Código: FPRL-35

RESULTADOS DE TEST DE ALCOHOLEMIA Revisión: R. 0

(TOLERANCIA "0") Fecha: 15/01/2018

OFICINA / OBRA / PROYECTO: AMPLIACIÓN DE CAPACIDAD DE LA LÍNEA 33 kV CHALLAPAMPA - CONO NORTE y SSEE ASOCIADAS, DISTRITO DE CERRO COLORADO - AREQUIPA

NOMBRES Y APELLIDOS DEL EVALUADOR: CARGO: FECHA:

N° NOMBRES Y APELLIDOS ÁREA CARGO EMPRESA PLACA (*) HORA FIRMA DEL EVALUADO RESULTADO OBSERVACIONES

10

11

12

13

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19

20

(*) EN CASO SEA CONDUCTOR DE ALGÚN VEHÍCULO Y/O MAQUINARIA

Nombre: Nombre: Nombre:
Firma: Firma: Firma:

FIRMA Y NOMBRE DEL EVALUADOR FIRMA Y NOMBRE DEL ESPECIALISTA DE SST FIRMA Y NOMBRE DEL MIEMBRO DEL COMITÉ DE SST Y RT