TUBERCULOSIS ENTERO PERITONEAL

Introducción La tuberculosis es considerada como la primera amenaza para la salud pública de la década debido a que en el mundo actual mueren más enfermos por tuberculosis que por cualquier otra enfermedad y no hace distingos de sexo, edad o situación económica. Por ello, en la Conferencia Mundial sobre Tuberculosis y Desarrollo Sostenible realizada en marzo del año 2000, en Amsterdam, Holanda, representantes de las naciones y de la Organización Mundial de la Salud (OMS) expresaron la urgencia de tomar acciones inmediatas contra esta enfermedad endémica que causa muerte en poblaciones como la nuestra y que incide en forma negativa en el desarrollo de los países. Durante la Asamblea Mundial de la Salud del año 2001, la Dra. Gro Harlem Brundeland, Directora General de la OMS, informó que el Perú ha salido de la lista de los 22 países que concentran el 80% de los casos estimados de tuberculosis en el mundo, habiéndose evitado numerosas muertes17. La tuberculosis está incrementándose tanto en los países desarrollados como en los países en vía de desarrollo debido a tratamiento inadecuado de los enfermos, a la epidemia del VIH Sida 17,20 , a la resistencia a los fármacos antituberculosos, así como al deterioro de las condiciones socioeconómicas, aumento de la pobreza y débil apoyo político y económico. Actualmente se considera que un tercio de la población humana se halla infectada por Mycobacterium tuberculosis. La tuberculosis es una enfermedad que puede comprometer diferentes aparatos y sistemas, con predominio del compromiso pulmonar en una relación de diez a uno sobre el extrapulmonar14. El compromiso digestivo se encuentra entre 0,4% y 5% y en nuestro medio es predominantemente secundario a la existencia de un foco pulmonar, entre el 75% y 92,6%10,11,14 . Son raros los casos de compromiso primario por ingestión de leche recién extraída o no hervida12. En el Perú ha sido descrito el hallazgo de bacilos acidorresistentes en los pulmones y en los ganglios mesentéricos de momias que datan del año 700 d. C. En 1994 fue reportado el hallazgo de ADN de M. tuberculosis en una momia precolombina de Perú. El primer caso documentado de tuberculosis peritoneal data de 1843, en un hospital neoyorquino. Conocida como “La gran simuladora", la tuberculosis mimetiza toda una variedad de padecimientos15. La tuberculosis todavía es un flagelo en los países en vías de desarrollo y un serio problema en algunas comunidades desarrolladas por lo que el interés en la enfermedad de localización abdominal es tema de actualidad 8,14,16. Durante el año 2000, Lima y Callao reportaron el mayor número de casos de tuberculosis (todas las formas) en relación con los demás departamentos del Perú (Programa Nacional de Control de la tuberculosis - Informe 2000, MINSA).

que mayormente adopta la forma localizada en el tejido linfoide ¡leal. el grupo de edad frecuentemente comprometido se encuentra entre la segunda y cuarta década de la vida con ligero predominio del sexo femenino sobre el masculino. Asimismo. mayores son las probabilidades de transmisión por vía aérea de los bacilos de la tuberculosis. 17 No contamos con datos relacionados con el porcentaje total de pacientes afectados de tuberculosis del tracto digestivo aunque algunos trabajos nacionales muestran la realidad de algunos hospitales y centros de salud. será posible obtener información sobre el número de casos por distrito y. Epidemiología La tuberculosis del aparato digestivo es una enfermedad asociada con la pobreza y a inadecuados sistemas de salud que predomina en personas adultas con antecedente de tuberculosis pulmonar o con tuberculosis pulmonar activa asociada a otras condiciones como infección por virus de la inmunodef¡ciencia (VIH).4 % de los casos. generalmente secundaria a tuberculosis pulmonar avanzada.22. A partir del año 2001. Según este informe.13. Se han postulado algunos como: .Seis departamentos tienen tasas superiores a 150 x 100 000 habitantes. En el Perú la proyección de la población total para el año 2000 ascendió a 25 661690 habitantes y se han diagnosticado y tratado a 39 918 personas enfermas con tuberculosis (en todas sus formas) en todo el país2. permitirá identificar los “bolsones de tuberculosis" con la finalidad de efectuar intervenciones específicas que lleven a lograr un mayor impacto en las acciones del control de la tuberculosis. En ellos se concentra el 38 % de la población y se notifica el 63. Más del 67% de la población vive en zonas urbanas y tiene alta densidad poblacional.8% de las muertes. yeyunoileal. Definición La tuberculosis intestinal y peritoneal es una enfermedad regional. específica. con localización frecuente en íleon terminal. Por lo que a mayor concentración y mayor prevalencia de tuberculosis pulmonar. la tuberculosis ocupó el sexto lugar entre los casos de muerte en 1990 y el decimotercero a nivel nacional en 1997. 22 580 personas fueron diagnosticadas de tuberculosis pulmonar con frotis positivo.8-15 Etiopagenia A pesar de las investigaciones efectuadas sobre la patogenia de la enfermedad no se tiene claro el mecanismo de la infección. etilismo y/o drogadicción. Según datos recogidos en los certificados de defunción. con la introducción de la información en el SYSTB. desnutrición. ileocecal y/o peritoneo. el factor más importante asociado con el riesgo de infección es el contacto próximo con pacientes con tuberculosis pulmonar bacteriológicamente positivos. crónica. 21 En Lima metropolitana la tuberculosis es causa del 4. De todos los casos de tuberculosis. además. 86% correspondió a los nunca tratados y 14% a los anteriormente tratados. El 95% de las muertes se produce en los países en vía de desarrollo 2.24 Es más frecuente en adultos jóvenes.

