(ESTRUCTURA)

PROTOCOLO DE CASO Nº XXX

(Varón/Hembra) de ___ años de edad quien presenta la Conducta de ________

I.- Datos de Identificación

Fecha de 1era entrevista

Nombre y Apellido
Lugar y fecha de nacimiento
Edad
Estado civil
Sexo biológico
Grado de instrucción
Ocupación
Religión del grupo familiar y caso
Zona de residencia
N# de entrevista (s)

II.- Referencia

III.- Suministro de Datos

IV.- Motivo de Consulta

V.- Situación Actual

VI.- Genitograma / Genograma

VII.- Condiciones Socioeconómicas

VIII.- Antecedentes

1.- Personales
2.- Familiares

IX.- Evaluación Conductual

1.- Desarrollo Psicomotor

2.- Historia Familiar
3.- Historia Escolar
4.- Historia de Relaciones Interpersonales
5.- Historia Laboral
6.- Historia Militar
7.- Historia Preconyugal y Conyugal
a) Área Preconyugal
b) Área Conyugal
8.- Historia Sexual

X.- Análisis Cognitivo Conductual

1.- Identificación del Área Problema.

2.- Operacionalización de la Conducta Blanco
3.- Paradigma de explicación de la Conducta Blanco.
4.- Diagnostico Cognitivo Conductual.

XI.- Plan de Acción Cognitivo Conductual

1-. Objetivos Cognitivos(s) – Conductual(es).

2.- Plan Cognitivo Conductual seleccionado con procedimiento
3.- Registro de Observación Específico
4.- Diseño de Orientación

XII.- Observacion(es) y/o Sugerencia(s) y/o Remisión