[_ Evaluacion Neuropsicoldgica Infantil (ENI-2) He Esmeralda Matute / Ménica Rosselli / Alfredo Ardila / Feggy Ostrosky Nombre Fecha de evaluacién Edad Fecha de nacimiento Grado escolar Sexo Nombre del evaluador Peso Talla Perimetro cefilico Vision Audicién Medicamentos 7 ‘i ‘ 7 Enfermedades o trastornos en familiares colaterales (padres y hermanos) {Algin familiar con problemas semejantes? No iQuién? Historia clinica — ENI-2 Nota: Este cuadernllo est impress en verde. NO LO ACEPTE sino cumple exe requis, impulsado por CamScannerIcoholismo Problema de lenguaje AN infermedad psiquiitrica Deficiencia sensorial cei Ts, — 'Sindrome de Down Paralisis cerebral Sine = — Epilepsia Retardo mental — | Déficit de la atencién Problemas de aprendizaje Problemas de coordinacién motriz Retraso escolar = Drogadiccién Otros _ Producto de la gesta ntimero? eEmbarazo deseado? Si No Comentarios da madre durante el embarazo consumié alcohol o drogas! (por ejemplo, cocaina, mariguana, crack, ete.) . Si No Especificar eee La madre padecié durante el embarazo: Rubéola Toxoplasmosis Varicela Vi | Edema Hipertensién a - ‘Traumatismo Toxemia _l¢ Amenaza de aborto Otros i Sis t . La madre durante el embarazo estuvo expuesta a: : i Vacunas i Rayos X [| | Ingesta de medicamentos : Otros i SS! ‘Alimentacién durante el embarazo: : | - Buena Moa Regular i ENI-2 — Evaluacién Neuropsicolégica Infantil impulsado por CamScanner(© Eatertl £1 Mansa! Moderne Fscp noua nt [SeAntecodenes ates Caracteristicas det parto, Parto natural Parto hospitalario Semanas de gestacion ‘Cuintas horas duré el trabajo de parto? Cosirea Domicit Owos Pretermino (menos de 38 semanas) ‘Término (38 semanas) Postérmino (mis de 42 semanas) Tipo de parto: Inducide Espontineo Eutosico - Distésico Alnacer el nifio necesité: Maniobras de resucitacién Oxigeno__ Incubadora Al nacer el nfo presenté: A parti del dia: Duraci6n: Cianosis | letericia | Sulfrimiento fetal: No. so Apa Peso Talla Comentarios = [seam ; 6.1. Alimentac Comentarios Maternal Véritos Succién pobre Moxta Historia clinica — ENI-2 [Nota Este enderil est Inpresé en verde, NO LO ACEPTE s no cumple exe requto, impulsado por CamScanner6.2, Condiciones del nifio durante el primer aio de vida Actividad del nije: Normal ___ Hipoactivo _ Miperactivo Flicido, __Espistico Otros (especificar) a $.3. Desarrollo motor (edad en meses o en comparacién con otros nifos) Gates Camind solo Control de esfinteres: —_Vesical Diurno Nocturno Anal Comentarios Desarrollo del I saber si No Dijo 3 palabras Construyé frases - Comentarios 6.5. Desarrollo actual Normal ‘Anormal Audiometria: No Si Resultados. Vision: Normal normal Examen: No Si Fecha Resutados iUsalentes? No Si | ENI-2 — Evaluacion Neuropsicolégica Infantil F ————ae F ms impulsado por CamScanner‘© eattoral £1 Manet Moderne Fcc th mdi ein So. Habilidades de la vida diaria: Motricidad gruesa Motricidad fina Lenguaje: Comentarios Autosuficiente Deficiente en Hibil para: Correr: Si No Bicicleta: Si No Jugar: Si No ile gusta hacer deportes? No Si (Cutest Hibil para: Escribir: Si No Dibyjar: Si No Recortar: Si No = Produce todos los sonidos de a lengua? Si No #resenta tartamuder? No Si iOtrasdificutades en a expresign? No Si ‘Difcutades para comprender! No Si LC os Lengua predominante en cas = He Lengua secundaria | 6.6. Antecedentes patolégicos ‘Traumatismos Hospitalizaciones Convulsiones ‘Traumatismos craneoencefélicos con pérdida de