DIABETES GESTACIONAL.

] 1 de julio de 2011
DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional es la intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo. A diferencia de los otros tipos de diabetes, la gestacional no es causada por la carencia de insulina, sino por los efectos bloqueadores de las otras hormonas en la insulina producida, una condicin denominada resistencia a la insulina, que se presenta generalmente a partir de las 20 semanas de gestacin. La respuesta normal ante esta situacin es un aumento de la secrecin de insulina, cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. En muchos casos los niveles de glucosa en sangre retornan a la normalidad despus del parto. Su prevalencia global se sita entre 1 3 %.3 Es reconocida la repercusin de la diabetes gestacional sobre el embarazo y sus efectos perinatales adversos tanto en la madre como en el feto. A lo largo del embarazo tienen lugar una serie de modificaciones hormonales que van reduciendo paulatinamente la sensibilidad insulnica. A partir de la 7 semana en que comienza la elevacin de la hormona lactgeno placentaria y el cortisol materno, comienza el aumento de la resistencia insulnica que llega a su mxima expresin en el 3 trimestre. Se ha encontrado una reduccin de la sensibilidad insulnica de mas del 50% durante el 3 trimestre comparado con el 1. Los factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulnica son la elevacin de los cidos grasos libres provenientes de la liplisis y un ineficiente acoplamiento entre la activacin del receptor de insulina y la traslocacin de los GLUT 4 a la superficie celular. Estos cambios son los responsables de la tendencia a la hiperglucemia, liplisis e hipercetonemia existente en este perodo. El cortisol y la hormona lactgeno placentaria son diabetognicos y el momento de su mximo efecto se manifiesta en la 26 semanas de gestacin. La progesterona, otra hormona antiinsulnica ejerce su mximo de accin en la semana 32. Por lo dicho, la 26 y la 32 semanas de gestacin son de gran trascendencia desde el punto de vista metablico y esto condujo a normatizar en este momento el estudio del metabolismo hidrocarbonado durante el embarazo. FACTORES DE RIESGO: Edad materna mayor a 30 aos. Historia obsttrica pasada (pasado de diabetes gestacional, enfermedad hipertensiva especfica del embarazo, abortos a repeticin, nati y neomortalidad fetal, macrosoma y malformaciones fetales). Uso de medicamentos con accin hiperglucemiante (corticoides y otros) Obesidad central IMC >30. Historia familiar de diabetes especialmente entre los familiares de 1 grado. DIAGNOSTICO: Se considera que una embarazada tiene Diabetes Gestacional cuando durante el embarazo se encuentra glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a 105 mg/dl (repetida en dos determinaciones). Si el valor de este estudio es menor de 105 mg/dl, se sugiere realizar una carga de 75 g de glucosa y se confirma el diagnstico cuando a los 120 minutos postcarga presenta un valor de 140 mg/dl o mayor. En las embarazadas sin factores de riesgo, que presentan valores poscarga entre 140 mg/dl y 150 mg/dl, es conveniente repetir el estudio en el curso de la semana, con el objetivo de evitar el sobrediagnstico por problemas tcnicos. En gestantes con valores dentro de los lmites considerados normales, pero que presenta factores de riesgo para desarrollar diabetes gestacional, se sugiere repetir el estudio entre la 31 y 33 semanas de amenorrea. Escalonamiento de decisiones para el diagnstico de Diabetes Gestacional.

