DECLARACION JURADA DE PERTENECER A GRUPO DE RIESGO POR PROPAGACION DEL COVID-19 Yo, Juan carlos soto lopez, identificado con DNI N° 48338536, con numero de celular 925584901 adscrito a la (Subgerencia y Gerencia de) ODPE/HUANCAVELICA, ocupando el cargo de AUXILIAR DE LINEA DE RECEPCION DE SOBRES PLOMOS / CELESTES cuyas funciones las desarrollo en la (indicar la Sede de trabajo) HUANCAVELICA, bajo el imestricto respeto del derecho a la intimidad que la ley me confiere y con cardcter de confidencialidad, declaro lo siguiente: Marque con una “X” si presenta algunas de las siguientes condiciones de salud* sl z 6 Edad mayor a 65 afios Cancer Hip n Arterial Hiper Obesidad con IMC de 30 0 mas Diabetes mellitus, tipo 1 y tipo 2 ‘Afecciones cardiacas, tales como insuficiencia cardiaca, enfermedad de las arterias coronarias o miocardiopatias. Enfermedad cerebrovascular (infarto o hemorragia cerebral). Enfermedad renal crénica Enfermedad pulmonar crénica: Enfermedad pulmonar obstructiva crénica, fibrosis quistica, fibrosis pulmonar, hipertensién pulmonar, asma > [el] > |o< Personas inmunodeprimidas (sistema inmunitario debilitado) por inmunodeficiencias primarias, uso prolongado de corticosteroides u otros ‘medicamentos inmunosupresores. Receptores de trasplante de drganos sdlidos o oélulas madre sanguineas. ‘Sindrome de Down Infecci6n por VIH Embarazo Madre en periodo de lactancia (hasta el 1 afio del bebe) >[><[><]><[><[] >< Otros que establezca la Autoridad Sanitaria Nacional frente a futuras evidencias "Si, presenta alguna de las condiciones de salud desoritas en el cuadro debera adjuntar n médica actualizada por su especialista de acuerdo a cada patologia (con antigiiedad NO MAYOR A 3 MESES, pudiendo ser informe o certificado médico), con el objetivo de corroborar el estado actual de su patologia. “Si, su factor de riesgo es ser “mayor a 65 afios” y no padece de ninguna condicion de salud descrita en el cuadro, deberan adjuntar la evaluacion médica actualizada por su médico particular donde se certifique su buen estado de salud en la actualidad Decreto Supremo N° 025-2021-SA que prorroga el Estado de Emergencia Sanitaria por las graves circunstancias que afectan la vida de la Nacién a consecuencia del COVID-19 y establece otras disposiciones y RESOLUCION MINISTERIAL - N° 1275-2021/MINSA.; Aprueban la Directiva Administrativa N°321-MINSA/DGIESP-2021 que establece las disposiciones para la vigilancia, prevencién y control de la salud de los trabajadores con riesgo de exposicién a SARS-CoV-2 Fecha: 26/09/2022 Firma’Ficha de Sintomatologia de la COVID-19 Para el regreso o reincorporaci6n al trabajo Declaraci6n Jurada Empresa o Entidad Public: RUC: 20291973851 Apellidos y Nombres: SOTO LOPEZ JUAN CARLOS Area de Trabajo: AUXILIAR DE LINEA DE RECEPCION DE SOBRES PLOMOS ODPE HUANCAVELICA DNI: 48338536 Edad: 28 9: Oficina Nacional de Procesos Electorales Direccién de su domiciio: Jr: Bermudez s/n Distrito: Huancavelica Numero (celular): 925584901 Correo electrénico personal: uancarlossotolopez157@ gmail.com Peso:61kg Talla: 1.60cm IMC: 23.4 Marque con una "X” sien los ultimos 14 dias calendario he tenido alguno si NO de los sintomas siguientes: 1. Sensacidn de alza térmica y/o fiebre x LiMalestar x 2. Dolor de garganta 2.1 Tos y/o estornudos ‘2.2 Dificultad para respirar 3. Dolor de cabeza 3.2 Congestién nasal 4. Pérdida del gusto y/o olfato 5, Contacto con un caso confirmado de COVID-19 x x x x 3.4 Diarrea x x x x x 6. std tomando alguna medicacién 6.1 Detallar cual o cuales 7. Pertenece a algiin Grupo de Riesgo para COVID-19 x 7. Especifique He recibido explicacién del objetivo de ésta evaluacisn y respondido con la verdad. Fecha: 26 / 09 / 2022 Jw Firmalas HOJA DE SALUD - ONPE ONPE OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES Fa ONPE (OFICINA NACIONAL DE PROCESOS ELECTORALES mop APELLIDOS Y NOMBRES AREA Gagrcapnanenceno | EDAD CELULAR opPE 28 925584901 ‘SOTO LOPEZ JUAN CARLOS MUANGATETICN Ls. ENFERMEDADES QUE PADECE, MARQUE CON X ALERGIA A MEDICAMENTOS 0 SOSPECHAS DE ALERGIA, MARQUE CON UNA X 4 ALA FECHA NO PADEZCO NINGUNA ENFERMEDAD ( X ) 4-NO ( X) 2. ALAFECHA SI PADEZCO ALGUNAENFERMEDAD ( ) 2-81 (_) 2.4: DETALLAR DICHA ENFERMEDAD: 2A INDIGAR EL MEDICAMENTO: 967718795 ~ LOPEZ ESPINOZA ANGELICA ( MADRE) NUMERO DE CELULAR DE FAMILIARES PARA CASOS DE EMERGENCIA (INDICAR NOMBRES Y EL PARENTESCO) FECHA: 26/09/2022