DECLARACION JURADA DE DOMICILIO (LEY DE SIMPLIFICACION DE LA CERTIFICACION DOMICILIARIA) LEY N° 28882 Yo: DENIS R0dR/CO HERNANDEZ FERNANDEZ De nacionalidad PERUANA ; con DNI/C.E./PASP.N2__73/ 0 59/& 2 en el pleno ejercicio de mis derechos constitucionales y de conformidad con lo dispuesto en la Ley N° 28882 de simplificacién de la Certificacién Domiciliaria, en su Articulo 12. DECLARO BAJO JURAMENTO: qué mi domicilio actual_se encuentra ubicado en: Lor. SANTA MARIA WZ. F 423 - Pisto Que, la direccién que sefialo lineas arriba; es mi domicilio actual y verdadero donde tengo vivencia real, fisica y permanentemente en caso de comprobérseme falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra La Fé Publica, falsificacién de Documentos, (Art. 427° del Cédigo Penal, en concordancia con el Articulo IV inciso 1.7) "Principio de Presuncién de Veracidad” del Titulo Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrative General, Ley N° 27444, Formulo la siguiente Declaracién Jurada para los fines legales de: CERTIFICADO DOMICILIARIO SIMPLIFICADO MOTIVO: TRABATO Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente documento para fines legales correspondientes. ¥15u0__2F _ae_Ocrusre del 20.2% [AVISO IMPORTANTE Trspresin Digital 1. NO PROCEDE SI Se ENCUENTRA DETERIORADO, MANCHADO 0 BORRONEADO. 2. CARECE DE VALDEZ SIN SU RESPECTIVA PRESENTACION OE SU COPIA DE D.N. YSU RECIBO DE AGUA U2 5. EL FUNCIONARIO PUBLICO QUE WO CUMPLA CON LA OBLIGACION DE RECIBIR LADS. INCURRIRA EN INFRACCION ADMINISTRATIVA. 4, DCEPCIONALMENTE PARA FINES JUDICIALS 0 ELECTORALES SE CUMPURA EN LAS MUNICIPALIDADES, NOTARUOS PUBLICOSV FICALIAS. LEY 27838,CERTIFICADO DE VACUNACION / VACCINATION CERTIFICATE VACUNADO / VACCINATED VACUNACION REGULAR NACIONAL Doss Dose 1" Dosis 30/10/2021 2" Dosis 27/11/2021 3" Dosis 19/05/2022 Certiticado Emitido por / Certificate issued by DENIS RODRIGO HERNANDEZ FERNANDEZ DMI: 73105912 09/02/2003, M PERU Vacuna contra COVID-19 Lugar de Vacunae ICA - ESTADIO TEOVALDO ASTRAZENECA PmiL.oS. VACUNACAR esealuD “ick HavO ISCO ASTRAZENECA IGA-LE Sandra De Perc ICA - ESTADIO TEOVALDO PINILLOS - VACUNACAR ESSALUD - ICA PISCO PISCO PFIZER (FM2965) Ministerio de Salud del Perd Fecha de Emisién / Date of issue: 27/10/2022, 2:19 pm