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PROTOCOLO

Manejo del paciente con cefalea en el Servicio de Urgencias.


Las cefaleas representan el principal motivo de consulta neurolgica. Ello no debe extraarnos si tenemos en cuenta la alta prevalencia de cefalea en la poblacin general. Baste recordar que el 90% de los adultos refiere haber tenido cefalea algn da del ao precedente, que el 50-60% sufre cefaleas con una periodicidad variable, que el 12-13% de la poblacin es migraosa y que el 4-5% de la poblacin general sufre cefaleas prcticamente a diario. Cefalea quiere decir dolor de cabeza y no es una enfermedad sino un sntoma comn a muchas enfermedades, de ah su alta frecuencia. Se podra definir en sentido estricto como un dolor localizado en el crneo, en una zona que abarca desde las rbitas a la regin occipital pero en sentido ms amplio se incluyen tambin el dolor localizado en las estructuras faciales y regin cervical, que muchas veces acompaan a la cefalea bien como punto de inicio o irradiacin de la misma. Es bien conocido que la mayora de las consultas estn motivadas por cefaleas primarias, en concreto por la migraa y por la cefalea de tipo tensin, en tanto en cuanto son, con mucho, las cefaleas ms prevalentes. Ello no quita que el mdico que se enfrenta a un paciente con cefalea asuma que estas tambin pueden ser debidas a otros problemas mdicos, cuyo adecuado abordaje teraputico depender, en buena medida, de un diagnstico correcto y precoz.

I.- ENTRADA:
Todo paciente que consulta por cefalea

II.- EVALUACIN INICIAL:


Es fundamental, ante un paciente que acude por cefalea, diferenciar si nos encontramos ante una cefalea primaria o secundaria, ya que la actitud teraputica es radicalmente diferente. Para ello debemos realizar una anamnesis y exploracin cuidadosas, valorando el patrn temporal del proceso y siguiendo una sistemtica que nos ayude a enfocar correctamente el caso, evitando pedir pruebas innecesarias y costosas. Por estas razones, en todo enfermo, y ms an en el rea de urgencias, se debe realizar el diagnstico preciso para poner en prctica el tratamiento oportuno.

HISTORIA CLNICA:

La clave para diagnosticar adecuadamente una cefalea radica fundamentalmente en la anamnesis y en una correcta exploracin neurolgica. Adems, el clnico debe tener siempre en mente las manifestaciones de alarma de las cefaleas que le pongan en la pista de una cefalea secundaria potencialmente grave. Anamnesis La anamnesis cobra un protagonismo especial en el abordaje del paciente con cefalea. La inmensa mayora de ellas se diagnostican, simplemente, mediante la elaboracin de una detallada historia clnica. Ello implica escuchar detenidamente el relato que el paciente nos haga de su dolor de cabeza y despus, no antes, complementar este relato con una entrevista estructurada que nos permita recabar datos no aportados espontneamente y/o matizar algunos de sus comentarios. En contra de lo que a priori nos pudiera parecer, el tiempo dedicado por el paciente a contarnos su problema suele ser muy breve, por lo que bien merece la pena escucharle sin interrupcin y posteriormente proceder a la anamnesis dirigida. Durante la realizacin de esta anamnesis hemos de prestar especial atencin a algunos datos, como son: los antecedentes personales y familiares, la edad de inicio de las cefaleas, forma de aparicin, cmo ha evolucionado, el carcter o cualidad del dolor, localizacin, frecuencia, si tiene o no perodos de remisin la gravedad o intensidad, el perfil temporal (agudo-explosivo, subagudo, crnico) y en el caso de las cefaleas recurrentes su carcter alternante o no, los factores precipitantes a agravantes (dietticos, farmacolgicos, fsicos, psquicos), la coexistencia de otros sntomas (precediendo o acompaando al dolor) y la discapacidad producida (personal, social, laboral). Nos ser tambin de gran Servicio de urgencias Clnica Biobio. Avda. Alessandri 3515, Talcahuano. Fono 2734250.

