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Alcalde de Medelln Sergio Fajardo Valderrama Secretario de Salud Carlos Enrique Cardenas Rendn Autor corporativo Nacer Centro

Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS de la Universidad de Antioquia Autores de la gua Witer Elena Vallejo Lpez Beatriz Elena Vallejo Restrepo Santiago Faciolince Prez Comit tcnico-cientfico Gladis Adriana Vlez lvarez Joaqun Guillermo Gmez Dvila Santiago Ignacio Faciolince Prez Diseo y diagramacin Alexander Rojas Moreno Vigencia Valida hasta agosto del 2010 o hasta que se indique lo contrario Medelln septiembre de 2007

Justificacin

Poblacin objeto

e estima que a nivel mundial fallecen 450 recin nacidos cada hora, en su mayora por causas prevenibles y cuatro millones de estas muertes ocurren en las primeras cuatro semanas de vida, tres cuartas partes se producen en la primera semana y muchas de ellas ocurren en el primer dia. El 99% de estas muertes se presentan en pases pobres, solo el 1% en pases desarrollados. Entre las causas directas de muerte se encuentran la prematuridad en el 28%, infecciones severas 26%, asfixia el 2%. El bajo peso al nacimiento es una causa indirecta importante lo mismo que las complicaciones en el trabajo de parto.

os recin nacidos que por los antecedentes maternos y/o condiciones propias requieran algn tipo de reanimacin.

Definicin de trminos
Apnea primaria: perodo inicial de respiraciones rpidas y jadeantes que luego cesan y la frecuencia cardaca comienza a caer. Usualmente responde con la estimulacion y el secado del nio.

Apnea secundaria: si luego de la apnea primaria la asfixia continua, aparecen respiraciones profundas jadeantes, la frecuencia cardaca sigue disminuyendo y la presion Gracias al control obsttrico, la reanimacin del recin arterial comienza a caer. Las respiraciones se hacen cada vez nacido es cada da ms previsible. Las dos situaciones ms debiles hasta que el nio presenta un ltimo jadeo y que con mayor frecuencia nos llevan a practicar la cesa la respiracin, entra en apnea secundaria, la frecuencia reanimacin inmediatamente despus del nacimiento cardaca y la presin arterial continuan cayendo y se debe son: el sufrimiento fetal agudo y la prematuridad. iniciar ventilacin con presin positiva. En este momento, Existen otras condiciones que obligan a darle al neonato entre ms se retrase el inicio de la ventilacin, ms tardaran reanimacin: la broncoaspiracin por meconio, la sepsis, en restablecerse las respiraciones espontneas y habr ms el retardo en el crecimiento intrauterino, la neumona posiblidad de dao cerebral. congnita, la administracin de frmacos anestsicos u opiceos a la madre y menos frecuentes, las situaciones Apnea al nacimiento: se refiere a una situacin en la cual no provocadas por trastornos neuromusculares congnitos y hay expansin alveolar y los pulmones permanecen llenos malformaciones. de lquido, requiriendo una presin adicional para iniciar el La asfixia es causa importante de morbi-mortalidad neonatal. Aproximadamente el 50% de los recin nacidos (RN) asfixiados han sufrido dao previo al parto que no mejora con la reanimacin postnatal. En el otro 50%, la asfixia se presenta de forma aguda durante el trabajo de parto o poco despus de nacer. Aproximadamente, el 6 al 10% de los recin nacidos van a requerir algn tipo de reanimacin durante el perodo de transicin del posparto inmediato. La mayora de estos neonatos son productos de embarazo de alto riesgo, pero muchas complicaciones perinatales se presentan inesperadamente. Solo el 1% requiere reanimacin extensa y completa. proceso de expansin y eliminacin del lquido pulmonar. Esfuerzos respiratorios dbiles: son respiraciones irregulares y bloqueadas que siguen a la apnea primaria y expanden de forma irregular los pulmones. Esto significa que no se puede considerar la presencia de respiraciones espontneas como un indicador de respiracin efectiva en el recin nacido. Se da en nios prematuros o recin nacidos deprimidos por asfixia, drogas maternas o anestesia.

Caractersticas de la atencin

a reanimacin debe comenzar tan pronto como se observe que el neonato no es capaz de establecer una ventilacin suficiente para mantener una adecuada frecuencia cardaca. Mientras mas tiempo permanezca el nio sin una adecuada atencin ms difcil ser la reanimacin.

