71-9519 Mercantil Seguros 1 18/08/2022 CUADRO POLIZA - RECIBO DE PRIMA DE SEGURO DE GLOBAL BENEFITS DATOS GENERALES DEL ASEGURADO Primor Apalido: ‘Segundo Apaliaa: ‘Apellide de Casads: | Primer Nombre Segundo Nombre ADAN PINTO uiacRos DEL CARMEN Razén Sodlalh Sexo: (Ci. TPasaponte/ RIF: ]Lugarde Naciwiento/ Paie Constitucién’ | Nacionaldad: Fecha de Wacmnente Fr m C1 v.sesea73 VENEZUELA [VENEZUELA 1610971961 Estado Ch Direccion de Residencia o Domieiio Fiscal] Calle Avenida [ease / Ealticio: Satero PRINGIPAL 149) Pise: [Apartamento N*: | Urbanizacin Sector Provinls “Apartado Postal: [Pais de Residencia / Ubieacién: NO IDENTIFIGADA LARA My VENEZUELA, Telefone Residencia ita 5272501 Telefon Celular: 41a __ 6272501 Diteccién Corre Eleetranica rogacene(raimal.eor DATOS DEL CONTRATANTE (Si es diferente al ASEGURADO) Nombre(s) y Apetido(s) /Razén Social: Persona: CL] Pasaporte RAF. MILAGROS DEL CARMEN ADAN PINTO. Natur surigico: 0) | v.s258873. DATOS DE LA POLIZA Vigencia de fa Poliza Frecuencia de Pago; | Moneda: Desde (dd/mmiaaaa): 2309/2021 Hasta (ddimm/asaa):_ 2510912022 SEMESTRAL usb ‘Sucursal Oficina: ‘Canal de Venta: icing Principal Suscription Digital Global Benefits Ptan Global Benefits. Promm 100.0008 Fecha de Nacimiento 16-08-1861 Sex0 Fomonino ‘Tolar 7 a ‘ASEGURADOS CLIRUC. Fechado | Fecha de ancora Nomorep)y Anette) /Raxén cia! | Sexo | gfcimento| mcsion | Paentsco Prima Vaasa [ICAGROS GEL CARTEN AGA PNTO [| acetone Trac ——T. COBERTURAS ‘Sumas Deducible Prima \COBERTURAS Vigencia —ageguradias % Monto Prima Anuat hima, | Serna espratnos TREGOET-FTOTHRE THOTT ae Aaistonca on igs srag0ze -2snerz022 000 Alri cen MedicamentosAgusos +7872022 290812022 000 Prima Comercial Anual: 923.37 Prima total a cobrar_segun frecuencia de pagoloobartura 34a PRODUCTORES Nombres y Apellidos ‘Cédigo Nr, Wh de Participacion COBERTURAS ¥ TASAS $ A CORRETAJE DE SEGU 112 100 FORMAN PARTE DE LA POLIZA LAS GLAUSULAS Y ENDOSOS .NEXO DE ASISTENCIA EN VIAJE DECLARACIONES IF TOMADOR y el ASEGURADO daciaran quo han recta en este acto los Condiciones Generales y Pariculares de la Pdlza, el CUADRO RECIBO DE] LA POUIZA, asi como los Anexos amides nasta aste momenta cebidamente rmedos por as pares ‘OBSERVACIONES eran Sous, CA. RAF 500801805 NIT: 0000-18642. earn ene Regist Netcail Pere di Ckcusepién Ju 3102-174, bao ca 68, Tor A ulna poi Spertendoe Gea Actua gure dl hiss dl Pade oy Deccin Sade Prins Ru, Lerten Cia feos Ugo Crave {o2i2) 2763000, spanage cers sl ie) 2 t000 Doce Deca treat wen anorerisopvos cor 1870872022 2.16 pm. Pagina: 1 de 4 a ett Fedral y Etada Mirando Seguros loreal piso 6, Um. Chaene, 2. "060, Caress Repblsa Balvarana de Veneta Tot ‘Aseguradoou ra be ov aliza Nro.t Certificad Fechat 7910872022 Para: Meryan Delgado ;Suscripcion Coberturas y Tasas S.A. ;KAREN LALESKA VELASQUEZ LINARES ’ v En relacién a la péliza arriba descrita y una vez analizado el expediente se pudo constatar que el Asegurado, omitié informacién en las preguntas de la solicitud de seguros las cuales son relevantes para la apreciacin del Riesgo por la Empresa de Seguros. Por lo antes indicado y conforme a los previsto en la Clausula 9 de las Condiciones Generales de la Péliza de salud aprobada por la Superintendencia de la Actividad Asegurador, publicada en la Gaceta Oficial de la Republica Bolivariana de Venezuela el 16 de Diciembre de 2016; en concordancia con los articulos 24 (numeral 1) y 26 de las Normas que regulan la relacién contractual en la Actividad Aseguradora, consta que la declaracién fue inexacta al no declarar: Obesidad grado Ill central, Hipotiroidismo, Hipertensién Arterial, Anttosis de rodilla y pie en tratamiento, antecedente quirtrgico: Apendicetomia a los 16 afios, Cesérea Segmentarea a los 32 afios, el cual présento omisién, que no fueron declaradas al momento de aduirir ly péliza Clausula 9: Las Falsedades o reticencias de mala fe, por parte del Tomador, del Asegurado o del Beneficiario, debidamente probadas, seran causa de nulidad absoluta del contrato, sin son de tal naturaleza que el Asegurador de haberlas conocido, no hubiese o lo hubiese hecho en otras circunstancias. Articulo 24: El tomador, el asegurado 0 el