El compromiso puede darse por la diseminación hematógena a partir de un foco primario activo.Por extensión directa de órganos vecinos comprometidos. Con la necrosis de los tubérculos primarios. tuberculosis en la cavidad oral. La adenitis mesentérica tuberculosa es la fuente de la mayoría de las complicaciones (fístulas.19 Algunos autores señalan que el origen hematógeno de la peritonitis tuberculosis es infrecuente.19. mononucleares y células gigantes o de Langhans1. peritonitis). . el compromiso fundamental se halla en la submucosa donde abundante tejido linfoide. La diseminación hematógena proviene de un foco infeccioso extraintestinal distante. Este proceso puede dar lugar a secuelas. para su implantación cobra importancia la existencia de traumatismos locales. por rotura de un ganglio mesentérico tuberculoso secundariamente infectado desde el intestino. ya sea en el esputo proveniente de una pulmonar o laríngea o en alimentos infectados.Por diseminación hematógena o linfática. la linfa. mayormente en el área ileocecal.19 El origen de la peritonitis tuberculosa es por propagación directa del intestino. a este nivel es absorbido por la mucosa intestinal y pasa hacia las placas de Peyer. la infección resulta principalmente de la deglución del esputo infectado1. Al cicatrizar las úlceras éstas se fibrosan provocando estenosis del lumen y engrosamiento de la pared intestinal. en donde se localiza el mayor porcentaje de las lesiones intestinales.5 Presente el bacilo tuberculoso en la pared intestinal. Los microorganismos de las lesiones abiertas del pulmón llegan a las vías respiratorias altas al toser y después se tragan llegando al estómago donde resisten a la acción dos y pasan al intestino delgado donde son fagocitados por el tejido linfoide. infiltración celular y formación de tubérculos (folículo de Koester) formado por células epiteliales. La peritonitis tuberculosa puede también originarse por propagación de la infección de las trompas de Falopio. los bacilos pasan a los linfáticos intramurales y de ahí a los ganglios linfáticos regionales. por lo que al localizarse el M. en algunos casos endarteritis que genera una deficiente irrigación con necrosis y ulceración de la mucosa subyacente resultando en la forma ulcerativa de la enfermedad.5. sin embargo.6. .La ingestión de material infectado.15. hiperplasia linfática. o por contacto. la colonización estimula una respuesta inflamatoria con engrosamiento por edema. los que posteriormente presentan necrosis caseosa y calcificación.1 Patología El Mycobacterium tuberculosis puede infectar el aparato digestivo a través de la sangre. Se aprecian dos formas de presentación de la tuberculosis intestinal: . La mucosa oral intacta es extremadamente resistente a la invasión bacteriana.5. finalmente una reacción fibroblástica mas intensa puede darse en la submucosa y subserosa dando lugar a la forma hipertrófica del compromiso intestinal.6. A través de la vía linfática los bacilos son llevados hasta los ganglios mesentéricos.. muchos autores lo consideran como el segundo mecanismo tanto en la tuberculosis intestinal como peritoneal.