Gua reanimacin del recin nacido

La correcta reanimacin del recin nacido es una responsabilidad importante del equipo de salud que atiende al neonato de acuerdo al nivel de complejidad de la institucin. En todos los partos debe estar presente por lo menos una persona con competencias en reanimacin neonatal y otra disponible por si se precisa de ayuda, por ello se deben divulgar e implementar los protocolos de manejo de la institucin. Las apneas primaria y secundaria son virtualmente indistinguibles. As cuando se presente apnea al nacimiento se debe asumir siempre como secundaria y debe iniciarse inmediatamente la reanimacin. La secuencia completa de la apnea primaria y secundaria puede comenzar en el tero y continuar luego del nacimiento. Para una reanimacin exitosa se deben tener en cuenta los siguientes factores:

Factores intraparto
- Cesrea de urgencia - Parto intervenido - Presentacin anormal - Parto prematuro - Parto precipitado - Corioamnionitis - Ruptura prematura de membranas >18 horas - Parto prolongado > 24 horas - Macrosomia - Bradicardia fetal persistente - Frecuencia fetal no reactiva - Anestesia general - Hiperestimulacin uterina - Suministro de narcticos a la madre 4 horas antes del parto - Lquido amnitico teido de meconio - Prolapso del cordn - Placenta previa

- Abruptio de placenta - Sangrado importante durante el parto

2. Personal y equipo adecuados:

Respecto al personal: se requiere de personal entrenado para iniciar una adecuada reanimacin; debe estar Prever siempre la posibilidad de un nacimiento complicado. presente al menos una persona capacitada en iniciar una Elaborar una historia clnica completa pues la mayora de reanimacin neonatal, cuya nica responsabilidad sea el los recin nacidos que requieren reanimacin pueden ser manejo del recin nacido y una persona disponible de identificados antes del nacimiento y de esta manera la manera inmediata capacitada en reanimacin neonatal atencin ser ms efectiva. Tener en cuenta los siguientes completa. En los partos considerados de alto riesgo, factores de riesgo maternos, fetales y neonatales (preparto la persona entrenada en maniobras de reanimacin cardiopulmonar completa debe estar presente en la sala intraparto) y prepararse con lo que considere necesario. de partos. La reanimacin de un neonato gravemente deprimido precisa la participacin de al menos 2 Tabla 1. Factores de riesgo perinatal. personas: una para ventilar y si es necesario intubar, y otra para monitorizar y si es preciso iniciar masaje Factores preparto cardaco. Cada una de las personas debe conocer cual - Edad materna < 16 o > 5 aos - Tratamiento con medicamentos es su responsabilidad.

1. Anticipacin:

como: Sulfato de magnesio o bloqueadores adrenrgicos

- Falta de control prenatal - Hipertensin crnica - Sndrome hipertensivo asociado al embarazo - Diabetes materna - Anemia o isoinmunizacin fetal - Hemorragia del 2do o er trimestre - Enfermedad crnica en la madre - Consumo materno de psicoativos - Infeccin materna

- Poli u oligohidramnios - Ruptura prematura de membranas - Hidropesa fetal - Gestacin pre o postrmino - Gestacin mltiple - Malformaciones fetales - Actividad fetal disminuida - Discrepancia en tamao y fechas

Si se trata de un nio prematuro hay que tener en cuenta consideraciones adicionales como la inmadurez pulmonar que lo hacen ms vulnerable a lesiones debidas a la presin positiva suministrada durante la reanimacin. La hemorragia cerebral tambin puede presentarse por inmadurez en los vasos sanguneos cerebrales. Igualmente son ms susceptibles a la infeccin. Respecto al equipo de reanimacin: se debe evaluar su estado, ubicacin y conocer su manejo. Seleccionar y separar lo necesario de acuerdo al peso. Si se trata de embarazo mltiple, tener en cuenta que se requiere un

equipo completo de reanimacin para cada uno de los bebs. La siguiente es la lista bsica de elementos que constituye el equipo de reanimacin: Fuente de calor Fuente de luz Fuente de oxgeno Reloj Aspirador con manmetro Adaptador al tubo endotraqueal para aspiracin directa Sondas de aspiracin (6, 8, 10, 12 y 14 F) Mascarillas faciales (diferentes tamaos) y mascarilla larngea Bolsa autoinflable (250, 500 ml) Amb Cnulas oro farngeas (tamaos 0 y 00) Laringoscopio de valva recta 0 y 1 Tubos endotraqueales 2,5; ; ,5; 4 mm DI Equipo de cateterizacin umbilical Estetoscopio Jeringas, llaves de tres vas y agujas Guantes y gasas estriles, tijeras y esparadrapo Adrenalina 1/1.000 (diluida al 1/10.000) Bicarbonato Naloxona Suero fisiolgico Glucosa (5-10%) Mezclador de aire/oxgeno Pulsioxmetro Monitor de electrocardiograma (ECG) Capngrafo

cuidados de rutina. Una vez realizada la desobstruccin de la va area si fue necesaria, seque y abrigue al nio. Si es un recin nacido vigoroso, colquelo en el seno materno para fomento del vnculo afectivo e inicio inmediato de la lactancia. En caso de que el recin nacido no tenga buen tono o no respire adecuadamente o no llore, inicie la reanimacin siguiendo la secuencia ABCD de la reanimacin que es la misma para recin nacidos que para los adultos: Aire (posicin y succin) Breathing: respiracin (estimulacin) Circulacin (frecuencia cardaca y color) Drogas o medicamentos

A. aire
Establezca una va area permeable realizando las siguientes actividades: Reposicione la va area: Coloque el bebe en decbito dorsal con la cabeza en posicin neutra y el cuello ligeramente extendido. Para mantener la cabeza en la posicin correcta puede ser til colocar una toalla bajo los hombros de altura no superior a 2 cm. Limpie la va area: Si el material de la boca y nariz no es removido antes de que el recin nacido respire, este puede ser aspirado hacia la traquea y pulmones con serias repercusiones para la salud del bebe. Las secreciones deben ser removidas de la va area, limpiando la boca y la nariz con un pao, a travs de succin con una perilla o succionando con un catter. Siempre se debe realizar este procedimiento primero en la boca y luego en la nariz. Precaucin: cuando utilice un catter para la succin de secreciones tenga cuidado de no hacerlo vigorosamente ni muy profundo. La estimulacin de la faringe posterior durante los primeros minutos despus del nacimiento puede producir una respuesta vagal, provocando bradicardia severa o apnea. Si se produce bradicardia

3. El A B C D de la reanimacin cardiopulmonar en recin nacidos


Para definir en un recin nacido la necesidad de reanimacin se deben responder las siguientes preguntas: Si las El embarazo es de trmino? El lquido amnitico es claro? El beb respira o llora? Tiene buen tono muscular? respuestas son todas positivas, se hacen los

Gua reanimacin del recin nacido

durante la succin (frecuencia cardaca < 100 latidos por minuto), detenga el procedimiento y evale nuevamente la frecuencia cardaca y el color. Para la aspiracin se debe utilizar una sonda de 10 F para el nio de termino (8 F en prematuros) sin exceder los 100 mmHg de presin negativa. En la boca la sonda de succin no debe introducirse ms all de 5 cm. desde el labio. Si el recin nacido tiene una secrecin muy abundante saliendo de la boca, rtele la cabeza hacia un lado. Esta maniobra puede evitar que las secreciones se acumulen en el trax y sean removidas ms fcilmente. Estimule el bebe y prevenga la prdida de calor: Luego de la limpieza de la va area, y si no hay respiracin espontnea, de palmaditas o percuta las plantas de los pies, frote la espalda o aplique masaje en las piernas. No se deben utilizar mtodos agresivos de estimulacin. Inmediatamente despus seque rpidamente al nio con paos, toallas o sabanas precalentados de ser posible y proporcione calor colocndolo en una cuna con calor radiante, o en su defecto en una cuna de cristal con lmpara de cuello de cisne, teniendo el cuidado de protegerle los ojos. Se debe evaluar de nuevo a los 0 segundos la frecuencia cardaca, el color y la respiracin, si no son adecuadas contine el proceso de reanimacin neonatal (ver anexo: esquema de reanimacin).