conciencia, 3x No Si Fecha Durasén Cirugias bajo anestesia general No Si Motiv No Si Edad de inicio, Tipo Frecuencia Enpresenciadefiebre No Si Medicacién. —EEE——————— EE a Nota: Este cunderil esti impresé en verde. NO LO ACEPTE si no cumple exe requtsta. Historia clinica — ENI-2 aay impulsado por CamScannerEnfermedades . infecto-contagiosas Sarampion Ouras__ i iA quel __ Alergias No Si wa Plomo_______— Intoxicaciones por: a) Actividad Hipoactivo a _____Encefalitis, Manifestaciones Otros Hiperactivo Destructive 7 | ¢) Crisis coléricas Berrinches Arroja cosas cuando se enoja ‘Arremete verbalmente Irascible ) Adaptacién Se separa de los padres Se adecua a la situaci6n Reacciones catastréficas ) Labilidad emocional Lora muy fécilmente Pasa del lanto a la risa ‘Se emociona muy fécilmente f) Relaciones familiares Dificultad para relacionarse con la madre Dificultad para relacionarse con el padre Dificultad para relacionarse con los hermanos 2) Suefio. Promedio de horas que duerme de noche ‘Sonambulismo Duerme siesta (duracion) Pesadillas o terrores nocturnos Dificultad para coneiliar el suefio Dificl despertar Suefio continuo I ENI-2 — Evaluacién Neuropsicolégica Infantil impulsado por CamScannerTess gon fs ebiersog | petra ls sinencg | Videojuegos Computadora | Juegos al aire libre (especficar) Juegos de fantasia (especificar) Lectura, Juegos colectivos | Juegos de conseruccién 9 Socializacion Retraido Abierto Aislado Facilidad para hacer amigos ‘Sus amigos son: De su edad Mis grandes Mis pequefios 7.1. Inteligencia (impresion de los padres) La esperada para la edad Por abajo del promedio Regafio Superior al promedio Castigo fisico Tiempo fuera Premio Convencimiento Otros [Nou Este cuaderiloesté impress en verde, NO LO ACEPTE sino cumple ese requisto, Historia clinica — ENI-2 impulsado por CamScanner*Asiste el nfo ala escuela? ee si No Por qué? Educacién bilingie No Si Segunda lengua, Edad de inicio Problemas especificos Lectura Escritura Caleulo Lenguale Hiperactividad Ater Otros Guarderian No Si Edad de ingreso_—— {Por cuintos aos? Comentarios Jardin de nifios No Si Edad de ingreso, Por cudntos afios? Rendimiento Bueno Regular Malo Comentarios Primaria Edad de ingreso Rendimiento Bueno Regular Malo Grados repetidos, Clases particulares No Si Edad o grado escolar Materia Terapias de apoyo No Si Edad o grado escolar iQuétpot Porcuinto tempat Problemas especificos? (describir) © Retoral £1 Manual Moderne Fccor sn adorn ein, ENI-2 — Evaluacién Neuropsicolégica Infantil STF Se = =H impulsado por CamScanner(© Eetoral Er Manoa Moderne Fc sn rn on eo. Secundaria Rendimiento Preparatoria Rendimiento Edad de ingreso Bueno Regular Malo Grados repetidos Clases particulares No Edad o grado escolar Materia, Terapias de apoyo No Si Edad o grado escolar iQuétpot Porcuinto tiempo! ‘Problemas especificos? (describ) Edad de ingreso 3 Bueno Regular Malo Grados repetidos Clases particulares. No Si Edad y semestre: Materia: TTerapias de apoyo No Edad y semestre iQué tipo? ‘Por cusnto tiempo? ‘Problemas especificos?(describir), Aptitudes e intereses escolares Lectura Escritura ‘Matematicas Deportes Dibujo Ciencias Ciencias sociales Misica Otras D) Historia clinica — ENI-2 ‘Nota: Este cuaderilo est! impres6 en verde.NO LOACEPTE si no cumple ese requisito. a. eo ‘ ‘ impulsado por CamScannerActividades extraescolares ENI-2 — Evaluacién Neuropsicolégica Infantil p J F = impulsado por CamScanner