ayuda conocer las experiencias teraputicas previas (sintomticas o preventivas), as como si la automedicacin es una norma en ese paciente concreto, si existe una situacin de abuso de analgsicos y, en su caso, con qu frmacos. Tambin nos ser muy til conocer el estado anmico de la persona que nos consulta y el motivo por el que ha decidido hacerlo en ese momento concreto. I.- Anamnesis bsica: y Anamnesis general e historia familiar y Edad de comienzo y tiempo de evolucin: o Inicio: niez, juventud, madurez, ancianidad  Cefaleas crnicas o recurrentes  Cefaleas agudas o recientes progresivas  Cambio reciente de una cefalea crnica y Instauracin: o Sbita, gradual o Tiempo hasta el acm y Frecuencia: o Diaria, semanal, mensual o Alternancia crisis-remisiones y Localizacin: o Focal, hemicraneal, holocraneal o Frontal, occipital en vrtex, en banda, orbitaria o Cambios de localizacin durante la evolucin y Duracin o Segundos, minutos, horas, das, semanas, meses, aos y Horario: o Matutina, vespertina, nocturna, hora fija y Cualidad: o Pulstil, terebrante, urente, lancinante, opresiva y Intensidad: o Leve, moderada o intensa o Incompatible con la vida diaria, despierta por la noche y Factores agravantes o desencadenantes: o Ejercicio fsico, coito, tos, posiciones de la cabeza, alcohol, menstruacin, anticonceptivos, tacto sobre la zona gatillo ... y Remisin: o Brusca, progresiva, permanente desde el inicio o Actuaciones que alivian la cefalea: medicaciones, sueo, decbito... y Sntomas asociados: o Nuseas, vmitos, fotofobia, fonofobia, intolerancia al ruido, fotopsias, escotomas, hemianopsia, diplopa, hemiparesia, hemidisestesias, inestabilidad, vrtigo, disartria, afasia, confusin, crisis comiciales, etc. y Manifestaciones asociadas: o Trastornos de conducta, TCE, problemas odontolgicos, estrs, psico-fsico, medicaciones, patologa sistmica (HTA, neoplasias,...), visual, etc. y Experiencias teraputicas previas (positivas, negativas) o Automedicacin (frmacos y dosis) y Estudios diagnsticos previos (neuroimagen, TAC cerebro y fecha) y Situacin anmica del paciente y Motivo por el que consulta en ese momento concreto

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Exploracin fsica Para muchos mdicos no neurlogos la exploracin neurolgica pasa por ser difcil y complicada. Nada ms lejos de la realidad en el caso que nos ocupa. La exploracin propiamente dicha comienza desde el mismo instante en que el paciente entra por la puerta de nuestra consulta. Ya entonces veremos cmo camina hasta su asiento, cmo nos saluda, cmo habla, cmo mueve sus ojos, cmo gesticula, cmo se expresa, etc. Cuando termine la entrevista nos bastar, en la mayora de las ocasiones, con asomarnos a sus pupilas para ver el fondo de ojo, palpar sus arterias temporales caso de superar determinada edad, presionar los senos paranasales, movilizar su raquis cervical y comprobar la simetra de las vas y de sus reflejos para dar por completada una exploracin neurolgica que, aunque bsica, cabe considerar suficiente. Si de la anamnesis cabe deducir que estamos ante una cefalea primaria, nuestro objetivo ser constatar la normalidad de esa exploracin, requisito bsico para mantener esa impresin clnica inicial. Por el contrario, si en la anamnesis nos surge la duda de que podamos encontrarnos ante una cefalea secundaria, la exploracin debe dirigirse a documentar aquellas anomalas que nos permitan ratificarnos en esa presuncin, ampliando aquellos aspectos exploratorios ms acordes con la entidad clnica sospechada. I.- Exploracin neurolgica bsica: y Nivel de consciencia, atencin, orientacin, memoria y lenguaje y Palpacin y auscultacin del crneo y Palpacin y auscultacin de la arteria cartida y arterias temporales y Exploracin de senos paranasales y odo externo y medio y Examen de la columna cervical: rigidez de nuca, dolor y limitacin de la movilidad y Pares craneales: o Fondo de ojo, campimetra por confrontacin, motilidad ocular extrnseca y pupilas o Potencia muscular de maseteros y temporales. Sensibilidad facial. o Reflejo corneal o Motilidad facial o Audicin: Rinne y Weber o Pares bajos: movilidad del velo del paladar, reflejo nauseoso, fuerza en el esternocleidomastoideo y trapecio, motilidad lingual y Extremidades: fuerza muscular, reflejos tendinosos profundos, reflejo cutneo-plantar y Sensibilidad dolorosa y posicional y Marcha, pruebas de equilibrio y coordinacin

