Interao em Psicologia, 2008, 12(2), p.

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Automonitorao e Seguimento de Regras Nutricionais em Diabetes:
Dois Estudos de Caso
1
Mariene da Silva Casseb
Michele da Silva Malcher Bispo
Eleonora Arnaud Pereira Ferreira
Universidade Federal do Par
RESUMO
A literatura demonstra que obesidade associada ao diabetes impe dificuldades ao controle glicmico.
Estudos sugerem que adultos com diabetes apresentam maior dificuldade de adeso dieta, quando
comparada prtica regular de atividade fsica e ao uso de medicamento. Por outro lado, pesquisas
apontam que a utilizao de registros de automonitorao auxilia adultos com doenas crnicas a
seguirem as instrues prescritas por profissionais de sade. Este estudo investigou os efeitos do uso
de registros de automonitorao no seguimento de regras nutricionais por duas mulheres adultas com
diagnstico de diabetes e obesidade, atendidas no ambulatrio de um hospital universitrio.
Realizaram-se dezenove visitas domiciliares a cada participante utilizando-se roteiros de entrevista e
protocolos de registro de automonitorao. Os dados obtidos foram analisados segundo trs categorias
descritivas (refeies realizadas com adeso, refeies realizadas sem adeso e refeies no
realizadas) e em relao a trs etapas de automonitorao (sem planejamento, com planejamento e de
manuteno). Os resultados sugerem que o uso de automonitorao, acompanhado de treino em
anlise do comportamento alimentar, mostrou-se eficiente para o aumento da adeso s regras
nutricionais.
Palavras-chave: diabetes; automonitorao; adeso dieta.
ABSTRACT
Self-management and adherence to diet in diabetes: two case studies
Literature has shown that obesity associated to diabetes imposes difficulties to glycemic control.
Studies suggest that adult patients with diabetes present greater difficulty to diet adherence when
compared to physical activity and medication. However, studies indicate that self-monitoring and the
use of recordings help adults with chronic diseases adhere to diets and follow instructions prescribed
by health professionals. The present study investigated the effects of self monitoring and compliance
to diet rules on two obese adult females diagnosed with diabetes attending a university hospital.
Nineteen home visits were made to each patient where they were interviewed following schedules and
self monitoring register protocols. Data collected was assessed according to three descriptive
categories (meal with adherence, no adherence and no meal) and three stages of self-monitoring (no
planning, planning and maintenance). The results suggest that self-monitoring followed by a training
in eating behaviors proved to be effective in increasing adherence to nutritional rules.
Kevworas: diabetes; self-monitoring; adherence to diet.
A obesidade avaliada como um problema de sade
pblica e sabe-se que sua incidncia e controle depen-
dem de uma complexa interao de variveis biolgi-
cas, comportamentais e culturais (Duchesne, 1998;
Mrquez-Ibaez, Armendriz-Anguiano, Bacard-
Gascn & Jimnez-Cruz, 2008). A obesidade pode ser
definida como a condio na qual o indivduo apre-
senta quantidade excessiva de gordura corporal e o
aumento do peso resultado do acmulo da gordura
no tecido adiposo. Este acmulo pode ocorrer devido
a uma ingesto calrica maior que o gasto energtico,
o que est diretamente ligado ao sedentarismo e a
variveis sociodemogrficas (Baretta, Baretta, Peres
& 2007; Cunha, Peixoto, Jardim & Alexandre, 2008;
Keher & cols., 2007).
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provvel que, anualmente na Amrica Latina,
200.000 pessoas morram de doenas relacionadas
obesidade. Entre estas doenas est o diabetes, cuja
prevalncia maior em pessoas com ndice de Massa
Corprea (IMC) acima de 28 (Coutinho, 2001). Dentre
estas pessoas, a dieta tem sido apontada como a maior
dificuldade para a adeso ao tratamento. Estudos tam-
bm sugerem que fatores como regras extensas e
complexas, baixa assertividade e dificuldades em dis-
criminar nveis glicmicos por meio de sintomas, po-
dem estar associados baixa adeso dieta e, conse-
quentemente, ao tratamento do diabetes (Brando,
2003; Ferreira, 2001).
Para Heller e Kerbauy (2000), o comportamento
alimentar deve ser analisado como aprendido e sua
reeducao deve ser feita por meio de tcnicas de
autocontrole e de uma anlise funcional individualiza-
da, na qual podem ser investigados os vrios fatores
associados ingesto alimentar do paciente. Neste
sentido, um programa de treinamento em autocontrole
de comportamento alimentar tem como benefcio
permitir ao indivduo manter o controle do prprio
comportamento e seguir as orientaes do tratamento
sempre que for necessrio, a partir da anlise dos ga-
nhos obtidos. Estudos sugerem que estes ganhos po-
dem ser produzidos pelo uso de procedimentos de
automonitorao envolvendo protocolos de registro de
comportamento alimentar (Coutinho, 2001; Duchesne
& cols., 2007; Ferreira, 2001; Ferreira & Casseb, 2002;
Nansel & cols., 2007; Peyrot & Rubin, 2007).