Verifique el tipo de mascara y bolsa que posee en su unidad y reafirme el conocimiento de su funcionamiento y estado. Existen varios tipos: bolsa autoinflable (Amb), bolsa inflada por flujo (bolsa de anestesia), y reanimador con pieza en T (Neopuff ). La bolsa de anestesia es la que se encuentra disponible con mayor frecuencia en las unidades de salud de Antioquia y Medelln. Recuerde que el volumen de la bolsa debe ser de 500 ml que es el recomendado para los recin nacidos, revise el estado de la misma antes de usarla. Se llena solo cuando se conecta a una fuente de gas comprimido. Puede usarse para administrar oxgeno a flujo libre del 21 al 100%. Generalmente no tiene una vlvula de seguridad. Figura 1.
Figura 1. Bolsa inflada por flujo.

100% de O2

100% de O2

100% de O2

B. breathing = respiracin
Aplique oxgeno (si es necesario): Indicaciones para ventilacin. Si el bebe esta apneico o boqueando o la frecuencia cardaca es menor de 100 latidos por minuto, asista la respiracin del recin nacido proporcionando ventilacin a presin positiva con bolsa mscara y oxgeno al 100% por 0 segundos con una frecuencia de 40 a 60 insuflaciones por minuto. Se debe tener en cuenta que el oxgeno a altas concentraciones produce la liberacin de radicales libres de oxgeno con accin citotxica sobre diferentes rganos, por esta razn existe controversia en el uso del oxgeno al 100% pero dicha situacin no esta resuelta y las recomendaciones internacionales son las de mantener su aplicacin. Una buena ventilacin con bolsa mscara debe producir una elevacin del trax con cada compresin de ella (presin 20 a 40 mm. Hg.). Si no se observa puede deberse a: Sello inadecuado de la mscara. Va area obstruida No se est suministrando la suficiente presin de mantenimiento: 40 a 60 respiraciones / minuto. Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms de 2 minutos, puede ser necesaria la colocacin de una sonda naso gstrica para evitar la distensin gstrica.

Si el recin nacido no recupera el color (rosado), no aumenta la frecuencia cardaca (mayor a 100/ minuto), no tiene buen tono muscular (est flccido) o no respira solo, evale las indicaciones de intubacin endotraqueal que son: Si la ventilacin con mscara se esta prolongando mas de 0 segundos Si se requiere masaje cardaco pues la intubacin puede facilitar la coordinacin del masaje cardaco con la ventilacin Si se requiere uso de medicamentos intratraquelaes Si se diagnostica hernia diafragmtica. Una vez intube al recin nacido asegrese que el tubo est en la trquea, para esto se deben observar los movimientos torcicos y escuchar los sonidos respiratorios al insuflar aire. El incremento en la frecuencia cardaca y la deteccin de CO2 son los mtodos primarios para confirmar que el tubo esta en la posicin correcta. Luego proceda a fijar el tubo de una manera segura para evitar su desplazamiento de la siguiente manera: fije la marca en centmetros sobre el labio superior y asegure el tubo al rostro del recin nacido, si se realiz la maniobra en forma apropiada un tirn moderado de este no debe desplazarlo. Si el tubo esta colocado adecuadamente, la punta estar localizado en la parte media de la traquea, equidistante entre las cuerdas vocales y la carina. La profundidad de insercin adecuada se puede estimar sumando 6 al peso en kilos si es intubacin orotraqueal o 7 si es nasotraqueal. Tabla 2. Tamao del tubo segn peso o edad gestacional.

La intubacin endotraqueal en manos inexpertas puede determinar que una situacin mala empeore, se prolongue la reanimacin y se produzca depresin neonatal grave. En estos casos puede ser mejor continuar con la ventilacin por mascara laringea la cual no requieren de alto entrenamiento del personal.

