Solicitud Pago Beneficio del Seguro de Vida

Lima, ______de ___________ del _______

Señor
Gerente del Fondo de Empleados del
Banco de la Nación

Presente. -
Por Intermedio de la presente me dirijo a usted, para manifestarle que con fecha ___
de ___________________ del _____________ ha fallecido, mi señor (a) __________
don/ doña: _______________________________________________________,
identificado (a) con DNI ______________, Código de afiliado N° ______________ , por
lo que solicito a usted, se sirva disponer a quien corresponda el pago del beneficio del
Seguro de Vida, a los beneficios instituidos en Declaración Jurada, que se encuentran
en sobre cerrado, a la carencia de esta a los herederos legales de conformidad a la
Sucesión Intestada, que se adjunta.
Así mismo adjuntamos los siguientes documentos.
 Copia legalizada de mi DNI
 Acta de Defunción Original
 Copia Simple DNI fallecido(a)
 Copia Simple Certificado Médico de Defunción
 Copia Simple de las 2 ultimas boletas de ingresos y egresos.
Sin otro en particular, agradeciendo la atención que merezca la presente, quedo de
ustedes.
Atentamente,

____________________________ _________________________________
FIRMA HUELLA DIGITAL

Nombres Completos : ___________________________________________________

DNI : ______________________________
Domicilio : ___________________________________________________