Neste caso, o uso de princpios da anlise do com-
portamento mostra-se til em estudos que visem
interveno, pois, por meio da anlise funcional do
comportamento, torna-se possvel identificar as con-
tingncias externas ao organismo das quais seu com-
portamento funo (Skinner, 1998/1953) e definir
procedimentos tanto pela equipe profissional quanto
pelo paciente que sero mais adequados para se
chegar ao controle do peso.
Dentre os vrios modelos tericos que do nfase
anlise funcional como proposta de interveno, des-
taca-se o modelo construcional de Israel Goldiamond
(Goldiamond, 1974), que tem como base a construo
e ampliao de repertrios mais funcionais, sem foca-
lizar a eliminao de comportamentos. De acordo com
este modelo, a construo e a ampliao de repertrios
se fazem por meio de aproximaes sucessivas (mo-
delagem), a partir de comportamentos adequados que
o paciente j apresenta ao incio do atendimento, at
que ele amplie seu repertrio comportamental anali-
sando as contingncias que o mantm e aproximando-
o do objetivo (comportamento-meta).
Um procedimento bastante utilizado no modelo
construcional a automonitorao, pois permite a
observao, avaliao e interveno comportamental,
alm de fornecer dados para a conduo de anlises
funcionais, delimitao dos objetivos de interveno,
planejamento e avaliao dos resultados (Bohm &
Gimenes, 2008). Estudos mostram que procedimentos
de automonitorao tm sido eficazes na construo
de repertrios de comportamentos de adeso ao trata-
mento por indivduos com doenas crnicas (Brando,
2003; Casseb, 2005; Chaves & Oyama, 2007; Ferreira,
2001; Ferreira & Casseb, 2002; Malcher, 2005;
Oliveira, Ferreira & Casseb, 2005; West, DiLillo,
Bursac, Gore & Greene, 2007). Segundo Tobin,
Reynolds, Holroyd e Creer (1986), automonitorao
refere-se a observaes que o indivduo faz do prprio
comportamento por meio do registro de fatores que
afetam o seu tratamento e consequentemente a sua
sade.
A psicologia aplicada rea de sade utiliza prin-
cpios da anlise do comportamento para auxiliar na
preveno, no diagnstico, no tratamento e na reabi-
litao de pessoas com doenas crnicas. Nesta abor-
dagem, o enfoque do trabalho do psiclogo na sade
analisar contingncias, ou seja, os eventos anteceden-
tes ao comportamento, o comportamento em si e os
eventos consequentes que mantm a doena e os que
promovem a sade. necessrio que a interveno
seja ajustada s necessidades e peculiaridades do pa-
ciente e a sua realidade (Amaral, 1999; Guimares,
1999; Malerbi, 2000). Esse ajustamento pode se dar
por meio da investigao da linha de base do com-
portamento do paciente referente ao manejo da doen-
a, para que se avaliem quais so os comportamentos
adequados que o paciente j apresenta, e assim pro-
mover a generalizao para outros comportamentos
saudveis de forma gradativa. O paciente, portanto,
pode observar cada ganho obtido.
Segundo os princpios da anlise do comporta-
mento, uma resposta que tenha sido aprendida sob
certas contingncias de reforo e que tenha sido sub-
metida a um processo de extino (reduo da fre-
quncia da resposta mediante a retirada da consequn-
cia reforadora) pode, em uma situao futura, ser
restabelecida em condies semelhantes quela na
qual foi adquirida (Keller, 1973). Assim, a problem-
tica da adeso ao tratamento mdico sugere que pro-
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gramas de interveno atentem para a questo do re-
foro intermitente necessrio manuteno dos com-
portamentos adequados j instalados.
A obesidade e o diabetes so doenas crnicas que
exigem o seguimento de regras complexas referentes
alimentao, atividade fsica e uso de medicamento. O
seguimento destas regras exige um conjunto de mu-
danas no estilo de vida do paciente, o que muitas
vezes dificulta a adeso ao tratamento (Ferreira,
2001). Com base em princpios da anlise do com-
portamento e no modelo construcional, este estudo
verificou os efeitos do uso de automonitorao sobre o
seguimento de regras nutricionais por duas mulheres
adultas com diabetes e obesidade.
