AGROINDUSTRIA LAS

DELICIAS LTDA
NIT: 802002365-1 Código: ADL-DO-SST
FORMATO SOLICITUD DE EXAMEN MÈICO Versión: 01
Vigencia: 19-09-2022

SOLICITUD DE EXAMEN

INGRESO PERIODICO RETIRO

Ciudad y fecha: Doctor(a):

Dirección: Teléfono:
Favor practicar el examen de ingreso al(a) señor(a):
Identificado con la C.C.:
Cargo a Desempeñar:
Fecha de Ingreso:
Datos Suministrados por el Responsable de SST
Actividad a desempeñar:

1. Peso a manipular ≥ 25 Kg 4. Trabajo Eléctrico

2. Peso a manipular ≤ 25 Kg 5. Trabajo alturas

2.0__mts

3. Espacio Confinado 6. Ruido

Otros datos:

Manipulación de Alimentos Trabaja en computador

NOTA IMPORTANTE: SIN LOS RESULTADOS DE LOS EXÁMENES QUE A CONTINUACIÓN

SEÑALADOS CON UNA X POR FAVOR NO VALORAR AL PACIENTE, YA QUE SON
REQUERIDOS PARA EL CARGO
Colinesterasa Prueba de
Sérica Esfuerzo
Audiometría
Colinesterasa Electrocardiograma
Osteomuscular Eritrocitaria
Radiografía de
columna lumbo
Grupo sacra
Oftalmología Sanguíneo
Radiografía de
Glicemia GOT tórax
GPT
Colesterol
Cuadro
Triglicéridos Hemático IV

Responsable de SST Recibido (Trabajador)