APROXIMACION DIAGNOSTICA INICIAL: Una vez completadas la anamnesis y la exploracin estaremos en


condiciones de hacer una primera aproximacin diagnstica al problema, en el sentido de considerar si nuestro paciente cumple con los criterios diagnsticos de alguna cefalea primaria o si, por el contrario, su cefalea tiene algn rasgo que la haga sospechosa de ser sintomtica. Por su parte, para intentar que no se nos escapen cefaleas susceptibles de ser secundarias, es muy til conocer los criterios de alarma que se encuentran enumerados en la figura 4. Estos criterios de alarma no deben ser tomados, desde el punto de vista de nuestra prctica asistencial, como seal inequvoca de que existe una patologa grave subyacente, sino que, simplemente, hemos de entenderlos como una invitacin a no dejar pasar por alto algn dato atpico para una cefalea primaria . As por ejemplo, todos conocemos pacientes con migraas estrictamente unilaterales, sin alternancia de lado, pero no deja de ser una buena regla considerar esta circunstancia como una posible alarma a fin de descartar patologas estructurales que pueden cursar con cefaleas unilaterales de caractersticas migraoides (el prototipo lo seran las malformaciones vasculares). Manifestaciones de alarma en una cefalea y y y Cefalea intensa, de comienzo sbito Empeoramiento reciente de una cefalea crnica Cefalea de frecuencia y/o intensidad creciente. Servicio de urgencias Clnica Biobio. Avda. Alessandri 3515, Talcahuano. Fono 2734250.

y y

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Localizacin unilateral, siempre en el mismo lado (excepto cefalea en racimos, hemicrnea paroxstica, neuralgia occipital, neuralgia del trigmino, hemicrnea continua y otras cefaleas primarias unilaterales) Cefalea con manifestaciones acompaantes: o alteracin psquica progresiva (trastorno del comportamiento, del carcter, etc.) o crisis epilpticas o alteracin neurolgica focal o papiledema o fiebre o nuseas y vmitos no explicables por una cefalea primaria (migraa) ni por una enfermedad sistmica o presencia de signos menngeos Cefalea precipitada por un esfuerzo fsico, tos o cambio postural Cefalea de caractersticas atpicas Cefalea refractaria a un tratamiento tericamente correcto Cefalea en edades extremas de la vida Cefalea de presentacin predominantemente nocturna Cefalea en pacientes oncolgicos o inmunocomprometidos

ALGORTIMO ORIENTACION DIAGNOSTICA EN LA CEFALEA PRIMARIA

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IV.- EVALUACION COMPLEMENTARIA:


Si la mayora de las consultas por cefalea las realizan pacientes con cefaleas primarias, es decir, personas normales cuyo nico problema es que, con una frecuencia variable, les duele la cabeza , ser fcil comprender que intentar sustituir la historia clnica por la realizacin de pruebas diagnsticas no conducir a ninguna parte por cuanto estas sern normales o negativas en la inmensa mayora de las ocasiones. Por el contrario, es obligado realizar los estudios complementarios que se estimen oportunos a todos aquellos pacientes en los que se sospeche una patologa subyacente. En definitiva, y como ya se ha comentado con anterioridad, en la inmensa mayora de los pacientes el diagnstico de su cefalea recae sobre una anamnesis dirigida apoyada en la normalidad de la exploracin neurolgica. No es infrecuente que concurran otras circunstancias, que podramos llamar de ndole social o educacional , que contribuyen a que en muchas ocasiones pretendamos que los estudios complementarios tengan un fin ms teraputico que diagnstico . El temor expresado por muchos pacientes (a veces de forma explcita, otras no tanto) a que tras su dolor de cabeza pueda esconderse un problema cerebral serio ( no sea que tenga algo malo ) altera sustancialmente la posicin del mdico con respecto a la conveniencia o necesidad de solicitar pruebas , en especial de neuroimagen, hasta el punto de que la mayora de estos estudios se solicitan, hoy en da, para confirmar normalidad ms que para encontrar patologa. Una adecuada formacin y conocimiento del tema y una buena capacidad para comunicar son requisitos imprescindibles para afrontar el reto de trasmitir seguridad al paciente aprensivo.

