INFORMANTE (si fuera menor de edad): ZQUIEN LO DERIVO? ENTREVISTA — ANAMNESIS {(Describir to que ol pactonte o informant reflere con relacién ala respiraciony. ‘Motivo de consulta: Ec HISTORIA ACTUAL [INFORMACION DEL SUENO | ZA qué hora se acuesta? 2A qué hora desplerta? *Horas dormidas | Aunque duerma las horas esperadas [fet aiar ae [ [Aewe [Rome [i [wate | [eu suefio es tranquilo? si ‘Aigunas veces Frecventemente No | Nosate | [[gSusuefio es agltado? sila nearscieess (pasate ose NEE [2Despierta constantemente? Si ‘Aigunas veces Frecventemente No | Nosabe | Ronca? 3 ‘Aigunas veces | Frecuentemente [No Nosabe “Permanece con la boca abierta? si ‘Aigunas veces | Frecuentemente No__| Nosabe [2Presenta babeo? si ‘Algunas veces: Frecuentemente, No | Nosabe [gDespierta con la boca seca? ‘si ‘Algunas veces Frecuentemente No | Nosabe | gDespierta con sed? st ‘Algunas veces: Frecuentemente No [Nosabe | Otras dificultades: INFORMACION DE LA SALUD RESPIRATORIA *2Resfriados frecuentes? Si {LGon qué frecuencia? No | Nosabe LAmigdalitis 0 adenoiditis? Si “Algunas veces Frecuentemente No | Nosabe eCongestién nasal? si ‘Algunas veces Frecuentemente No | Nosabe ‘Halitosis? Si ‘Aigunas voces Frecuentemenie No | Nosabe 2Alergia? 3 ‘Aigunas veces Frecuentemente No | Nosabe eRinitis? si ‘Aigunas voces: Frecuentement No___| Nosabe Sinusitis? Si ‘Aigunas veces Frecuentemente No__| Nosabe 2Bronquitis? Si ‘Aigunas veces Frecuentomente No__| Nosabe uNeumonia? [si ‘Aigunas voces Frecuentomente No | Nosabe Otras dificultades: ‘Susanibor F; Decilo C. Evaluacion Fonoaudioligice de la Respiracién: Protocolo de evalvacién foncaudiologice con puntuacién - PEFORP, Peri. 4 Edclones thro amigo, 2014 a Escaneado con CamScanner‘Somnolencla? Boca abierta? Labios ° Respiracién ruidosa? Picazén de nariz7 2 Ro Fatiga? 2Ojeras? “Nosabe Otras dificutades: Succi6n digital Succion de see Intensiese Otro habito: EVALUACIONES VIO TRATAMIENTOS REALIZADOS ACTUALMENTE = > ees Motive: Diagnéstic: Fono: ica a No cae S!_ Fama de watamiono Tress SSS ahs Motive Diagnostica: ay | ® Ororinotaringotégica Se Tempe [> Ateraista cna Mtv: | panos: ne 8! empo de walamient Tae | sail Mave: == ha » Homeopitica StF Fempo de watamiente See a [> Otros: | l EXAMEN CLINICO POSTURA CORPORAL Vista anterior + Cabeza ‘Adecuada Incinada D 1] Rotada: z ! = Hombros Misma atura Elevado Vista posterior ; Cabeza Ade Tncinada, Rotade : Hombros [etevade oT ista lateral Adecuada ‘Antepulsion Retropulsion| ‘Adecuados: Antepulsion Retropusién * Cifosis toracica + Lordosis lumbar 2 on | ~ PEFORP. Per SweonibarF; Deco C. EmtwctnFonosudotipca dl Respracn: Proce de eveuecn fnoautlie con prtuacn - PEFOR. Peni Escaneado con CamScanner= VALORACION MORFOL( ICA OROFACIAL, EOGICAIOROFACIAL (ual roeiada pear (LO EXTRAORAL Ta TIPO FACIAL (opr reanda poor en tn += Patrén Medias de os tras “ vertical Tendonchs de Geemete —f Reoe mmm [Med wn Were rm_| Sparano aes (0) | Wesofacl Paseo a Cbeno [Reco=Teot 0 [ Conero Tipo (0) | Conene- Teor (0 [RZ REGION 4.2 REGION ORBITARIA (Wejor resultado 0, peor) ‘ Aspecto Mirada | Loca © ‘Somnotenta @ z| * Ojeras | Ausentes | Presentes Teves (| Acentadas @ ‘Observaciones: 7.3 REGION NASAL (Moje resultado 0, peor 9) = _NARIZ + Tamafio “[ Aevado con nin area] Peau con lan este Grande con rlacion al ros *AsI oe ee Fy [betomasones (2) Tors). ‘+ *Aspecto Adecueds (0) [oer [= Septe “[rarcnas | Poste eine [eater “Simetvia | st SLRs ta) Doras mayor [exerts meyer + Narinas [Aspecto “Ampiias O. [ Esirechas. a = Targa nasotebat [Prose ree a0") [ Paocnener 09 | a eaeriac ee] S Obrerar pricipalmeate cl aspen de ax alas de panz Se ral, petloare ders dl pcientoyobsrar en sido crea Observaciones: [4a REGION ORAL (Mejor resultado 0, peor 36) @__LABIOS (Mejor resuttado 0, peor 23) has De | Goriacosbedenie m ~ Postura habitual oe cox ateren avon codon (1) [emveabenos (2) Aeros) = Color [acesuaso OL [randoe © esata oy Errsed. OE oH * Labio parent Aspect, “Adecuado (0) | Reseco. (1) | Rajado_ 2) superior Tubre los Incisivos superiores | Todo (0) 2/3. (1) | Mitac 2) Nada (3), Ta aociodo tor Loto | Meson Tee 8 (0) | Engrosado (0) | Delgado a) * Labio Bermellén (2) inferior [eer eversion [tre [Adosvedo | Coro) | Wed enn ©, Redocida ibe ee Tncamnpetencia labial , Hipertuncionante [Labo ‘superior na cubre Tos alaivos superiores_(2) ‘posbleseausss) | Discrepancia méniiomandibular @) “Romento vertical deltercio inferior delrosiro (8) usanber Dats Embactn Fonouucdolipc dsl Raspes: Prtoel de aauetn frou con puna PEFORE, Per Eddcones Woo emigo, 2014 spire fa 3 Escaneado con CamScanner7 D ITRAORAI 2.- EXPLORACION ION DE LA CAVIDAD ORAL O INTRAORAL | {Mejor resutado 0, peor 11) | liffcada por Samsoom & Young (ojo reiado 0, poo 3) (0) Clase It be 2.2 TONSILAS PALATINAS Wosriaiiats eww a oT * Presencia ic Seas + Tamatio sega No SC ee temee DW [Gadot — th [credo —@) [Grado @ [Gado a ecunds (0) | Wperarindas (jas) 1) [© ; 2.3 PALADAR DURO iWjorrouiago 0: pers [riper (olas) ) I I = Aner <0 a oe o ra Adecieda oe a [ona @ ‘Observaciones: = VALORAGION FUNGIONAL (Mejor resultado 0, peor 17) RESPIRACION (vejorresuiado0, peor 15) 3:1 *MODO RESPIRATORIO (Mejor resultado 0, peor 13) EXAMEN SUBJETIVO (Mejor resutado 0, peor 3) ereib en todo el examen fa foray cuaidades de auditdad con ls clas a ‘* Forma Nasal (0) | Oronasal = Garacteristicas auditivas | Silente © *Perebir la forma y ls calidades de avdiiidad con Tas que el sre probab Observaciones: aire probablemente ingress durante la nspiracion wangulla )__[ Oral @) [Ruidosa a 41 Teme toi Tngresando durante Ta inspracion pasiva. EXAMEN SEMIOBJETIVO: Test de permeabilidad nasal espiratoria con la Placa Oronasal ‘Adaptada por Susanibar - POAS (Mejor resutado de toda ia prueba 0, peor 10) 1°Fecha_/__/ ¥2°Fecha /__/ [PRIMERA SUBPRUEBA (Ss Riginizar la raniz Vn Ge a cavidadt oral ojo osu peor ® Registro de espiracién nasal | Satda simética (0) | Mayor derecha ais (1) [ Ausencia de saica (2) @ Registro de espiracién oral | Ausenciode sada (0) Presencia de sata @ “SEGA SUBPRUESA [ai Figieriar rari y otuyendo Ta cavidd oral (aejorresutad 0, peor > Registro de espiracion nasal [ satea sinetica (0) [Mayor derecha (1) [Mayortzauierda (1) Jgisnizando la nara ih oo la cavidad oral Nor esutado 0, peor) simérica_(0) | Mayor (1) Mayortzquerda (1) | Ausenciade sata @) * Registro de ‘Ausencia de salida (0) Presencia de salida @ CUARTA SUBPRUEBA (higienizando la nariz y ocluyendo la cavidad oral (Mejor resultado 0. peor 1) ‘* Registro de espiracion nasal | Salida simética (0) [Nayorderecha (1) [Mayerizquierda 0) 7 Tina segunda fecha, en la que se aplicard nuevamente el test ser necesaria en pacientes adultos, con la finalidad