beneficiario, segun el caso, deber’ LLLenar la solicitud del seguro, declarando con exactitud y sinceridad todas las circunstancias necesarias para identificar el interés, bienes 0 personas asegurads y apreciar la extensién de los riesgos, en los términos indicados en estas Normas. Visto que los hechos antes descritos se encuentran enmarcados en el derecho consagrado en la Clausula 9 de las Condiciones Generales de la Péliza, y en los articulos 24, numeral 1, 26 y 27 de las que Regulan la Relacién Contractual en la Actividad Aseguradora, por medio de la presente comunicacién se le notifica que procederemos con la anulacién de Ia Péliza de salud Global Benefits nro. 1-71-9519 conforme lo dispone las citadas estipulaciones legales y contractuales. Fecha de Anulacion: 17-08-2022 Por lo antes indicado, le hago llegar formato que el cliente debe completar y enviar por esta misma via para proceder a gestionar la devolucién de la prima no consumida. nn funn offic eamimalseattemsldiAAOKANADYTAtZIBe| TYv7DINDEVAUNSNT Mul TmYUllahtTar i TymOAROARXAXWIVYTINVITAEIF@oreo: ISBELIS VILEN IA BAS INDAS GARCIA ~ Outlo0K (TUD DE ANULACION DE POLIZA ¥/O EXCLUSION DE PATOLOGIAS DE LA POLIZA (9819-1, DE LA ASEG.: MARIA DEL CARMEN ADAN UAMARIA RUIZ MORENO para: SBELIS VICENTA BASTIDAS GARCIA :DILIA ERIS RUIZ SANCHEZ ra @mercantlseguros com> NEURIS YANETT OCHOA DE CARANTONA cneurysochoa@mercantilseguros.com> CCLOLGA DEL CARMEN MONASTERIOS CEDENO ;ELIANNI YBYED BcONSO SEUAS :MARIAN GABRIELA CASTILLO ECHEZURIA A caxtloe @mercantlseguros.com>sIRIS DEL CARMEN CEDENO VILARFORL Soca eo mercantzegutos com>iERNESTO VLADIMIR MQNROY RODRIGUEZ cemonray@mercantilseguros.com>;GILMER RAFAEL FERMI’ GUEVARA Buenas, PsG Flor Rui Suseripeién Personas Individual Mereantil Seguros Facebook: Mercantil Seguros Twitter iompre Asegura : . wre ntilsegurds.com, ce: GILMER RAFAEL FERMIN GUEVARA Ce: OLGA DEL CARMEN MONASTERIOS CEDENO ; ELIANN! YBYED ALFONSO SEUAS ; MARIAN GABRIELA ‘CASTILLO ECHEZURIA —mncatiloe @mercantiseguros.com> IRIS DEL CARMIEN CEDENO \VILLARROEL Jpeunto: SOLICITUD DE ANULACION DE POLIZA ¥/0 EXCLUSION DE PATOLOGIAS DE LA POLIZA N? 1-71-9519-1, DE LA |ASEG.: MARIA DEL CARMEN ADAN Buenas tardes Gusto en saludarles por medio del presente, nos dirigimos a usted con el fin de informerle que después de un detallado analisisrealizade al reclamo presentado por el asegurado en referencia, soiclsio ‘arta aval para realizar procedimiento por Gastrectomia Vertical Laparoscépica, en el C.A Policinice Berquisimeto, el cual se consider6 improcedente por 1o siguiente: asesor medico indica antecedente we dice: Obesidad grado central, Hipotiroidismo, Hipertension Arterial, se solcita 2da opinion médica, Monde el asesor refiere antecedentes medico: Hipertensién, Hipotiroidismo afio 2020, Artrosis de rodilla y pie en ‘eatamiento, antecedente quirirgico: Apencicetomia 210s 16 aroen Cesarea Segmentarea a os 32 aos el cual presento omision, aus no fueron declaradas al momento de adauirit la péliza snes fen cin AACKANAPY TAZA THY 7TINAEASNTAN mnvWihubtt er TV RADAPLIEDFLCSAST FFF? 5AAStsane, 28 Correo: ISBELIS VILEN IA HAS IIDAS GAKGIA - Outlook Resumen dliza emitida el 23/09/2020 Carta aval: 1 5 PAMM: Reembolso: 1 Emergencia: Le adjunto carta de improcedencia, expediente y asesoria de 2da opinién médica. Por lo tanto, se solicita sea anulada en la préxima renovacién la péliza contratada de seguros, que posee actualmente el cliente, ya que hubo una declaracién falsa o incompleta a las preguntas de la solicitud de seguros, en donde incurrié en omisién o,reticencia de mala fe de circunstancias que eran relevantes para la apreciacién del riesgo por la empresa dé Seguros. Agradeciendo la atencidn que tenga a bien prestar a la presente comunicacion que reitero mi saludo. atte, Gilmer Fermin Analista de Cartas Avales Correo: gfermin@mercantilseguros.com (0212) 707.42.55 Gerencia de Servicios Clinicos y Contacto Integral. Trabajemos en DIGITAL. El futuro es digital. Mercantil Seguros también. Trabajemos en DIGITAL. El futuro es digital. Mercantil Seguros también. tos veuthek ein enn mailinheniclAROKANADYTAI ik TY47RNTFVANOBNTMM T.imYWhaktTarMiTVmMAADAPLIMOFECSABI FR Ru7ShAs!