ESTUDIOS ANALTICOS
El ms importante y til de todos es la determinacin de la VHS en los pacientes mayores de 50 aos a fin de descartar una eventual arteritis de la temporal. Aunque referido en todos los textos, no deja de ser sorprendente que su utilizacin quede con frecuencia restringida a pacientes con clnica artertica o polimilgica florida y que no se tenga en consideracin cuando la cefalea es el nico sntoma. En este apartado de pruebas de laboratorio tambin hemos de considerar el estudio de hipercoagulabilidad en pacientes con cefalea provocada por una flebotrombosis cerebral o en pacientes con auras migraosas prolongadas o atpicas. Aparte de estas determinaciones, los estudios analticos nos aportan, en general, ms bien poco en el estudio de los pacientes con cefalea (aunque, claro est, existirn casos en que sern necesarios para confirmar/descartar la existencia de un proceso sistmico, identificar un proceso hematolgico, etc.).

RADIOLOGA SIMPLE
Hoy en da, con las modernas tcnicas de neuroimagen de que disponemos, las indicaciones de la radiologa simple de crneo son muy limitadas. Las indicaciones seran la sospecha de mastoiditis, sinusitis y malformaciones seas de la charnela craneocervical. Consideraciones similares son aplicables a la radiologa simple cervical.

NEUROIMAGEN
Su realizacin estar indicada siempre que exista alguno de los criterios de alarma . La eleccin de la TAC o la RNM ir en funcin de la sospecha diagnstica inicial. As, ante una posible hemorragia subaracnoidea aguda nos decantaremos por una TAC urgente. Por el contrario, si sospechamos una malformacin de Chiari o una patologa del seno cavernoso la indicacin debe ser la RNM. Circunstancias en que se aconseja realizar estudios de neuroimagen. y NO cuando la historia clnica es tpica se cumplen los criterios diagnsticos de la IHS la exploracin es normal y SI cuando la historia clnica es atpica hay datos que sugieren, de entrada, cefalea secundaria Servicio de urgencias Clnica Biobio. Avda. Alessandri 3515, Talcahuano. Fono 2734250.

existen criterios de alarma la exploracin es anormal Indicaciones para la realizacin de una TAC craneal en el estudio diagnstico del paciente con cefalea. y Cefalea intensa de inicio explosivo (cefalea en estallido) y Cefalea de evolucin subaguda con curso evolutivo hacia el empeoramiento progresivo y Cefalea asociada a sntomas o signos neurolgicos focales diferentes del aura migraosa y Cefalea asociada a papiledema o rigidez nucal y Cefalea asociada a fiebre no explicable por enfermedad sistmica y Cefalea y signos/sntomas de hipertensin endocraneal y Cefalea no clasificable por la historia clnica y Cefalea en pacientes que dudan del diagnstico, en quienes existe una marcada ansiedad o que expresan temor ante un eventual proceso intracraneal serio Indicaciones para la realizacin de una RNM craneal en el estudio del paciente con cefalea. y Hidrocefalia en la TC, para delimitar el lugar de la obstruccin y Sospecha de lesiones en zonas de difcil visualizacin mediante TC (fosa posterior, silla turca, seno cavernoso) y Cefalea tusgena o desencadenada por otras maniobras de Valsalva, a fin de descartar malformacin de ArnoldChiari u otro tipo de lesiones estructurales y Sospecha de trombosis venosa intracraneal y Sospecha de cefalea secundaria a hipopresin licuoral (en este caso debe administrarse gadolinio) y Sospecha de infarto migraoso no objetivado mediante TAC

ANGIOGRAFA CAROTDEA O VERTEBRAL


El estudio angiogrfico es la prueba definitiva en el diagnstico de las cefaleas secundarias a una hemorragia subaracnoidea por rotura de una malformacin vascular, as como de la diseccin carotdea o vertebral o de la vasculitis cerebral. Sin embargo, la mayora de las indicaciones clsicas de la arteriografa cerebral pueden estudiarse hoy en da de forma satisfactoria con n los modernos equipos de angio-TAC y/o angio-RNM.

ELECTROENCEFALOGRAFA (EEG)
La prctica de un EEG no est indicada en el diagnstico de la cefalea. La utilizacin del EEG como despistaje de una lesin intracraneal ocupante de espacio o como prueba teraputica para tranquilizar al paciente tampoco est justificada y debera quedar definitivamente desterrada. En no pocas ocasiones incluso lo nico que aportan es confusin. Todava vemos migraosos que acuden a la consulta para realizarse un electro de control anual porque en un registro previo se interpret como foco epilptico lo que simplemente eran unas ondas lentas posteriores carentes de significado patolgico.

PUNCIN LUMBAR
El anlisis del LCR no forma parte de la sistemtica de estudio del paciente con cefalea. Dado su carcter de procedimiento invasivo (y, por tanto, no exento de riesgos), su prctica debe quedar limitada a los pacientes en los que se precisa confirmar/descartar una infeccin del SNC (meningitis o encefalitis), ante la sospecha de un sangrado subaracnoideo en el que la TAC no haya sido concluyente o ante la aparicin de una cefalea no explicada en un paciente oncolgico y en el que se hayan descartado otras etiologas, como las metstasis cerebrales, mediante los pertinentes estudios de neuroimagen. En situaciones no urgentes la puncin lumbar tambin puede utilizarse para el diagnstico de las cefaleas secundarias a alteraciones en la dinmica del LCR (por hipo o hiperpresin). En cualquier caso, es obligado que la puncin sea realizada con tcnica asptica, con aguja de bajo calibre y, a ser posible, por alguien suficientemente experimentado a fin de minimizar, entre otros, el riesgo de una puncin traumtica y las consecuencias que de ello pueden derivarse. Ante la sospecha de una lesin estructural, o si existe clnica de hipertensin endocraneal, ser requisito previo disponer de un examen detallado del fondo de ojo y de una TAC craneal. Con independencia del Servicio de urgencias Clnica Biobio. Avda. Alessandri 3515, Talcahuano. Fono 2734250.

aspecto macroscpico del LCR todas las muestras deben ser procesadas con una sistemtica bsica que debe incluir la cuantificacin y tipificacin celular, as como la determinacin de la gluco y proteinorraquia. Debe enviarse una muestra para su procesamiento bacteriolgico (Gram, cultivos, serologas) cuando las circunstancias clnicas del caso as lo aconsejen.

ALGORITMO DECISION EXPLORACIONES ADICIONALES EN CEFALEA

V.- TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS CEFALEAS PRIMARIAS Y ALGIAS FACIALES:


Las dosis recomendadas son para pacientes adultos. Estas recomendaciones no deberan ser puestas en prctica hasta que, mediante una cuidadosa historia y exploracin clnicas, se haya excluido enfermedades subyacentes o establecido el diagnstico correcto de la cefalea de acuerdo con los criterios de la Sociedad Internacional de Cefaleas.

1.-MIGRAA SIN Y CON AURA


I.- TRATAMIENTO DE LAS CRISIS
La crisis de migraa no ocurren, generalmente, ms de una o dos veces a la semana. En caso de mayor frecuencia se sugiere reconsiderar el diagnstico. A. Analgsicos y Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) Se recomienda evitar las asociaciones de analgsicos y emplear de forma preferente los que presenten menor riesgo y mejor tolerabilidad. y cido acetilsaliclico: 500-1.000 mg, oral. y Servicio de urgencias Clnica Biobio. Avda. Alessandri 3515, Talcahuano. Fono 2734250.

y y y y y y y

Naproxeno: 500-1.000 mg, oral. Naproxeno sdico: 550-1.100 mg, oral. Ibuprofeno: 600-1.200 mg, oral. Diclofenaco sdico: 50-100 mg, oral; 100 mg, rectal; 75 mg, parenteral. Dexketoprofeno: 25-50 mg, oral. Ketorolaco: 30-60 mg, parenteral. Paracetamol: 1.000 mg, oral o rectal.

B. Agonistas 5-HT1B/1D (triptanes) y Sumatriptn: 50-100 mg, oral; 10-20 mg, nasal; 6 mg, subcutneo. No superar 300 mg oral; 40 mg nasal o 12 mg parenteral en 24 horas. y Zolmitriptn: 2,5 mg, oral (comprimidos); 2,5-5 mg, oral (dispersables); 5 mg, nasal. No superar 10 mg en 24 horas. y Naratriptn: 2,5 mg, oral. No superar 5 mg en 24 horas. y Rizatriptn: 10 mg oral, comprimidos y dispersables. No superar 20 mg en 24 horas. y Almotriptn: 12,5 mg oral. No superar 25 mg en 24 horas. y Eletriptn: 40 mg oral. No superar 80 mg en 24 horas. y Frovatriptn: 2,5 mg oral. No superar 7,5 mg en 24 horas. Se administrar una segunda dosis de estos frmacos si la cefalea reaparece entre 4 y 24 horas despus de la primera dosis.No se administrar una segunda dosis si la primera no fue eficaz. No asociar con preparados ergotamnicos. C. Preparados ergotamnicos Se recomienda evitar su utilizacin durante la fase de aura migraosa y en la migraa con aura prolongada. Evitar su asociacin con triptanes. y Tartrato de ergotamina: 0,5-1 mg, oral; 2 mg rectal. No utilizar ms de una dosis por crisis ni ms de 2 veces por semana. D. Antiemticos Pueden emplearse de forma precoz para evitar las nuseas y mejorar la motilidad gastrointestinal. y Metoclopramida: 10 mg, oral; 20 mg, rectal; 10 mg, parenteral. y Domperidona: 10-30 mg, oral; 30-60 mg, rectal.

II.- TRATAMIENTO PREVENTIVO


Est indicado cuando la frecuencia o intensidad de las crisis es alta o si la respuesta al tratamiento sintomtico es pobre. Como norma general, se recomienda su empleo en monoterapia y en caso de eficacia, durante un periodo mnimo de 6 meses. A. Betabloqueantes y Propranolol: 40-160 mg diarios, oral, en 2-3 tomas. y Nadolol: 40-120 mg diarios, oral, en 1 toma. y Atenolol: 50-100 mg diarios, oral, en 1 toma. y Metoprolol: 100-200 mg diarios, oral en 1 toma. B. Bloqueantes de los canales del calcio y Flunaricina: 2,5-5 mg diarios, oral, en 1 sola toma por la noche. y Verapamilo: 160-360 mg diarios, repartidos en 2-3 tomas. En casos seleccionados pueden requerirse dosis mayores (720 mg o incluso superiores)

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C. Antidepresivos Estn indicados especialmente cuando la migraa se asocia a cefalea de tensin. Los frmacos y dosis a emplear son los recomendados para la cefalea de tensin. Si coexiste depresin puede ser necesario emplear dosis superiores. D. Neuromodeladores Valproato y topiramato se utilizan principalmente en las migraas con aura, en el aura migraosa sin cefalea y en los casos de crisis muy frecuentes que no responden a otros tratamientos. La lamotrigina puede ser de utilidad en el tratamiento preventivo del aura migraosa prolongada. y y y Valproato sdico: 300-1.500 mg diarios, oral, repartidos en 1-2 tomas. Topiramato: 75-150 mg diarios, oral, en 1-2 tomas. Lamotrigina: 50-100 mg diarios, oral, en 1-2 tomas.

E. Antiserotonnicos y Metisergida: 2-6 mg diarios, oral, en 3 tomas; mximo 4 meses de forma continuada. y Pizotifeno: 0,5-1,5 mg diarios, oral, en 1 sola toma por la noche. F. Otros En ciertas situaciones clnicas (v.g., migraa menstrual) pueden ser de utilidad los AINE (AAS, naproxeno).

III.- ESTADO DE MAL MIGRAOSO


Es una situacin clnica infrecuente. Es necesario realizar un diagnstico correcto antes de instaurar el tratamiento. Considerar el ingreso hospitalario si la cefalea es muy intensa y ha persistido ms de 5 das en ausencia de abuso de medicacin. La pauta de tratamiento recomendada puede incluir rehidratacin intravenosa, sedacin, antiemticos, analgsicos o sumatriptn subcutneo y esteroides (dexametasona: 8-16 mg i.v. inicialmente y 4 mg i.v. cada 8 horas; metilprednisolona: 60-120 mg i.v.; supresin gradual al cabo de 2-4 das).

2.- CEFALEA TENSIONAL


TRATAMIENTO SINTOMTICO
Analgsicos o AINE, segn la pauta aconsejada en la migraa. Si el paciente toma tratamiento sintomtico ms de 8 das al mes se recomienda tratamiento preventivo.

TRATAMIENTO PREVENTIVO
Antidepresivos, en pautas no inferiores a 3 meses. Al inicio del tratamiento puede ser til en algunos casos asociar benzodiacepinas. A. Antidepresivos tricclicos: y Amitriptilina: 10-75 mg diarios, oral, en 1 toma por la noche. y Imipramina: 25-75 mg diarios, oral, en 1 a 3 tomas, preferiblemente por la maana. B. Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, como alternativa a los tricclicos.

3.- CEFALEA EN RACIMOS


TRATAMIENTO DE LAS CRISIS
Combinar desde el inicio el tratamiento de las crisis con el tratamiento preventivo. y Sumatriptn: 6 mg, subcutneo, en cada ataque. No asociar con ergotamina. y Oxgeno en mascarilla al 100%, inhalado a 7 L/min durante 5-20 minutos.

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TRATAMIENTO PREVENTIVO
Como norma general, el tratamiento preventivo debe mantenerse durante todo el racimo y suprimirse gradualmente tras un mes sin ataques. y Prednisona: 1-1,5 mg/kg/da, oral, en una toma matutina y posterior supresin gradual en 2-3 semanas. Generalmente, se administra asociada a verapamilo, carbonato de litio o topiramato. y Verapamilo: 240-360 mg diarios, en 2-3 tomas. En casos seleccionados pueden requerirse dosis mayores (720 mg o incluso superiores) y Carbonato de litio: se comienza con 200 mg/12 horas y se aumenta progresivamente hasta mantener una litemia de 0,5-1,0 nmol/L. En las formas crnicas de cefalea en racimos el tratamiento de eleccin es el carbonato de litio en monoterapia o asociado a verapamilo. y Topiramato: Escalada progresiva de dosis hasta 200- 400 mg diarios repartidos en dos tomas. y Ergotamina: 1-2 mg diarios, oral, 2 veces al da durante un perodo mximo de 6 semanas (si fracasan otros tratamientos). Los lmites de seguridad parecen ser mayores que en la migraa.

4.- NEURALGIA DEL TRIGMINO


Se recomienda la monoterapia, con dosificacin gradual y progresiva del frmaco hasta lograr el efecto teraputico o alcanzar la dosis mxima. y Carbamacepina: 600-1.200 mg diarios, oral, en 3 tomas. y Oxcarbacepina: 600-2.400 mg diarios, oral, en 2 tomas. y Gabapentina: 900-2.400 mg diarios, oral, en 3 tomas. y Pregabalina: 300-600 mg diarios, oral, en dos tomas. y Baclofeno: 15-75 mg diarios, oral, en tres tomas. y Difenilhidantona: 200-400 mg diarios, oral, en 2-3 tomas.

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