La hematoquecia puede presentarse en la forma ulcerosa. La tuberculosis de localización peritoneal. y existe formación de tubérculos con caseificación. 1. sin embargo. El dolor abdominal es de moderada a gran intensidad con marcada postración y ascitis. El cociente entre el LDH del suero y el LDH del líquido ascítico es menor a 1. pudiendo evidenciarse el signo del tablero de ajedrez. inflamatoria inespecífica. y borborigmos en la fosa ilíaca derecha. con ulceraciones a nivel de la mucosa intestinal. es posible palpar masa dolorosa en el cuadrante inferior derecho (forma hiperplásica).25 Un evidente grado de agudeza clínica es importante para el diagnóstico.19.13. infecciosa. donde hay gran producción de tubérculos miliares que se fusionan y caseifican dando necrosis de la mucosa suprayacente. La elevación de la actividad de la enzima adenosina deaminasa (ADA) es de gran ayuda diagnóstica cuando los valores sobrepasan de 40 U/L. fiebre. presente mayormente en adultos jóvenes. El líquido ascítico es un exudado donde el valor entre la concentración de albúmina plasmática y albúmina del líquido ascítico es menor a 1. es de localización difusa. ocasionalmente toma el íleon. con fiebre. mesentérica con o sin compromiso de otros órganos puede imitar y semejar a una gran variedad de desórdenes abdominales. enteroperitoneal.1 g. 10. existe celularidad incrementada. Las lesiones se confinan inicialmente a los folículos linfoides del íleon y el ciego. incluyendo patología neoplásica. isquemia y reacción fibroblástica. La lesión patognomónica de la tuberculosis peritoneal es la siembra de la serosa con los tubérculos miliares.5. la distensión abdominal. hiporexia y malestar general. lo que indica que existe un mecanismo exudativo. El tiempo de evolución previo a la consulta médica fluctúa entre uno y seis meses.14 En la tuberculosis intestinal el síntoma frecuente es el dolor abdominal. pero más tarde rodean todo el intestino y originan linfadenopatía masiva en el mesenterio. Existe alteración del patrón defecatorio con presencia de diarreas persistentes y/o alternancia de diarrea con estreñimiento. Signos importantes son la pérdida de peso. el recuento leucocitario es mayor de 500 con predominio linfocitario. Cuadro clínico La tuberculosis de localización intestinal y/o peritoneal es un padecimiento crónico cuyos síntomas y signos son inespecíficos. situación que igualmente ocurre en la carcinomatosis. es raro la perforación de las úlceras. El M. que tiene preferencia por el ciego. tuberculosis desencadena una reacción inflamatoria granulomatosa en la pared intestinal con ulceración exudativa de centro caseoso necrótico. tiene manifestaciones sistémicas más que peritoneales. tanto espontáneo como a la palpación. La glucosa en el líquido ascítico se encuentra disminuida en relación con la glicemia. peritoneal. inflamación granulomatosa difusa con engrosamiento de la pared intestinal. El gradiente entre el pH arterial y el pH ascítico es mayor de 0.. a predominio del cuadrante inferior derecho y se acompaña generalmente de anorexia y náuseas.La forma hiperplásica crónica. La ascitis es el hallazgo físico más frecuente y se encuentra en forma manifiesta en el 75% de los casos. las heces pueden ser acuosas o de tipo disentérico con presencia de moco y sangre. que son lesiones finas de color gris blanco.3 . . también.La forma ulcerosa. La tuberculosis digestiva con sus variantes intestinal.