C. circulacin
Realice masaje cardaco. Si el recin nacido contina en apnea o la frecuencia cardaca es menor de 60, realice compresiones torcicas para mantener una adecuada presin de perfusin coronaria (PPC), ya que esta es un eslabn clave durante la realizacin de maniobras de reanimacin cardiopulmonar. Los reanimadores pueden proveer una adecuada PPC dando compresiones torcicas a una adecuada frecuencia y profundidad permitiendo una expansin completa del trax despus de cada compresin, evitando la hiperventilacin y minimizando la interrupcin en las compresiones torcicas. La oximetra de pulso no es til durante el paro. Recuerde que el masaje cardaco deber iniciarse cuando luego de ventilar 15 a 0 segundos con oxgeno al 100% la frecuencia cardaca contina menor de 60. La ventilacin y el masaje cardaco deben estar coordinados para no disminuir su eficacia. Una ventilacin por cada tres masajes cardacos, sumando un total de 0 ventilaciones y 90 compresiones por minuto. Despus de 0 segundos de masaje cardaco y ventilacin bien coordinados, se debe determinar la frecuencia cardaca. El masaje debe mantenerse hasta que la frecuencia sea mayor de 60 por minuto. Si la frecuencia cardaca es mayor o igual a 60 se puede suspender el masaje. Si la frecuencia se mantiene baja se debe continuar ventilando hasta obtener una frecuencia cardaca mayor de 100 y lograr la respiracin espontnea. Una frecuencia cardaca menor de 60 indica que el nio tiene una perfusin inadecuada en sus rganos vitales y debe continuarse la reanimacin avanzada con la

Peso
< 1000 g 1000 2000 g 2000 000 g > 000 g

Edad gestional
< 28 semanas 28 4 semanas 4 8 semanas > 8 semanas

Tamao
2.5 mm.  mm. .5 mm. .5 - 4 mm.

desde el borde externo del labio 6a7 7a8 8a9 cm cm cm

Distancia

9 a 10 cm

Gua reanimacin del recin nacido

utilizacin de medicacin. Existen dos tcnicas para la realizacin del masaje: Colocacin de los dos pulgares en el tercio inferior del esternn exactamente por debajo de una lnea que conecte los pezones mientras el resto de la mano sostienen el dorso. El esternn se comprimir un tercio de la profundidad del trax, con un ritmo de 90 a 120 compresiones por minuto. La secuencia de masaje / ventilacin debe ser de  a 1. La tcnica de dedo medio e ndice se utiliza cuando se requiere cateterismo umbilical el cual se realiza por el segundo reanimador o cuando el tamao del trax es grande y las manos del resucitador no lo pueden abarcar. En recin nacidos no se usan los choques elctricos para reactivar la actividad cardaca.

Como ya se expreso la va endotraqueal es mas rpida, pero algunos autores informan poca efectividad a la dosis propuesta, ya que los niveles que se alcanzan en sangre son ms bajos e insatisfactorios, por lo que sugieren dosis ms altas: 0. a 1 ml/k. Como se menciono; aun esta en discusin y lo acadmicamente recomendado es seguir utilizando la misma dosis usada por va endovenosa. Los frmacos por va intratraqueal se pueden instilar directamente o por un catter. Si se usa la adrenalina sin diluir se aplicara un pequeo volumen de solucin fisiolgica para lavado 0.5 a 1 mililitro y se ventilar con presin positiva para obtener una distribucin uniforme del frmaco. Se debe evaluar la frecuencia cardaca 0 segundos despus de haber administrado la adrenalina, mientras se contina la ventilacin y el masaje cardaco. La frecuencia cardaca deber aumentar a ms de 60 por minuto. Si no se obtiene respuesta es imperativo obtener un acceso vascular y repetir la dosis cada  a 5 minutos. La va endotraqueal es solo para la primera aplicacin. Algunos autores hablan de infusin continua para el perodo pos reanimacin pero en caso de necesitarse se prefiere la vasopresina. El uso del bicarbonato de sodio en reanimacin neonatal sigue siendo motivo de controversia. El uso del calcio y la atropina si bien anteriormente se utilizaban en la reanimacin del nio asfixiado, la Academia Americana de Pediatra ya no los recomienda y las evidencias actuales no avalan su eficacia. Los frmacos y expansores de volumen se administran durante la reanimacin a fin de estimular la funcin cardaca e incrementar la perfusion tisular. Antes de iniciar los medicamentos se debe verificar que la ventilacin con presin positiva y el masaje cardaco se estn realizando adecuadamente y que se este utilizando oxgeno al 100%. Si hay prdida aguda de sangre se podr beneficiar de reposicin de volumen.

