912122, 1844 Gestational alabetes melitus: Obstetric issues and management - UpToDate UpToDate’ Reimresion ancl de upropate® wwwuptodate.com © 2022 UpToDate, Inc. y/o sus afillados. Tados los derechos reservados. 9 Wolters Kluwer Diabetes mellitus gestaciona manejo Autor: Aaron B. Caughey, MD, PhD Redactor de secci6n: Erika F Werner, MD, MS Redactor adjunto: Vanessa A Barss, MD, FACOG ; aspectos obstétricos y Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revision por pares Revisién de la literatura actual hasta: enero de 2022. | Ultima actualizacién de este tema: 18 de febrero de 2022. INTRODUCCION Las guias recomiendan consistentemente evaluar a las pacientes embarazadas para detectar diabetes gestacional entre las 24 y 28 semanas de gestacién. Un ntimero creciente de estos pacientes estan siendo diagnosticados con diabetes mellitus gestacional (DMG), concomitante con la epidemia de obesidad. (Consulte "Diabetes mellitus gestacional: deteccién, diagnéstico y prevencién") El médico que atiende a pacientes embarazadas con DMG debe conocer las consecuencias. maternas y fetales del trastorno (p. ej., mayor riesgo de preeclampsia y macrosomia), el manejo de la hiperglucemia, el control del embarazo, el manejo de las complicaciones del embarazo, la atencién posparto y la atencién a largo plazo. seguimiento. Este tema discutird la mayoria de estos temas, pero el control glucémico se revisa en detalle por separado: * (Ver "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y prondstico materno" .) intraparto y posparto" .) CONSECUENCIAS DE LA DMG hitpsiwuuuplodate.com/contentsigestaional-diabetes-melius-obstlricisaues-and-managementprin\"search=diabetes gestacionalésource=sear.... 1/26tno, 1944 Gestatonlclabeos melts: Obsterssves and management - UpToDate Adernds de los problemas rutinarios de! embarazo, la atencién prenatal de las pacientes con DMG se centra en identificar y controlar las condiciones que aumentan entre las pacientes con deficiencia de glucosa. A diferencia de las pacientes con diabetes pregestacional, las pacientes con diabetes gestacional verdadera no tienen un mayor riesgo de tener un bebé con malformaciones congénitas porque el inicio del trastorno ocurre después de la organogénesis y no experimentan vasculopatia relacionada con la diabetes debido a la corta duracién de la gestacién. trastorno. Sin embargo, es importante tener en cuenta que algunas pacientes diagnosticadas con DMG en realidad tienen una diabetes preexistente no reconocida si no se sometieron a pruebas de deteccién antes o al principio del embarazo. Consecuencias a corto plazo : las complicaciones del embarazo mas comunes en la DMG incluyen: * Recién nacido grande para la edad gestacional (LGA) y macrosomfa : LGA (cominmente definida como peso fetal o neonatal igual o superior al percentil 90 ®"* la edad gestacional) y macrosomia (generalmente definida como peso al nacer 24500 gramos) son los resultados neonatales adversos més comunes asociado con DMG. Tanto la GDM como la obesidad estan asociadas con un mayor riesgo de LGA. En un informe, la prevalencia de LGA entre pacientes con DMG que tenfan un peso normal frente a los obesos fue de! 13,6 y el 22,3 por ciento, respectivamente; estas cifras son casi dos veces mas altas que las de los pacientes sin DMG que tenian un peso normal frente a los obesos: 7,7 y 12,7 por ciento, respectivamente [ 1]. Aunque son ilustrativos, otros factores ademas del peso materno afectan el peso del bebé al nacer. Los ensayos aleatorizados han demostrado consistentemente que la hiperglucemia materna aumenta significativamente las posibilidades de tener un bebé LGA 0 macrosémico [ 2-5 Jy el aumento de peso gestacional excesivo de la madre (>40 libras [18 kg]) duplica el riesgo [ 6}. La hiperglucemia