ENTREVISTA PSICOLOGICA para ADOLESCENTES

I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: ______________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________
3. Edad en años y meses: ________________ sexo: _______ Grado escolar: __________
4. Padre o tutor: ___________________________________ Teléfono: ______________
5. Motivo de consulta: _____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. Motivo de consulta del menor: ____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
7. Que han tratado de hacer para solucionarlo: _________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:

1. Padre: ____________________________ Edad: _____ Ocupación: ______________

Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
2. Madre: ____________________________ Edad: _____ Ocupación: ______________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
3. Relación de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados. Especificar razones:
_______________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad. Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Antecedentes familiares:
a. Médicos: _______________________________________________________
b. Psiquiátricos: ___________________________________________________
c. Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño: _____________________________
______________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes: Embarazo: __________________ hijo deseado: ___________________

Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
______________________________________________________________________
2. Período perinatal: Parto: (normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta),
(malformación), (ictericia), (preclancia materna). Peso: _________talla: _________
3. Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________.
Problemas de alimentación hasta el primer año: _______________________________
Edad de gateo: _______ edad de ponerse en pie: _______ Edad al caminar: _________
 Inicio del lenguaje: _________ Enfermedades médicas: _________________________
Hospitalizaciones y cirugías: _______________________________________________
4. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: ___________ Índice académico: ___________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ____________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales): ____________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ________________________________________
Problemas a nivel de lectura, escritura, cálculo?: _______________________________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?: ____________________________________
5. Aspectos de Socialización y afectivos ¿Hace amigos con facilidad? (poco comunicativo),
(participa en grupo), (tendencia al aislamiento), (pasivo), (agresivo), (dependiente)
_______________________________________________________________________
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona? ___________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? _______________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: ______________________________________________________
¿Qué lo entristece?: ______________________________________________________
¿Qué lo enoja?: _________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira? _________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
_____________________________________________________________________
6. Desarrollo Psicosexual: Destete: _______________ Control anal: _________________
vesical diurno: __________ nocturno: __________ técnica: ______________________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, desagrado)
______________________________________________________________________
Succión del dedo: ____ Masturbación: ____ ¿Con quién duerme?: ________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ___________________________________
Información sobre sexualidad adquirida y fuentes: _____________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Menarquía/polución (experiencia): __________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tímido, ansioso,
voluntarioso, mal humorado, lábil). _________________________________________
Noviazgo: _________ Aceptación o restricción familiar: _________________________
7. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: ______________________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: __________________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ____________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _____________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: __________________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ___________________________ Convulsiones: __________________
Robo: __________________________ Mentira: _______________________
8. Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina?: _________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
___________________________________________________________________
9. Observaciones finales:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________