D. drogas o medicamentos
Los medicamentos se usan pocas veces en la reanimacin cardiopulmonar. La bradicardia es usualmente el resultado de una inadecuada ventilacin pulmonar o de la hipoxemia. Si a pesar de una ventilacin con oxgeno al 100% y masaje cardaco persiste la frecuencia cardaca menor de 60 por minuto se proceder a usar la epinefrina (adrenalina) y expansores de volumen. En ocasiones se requieren tambin, los antagonistas de los narcticos. Los vasopresores pueden ser usados despus de la reanimacin. La adrenalina es el medicamento de primera lnea en la reanimacin avanzada y se utilizan dos vas de aplicacin, siendo la va endotraqueal la recomendada en casos de emergencia cuando aun no se tiene disponible un acceso venoso ya sea umbilical o perifrico. La concentracin recomendada de este medicamento es de 1:10.000, para aplicar 0.1 a 0. ml/k/dosis, la cual se puede repetir cada  a 5 minutos, el aumento de la dosis est actualmente en discusin ya que se ha observado dao neurolgico y descompensacin hemodinmica como hipertensin pos reanimacin. En nios mayores se han encontrado menos complicaciones y su uso esta recomendado.

Los expansores de volumen son utilizados para contrarestar los efectos de la hipovolemia aumentando el volumen vascular y consecuentemente la perfusin tisular. La hipovolemia debe ser considerada en todo nio que requiera reanimacin. Se prefieren los cristaloides isotnicos (solucin salina) para pasarlos en 10 minutos, pudindose repetir. Cuando hay sospecha o evidencia de sangrado agudo maternofetal como hemorragia anteparto, prolapso de cordn isoinmunizacion Rh y adems no se observa respuesta favorable a las maniobras, con signos que indican prdida de volumen plasmtico como: palidez, pulso filiforme, llenado capilar lento se recomienda sangre total O negativa o glbulos rojos (10 ml por kilo administrados en 10 minutos, preferiblemente con acceso umbilical). Cuando se reanima a un prematuro hay que tener cuidado con el volumen y la rapidez de infusin ya que hay riesgo de hemorragia intraventricular. Naloxona. No es recomendado como parte inicial de la reanimacin Si hay signos de depresin respiratoria en Tabla 3. Medicamentos para la reanimacin.

un paciente a cuya madre se le administraron narcticos 4 horas antes, se administra, pero luego de restaurar la frecuencia cardaca y el color con adecuada ventilacin. La va de administracin debe ser IV o IM. No deber ser endotraqueal. La dosis es 0.1 mg/k/dosis, se debe monitorizar al recin nacido ya que la vida media de este medicamento es corta, comparada con los niveles en sangre que pasan de la madre al recin nacido y la depresin puede regresar. Una excepcin importante a esta recomendacin es el hijo de una mujer adicta crnica a los narcticos, ya que pueden presentar sntomas agudos de abstinencia con convulsin. Cateterizacin de la vena umbilical. La vena umbilical es la va preferida para la administracin de frmacos en la sala de partos por su fcil localizacin y canalizacin. Debe utilizarse un catter radio paco .5 a 5 fr. con agujero terminal nico. Este catter se coloca en la vena hasta que la punta se encuentre justo debajo del nivel de la piel, si el catter es insertado mas lejos existe el riesgo de infundir soluciones dentro del hgado lo cual es perjudicial. El catter debe ser retirado tan pronto como la reanimacin haya terminado.

Medicamento
Adrenalina Bicarbonato de sodio slo si acidosis metablica documentada Expansores de volumen

Concentracin
1:10.000

Preparacin
1ml de adrenalina + 9 ml de solucin salina 0.9% Sacar 1 mililitro 20 ml en una jeringa Solucin salina 0.9% Hartman Sangre completa o glbulos rojos 0 -

Dosis
0,1 - 0. ml /k

Frecuencia y va de administracin
Rpida, se puede repetir cada  a 5 ideal / IV Lentamente mas de 2 minutos Solo si esta bien ventilado

0.5 mmeq/ml solucin al 4.2%

2 ml / k - IV

10 ml / k - IV o umbilical k 0,1 ml / repetir IV-IM

En 10 minutos por jeringa o a goteo continuo

Naloxona

1 ml = 0,4mg

Rpida

Gua reanimacin del recin nacido

4. Cuidados posreanimacin
El perodo posreanimacin est marcado con frecuencia por inestabilidad hemodinmica as como por anormalidades de laboratorio: hipoglicemia y/o acidosis metablica. Adicionalmente, es un perodo en el cual las intervenciones tecnolgicas prometedoras como la hipotermia selectiva controlada estn siendo evaluadas.

dextrosa al 10% 2cc/k, la controversia radica en que el pncreas puede producir un efecto de rebote que empeoraria el cuadro y sera ms difcil el manejo. En caso de no obtener adecuada respuesta inicie gestiones para la remisin del neonato.