efectuado entre los años 1969 y 1987 en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. En casos dudosos se puede. 18. fue de alto rendimiento para encontrar el bacilo y el granuloma caseoso. Señaló que cuando la localización es en colon. Esta situación también ha sido mencionada en otros estudios.22 Bases para el diagnóstico . en un total de 58 historias clínicas. En 1986. de las cuales 140 cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio. en 2% a 30%. dentro de los rangos para malignidad. las localizaciones extrapulmonares cobraron cada vez mayor importancia. La elevación de los valores de Ca 125 debe inducir al diagnóstico de neoplasia maligna de ovario. aseveró. y con "impronta" para la coloración en lámina. en los que se encontraron valores de marcador tumoral para carcinoma de ovario. entre 1 % y 15%. la perforación intestinal.) y la obtención de tejido para biopsia con la finalidad de hallar granulomas. La tuberculosis intestinal y peritoneal se asoció a la localización pulmonar en el 84% de los casos y a mortalidad en el 14.5% presentó evidencia de compromiso tanto gastrointestinal como peritoneal y 33% fue catalogado como de localización peritoneal únicamente.8% de tuberculosis intestinal más peritoneal. sin embargo. el sangrado entre 2% y 24%. 19Asimismo. En una revisión de 335 historias clínicas. es infrecuente el hallazgo del microorganismo en el líquido ascítico. Celestino8 mencionó que más del 80% de casos de las series de pacientes con tuberculosis gastrointestinal estudiadas tuvo enfermedad pulmonar activa. Este estudio consideró que el diagnóstico de la tuberculosis digestiva sigue siendo tedioso. sea aislado o peritoneal más intestinal. Ca 125.5% tuvo evidencia de compromiso gastrointestinal.13 reportó cifras más altas de compromiso peritoneal. sin embargo. Chahud 10 reportó 30. Nistal de Paz 18 reportó casos de tuberculosis intestinal con compromiso ginecológico que simulaban una neoplasia ovárica. largo y costoso y que se requiere de exámenes invasivos para el diagnóstico definitivo en la totalidad de casos revisados. las fístulas enteroentéricas.18 Cuando existe disminución de peso. y.5% de los pacientes. se considera obligatorio la búsqueda de microorganismos (del Mycobacterium y de Actinomyces sp. Un estudio retrospectivo de cinco años (1993-1998) efectuado en el HNERM (EsSalud). emplear la laparotomía exploratoria o la prueba terapéutica. Señaló que durante los años ochenta y mediados de los noventa existía una ligera tendencia a la baja en la incidencia de tuberculosis pulmonar en el Perú. Complicaciones Las principales complicaciones son la obstrucción intestinal.1 % de tuberculosis peritoneal y 10. La mayoría de casos fue en pacientes menores de 40 años (63% del total de pacientes).14 en pacientes mayores de 14 años diagnosticados de tuberculosis gastrointestinal y/o peritoneal y tuberculosis generalizada. en un 15% a 00% de los casos. En España. íleon distal o ileocecal. la colonoscopia con biopsia. elevados. el estudio concluyó que el 48. en cuyo diagnóstico ha jugado un papel preponderante la laparoscopia diagnóstica.Es extremadamente raro encontrar un líquido ascítico hemorrágico. y dio relevancia a los métodos radiológicos contrastados de intestino delgado y de colon para el diagnóstico de esta enfermedad. dolor abdominal y diarrea en pacientes con tuberculosis pulmonar se debe sospecharse la existencia de compromiso enteroperitoneal.

positivos. .El diagnóstico de tuberculosis intestinal y/o peritoneal es difícil debido a que esta enfermedad es una infección crónica que desarrolla cambios morfológicos observados en toda enfermedad inflamatoria del intestino. 4%. nódulos dispersos.Valores mayores a 400 000 plaquetas /100 mL de plasma (hiperagregación plaquetaria.Los estudios por imágenes con ultrasonido o con TAC son de ayuda para detectar ganglios anormales o patología peritoneal. A pesar de que no existen signos patognomónicos hay hallazgos tanto en el intestino delgado como en el grueso que sugieren la infección tuberculosa. áreas de "empedrado". tales como zonas de constricción y dilatación del intestino delgado. . ciego o colon ascendente siendo más frecuente en el área ileocecal. formaciones polipoides. mucosa ulcerada. y dudosos. Los hallazgos más comunes en los estudios efectuados son: . .Baciloscopia positiva en fluidos corporales. es de gran ayuda diagnóstica sea en esputo o en liquido ascítico.Prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con valor diagnóstico para diferenciarla con la enfermedad de Crohn. pero los hallazgos son inespecíficos.En tuberculosis del colon y del íleon distal se encuentran áreas lesionadas con superficie critematosa y edema. trombocitosis relativa). . constricción y acortamiento del ciego y excesiva irritabilidad y estrechamiento espasmódico del colon. . . . . que consiste en la aparición de una columna delgada relativamente larga de bario en el íleon terminal que permanece constante como consecuencia de hipertonicidad sostenida y estenosis.14 . úlceras con orientación circular siguiendo la dirección de las haustras. 51% fueron negativos. estenosis. que sugiere el compromiso intestinal primario. .Tinción de Ziehl Nielsen positiva cuando hay gran cantidad de bacilos. 45%.Sobre 235 casos en los que se hizo la prueba de tuberculina (Mantoux-PPD). 19 El signo de Starling se caracteriza por la falta de retención de bario en un segmento inflamado de íleon. La presencia del bacilo tuberculoso en las heces es de valor diagnóstico sólo si el mismo no se encuentra en el esputo.6%.Radiografía de tórax que muestra lesión activa de tuberculosis en más del 80% de los casos. deformidades y rigidez del intestino. con una especificidad del 84. .Otro signo observado es el signo de la cuerda. .Los hallazgos radiológicos simples y con bario son los cambios patológicos esperados. orificio fistulosos. dilataciones.Prueba de Elisa para la detección de anticuerpos IgG para el bacilo tuberculoso.La colonoscopia con biopsia es el método de mayor valor para el diagnóstico y diagnóstico diferencial de las lesiones inflamatorias de colon e íleon distal.Hipoalbuminemia en el 70% de los casos. .con una configuración normal de la columna en ambos extremos de la lesión.Hematócrito menor a 35% con incremento de la velocidad de sedimentación globular. .