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CONTROL Y SEGUIMIENTO CLINICO PRENATAL Se debe realizar una observacin muy de cerca del feto y de la madre durante todo el embarazo. El automonitoreo de los niveles de glucosa en la sangre le permite a la mujer participar en su cuidado. La observacin para evaluar el tamao y el bienestar fetal incluyen exmenes de ultrasonido y pruebas que indiquen que no hay sufrimiento fetal. Las consultas deben realizarse cada 15 das hasta la 30 semana y luego semanalmente hasta la internacin, siempre que no se presente ninguna patologa concomitante que requiera controles mas seguidos. En cada consulta se debe valorar el control glucemico, la tensin arterial, el peso y la presencia de edemas, aparte de los controles clnicos y analticos convencionales de todo embarazo. Se realizarn controles mensuales de la hemoglobina glucosilada como mtodo complementario de valoracin del control glucemico. As como tambin evaluacin oftalmolgica, cardiolgica y nefrolgica. TRATAMIENTO: Existen recomendaciones para la conduccin del embarazo de la mujer diabtica. 1) Equipo multidiciplinario que incluye al internista, diabetologo, obstetra, neonatlogo, anestesista, nutricionista, enfermera, psiclogo (para la adhesin al tratamiento) 2) Derivacin oportuna a un centro mas idneo en atencin y capacitacin.12 Respecto del control metablico se considera ptimo lo establecido por el consenso de Diabetes y Embarazo de la Sociedad Argentina de Diabetes: Glucemia en ayunas entre 70 90 mg/dl. Glucemia preprandial entre 70 105 mg/dl. Glucemia 2 hs postprandial entre 90 120 mg/dl. Cetonuria negativa. Evitar las hipoglucemias. Fructosamina y hemoglobina glicosilada en lmites normales. Son los cuatro pilares para su adecuado tratamiento: 1. Educacin diabetolgica. 2. Plan de alimentacin. 3. Farmacolgico. 4. Actividad fsica. EDUCACIN DIABETOLOGICA. En la Argentina, Alvariaz y Col. Proponen la importancia de que la paciente y su ncleo familiar tengan conocimientos bsicos de esta entidad, de la metodologa de control, de la importancia del cumplimiento del tratamiento y de las complicaciones que puede tener y como evitarlas o resolverlas una vez instaladas. PLAN DE ALIMENTACIN. Debe realizarse respetando las necesidades energticas del embarazo, sin incluir dietas excesivamente restrictivas (< 1600 Kcal/da) en las obesas, constituyendo el VCT de 55% de hidratos de carbono, 15 a 20% de protenas y 30% de lpidos. En las pacientes obesas no es conveniente realizar una restriccin calrica mayor del 30% del valor calrico total, ya que dietas ms restrictivas producen aumento significativo de la cetonemia materna. Por el contrario, la restriccin calrica del 30% reduce el ndice de macrosoma sin riesgos para el feto. FARMACOLOGICO Es unnime el rechazo a la utilizacin de los hipoglucemiantes orales, ya que atraviesan la barrera placentaria y pueden incrementar el hiperinsulinismo fetal favoreciendo el desarrollo de macrosoma de fetal e hipoglucemia neonatal y por su posible accin teratgena. INSULINOTERAPIA: Esta indicada si en una semana presenta en dos o ms ocasiones: glucemias basales mayores o iguales a 95 mg/dl y/o posprandiales mayores o iguales a 120 mg/dl medidas en sangre capilar.8 La insulina recomendada es la humana, para disminuir la posibilidad de problemas en relacin a la formacin de anticuerpos antiinsulina. Se usa insulina humana de accin intermedia en 2 o 3 dosis/da, y correcciones con insulina de accin rpida, cuando es necesario. La insulina Lispro puede ser til cuando hay hipoglucemia con
la administracin de la insulina simple (rpida) convencional. ACTIVIDAD FISICA El beneficio metablico est relacionado con la capacidad que tiene el ejercicio de reducir la resistencia insulnica. Los ejercicios ms aconsejables son los que activan la mitad superior del cuerpo, porque no producen contracciones uterinas.

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La actividad fsica intensa no es recomendable en la embarazada si: Genera contracciones uterinas, Presenta hipertensin inducida por el embarazo Tiene antecedentes de infarto agudo de miocardio o arritmias. Se trata de embarazos mltiples. COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL Maternas: -

Descompensacin metablica aguda: cetoacidosis diabtica, siendo mortal para la madre y el feto. Infecciones urinarias recidivantes que agravan la evolucin de la diabetes. Preclampsia/eclampsia, que aumenta el riesgo de morbimortalidad materno/fetal. DG en embarazos posteriores y diabetes mellitus tipo 2: por lo general la diabetes gestacional desaparece despus del embarazo, pero una vez que se ha tenido DG hay posibilidad de que dos de cada tres mujeres presente nuevamente esta enfermedad en futuros embarazos. Hasta un 30 a 40% de las mujeres con diabetes gestacional desarrollan una diabetes mellitus manifiesta dentro de 5 a 10 aos. El riesgo puede incrementar si la obesidad est presente. Datos recientes apuntan a un mayor riesgo de hipertensin, dislipidemia, y enfermedad cardiovascular.