Lquido amnitico meconiado Aspire boca, faringe y narz en forma exhaustiva inmediatamente salga la cabeza, pero antes de la Cada sistema y rgano est en riesgo durante este tiempo, salida de los hombros. Si el recin nacido esta vigoroso, y los pacientes podran desarrollar ms tarde una falla con buen esfuerzo respiratorio, buen tono muscular multiorgnica. El objetivo del perodo postreanimacin y frecuencia cardaca mayor de 100, se contina con es el manejo de los signos vitales del paciente, de las las medidas iniciales: aspirar secreciones de boca y anormalidades de laboratorio y el soporte de la funcin nariz, secar, estimular, reposicionar y dar oxgeno si es de los rganos y sistemas para aumentar la probabilidad necesario. de supervivencia con un estado neurolgico intacto. Si el recin nacido no esta vigoroso o tiene mal tono Es necesario mantener al neonato estable, para muscular o no tiene llanto, o no respira adecuadamente ello es fundamental conservar la ventilacin, o la frecuencia cardaca es menor de 100: adecuada oxigenacin y circulacin. Monitorizarlo permanentemente para detectar complicaciones y Succione la hipofaringe bajo visin directa con tratarlas. laringoscopio para observar la traquea. Coloque un tubo endotraqueal aproximadamente  centmetros Determinar gases arteriales y corregir la acidosis grave por debajo de las cuerdas vocales y luego aspire. confirmada. Evite maniobras de estimulacin y secado para disminuir riesgo de aspiracin o empeoramiento Tomar radiografa de trax para confirmar la expansin de la misma Asegrese de nunca ventilar sin antes pulmonar, un escape de aire y la posicin de tubos y aspirar. En caso de no poder obtener la intubacin catteres. que es lo ideal, utilice una sonda # 10 para tratar de remover la mayor cantidad de meconio. Sea rpido Establecer un acceso venoso diferente al umbilical para recuerde que est ante un nio asfixiado. evitar infeccin y trombosis. Aspire en forma continua directamente del tubo 5. Casos especiales mientras se retira. Hipoglucemia La hipoglucemia se asocia al neonato pos asfctico produciendo dao neurolgico (infartos cerebrales), disminuyendo as la supervivencia y calidad de vida. Deben mantenerse niveles de glucemia normales. En caso de presentarse niveles por debajo de 50 mg/dl para unos autores y de 60 para otros, aplicar flujo metablico continuo. Para el recin nacido de trmino una infusin de 6 a 8 mgr/k/min y para el prematuro de 4 6 mgr/k/ min. Se trata de mantener glucemias entre 60 y 100mg/ dl. Algunos especialistas continuan colocando bolos de Repita la intubacin y aspiracin hasta que la traquea quede limpia y dependiendo de la condicin del neonato.

Tenga en cuenta: La presin de aspiracin no deber exceder 100 mm Hg. Idealmente se debe disponer de adaptador (aspirador de meconio). Realice lavado gstrico y dejar la sonda orogstrica abierta para evitar regurgitacin y nueva aspiracin.