. Tratamiento . En nuestro país es posible sospechar de esta entidad en pacientes con o sin tuberculosis pulmonar que tengan manifestaciones crónicas intestinales con deterioro del estado general. amebiasis. estrongiloidiasis. neoplasia maligna de intestinos. la prueba terapéutica exitosa en pacientes con sospecha clínica..La laparotomía exploratoria tiene un gran valor diagnóstico aunque muchas veces es poco lo que se puede hacer desde el punto de vista de corrección quirúrgica en el caso de complicaciones. y frente a la realidad de cada caso. las parasitosis intestinales en inmunosuprimidos. giardiasis. Tabla I. Las biopsias deben ser tomadas de los bordes de las úlceras y profundamente de los nódulos. Tasa de incidencia de tuberculosis (todas las formas) según departamentos.En ocasiones. así como también con entidades como la enfermedad de Crohn y el cáncer de ovario.La endoscopia permite la obtención de biopsias en la búsqueda del granuloma caseoso y la realización de "improntas" del tejido entre la lámina portaobjetos para hacer la coloración de Z¡ehl Nielsen y encontrar el bacilo de la tuberculosis. por imágenes y/o laboratorio de tuberculosis abdominal se considera como prueba diagnóstica. . Perú 200 > de 150 por 100 100 a 149 por 100 50 a 99 por 100 < 49 por 100 000 000 000 000 Callao Ica Lima Madre de Dios Tacna Ucayali Arequipa La libertad Loreto Moquegua Ancash Ayacucho Cusco Huánuco Junin Lambayaque Pasco San Martín Tumbes Amazonas Apurímac Cajamarca Huancavelica Piura Puno Diagnóstico diferencial Debe ser establecido con entidades como la colitis ulcerativa.La laparoscopia con biopsia es una técnica valiosa para el diagnóstico de tuberculosis peritoneal. linfoma intestinal. .

y fístula) se manejan quirúrgicamente. y antes de iniciar la terapia con tuberculostáticos. La relación médico-paciente en estos casos es de gran trascendencia en la medida en que debe guiarse al paciente para el cumplimiento del tratamiento. para la rápida identificación de cepas mutantes. perforación libre perforación cerrada con absceso. del MINSA. . Es importante investigar antecedentes de alergias medicamentosas. si se sospecha de resistencia al tratamiento antituberculoso habitual haga la consulta al Programa de Control de la Tuberculosis que puede hallar en cualquier hospital o centro de salud. se debe calcular las dosis que les corresponde por kilogramo de peso corporal. debe solicitarse exámenes auxiliares mínimos. Seis semanas con cuatro drogas: isoniazida. pirazinamida y etambutol.Es el mismo que para la tuberculosis pulmonar y que recomienda el Programa dispuesto por el Ministerio de Salud (MINSA). RFP.7 Las complicaciones (obstrucción intestinal. etambutol. De manera práctica. los multidrogoresistentes o los que cursan con severas complicaciones. Sin embargo. la mayoría de los pacientes se cura con el tratamiento convencional y sólo fallecen aquellos que abandonan el tratamiento. rifampicina. Dado que habitualmente se trata de sujetos con peso bajo. 11 genes están comprometidos en la resistencia a INH. pues el éxito en su manejo dependerá del diagnóstico oportuno que mejorará la relación beneficio -riesgo. pirazinamida. fluoroquinolonas y cicloserina. Previamente. por lo menos. para sus controles respectivos y cuidados de ellos y la evaluación de los familiares que viven en su entorno inmediato. Durante el tratamiento del paciente es pertinente la observación cercana a fin de detectar en tiempo oportuno las probables reacciones tóxicas a nivel hepático e identificar precozmente las reacciones adversas. De esta manera se disminuirá la ocurrencia de reacciones adversas. Con relación a la resistencia a los agentes antituberculosos hay información de que. estreptomicina.19 Esto no suele ser sencillo y muchas veces. 15. se acompaña de mayores complicaciones. tales como un hemograma completo. cercano. transaminasas y creatinina sérica. El tratamiento de la tuberculosis intestinal y peritoneal debe incluir un adecuado régimen higiénico -dietético acorde a las características clínicas respectivas. 21 Pronóstico Aún existe un elevado riesgo de muerte por esta enfermedad en los países en vías de desarrollo. hemorragia masiva. situación que ha permitido el desarrollo de pruebas basadas engenotipos.

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