MTODO
Participantes
Participaram deste estudo duas mulheres adultas,
inscritas em um programa de ateno multiprofissio-
nal pessoa com diabetes de um hospital universit-
rio. Ambas apresentavam dificuldades no seguimento
das instrues fornecidas pelo Servio de Nutrio
(50% ou menos de refeies em um dia realizadas de
acordo com as orientaes nutricionais), com dife-
rentes histrias de treino em automonitorao de
comportamento alimentar. A Participante 1 (P1) no
possua histrico de treino, enquanto a Participante 2
(P2) j havia participado de estudo anterior no qual foi
submetida a um treino em registros de comportamento
alimentar (Ferreira, 2001). As principais caractersti-
cas das participantes ao incio do estudo esto descri-
tas na Tabela 1.
TABELA 1
Caractersticas Sociodemogrficas e Estado Clnico das Participantes ao Incio do Estudo
Variveis Participante 1 Participante 2
Idade 67 anos 63 anos
Escolaridade Ensino fundamental incompleto
(4
a
srie)
Ensino fundamental incompleto
(5
a
srie)
Ocupao Aposentada/Dona de casa Aposentada/Dona de casa
Estrutura familiar Solteira
Cuidadora de um sobrinho de 10 anos de
idade
Casada
Morando com esposo, dois filhos, um
genro e uma neta.
Renda familiar 1 salrio mnimo 3
1/2
salrios mnimos
Tipo de DM Tipo 2 Tipo 2
Tempo de diagnstico 10 anos 5 anos
Outras patologias Obesidade Classe I
Artrose e proeminncia ssea nas vrte-
bras
Obesidade Classe I
Hipertenso
Uso de medicao Anti-inflamatrio hormonal
Hipoglicemiante oral
Hipotensores
Instrumentos utilizados
(a) Roteiro de entrevista inicial: usado para coleta
de dados sociodemogrficos das participantes, seus
conhecimentos sobre diabetes e seu histrico de
obesidade.
(b) Roteiro de entrevista final: usado para coletar
informaes sobre a participao no estudo, anali-
sar os resultados alcanados e a generalizao dos
ganhos obtidos.
(c) Protocolo nutricional: material impresso ofere-
cido pelo Servio de Nutrio, contendo orienta-
es sobre alimentos recomendados e alimentos de
uso restrito, incluindo sugesto de fracionamento e
a quantidade de cada alimento sugerida por refei-
o.
(d) Protocolo de registro de automonitorao se-
manal da alimentao: usado para caracterizar a li-
nha de base do comportamento alimentar de cada
participante; composto por seis colunas correspon-
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dentes a seis dias de uma semana, nas quais a par-
ticipante deveria anotar os alimentos ingeridos em
cada refeio/dia; o primeiro registro era feito em
parceria com a terapeuta-pesquisadora (TP) du-
rante entrevista realizada em ambulatrio.
(e) Protocolo de registro dirio da alimentao:
contendo colunas correspondentes ao horrio da re-
feio, tipo de alimento e quantidade ingerida, in-
cluindo o registro da ingesto de alimentos entre as
principais refeies; eram entregues participante
tantos protocolos quantos fossem os dias corres-
pondentes ao intervalo entre as entrevistas.
(f) Protocolo de registro de planejamento dirio da
alimentao: usado para planejar previamente a
alimentao diria da participante, contendo coluna
para o registro do planejamento das refeies do
dia seguinte entrevista, coluna para o registro das
refeies efetivamente realizadas (incluindo a des-
crio de horrio, qualidade e quantidade de ali-
mentos ingeridos), e coluna para avaliao da cor-
respondncia entre o planejado e o executado, in-
cluindo o contexto em que as refeies ocorreram.
(g) Protocolo de registro de manuteno do segui-
mento das regras nutricionais: usado para a partici-
pante avaliar se estava seguindo as regras nutricio-
nais e mantendo comportamentos alimentares ade-
quados, composto por colunas correspondentes s
refeies/dia, em nmero igual aos dias do inter-
valo entre as entrevistas, no qual a participante de-
veria marcar com um X as refeies realizadas de
acordo com as orientaes do servio de nutrio,
segundo sua autoavaliao.
(h) Pronturio do paciente: documento onde so
registrados, em ordem cronolgica, todos os pro-
cedimentos realizados com o paciente durante seu
acompanhamento no hospital.
Procedimento de Coleta de Dados
Foram realizadas com cada participante dezenove
entrevistas gravadas em udio, sendo uma em ambu-
latrio e dezoito em ambiente domiciliar, seguindo
seis etapas.
Etapa 1 Identificao dos critrios de incluso.
Nesta etapa foram realizadas: (a) entrevista com o
Servio de Nutrio do programa para estabeleci-
mento de parceria e orientao sobre os critrios de
encaminhamento de pacientes ao Servio de Psicolo-
gia; (b) anlise de pronturio dos pacientes encami-
nhados e obteno do protocolo nutricional estabele-
cido para cada participante aps consulta nesta espe-
cialidade; (c) entrevista com pacientes encaminhados
para obteno do consentimento livre e esclarecido,
seguindo as normas da Resoluo 196/1996-Conselho
Nacional de Sade; e (d) aplicao do Roteiro de En-
trevista Inicial.
