FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO De acuerdo con el Decreto 512004, de 27 de enero, de Castil-La Mancha, ¢s nuestra responsabiidad que relenes este formularo para nuestro registro antes de cada intervencion. Toda la informanion que te pedimos es de caractor CCONFIDENGIAL y es necesaria para adecuar nuestro trabajo a tus necesidades especlicas. Posibles contraindicaciones ante las cuales no es recomendable plicacién de téonicas de Hs mr decoracién corporal de forma temporal, si no es bajo supervisién médica y/o bajo ninguna edly circunstancia: esto quimicterepitradloterapia iMe salen moratones con faiiad. PPadezco enfermedad cardiaca(animias, pesion et) Estoy embarazada, Doy ol pecho, Me mareo con facidad o tengo vértigos. ‘Tengo press (valvular, cxtopédicas, oe) Padezco de ifeccion local o general Soy inmunodeprimico. PPadezco de ataques de panico. por banteras, hongos o vu. Boy diabatico. | Padezco céncer do pie. Suto alaques epiiéptices, parkinson...__ Soy portador de VIH. Padezco enfermedad cuténea on la zona de aplicacién Estoy en perido menstrual ‘Soy portedor de Hepat Soy alégico al latex a He tomado aleohol. drogas 0 Padezco de hemetia Otes: mecicamentos en les Gtimas 28 horas {iin problema que no figura aul) Medidas higiénicas que se adoptarén para la salud del cliente: -Se comprobara la ausencia local de lesiones u otras contraindicaciones. [Empleo de material de un s6lo uso y/o estérd. Las agujas son de un s6lo uso, pre esterlizadas y desechables. Los pigmentos Utlizados cuentan con homologacién y cumplen con la actual normativa, "Se desprecintard el material en presencia del cliente. -Limpiaza y desinfoccién dol éroa do trabaf y la zona anatémica sobro la quo se usara ol material ‘Desechado del material sobrante en presencia del clente. Comprendo que un piercingtatuaje es una herida en la piel que puede sulrr la evolucion de cualquier herida, sutriendo el riesgo de deteriora {el tluale,transmisién de enfermedades por via sanguinea, infecciones,iritaciones,inflamaciones, incrustacion de lajoya, elergia 0 rechazo aia tita y otras dolencias causadas por motivos muy diversos, etre los cuales se incluyen una curacién inadecuada, sensiblidad ‘specifica de cada piel, alergias, estado del sistema inmunologico de cada persona y otras causas. Soy consciente de que el tatuaje puede condicionarme en futuras précticas mecicas (inyeccién epidural en casos de tatuajes en la zona lumbar, injrtes de piel, donacién). Del mismo modo soy consciente de que un Latuaje es para toda la vide. Entiondo y acopto que on la roalizacién del tatua)e/piercing puedo desarrollar una alergia a alguno de los materiales ulizados. Acopto ‘contactar con MUSA TATTOO, para resolver cualquier duda o inconveniente durante la curacién. Asi mismo consular a mi médico en caso de que sea necesario, Cualquier problema de mi tatuaja/piarcing que no esté demostradamente causado por una mala praxis (esterlizacién, desinfoccion del material oinstalaciones) no sera responsabilidad del tatuador/anilador/empresa. Asumo la responsabilidad y riesgo de lesion 0 dao ‘corporal durante la practica, asi como los costes en caso de hacer un trabajo de retoque por mi negligancia en la curacion del tatuajelpieccing, Convengo en pagar cualquier coste por darios y peruicios en caso de haberlos a la empresa o a cualquiera o todas las personas pertenecientes a MUSA TATTOO. Consentimiento: ‘Acepto que he sido debidamente intormado oralmente y por escrito, as{ como haber recibido las instrucciones necesarias (rales y escritas) para el adecuado cuidado de mi piercing/tatuaje y que soy plenamente responsable del mismo. En el caso de ser una frase, nombre o lettering: Veritico y apruebo que tanto la tipografia, la ortogratia, la numeracién y el significado son correctos. SiC] Doy el consentimiento a los artistas de MUSA TATTOO para que me realicen un TATUAJE/PIERCING. Doy el consentimiento a MUSA TATTOO para que publiquen los trabajos en redes sociales y otros medios CISi No Declaro no estar bajo los efectos de alcohol u otras drogas, acepto toda responsabilidad que resulte del tatuajefpiercing y manifiesto ‘que toda la informacién que doy a MUSA TATTOO es ciert. Nombre y Apelidos:... 140 TON6FONO:. Direocién Completa: Firma: DNL Zona Anat. Disefo. _-Depésito:.....Precio: 1 SOSIONEE. nn En caso de ser menor: Nombre y Apalidos del padre, madre o tutor legal: Relacion con el menor: “Teléfono: DN: Para realizar un tluajlpiercing en un menor es necesaria lama del padre/madre/tulor legal, quien da consentimiento y asume la responsabilidad ema: ‘Atista que realiza la técnica de decoracién corporal Fecha: Firma: En caso de que el cliente sea menor de edad, har falta la firma y copia del ONI de quien autorza,‘us datos estén registrados on un fchoro de MUSA TATTOO, Plaza ce a Constucién. 4 (Caretta), 16002 (Cuenca yproceden de intrmacon proprconada pore Inleresado, Pod srcer 2 drostas de scceso, rectfescén, eancelaan yoposicon de sus aaa, drglondese po escrito @ MUSA TATTOO en le deoaén ncleada.