Fetales: Macrosoma: Peso excesivo para la edad gestacional, constituye el atributo ms caracterstico de la diabetes gestacional. Se la ha considerado como una consecuencia del hiperisulinismo fetal en respuesta a las altas concentraciones de glucosa materno/fetal. Existen complicaciones relativas a la macrosoma fetal, llevando a un aumento de la tasa de partos por cesrea, mayor riesgo de tocotraumatismos y aumento de la neomortalidad. Malformaciones congnitas pueden ocurrir, ya que no siempre se trata diabetes que aparece por primera vez en el embarazo, pero si es diagnosticada en esta ocasin. Problemas respiratorios: Enfermedad de la membrana hialina por inmadurez pulmonar, ya que el hiperinsulinismo fetal, interfiere en la accin madurativa de las catecolaminas y corticoides endgenos. Hiperbilirrubinemia: es significativamente mas frecuente e intensa, tanto por la prematuridad como por la policitemia secundaria a una mayor secrecin de eritropoyetina por hipoxias leves en teros. Hipocalcemia: se presenta a los dos o tres das del nacimiento, cuya causa es la reduccin transitoria de la secrecin de Paratohormona. Hipoglucemia: es frecuente, especialmente en los neonatos macrosomicos.

Qu hacer ante una paciente con Diabetes Gestacional? El seguimiento de la paciente con diabetes gestacional se puede asumir en Atencin Primaria, siempre que estn en marcha el programa de Diabetes y el de Embarazo, y exista una buena coordinacin con el obstetra. En caso contrario, derivarla al servicio de Tocologa y/o Endocrinologa. Objetivos de control: para intentar reducir al mximo el desarrollo de macrosoma fetal, obtener una ganancia ponderal adecuada de la embarazada y evitar el riesgo de cetosis se recomienda como objetivo mantener la glucemia dentro de valores lo mas prximos posibles a la normalidad (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009): Glucemia basal capilar: 70-95 mg/dl.

Glucemia posprandial (1 hora) capilar: 90-140 mg/dl. Glucemia posprandial (2 hora) capilar: <120 mg/dl. HbA1c: <6%.

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Ausencia de cetonuria e hipoglucemia. Autocontroles: Glucemia: para poder adecuar el tratamiento hipoglucemiante a las necesidades reales de la embarazada es necesario que realicen autoanlisis de glucemia para conocer su situacin a lo largo del da. Se recomienda que hagan perfiles de 6 determinaciones (antes de las 3 comidas y 1 hora despus de las 3 comidas) en das alternos; en caso de sospecha de hipoglucemia nocturna puede ser necesaria una determinacin nocturna adicional (GEDE, 2006; Metzger BE, 2007; NICE, 2008; IDF, 2009). Cetonuria o cetonemia: se recomienda su determinacin en embarazadas con diabetes que tengan glucemias mayores de 200 mg/dl o experimenten prdida de peso, con el fin de descartar la presencia de cetosis o cetoacidosis. Revisiones: la frecuencia y contenido de las revisiones debe ser similar a la de las embarazadas que no son diabticas, aunque es preciso prestar una atencin especial a ciertos aspectos. Exploracin fsica: se determinarn cada 15 das el peso y la presin arterial, vigilando la presencia de ganancias o prdidas ponderales excesivas y la aparicin de cifras de presin arterial superiores a 130/80, intensificando las medidas teraputicas en caso necesario. En gestantes diabticas con sobrepeso u obesidad se recomienda como objetivo una ganancia ponderal en el embarazo alrededor de 7 Kg. En caso de tener normopeso o bajo peso se aconsejan ganancias ponderales en torno a 10 y 15 Kg respectivamente.

Analticas: adems de los controles habituales de cualquier gestante se recomienda realizar una determinacin mensual de hemoglobina glucosilada (HbA1c). Tambin es aconsejable una determinacin de microalbuminuria en cada trimestre debido al aumento del riesgo de desarrollo o progresin de nefropata que se produce durante la gestacin. Tambin es recomendable la realizacin de un urocultivo mensual y un cultivo vaginal trimestral. Ecografas: adems de las habituales de cualquier embarazo es aconsejable la realizacin de ecografas mensualmente a partir de la semana 28 con el fin detectar la aparicin y evolucin de macrosoma fetal. Ingreso hospitalario: no ser preciso hasta el momento del parto en aquellos casos en que exista un buen control y no haya ninguna complicacin. Sin embargo ante la presencia de complicaciones que supongan un riesgo materno-fetal debern ser remitidas para ingreso urgente. Criterios de ingreso hospitalario: o Mal control glucmico: cetosis o hipoglucemia grave o control metablico irregular. o Nefropata o HTA no controlados. o Pielonefritis. o Sufrimiento fetal. o Amenaza de parto prematuro o rotura prematura de membranas.
Alimentacin: es sin duda uno de los pilares en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo. El primer paso consiste en calcular el aporte calrico total diario, lo cual depender del estado ponderal de la gestante y de la actividad fsica que realice (NICE, 2008): Aporte calrico total diario IMC: Kg/m2 Actividad sedentaria* kcal/kg/da Actividad moderada* kcal/kg/da

>25 20-25 <20

25 30 35

30 35 40

* Aadir 300 kcal en 2 y 3er trimestre.