Etapa 2 Caracterizao da linha de base. Fez-se
o levantamento da linha de base de comportamentos
alimentares de cada participante, utilizando-se o pro-
tocolo de registro de automonitorao semanal da
alimentao; obteve-se tambm a descrio das regras
nutricionais pela participante para verificao do seu
entendimento sobre as mesmas.
Etapa 3 Treino em automonitorao de com-
portamentos correspondentes s regras nutricionais.
Inicialmente, cada participante recebeu instrues
sobre o preenchimento do protocolo de registro dirio
da alimentao. A seguir, durante as entrevistas reali-
zadas em domiclio da participante em dias alternados,
a TP realizava em conjunto com a participante a anli-
se do preenchimento do protocolo, comparando o
registro com as regras do protocolo nutricional.
Etapa 4 Treino em automonitorao com plane-
jamento. Cada participante recebeu instrues sobre o
preenchimento do protocolo de registro de planeja-
mento dirio da alimentao; durante as entrevistas
realizadas em dias alternados, a TP fazia em conjunto
com a participante a anlise do preenchimento do
protocolo, comparando o registro dos comportamentos
planejados com o dos comportamentos executados,
tendo como referncia as regras dispostas no proto-
colo nutricional; fez-se tambm anlise do contexto
em que as refeies eram realizadas.
Etapa 5 Acompanhamento dos registros de au-
tomonitorao com avaliao dos resultados alcana-
dos. Foram realizadas anlises dos registros obtidos
com o protocolo de registro de manuteno do segui-
mento das regras nutricionais at que a participante
alcanasse o critrio mnimo de 50% das refeies
dirias realizadas de acordo com as regras nutricio-
nais; a cada entrevista, fazia-se o preenchimento do
registro dirio da alimentao referente ao dia anterior
visita domiciliar, para anlise da manuteno da
adeso s regras nutricionais.
Etapa 6 Avaliao dos resultados alcanados.
Utilizou-se o roteiro de entrevista final e fez-se anlise
sobre os resultados obtidos com a participao no
estudo. Nesta etapa tambm se fez anlise dos regis-
tros em pronturios, realizados durante a conduo
deste estudo.
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Organizao e Anlise dos Dados
Os dados coletados foram organizados por partici-
pante com vistas anlise intra-sujeito e posterior-
mente anlise entre sujeitos. As entrevistas foram
transcritas e os relatos foram organizados tomando-se
como eixos de anlise as descries das regras nutri-
cionais e a autoavaliao da adeso ao tratamento.
Quanto aos dados obtidos por meio de protocolos de
automonitorao, os registros foram analisados levan-
do-se em considerao as orientaes contidas no
protocolo nutricional de cada participante. Na anlise
da correspondncia entre o que era sugerido no proto-
colo e o que era registrado pela participante, contou-se
com a colaborao de nutricionistas do programa no
qual as pacientes estavam inscritas. Os registros eram
analisados e, a cada correspondncia adequada, era
atribudo um ponto de acerto para o registro da paci-
ente, de modo que, a cada registro, para um total de
seis refeies, a participante poderia obter at seis
pontos, o que corresponderia a 100% de acertos. Em
seguida, os resultados obtidos com os registros de
automonitorao foram organizados de acordo com
trs categorias descritivas: refeies realizadas com
adeso, refeies realizadas sem adeso e refeies
no realizadas. Estas categorias foram analisadas de
acordo com as etapas de coleta de dados, incluindo
anlises em etapas de automonitorao sem planeja-
mento (referentes s Etapas 2 e 3 da coleta de dados),
automonitorao com planejamento (Etapa 4) e auto-
monitorao de manuteno (Etapa 5).
RESULTADOS
A entrevista inicial realizada na Etapa 1 confirmou
o critrio de dificuldade no seguimento das regras
nutricionais em mais de 50% das refeies/dia, neces-
srio para que as pacientes fossem includas no estudo.
A Tabela 2 apresenta a correspondncia entre a
descrio das orientaes nutricionais feita pelas par-
ticipantes e as orientaes contidas no protocolo nu-
tricional fornecido pelo Servio de Nutrio ao incio
do estudo.
TABELA 2
Correspondncia Entre as Orientaes Nutricionais Fornecidas Pelo Servio de Nutrio e a Descrio Destas Pelas Participantes
Descrio das orientaes por participante Refeies Orientaes contidas no protocolo
Participante 1 Participante 2
Desjejum 2 colheres de leite desnatado
1 po careca ou 4 cream cracker.
1 colher de ch rasa de margarina.
trs torradas ou cinco bolachas cream
cracker
pouco caf com leite molico,
torradas ou cream cracker e
um po careca sem miolo.
