ANAMNESIS

I. IDENTIFICACIÓN
Nombre : ____________________________________________________
Fecha de Nacimiento : _______________________ (D/M/A)
Edad : ____________________________________________________
Sexo : Masculino
Femenino
Número de hijos : ______________
Estado civil :
Soltero(a)
Casado (a)
Divorciado (a)
Convivencia
Otro

Nivel educacional : ____________________________________________________

Ocupación : ____________________________________________________

II. ANTECEDENTES FAMILIARES

GENOGRAMA
Madre : ______________________
Edad : ______________________ Escolaridad : ________________
Ocupación : ______________________ Salud : ________________
Breve descripción (como es) :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______________________________________
Padre : ______________________
Escolaridad : ______________________ Edad : ________________
Ocupación : ______________________ Salud : ________________
Breve descripción (como fue) :
____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Otras personas que viven en el hogar y participación en la dinámica familiar : ____

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

III.PRESENCIA DE ENFERMEDADES MÉDICAS.

Si No Edad Si No Edad
Meningitis( P. o Familiar) Tec
Epilepsia Diabetes
Hipertiroidismo Hipotiroidismo
Cefaleas / Migraña Problemas menstruales
Bocio Cardiopatías
Hipertensión Arterial Tumores
Asma Bronquial Alergias
Ulceras Colon Irritable
Artritis reumatoidea Psoriasis
Enfermedades inmunológicas Alimentación (peso)
(alergias, conjuntivitis)
Sintomatología Psiquiátrica Otros _____________

Febrilidad alta: _____________ Ausencias: ___________ Inconsciencia: __________________

Accidentes: ___________________________________________________________________

Hospitalizaciones: (edad, motivo, duración, evolución): ________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Otras Observaciones:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Consultas previas :
Si No
Psicólogo
Psiquiatra
Neurólogo
Otros ________________

Especificar (fechas, motivos de consulta e indicaciones)

______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

USO DE MEDICAMENTOS
 Indicado por : _________________________________________
 Tipo de fármaco : _________________________________________
 Dosis : _________________________________________
 Tiempo de tratamiento : _________________________________________

Especificaciones de tratamiento (efectos deseados, efectos secundarios):

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
________________________________________________________
IV.HISTORIA ESCOLAR:

Repitencias (veces, razón y reacciones): ____________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
Cambios de Colegio:
____________________________________________________________________________

Dificultades de lectura; escritura, calculo u otro:

__________________________________________________________________________
Atención / hiperactividad: ___________________________________________

Alteraciones Físicas (audición, visión, parálisis, etc.): _______________________________

V. DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL
Se ha desenvuelto socialmente bien, de acuerdo a su medio y edad:
Si No (*) (*) Especificar
Con la madre ______________________
Con el padre ______________________
Con los hermanos ______________________
Con parejas
Con los hijos
Con otras personas del grupo familiar ______________________
Con jefes ______________________
Con compañeros de trabajo ______________________
Con amistades
Con extraños ______________________

Observaciones:
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________

Relaciones actuales con el núcleo familiar.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Relaciones dentro del ámbito laboral:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Relaciones de pareja.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VI.PRESENCIA DE CONDUCTAS DESADAPTATIVAS ACTUALES

Si No Si No
Sueño alterado Estado de ánimo bajo
Temores inmotivados Cambios bruscos de humor
Llanto fácil Hiperkinesia
Angustia Aislamiento
Terrores nocturnos Distractibilidad
Tics Enuresis
 Impulsividad Encopresis
Agresividad marcada Dolores de aparición brusca,
aparentemente inmotivados
Pataletas frecuentes Vómitos, mareos, caídas
aparentemente inmotivados
Masturbación frecuente Rechazo de otros niños
Apnea Crueldad con animales
Dependencia exagerada Dolores de cabeza
Culpabiliza a los demás Problemas de rendimiento escolar
Come en exceso Otros _________________

Especificaciones: ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

PRESENCIA DE ALTERACIONES NEUROPSIQUIÁTRICAS EN EL SISTEMA FAMILIAR

Si No Parentesco Especificar
Neurosis
Psicosis
Intentos de suicidio
Retardo mental
Alcoholismo
Uso y abuso de drogas
Otros

CONDUCTAS DE RIESGO
Antecedentes de Suicidio u otros:

Antecedentes de consumo y/o abuso de drogas lícitas e ilícitas.

SI NO
Cigarrillos
Alcohol
Marihuana
Cocaína
Fármacos no recetados
Bebidas energéticas
Otros.

Fecha : ________________________Firma : ________________________