrición que padece el paciente.
 Examen Físico, donde tomamos temperatura y presión arterial,
además de signos vitales como frecuencia respiratoria, pulso y
frecuencia cardiaca.

Se debe incluir los aspectos sobre el diagnostico medico tanto personales

como familiares, esta debe ser objetiva para la patología que se está
tratando, los medicamentos que está ingiriendo el paciente (dosis y
horarios) para poder la analizar la interacción fármaco-nutriente. Los
datos sobre sus estilos de vida (estrés, fumar, ingesta de licor, ejercicio,
actividades recreacionales y otras) estas deben ser analizadas, también
es importante identificar algunos signos de deficiencia de macro y
micronutrientes, así como el estado de hidratación del paciente.
IV. EVALUACIÓN BIOQUÍMICA O EXÁMENES DE LABORATORIO:

En esta etapa se basan las pruebas químicas a las que debe someter el
paciente para su diagnóstico patológico además del nutricional.
Los estudios de sangre son los más frecuentes por que los nutrientes,
metabolitos y productos de desecho son transportados por esta y muchos
de ellos pueden medirse y compararse con los valores normales
adecuados y aceptados para evaluar los cambios en el estado nutricional
o en el metabolismo, también se analiza la orina en busca de distintos
nutrientes metabolitos y productos de desechos, también se analizan las
heces para determinar parásitos que afecten la absorción de los
alimentos, con menos frecuencia se estudia el cabello o se hacen biopsias
de hígado o huesos.
Estas pruebas pueden dividirse:
 Mediciones de Proteína Somática (creatinina y balance de
nitrógeno)
 Mediciones de proteína visceral (albumina, transferrina, pre
albumina y proteína ligadora de retinol)
 Hematología (hemoglobina, hematocrito, volumen de células
empacada y recuento de plaquetas)
 Función inmunológica (recuento total de linfocitos)
 Bioquímica sanguínea, glucosa, hemoglobina glucosada, ácido
úrico, colesterol HDL y LDL, triglicéridos, lípidos totales,
fosfolípidos, creatinina sérica, bilirrubina, fosfatasa alcalina,
nitrógeno de urea en sangre, proteínas totales, transaminasas y
mediciones plasmáticas de vitaminas, minerales y electrolitos)
 Estado de hidratación (osmolidad sérica)
 Ultrasonidos (renal, de hígado, de tiroides, etc.)
 Electrocardiogramas, encefalogramas, ecocardiogramas, TAC,
etc.
V. EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA:

El estudio del tamaño, la forma, la proporción, la maduración y el

funcionamiento general del cuerpo permite una mejor comprensión de los
procesos relacionados con los crecimientos, desarrollos, rendimiento
físico y nutrición (los indicadores antropométricos se construyen a partir
de medidas físicas y permite la evaluación directa e indirecta del estado
nutricional de la composición corporal y el crecimiento)
Esta evaluación permite:
 Evaluar el progreso del crecimiento en mujeres embarazadas,
infantiles, niños y adolescentes.
 Detectar medir la nutrición (por déficit o por exceso) en todos los
grupos de edad
 Medir cambios en la composición corporal
Las medidas antropométricas son fáciles de tomar y requieren de poco
equipo, sin embargo, es necesario desarrollar practica y habilidad en las
técnicas correctas de medición y utiliza patrones de referencias
reconocidos como estándar de situación considerada como normal
a) Entre las diversas medidas del cuerpo que aportan información útil
y de fácil aplicación están el peso, la talla o longitud, los cuales a
partir de estos se pueden construir indicadores o los llamados
percentiles los cuales son
 P/T – Peso talla: el cual nos habla de un estado nutricional pasado
 T/E – Talla edad: que nos refleja si hubo algún tipo de atraso en el
crecimiento y
 P/E – Peso edad: que nos indica el estado nutricional actual

En estos los datos nutricionales manejados en la tabla de percentiles son

 <3: desnutrido
 3 – 20: bajo peso
 30 – 97: normal
 >97: sobre peso
 También del cálculo del punteo Z o desviación estándar que nos
dice de forma fácil que cuando el menor se encuentra entre más 1
desviación estándar mediana o menos 1 desviación estándar el
menor se encuentra en un estado nutricional normal.
b) Además de ello tenemos el indicador de IMC o el de Quetelec que
existe desde 1871, este se determina dividiendo el peso en
kilogramo de la persona por su estatura en metros al cuadrado:
IMC: Peso Kg / altura en mts2, este se usa en la población adulta y
se usa para determinar la obesidad fácilmente, los valores que se
manejan en este indicador son:
 <20: Desnutrido
 21 – 24: Normal
 25 – 29: Sobre peso
 >30: Obesidad
c) No podemos de dejar de mencionar las medidas corporales que son
utilizadas para dar seguimiento a los pacientes y determinar su
progreso estos se dividen en:

 Pliegues cutáneos: esta no permite medir la depleción o exceso de

los depósitos de grasa y entre los principales están:
 Pliegue Tricipal que se mide en la cara posterior del brazo
izquierdo
 Pliegue Bicipital que se mide el panículo vertical en la parte
media frontal del brazo izquierdo
 Suprailiaco que se mide justo atrás de la línea media axilar
 Subescapular: que se mide justo abajo y lateral al ángulo
externo con el hombro
 Pero no podemos olvidar las medidas más importantes y de mayor
secuencia por su facilidad tanto de equipo como de tiempo y ellas
son:
 Perímetro de la cintura que se hace alrededor de ella
siguiendo la línea umbilical
 Cadera que se mide alrededor de las pompis bajando al
frente a la altura de la pelvis
 Muslo Izquierdo que se toma con la punta del pie empinada
torciendo un poco la pierna
  Muñeca o circunferencia del carpo que se mide alrededor de
la muñeca con la mano empuñada
 Codo que se mide con el brazo doblado desde la muñeca al
codo
 Altura o longitud o toma de la brazada que se mide en caso
de no contar con un tallimetro (comunidades rurales) y se
extiende el brazo izquierdo desde el medio del cuello hasta la
punta del dedo de en medio y se suma dos veces.

Después de todo este manejo clínico nos tocara la planificación y

confección de la dieta que puede resumirse de la siguiente forma:
 Definición de las características nutricionales del régimen,
determinando si la dieta debe ser cualitativa o cuantitativa
 Elaboración del cálculo del valor nutricional de la dieta
confeccionada
 Establecimiento de las raciones y de su reparto horario en el
transcurso del día
 Elaboración del documento del para el paciente que debe incluir,
recomendaciones generales, alimentos, bebidas y condimentos de
libre utilización, alimentos desaconsejados, alimentos a consumir
con moderación y formas de cocción adecuada. Según el tipo de
intervención dietética y en función del individuo y su grado de
comprensión podrá incluirse también un listado de equivalencias
de raciones de alimentos o ejemplos de menú.

Seguido de todo esto se procederá a realizar la dieta partiendo de un

patrón menú para después calcular las necesidades calóricas del
paciente dependiendo de la patología y clasificación nutricional para
lo cual los pasos serán:

 Evaluación del estado nutricional, esta es bastante compleja ya

que hay utilizar todos los indicadores anteriores y analizar la
prescripción dietaría que se le dará al paciente
 Calculo de exigencias o requerimientos nutricionales por lo
tanto nos dejaremos llevar por la fórmula de metabolismo basal
o formula de Harris Benedict
  Femenino: 665 + (9.6 x peso en Kg) + (1.8 x altura en cm) – (4.7 x
edad) x factor actividad x factor de estrés = Total de kilocalorías al
día
 Masculino: 66 + (13.8 x peso en Kg) + (5 x altura en cm) – (6.8 x edad)
x factor actividad x factor de estrés = Total de Kilocalorías al día

El estrés se divide en leve que es un buen estado nutricional o con una

cirugía menor, Estrés moderado como un paciente con carcinomas y un
estrés severo como un paciente politraumatizado o en cuidados
intensivos.
En el caso del factor actividad hablamos de pacientes encamados,
ambulatorio, actividad leve como un paciente que camina por costumbre
todos los días y una actividad moderada quien hace ejercicio de rutina
todos los días
 Los requerimientos de proteínas dependen del grado de estrés que
van desde 10% hasta el 15%
 Los requerimientos de carbohidratos deben ser suficientes, la dieta
normal ofrece entre un 50% a 55% de las calorías totales, cuando la
cantidad es menor el organismo utiliza su propia proteína como
fuente de energía especialmente en los pacientes en ayuno.
 Requerimientos de lípidos depende de aquellas relativas a las
calorías y proteínas, por lo general la ingesta diaria debe ser 30% o
35% de las calorías totales
 Los requerimientos de vitaminas y minerales aún no se han
cuantificado para pacientes críticos, por lo que aplicamos la tabla
de recomendaciones para personas sanas que nos dice que son
libres.