Lanche 1 2 pores de fruta ou
1 copo pequeno de suco ou
2 biscoitos cream cracker.
um suco de fruta ou uma fruta. uma banana, uma laranja,
uma ma. Qualquer fruta que
no tenha gordura.
Almoo 4 colheres de arroz
1 colher rasa de farinha
bife de carne
1 poro de fruta
1 colher de leo
(evitar fritura)
trs colheres de arroz ou macarro;
peixe ou carne grelhada.
bife grelhado, arroz escorrido;
duas colheres de macarro;
galinha assada ou guisada;
uma concha de feijo apenas
uma vez na semana;
canja.
Lanche 2 2 pores de fruta ou
1 copo de suco ou
2 biscoitos cream cracker
O mesmo do lanche da manh. um copo de suco de fruta ou
uma fruta.
Jantar 4 colheres de arroz
4 colheres de frango desfiado ou
2 pedaos pequenos de carne
1 colher de leo
(evitar fritura)
Jantar comida leve, no me encharcar
de carne vermelha.
Mais leve. Reduzir a quantida-
de do almoo, apesar de ser o
mesmo prato; uma banda de
mamo ou um suco.
Ceia Ch ou
um copo pequeno de leite desnatado.
No relatou, pois no executava esta
refeio.
um copo de leite com bolacha
cream cracker.
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Observou-se que ambas as participantes demons-
tram entendimento de que as refeies devem ser fra-
cionadas, realizadas em horrios regulares e na se-
quncia estabelecida pelo servio de nutrio, embora
a descrio no seja feita com preciso quanto ao tipo
e quantidade de alimentos ingeridos. A descrio
apresentada pela participante 2 demonstra melhor
detalhamento do que a descrio apresentada pela
participante 1, provavelmente como decorrncia da
histria prvia de treinamento.
Os resultados obtidos por meio da anlise dos
protocolos de registro de automonitorao esto de-
monstrados na Figura 1.
Figura 1. Percentual de refeies realizadas com adeso, sem adeso e no executadas pelas Participantes 1 e 2 durante
as etapas de automonitorao sem planejamento, com planejamento e de manuteno.
Observou-se que as duas participantes j apresen-
tavam, ao incio do estudo, comportamentos alimenta-
res adequados durante a etapa de automonitorao
sem planejamento, apresentando 35% (participante 1)
e 47% (participante 2) de refeies executadas com
adeso. Entretanto, os valores no chegavam a 50%,
demonstrando no adeso s regras nutricionais de
acordo com os critrios estabelecidos para este estudo.
Durante a etapa de automonitorao com planeja-
mento, as duas participantes alcanaram o critrio
estabelecido para adeso. No caso da participante 1,
nota-se aumento de refeies realizadas com adeso
(de 35 para 59%), reduo de refeies realizadas sem
adeso (de 41 para 28%) e reduo de refeies no
realizadas (de 24 para 13%). No caso da participante
2, verificou-se aumento de refeies realizadas com
adeso (de 47 para 60%), reduo de refeies reali-
zadas sem adeso (de 42 para 24%) e discreto au-
mento de refeies no realizadas (de 11 para 16%).
Quanto aos resultados obtidos na etapa de automo-
nitorao de manuteno, observou-se que a partici-
pante 1 apresentou aumento de refeies realizadas
com adeso (de 59 para 79%), reduo at eliminao
de refeies realizadas sem adeso (de 28 para 0%) e
aumento de refeies no realizadas (de 13 para 21%).
A participante 2 obteve aumento de refeies realiza-
das com adeso (de 60 para 79%), reduo de refei-
es realizadas sem adeso (de 24 para 5%) e manu-
teno do percentual de refeies no realizadas
(16%).
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Os registros obtidos com os protocolos tambm
permitiram a anlise da adeso das participantes a
cada tipo de refeio, conforme est apresentado na
Figura 2.
Figura 2. Percentual de adeso das Participantes 1 e 2, por tipo de refeio, durante as etapas de automonitorao do comportamento alimentar.
Dentre as refeies executadas com adeso durante
a etapa de automonitorao sem planejamento, verifi-
cou-se que a participante 1 apresentou maior adeso
no jantar (66%). A participante 2 apresentou total
adeso no desjejum (100%) e 50% de adeso no lan-
che 1 e no jantar. Nas outras refeies, as participan-
tes apresentaram adeso abaixo de 50%, o que se ca-
racteriza dificuldade no seguimento das regras nutri-
cionais nessas refeies.
Durante a etapa de automonitorao com planeja-
mento, verificou-se que a participante 1 permaneceu
apresentando maior adeso no jantar (94%), melho-
rando sua adeso no almoo (88%) e no lanche 2
(82%). As refeies que obtiveram menor adeso
foram o desjejum e o lanche 1. No caso da partici-
pante 2, a refeio executada com maior adeso cor-
respondeu ao lanche 1 (94%). O desjejum, o almoo e
o jantar foram realizados com 65% de adeso cada
um. Por outro lado, esta participante no apresentou
melhora na realizao da ceia, mantendo percentual
baixo (12%), como ocorria antes do treino (16%). As
demais refeies foram realizadas com adeso superior
a 50%.
Ao longo da etapa de automonitorao de manu-
teno, pode-se observar que a participante 1 apre-
sentou adeso acima de 50% em todas as refeies.
Verificou-se tambm que esta participante apresentou
maior adeso no jantar (100%), almoo (94%), desje-
jum (88%) e lanche 2 (76%). Mesmo com menor ade-
so dentre as refeies (53%), verifica-se que o lanche
1 e a ceia apresentaram aumento nos ndices de ade-
so quando comparados com a etapa anterior. No caso
da participante 2, verifica-se que o desjejum, lanche 1
e o jantar apresentaram adeso de 100%. A ceia foi a
nica refeio com percentual abaixo do critrio de
50%, apresentando apenas 6% de adeso.
Na anlise dos registros feitos pela equipe multi-
profissional em pronturio de cada participante, deu-
-se destaque aos nveis glicmicos e ao peso corporal
apresentados pelas participantes durante o perodo da
coleta de dados deste estudo. O ndice glicmico das
participantes foi medido por glicemia de jejum, reali-
zada no laboratrio de anlises clnicas do hospital
universitrio. A Tabela 3 apresenta os registros de
glicemia e peso das participantes 1 e 2 no decorrer do
estudo.
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TABELA 3
Glicemia de Jejum e Peso das Participantes 1 e 2, Segundo Registros no Pronturio no Decorrer do Estudo
PARTICIPANTE 1
Datas 30/08 15/09 25/09 29/09 03/10 08/10 17/11 05/12
Glicemia
92
mg/dl
129
mg/dl
120
mg/dl
91
mg/dl
95
mg/dl
112
mg/dl
99
mg/dl
105
mg/dl
Peso
86
kg
86
kg
85,900
kg
85,900
Kg
85,850
kg
85,650
kg
85,450
kg
84,900
kg
PARTICIPANTE 2
Datas 30/08 17/09 20/09 09/10 10/10/ 24/10 08/11 07/12
Glicemia
82
mg/dl
145
mg/dl
sem registro sem registro
146
mg/dl
130
mg/dl
120
mg/dl
110
mg/dl
Peso
84
kg
sem registro
82,200
kg
82,200
Kg
sem registro sem registro
82,000
kg
82,200
kg
A comparao entre os resultados apresentados nas
Figuras 1 e 2 com os apresentados na Tabela 3 suge-
rem uma correspondncia entre o aumento no per-
centual de comportamentos de adeso s regras nutri-
cionais, identificada a partir da anlise dos registros
de automonitorao e a estabilidade no estado clnico
apresentada pelas duas participantes no decorrer deste
estudo. No caso da participante 1, observou-se redu-
o do peso corporal (de 86 para 84,900 kg) e estabi-
lidade do nvel glicmico em valores considerados
como normais, mesmo com a suspenso do hipogli-
cemiante oral prescrito pela mdica do programa aps
sucessivos resultados bem sucedidos de controle gli-
cmico.
No caso da participante 2, tambm se observa ma-
nuteno de nveis glicmicos considerados dentro da
normalidade para a idade da participante e o tempo de
diagnstico. Os resultados tambm mostraram perda
discreta de peso pela participante 2.
A Tabela 4 apresenta os relatos das duas partici-
pantes referentes aos demais componentes do progra-
ma de tratamento atividade fsica e uso de medica-
o ao final do estudo.
TABELA 4
Relatos das Participantes 1 e 2 Referentes Atividade Fsica e Medicao
RELATOS DAS PARTICIPANTES
CATEGORIAS
PARTICIPANTE 1 PARTICIPANTE 2
Referentes
atividade fsica
Olha, eu at me sinto mais leve [aps iniciar
as caminhadas regulares], eu fico menos
cansada... J vou l na padaria que no
final da rua; devagar, mas no me sinto
mal. Antes eu nem a...
Levo o R. pro colgio, volto, vou na feirinha
comprar o almoo; tudo devagar por causa
da coluna...
Caminhada? Tem semana que eu no fao,
mas tem semana que eu caminho.
Eu caminhei ontem, por mais ou menos meia
hora. Quero ver se caminho sbado de novo!
Ainda caminhei indo pro Banco. L do Banco
que eu vim pegar nibus para voltar. Ontem
caminhei at l na farmcia!
Eu caminhei sexta, domingo e ontem. Um dia
sim, um dia no.
Referentes
medicao
Eu tenho pavor que o meu diabetes chegue
a trezentos e l vai [...] e ainda ter um
coma, Deus me livre...
