PLANILLA DE CITA DE PASAPORTE

C52924102285001

DATOS PARA LA TRAMITACIÓN

Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Las Mercedes OF055 24/10/2022

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 15.175.777 Osuna De La Roche
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Ender Jassan

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Distrito Capital Libertador San Bernardino 26 04 1982
Ciudad País Nacionalidad
Caracas Venezuela Venezolana

DIRECCIÓN ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Miranda Baruta El Cafetal
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Caracas El Cafetal 2
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Teléfono Trabajo
12 0212 04142373851 0212

DATOS DEL PAGO

Fecha de Pago. Monto Número de Orden Estado del Pago
10/10/2022 05:55:36 AM 1775.00 Bsf 1665440675826 Pago Online Realizado
Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante