INTERCONSULTA

N° DE FICHA MÉDICA 21854181 FECHA DE EVALUACIÓN 14 10 2022

NOMBRES Y APELLIDOS YANCAYA LUJAN LUIS MARTIN
FECHA DE NACIMIENTO 30/04/1969
EDAD 53 AÑOS
DOCUMENTO DE IDENTIDAD 21854181
RAZÓN SOCIAL PESQUERA EXALMAR S.A
ACTIVIDAD ECONÓMICA ELABORACIÓN Y CONSERVA DE PESCADOS
ÁREA DE TRABAJO FLOTA
PUESTO DE TRABAJO TRIPULANTE
ESPECIALIDAD A LA QUE SE REFIERE OFTALMOLOGIA
MEDICO LUIS GUILLERMO VIVANCO RAMOS CMP 40388
MOTIVO DE CONSULTA
PTERIGION (H11.0)
AMETROPIA (H52.7)
PRESBICIA (H52.4)

HOJA DE CONTRAREFERENCIA
MEDICO CMP RNE
SERVICIO

DIAGNÓSTICO CIE-10
INDICACIONES / TRATAMIENTO / RECOMENDACIONES

FIRMA Y SELLO DEL ESPECIALISTA

FECHA DE EVALUACIÓN