Eu j pedi, mas a mdica disse que no vai
mais me dar o remdio porque eu no
preciso mais... Eu tenho medo de ficar sem
o remdio, mas a doutora diz: a senhora
no precisa porque a senhora se cuida...
A eu t sem o remdio.
Eu no estou tomando medicamento, porque
a doutora falou pra mim que o meu diabetes
no precisava de remdio. s fazer controle.
Automonitorao e Seguimento de Regras Nutricionais em Diabetes: Dois Estudos de Caso
Interao em Psicologia, Curitiba, jul./dez. 2008, (12)2, p. 223-233
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No caso da participante 1 observa-se a instalao
de atividade fsica leve (caminhar at a feira e outros
locais prximos) e a suspenso do hipoglicemiante
oral. Pode ser percebida, tambm, a dificuldade desta
participante em aceitar a retirada deste medicamento,
mesmo com a autorizao da mdica.
A participante 2 apresentou mudanas na prtica
de atividade fsica, pois voltou a realizar caminhadas
com durao de 30 minutos, em dias alternados, tal
como j havia ocorrido em treino anterior. Como a
paciente no possua prescrio de hipoglicemiante
oral, nenhuma modificao foi identificada neste
aspecto.
DISCUSSO
O estudo apresentou resultados positivos em rela-
o ao uso de automonitorao do comportamento
alimentar na promoo de seguimento das orientaes
nutricionais pelas duas participantes. Neste sentido, a
anlise do comportamento, utilizando o modelo cons-
trucional como base, foi de grande relevncia, permi-
tindo o treino em automonitorao de acordo com as
caractersticas individuais e com a realidade de cada
participante, conforme sugere a literatura (Duchesne,
1998; Ferreira, 2001; Goldiamond, 1974; Guimares,
1999).
Apesar de no ter sido identificada melhora no fra-
cionamento das refeies, visto que o percentual de
refeies no realizadas sofreu pouca alterao com a
introduo do planejamento, houve um aumento signi-
ficativo na execuo de refeies adequadas durante a
condio de manuteno, quando comparada auto-
monitorao sem planejamento. Desta forma, o estudo
demonstrou que as participantes apresentaram melho-
res ndices de adeso s orientaes nutricionais a
partir do uso de registros de automonitorao de seus
comportamentos alimentares, confirmando estudos
anteriores (Brando, 2003; Ferreira, 2001; Ferreira &
Casseb, 2002; Malcher, 2005; Tobin & cols., 1986).
Identificou-se, tambm, aumento na adeso ativida-
de fsica e suspenso da prescrio do hipoglicemiante
oral usado pela participante 1, em virtude do controle
glicmico atingido, sugerindo ganhos secundrios ao
uso de registros de automonitorao do comporta-
mento alimentar.
A dificuldade de adeso da participante 2 em rela-
o ceia verificada na automonitorao de manuten-
o (Figura 2) pode ser analisada como consequncia
da inadequao desta refeio rotina da paciente,
devido proximidade entre o horrio do jantar e o
horrio de dormir. Isto corrobora a necessidade de se
avaliar as idiossincrasias para o estabelecimento do
tratamento a fim de que este no se torne oneroso,
dificultando a adeso do paciente (Duchesne, 1998;
Ferreira, 2001; Guimares, 1999).
Os ganhos obtidos confirmam a importncia da in-
troduo gradativa das regras para o adequado geren-
ciamento de doenas crnicas, obedecendo ao modelo
construcional na construo e ampliao de compor-
tamentos de adeso, de acordo com o repertrio inicial
e a linha de base do comportamento-alvo que o paci-
ente apresenta ao incio do tratamento (Ferreira, 2001;
Goldiamond, 1974).
Observou-se que o uso de procedimentos de auto-
monitorao produz benefcios, mas no sinnimo
de 100% de adeso, pois o paciente pode abandonar o
tratamento, ou parte dele, em determinadas situaes
como foi o caso da participante 2, que havia desconti-
nuado a prtica de atividade fsica introduzida em
treinamento comportamental anterior. No entanto, a
literatura mostra que o automonitorao favorece a
adeso ao tratamento permitindo que o paciente avalie
os ganhos obtidos e retorne ao tratamento sempre que
haja necessidade (Duchesne, 1998; Heller & Kerbauy,
2000). O rpido restabelecimento de comportamentos
alimentares mais adequados pela participante 2, que
ao incio do estudo se apresentavam com ndices infe-
riores a 50% apesar da histria prvia de treinamento
em automonitorao, e o retorno prtica de atividade
fsica confirmam os princpios da anlise do compor-
tamento que enfatizam o aumento de frequncia de
repertrios treinados previamente quando diante de
contingncias de reforo semelhantes quelas nas
quais estes foram instalados (Keller, 1973).