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Se recomienda que los hidratos de carbono sean fundamentalmente complejos y las grasas mono o poliinsaturadas. Tambin es recomendable una ingesta abundante de fibra vegetal en forma de fruta y vegetales frescos. Durante la gestacin y lactancia deben tomarse lcteos en abundancia, los cuales deben ser desnatados en caso de sobrepeso u obesidad. Por ltimo se procede al reparto de los hidratos de carbono en 6 tomas a lo largo del da: Distribucin de hidratos de carbono. Desayuno Media maana Comida Merienda Cena Acostarse 2/9 1/9 2/9 1/9 2/9 1/9

Ejercicio: se aconseja la realizacin de ejercicio moderado durante un mnimo de 30 minutos diarios, como puede ser caminar deprisa. Si al final de la gestacin existen limitaciones fsicas para realizarlo, deberan practicarse al menos 10 minutos de ejercicios en sedestacin despus de las 3 comidas.

Los objetivos del tratamiento alimentario en los casos de diabetes gestacional son la normalizacin de los niveles de glucemia, el adecuado crecimiento del beb y su bienestar. El tratamiento inicial consiste en una dieta individualizada, fraccionada y con una correcta seleccin de los hidratos de carbono. En el tratamiento de la diabetes gestacional los alimentos que se deben suprimir de la dieta de la embarazada son los hidratos de carbono de rpida absorcin. A continuacin te damos un listado de ellos: Evitar estos alimentos:
Azcar Bombones Caramelos Chocolate Crema chantill Crema pastelera Dulce de leche Dulces de membrillo o batata Facturas Gaseosas Helados Leches chocolatadas Masas Mermeladas

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Miel Postres con azcar Los nicos alimentos que se pueden incorporar pero en forma moderada son los hidratos de carbono de lenta absorcin. A continuacin te damos un listado de ellos: Panes y galletitas Pastas Arroz Papa y batata Masas de tarta Legumbres

La dieta La dieta debe adaptarse individualmente a cada embarazada, teniendo en cuenta el peso previo al embarazo. Se ha comprobado que la restriccin de aproximadamente el 30% del total de las caloras normaliza el perfil de la glucemia y mejora el perfil de grasas. La dieta debe ser completa, es decir aportar cantidades suficientes de hidratos de carbono, protenas y grasas como as tambin de minerales, especialmente el hierro y calcio (minerales de mayor requerimiento durante la gestacin). Se recomienda la realizacin de 4 comidas con 2 colaciones, pudiendo ser estas yogur, frutas frescas o ensalada de frutas. Las colaciones son alimentos que se consumen entre el desayuno y almuerzo o luego de la cena. Distribucin de las caloras durante el da: 15% en el desayuno 5% en la colacin 30% en el almuerzo 15% en la merienda 5% en la colacin nocturna o de media tarde 30% en la cena Disribucin semanal de alimentos restringidos Pan o galletitas 4 rodajas tipo lactal por da 10 galletitas de agua. Frutas 4 unidades por da incluyendo 1 ctrico. Papa y batata 2 chicas 1 vez por semana. Arroz 1 taza cocida 1 vez por semana. Pastas, pizza o tartas 1 taza de pastas simples o rellenas 2 porciones de pizza 2 porciones de tarta por semana. Legumbres (porotos, garbanzos o lentejas) 1 taza cocida por semana. Alimentos que debo incorporar a la dieta Los alimentos ms recomendables para tu dieta y que no estn restringidos como los hidratos de carbono son: Leche entera o descremada Quesos untables o tipo cuartirolo enteros o descremados Huevos de gallina o codorniz

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Carnes rojas, de pollo o pescado Condimentos Verduras frescas o cocidas De esta forma la dieta ser completa, balanceada y variada. IMPORTANTE: La diabetes gestacional debe ser tratada durante todo el embarazo, nunca se debe suprimir o agregar alimentos sin un seguimiento nutricional adecuado.