de evitar datos erréneos por el ciclo ns ZATIPO RESPIRATORIO (Mejor resultado 0, poor 2) Percibir en todo el examen como fueron los movimientos abdominal inspiracién tranquila y asociada al habla. Medio-toracico (0) | inferior-abdominal (0) | Costo-diafragmatico (0) | Superior-clavicular (1) | Invertido (2) “Obsevar los movinieatos de expansibn dea cau toricica, abdomen, 9 dh cntarevcapoar durant Tanspiracign pasva: medio e inferior encontrado mis ‘en adulos, inferior para nifios, costodialragmiico para profesionales de la vor, superior indeeuado para cualquier individuo Observaciones: Tordcieos y de la cintura eseapular durante la (0) [Hipemasal, (1) | Hiponas. @ Cualidad de cla one 4 ‘SusanbarF; Dacia C. Evaluacion Fonoaudoligica dela Respacién: Protocolo de evaluackin fonoausoigica con puntuacin - PEFORP. Peri Ediciones lo amg, 2014 Escaneado con CamScannerANALIsis D 1" FECHA__/ E LOS RESULTADOS (DATOS PERSONALES: ‘APELLIDOS Y NOMBRES: EN. gem 2° FECHA. es IJ. OTRAS LEDAD: [N° HISTORIA CLINICA: = ) 1 SUMATORIA DE LA PUNTUACION aa Aspectos evaluadon Puniossln deta ovauasionee - VALORACION — 2 lexeronncior HORFOLOGICA OROFACIAL (mejor SET ee OED om a > TIPO TONEX RAI (Mejor resultado 0, paor 51) Lor resultado 0, peor 3) Patrén vertical (Mejor resultado 0, peor 2) Patrdn sagital (Mejor resuitado 0, peor 1) REGION ORBITARIA — Ojos (tieiorresuiado 0, peor 3) Aspecto (Mejor resultado 0, peor 3) REGION NASAL - Nariz (Mejor resuttado 0, poor ®) ‘Aspecto (Mejor resultado 0, peor 2) Septo (Mejor resutado 0, peor 1) Narinas (Mejor resto 0, peor4) ‘Angulo nasolablal (Mejor resutado 0, peor 2) REGION ORAL (Nejor resutado 0, peor 36) Labios (Mejor resuttado 0, peor 23) Masculo mentoniano (Mejor resultado 0, pec viele v or 10) slelelyle ‘Mandibula (Mejor resultado 0, peor 3) TORACION INTRAORAL (Wejorresutado 0, peor 11) Escala de mallampati (Mejor ‘resultado 0, peor 3) Tonsilas palatinas (Nejor resultado 0, peor §) Paladar duro (Mejor resultado ‘peor 3) ‘Adecuadas SUMATOTALDELAS | Alteracién leve 13 - 29 SE Te ‘Alteracion moderada 30 - 46 ‘Alteracion severa 47 - 62 = RESPIRACION (Wejorresutado 0, por 15) > MODO RESPIRATORIO (Nojorresutado 0 peor 19) = EXAMEN SUBJETIVO (Mejor ‘resultado 0 peor 3) EXAMEN. ‘SEMIOBJETIVO CON LA PLACA ORONASAL RUAPTADA - POA (Major resultado de todo el test 0. peor 10) Respirador nasal 0-4 Respirador | Leve 5-7 ‘SUMA TOTAL DEL MODO | oronasal Moderado 8-11 RESPIRATORIO: Respirador oral }_TIPO RESPIRATORIO (Mejor resutado 0. peor 2) “Susanibar F, Dacilo C. Evaluacién Fonoaudiotigica ‘de la Respiracién: Protocolo de ‘evaluacion fonosudiologic® Co” puntuacion - PEFORP. ord Eaciones Ito amigo, 2014 Severo 12-13 Escaneado con CamScannerSSeS gees a Sicuntpel Vista ventr | Rostro a ‘Ocluyendo fa cavidad oral | Pernt [zguterso————— Postura habwuar Tanase Freniie bee aaa ——| CONCLUSIONES Y CONDUCTAS HIPOTESIS DIAGNOSTICA FONOAUDIOLOGICA Indicar el posible origen de Ia alteracién del modo respiratorio ‘Anatémico > Pronéstico: = _Derivaciones: ‘Otorrinolaringslogo ‘Alergista Fisioterapeuta ‘Oriodontista Neurélogo Psicélogo ‘Otros: Frecuencia sugerida para la intervencién: > Recomendaciones: Firma del evaluador SusanitrF: aio C. Evalincin Forouudokigia del Rexacin:Praacoo de evalua fonaauaigi con puruacon - PEFORP Per Eaciones lro amigo, 2014 ere Escaneado con CamScanner