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El nio prematuro Si en el proceso de preparacin y anlisis de la historia clnica se encuentra que se trata de un nio prematuro, se debe tener presente que estos pacientes requieren recursos adicionales para su cuidado, es necesario asegurar un segundo o tercer nivel de complejidad de atencin, para lo cual debe anticiparse una remisin oportuna en la mejor incubadora del mundo que es la madre, o un traslado adecuado sino se puede de esta manera. En caso de presentarse el imprevisto y es inminente la atencin del prematuro debemos realizar intervenciones adicionales o reforzar algunas de ellas. Si se trata de un prematuro menor de 1500 gramos aumentan las posibilidades de reanimacin para lo cual se realizaran los siguientes procedimientos. Evitar las prdidas de calor. Aumentar la temperatura de la sala de partos: cerrar ventanas y puertas, apagar ventiladores. Precalentar la cuna de calor radiante o cuna de cristal y cuando tenga la temperatura adecuada acueste al recien nacido. Si no tiene lo anterior, introduzca al prematuro, del cuello hacia abajo, dentro de una bolsa de polietileno sin secarlo, con el fin de evitar las prdidas por evaporacin. Tenga presente el riesgo de accidentes por desplazamiento de la bolsa. En caso de no haber previsto la bolsa utilice algodn laminado que proteja tambin la cabeza del recin nacido deje apenas lo necesario descubierto para el proceso de reanimacin. Trate de monitorear la saturacin de oxgeno. En lo posible se debe reanimar al recin nacido prematuro con la menor FIO2 con la cual se logre una adecuada saturacin de oxgeno entre 9% y 100% Utilice la presin de insuflacin necesaria mas baja para lograr una respuesta adecuada. De 20 a 0 mm de Hg para evitar el baro trauma. No administre infusiones rpidas de lquidos ni soluciones hipertnicas, como ya se dijo, porque se aumenta el riesgo de hemorragia cerebral. Controle adems los volmenes altos pues se ha demostrado reapertura o persistencia del ductus,

mayor frecuencia de displasia bronco pulmonar y de enterocolitis necrosante. En el perodo post-reanimacin se presentan ms frecuentemente trastornos hidro electrolticos y de la glucosa, prepare el traslado oportuno y con anticipacin idealmente en una ambulancia medicalizada. Si no es posible tenga los mismos cuidados utilizados en la reanimacin y un adecuado aporte de lquidos: dextrosa al 10% (DAD 10%) de acuerdo al peso. Recuerde que las prdidas insensibles de un prematuro son altas de 1-2 ml /kg /hora. Puede iniciar con 70 a 80 ml / kg / da de dextrosa al 10% sin electrolitos los dos primeros das, monitorice la glucemia ya que de acuerdo a esta cambia la aplicacin de lquidos. La reposicin de lquidos para el prematuro se presenta en la tabla 4, aclarando que estos parmetros se encuentran en proceso de revisin. Se insiste en tener en cuenta la eliminacin urinaria, el peso y las prdidas sensibles e insensibles que son 1-2 ml / k / hora, de acuerdo a ello colocar los lquidos sin exceder el volumen, las sobrecargas se han asociado con riesgo de reapertura o persistencia del ductus, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante. Tabla 4. Lquidos a utilizar en el prematuro de acuerdo al peso.

Peso al nacimiento
Gramos

1-2 das
ml /kilo/da

3 a 14 das
ml /kilo/da

15 a 30 das
ml /kilo/da

750 -1000 1001-1250 1251-1500 1501-1700 1701-2000 Trmino

105 100 90 80 80 70

140 10 120 110 110 80

150 140 10 10 10 100

Importante: el mdico debe acompaar el traslado.

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Gua reanimacin del recin nacido

Factores ticos
Cuando no reanimar Es posible identificar condiciones asociadas con alta mortalidad y pobre respuesta en la reanimacin; anticiparse a ello y poder tener la opinin de los padres es de gran importancia. La coordinacin y el analsis de cada caso entre los mdicos tratantes y padres permite tomar decisiones adecuadas. Debe discutirse lo referente a viabilidad, calidad de vida y pronstico La Academia Americana de Pediatra enuncia algunos criterios de no reanimacin: Prematuros extremos menores de 400 gramos o de 24 semanas o menos de edad gestacional, anencefalia y defectos cromosmicos incompatibles con la vida entre ellos las trisomias 1 y 18. En nuestro medio donde es comn encontrarse en regiones apartadas donde no disponemos de medios de transporte neonatal oportuno, especialistas en la reanimacin del prematuro, se discuten procedimientos invasivos y reanimacines en nios menores de 26 semanas 750-800 gramos ya que las complicaciones y el pronstico a largo plazo de un nio expuesto a asfixia prolongada es devastador y las secuelas son impredecibles.

Cuando suspender reanimacin Si luego de una reanimacin realizada en forma adecuada no hay respuesta en los signos vitales durante 10 minutos se deben descontinuar las maniobras ya que las secuelas neurolgicas, la discapacidad y la mortalidad son altas.

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Bibliografa
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