Este resultado tambm ressalta a relevncia de se
manter reforadores sociais para comportamentos
correspondentes s instrues apresentados pelo paci-
ente, alm daqueles reforadores intrinsecamente rela-
cionados ao comportamento de adeso, de modo a
garantir a manuteno dos ganhos com a interveno.
Para isso, torna-se indispensvel a incluso de ativi-
dades peridicas de automonitorao e re-treino na
rotina do paciente, para favorecer a recuperao e a
manuteno da adeso ao tratamento de doenas cr-
nicas, visto que a recada em no adeso tem mostrado
alta probabilidade de ocorrncia em tratamentos de
longo prazo (Ferreira, 2001; Malerbi, 2000).
A partir de orientaes para resoluo de proble-
mas e do planejamento prvio das refeies, as parti-
cipantes passaram a optar por alimentos mais adequa-
dos ao tratamento e a controlar melhor a quantidade
Mariene da Silva Casseb, Michele da Silva Malcher Bispo & Eleonora Arnaud Pereira Ferreira
Interao em Psicologia, Curitiba, jul./dez. 2008, (12)2, p. 223-233
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de alimentos ingeridos. Neste sentido, a situao fi-
nanceira se mostra como uma varivel que exerce
influncia direta sobre o comportamento alimentar.
Fatores econmicos como baixa renda financeira, m
administrao do dinheiro, dficit na anlise de custos
na escolha dos alimentos a serem comprados, favore-
cem o consumo de alimentos contraindicados, levando
baixa adeso dieta. O planejamento das refeies
com base na anlise do contexto estabelecido permite
a reformulao das contingncias, de maneira que
produzam o comportamento alimentar esperado para a
adeso dieta, de acordo com a realidade e as possi-
bilidades do paciente, confirmando a literatura que
sugere a necessidade de individualizao nas orienta-
es de tratamento (Malerbi, 2000).
Convm ressaltar que a aplicao do treino de au-
tomonitorao deve ser estabelecida de forma gradual,
por meio de registros com diferentes nveis de com-
plexidade, iniciando o treino com registros mais sim-
ples para que o paciente no sinta dificuldades e se
familiarize, motivando-se para o tratamento. Em se-
guida so introduzidos registros mais complexos, nos
quais o paciente detalha seu comportamento alimentar
permitindo-lhe analisar as contingncias que contro-
lam seu comportamento, instalar o repertrio de auto-
controle e, consequentemente, minimizar ou at mes-
mo extinguir comportamentos prejudiciais sade e
adeso ao tratamento. Quando o paciente se torna
capaz de analisar contingncias e exerce o autoconhe-
cimento, pode-se voltar a introduzir registros simples
em que o paciente avalie os ganhos em manter com-
portamentos alimentares adequados ao tratamento
(Ferreira, 2001; Heller & Kerbauy, 2000).
O apoio da equipe multiprofissional e da rede soci-
al so fatores fundamentais para que o paciente ga-
ranta a manuteno dos comportamentos adequados
obtidos com a interveno. Desse modo, expe-se a
necessidade de se estruturar programas de atendi-
mento a pacientes crnicos que considerem as especi-
ficidades da populao atendida, os recursos compor-
tamentais de que j dispe, voltando-se prioritaria-
mente para preveno e educao em sade, assim
como para a melhoria da qualidade de vida.
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Recebiao: 14/01/2008
ltima reviso: 02/12/2008
Aceite final: 10/12/2008
Nota:
1
As autoras agradecem equipe do Programa de Ateno Multidisciplinar ao Portador de Diabetes, do Hospital Bettina Ferro de Souza,
Universidade Federal do Par, em especial s nutricionistas Eunice Amaral e Mary Barros, pelo apoio realizao deste estudo. Pes-
quisa parcialmente financiada pelo CNPq por meio do Edital MCT/CNPq 50-2006 (Processo 401815/2007-2)
Sobre as autoras:
Mariene da Silva Casseb: Doutoranda no Programa de Ps-Graduao em Teoria e Pesquisa do Comportamento, Universidade Federal do
Par, bolsista CAPES. Endereo eletrnco: casseb4@yahoo.com.br.
Michele da Silva Malcher Bispo: Mestre em Teoria e Pesquisa do Comportamento pela Universidade Federal do Par, Psicloga da Se-
cretaria Estadual de Sade do Estado do Par. Endereo eletrnco: mimalcher@yahoo.com.br.
Eleonora Arnaud Pereira Ferreira: Doutorado em Psicologia pela Universidade de Braslia, Professora Orientadora do Programa de
Ps-Graduao em Teoria e Pesquisa do Comportamento, Universidade Federal do Par. Endereo eletrnco: eleonora@ufpa.br.
Endereo para correspondncia: Rua Augusto Corra, 1, Universidade Federal do Par, Cidade Universitria Professor Jos da Silveira
Netto Instituto de Filosofia e Cincias Humanas Faculdade de Psicologia, Guam 66075-900 Belm PA.