materna aumenta el riesgo de LGA y macrosomia porque conduce a una mayor transferencia transplacentaria de glucosa y otros nutrientes, lo que induce hiperinsulinismo fetal y, a su vez, un crecimiento fetal acelerado que es asimeétrico (tamajio normal de la cabeza pero hombros mas anchos y didmetros tordcico y abdominal aumentados). en comparacién con los bebés de madres sin diabetes). Un estudio prospectivo de cohortes observé que el crecimiento fetal acelerado puede comenzar entre las 20 y 28 semanas de gestacién [ 2] La macrosomia y la asimetria del tronco fetal se asocian con un mayor riesgo de parto operatorio (cesdrea o vaginal instrumental) y resultados neonatales adversos, como distocia de hombros y sus complicaciones asociadas: lesién del plexo braquial, fractura y depresién neonatal [ 8-15 ]. (Consulte "Macrosomia fetal" y "Distocia de hombros: factores hitps:wuwcuplodate.comicontentsigestational- diab .-melitus-obslercissues-and-managementprini?search=diabeles geslacionalsourcessear... 2/2619702, 1948 Gestational dlabetes melts: Coster issues and management - UpToDate de riesgo y planificacién del parto en embarazos de alto riesgo" y "Recién nacido grande para la edad gestacional" ). + Preeclampsia e hipertensién gestacional : las pacientes con DMG tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia e hipertensién gestacional que las pacientes sin DMG. La resistencia a la insulina es la causa de la DMG y también parece estar asociada con el desarrollo de preeclampsia e hipertensién gestacional, lo que puede explicar esta asociaci6n [ 16-25 ]. (Consult “Preeclampsia: caracteristicas clinicas y diagnéstico” e “Hipertensién gestacional" .) * Polihidramnio: la DMG no esté clara, aunque se ha sugerido una contribucién de la poliuria fetal el polihidramnios es mas comuin en pacientes con DMG. La etiologia de secundaria a la hiperglucemia fetal. Su impacto en embarazos con DMG versus embarazos sin DMG también es incierto. Dos estudios informaron que el polihidramnios relacionado 1 1, mientras que un tercer estudio informé un riesgo notablemente mayor de muerte fetal con la DMG no aumento significativamente la morbilidad o la mortalidad perinatal [ 26, fetal en todos los embarazos no anémalos con polihidramnios, ya sea que estos también se complicaran o no con la DMG [ 28 ]. (Consulte "Polihidramnios: etiologia, diagndstico y tratamiento" .) + Muerte fetal: los pacientes con DMG y un control subéptimo de la glucosa parecen tener un mayor riesgo de muerte fetal en comparacion con la poblacién obstétrica general [ 29: 31]. El riesgo de muerte fetal no parece aumentar en pacientes con buen control glucémico, aunque la determinacién de un buen control puede ser un desafio [ 32]. + Morbilidad neonatal : se ha informado que los recién nacidos de embarazos complicados por DMG tienen un mayor riesgo de morbilidades multiples, a menudo transitorias, que incluyen hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, policitemia, dificultad respiratoria y/o miocardiopatia [ 33,34 ]. Estos riesgos estan relacionados, en gran parte, con la hiperglucemia materna. A diferencia de los estudios hist6ricos, un andlisis secundario de los datos del ensayo de esteroides prenatales tardios prematuros (ALPS) encontré que la DMG no se asocié con una diferencia clinicamente significativa en los resultados respiratorios neonatales; sin embargo, la informacién sobre el control de la glucosa y el tratamiento de la diabetes de cada participante no estaba disponible [ 35 ]. Un buen control glucémico puede haber reducido el riesgo de problemas respiratorios en los bebés de pacientes con DMG. Las diferencias iniciales entre los pacientes con DMG versus aquellos sin DMG en este estudio también pueden explicar los hallazgos. (Consulte "Bebés de mujeres con diabetes" .) hitpsiwuuuplodate.com/contentsigestaional-diabetes-melius-obstetricisaves-and-managementprin\"search=diabetes gestacionalésource=sear.... 22619702, 1948 Gestational dlabetes melts: Coster asues and management - UpToDate Consecuencias a largo plazo : los riesgos asociados con |a DMG se extienden mas alla del embarazo y el perfodo neonatal + La GDM es un fuerte marcador del desarrollo materno de diabetes tipo 2, incluida la enfermedad vascular relacionada con la diabetes. (Ver "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronéstico materno", seccién sobre ‘Riesgo a largo plazo' ). * La GDM aumenta el riesgo de que la descendencia desarrolle obesidad, alteracién de la tolerancia a la glucosa y diabetes. La diabetes materna mal controlada durante el embarazo puede afectar el resultado del desarrollo neurolégico; sin embargo, la evidencia es circunstancial y de mala calidad. (Ver "Bebés de mujeres con diabetes", seccién sobre esultado a largo plazo'). MANEJO DEL EMBARAZO Mantener un buen control glucémico es la intervencién clave para reducir la frecuencia y/o la gravedad de las complicaciones relacionadas con la DMG. El enfoque general del autor para el manejo del embarazo en DMG se muestra en el algoritmo( —_algoritrno 1). Monitoreo y control de glucosa : el control glucémico es la piedra angular del manejo de cualquier embarazo diabético. El control de glucosa, la terapia nutricional médica, el ejercicio y eluso de insulina y agentes antihiperglucemiantes se analizan en detalle por separado. Brevemente, los objetivos glucémicos antes del parto son: * Concentracién de glucosa en sangre en ayunas: <95 mg/dL (5,3 mmol/L) + Concentracién de glucosa en sangre posprandial de una hora: <140 mg/dl (7,8 mmol/|) * Concentracién de glucosa posprandial a las dos horas: <120 mg/dl (6,7 mmol/1) No existen criterios estandar para describir el control de la glucosa subéptimo frente al deficiente. Consideramos que los valores de glucosa del 20 al 30 por ciento por encima del rango objetivo son subéptimos. (Ver "Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y ico matern: prot Vigilancia fetal DMG A1 con buen control de la glucosa : las pacientes que son euglucémicas con terapia nutricional sola (es decir, DMG de clase A1) y que no tienen otras complicaciones del embarazo (p. ¢j., sin macrosomia, preeclampsia, restriccién del crecimiento, polihidramnios u oligohidramnios) no parecen tener en mayor riesgo de muerte fetal [ 36 J; por lo tanto, omitir la vigilancia fetal prenatal (prueba sin estrés [NST] e indice de Iiquido amniético, perfil biofisico hp: update con/conterisgesaona-diabetee-ait-oblatciasuneand-managamertrin\7eearcr-dabeinsgesaconaltsourcesear... 428saan, 1044 Gestational dlabetes melts: Coster issues and management - UpToDate [BPP}) es un enfoque razonable para estos pacientes, pero los patrones de practica varian dada la variedad de datos existentes sobre este tema. EI Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecdlogos (ACOG, por sus siglas en inglés) ha sugerido la evaluacién fetal prenatal a partir de las 32 semanas de gestacién para pacientes con DMG y control glucémico subéptimo con terapia nutricional [ 37 ]. No se hicieron recomendaciones especificas para la evaluacién fetal en pacientes con niveles de glucosa bien controlados en terapia nutricional, excepto para la evaluacién del volumen de liquido amniético; esta decisién se dejé a los patrones de practica locales. Si el médico elige ordenar NST o BPP, las pruebas pueden comenzar més cerca de las 32 semanas (p. ¢)., 36 semanas) ya que no se ha demostrado un mayor riesgo de muerte fetal en esta poblacién. GDM A2 0 GDM A1 con control de glucosa subéptimo : obtenemos NST dos veces por semana mas un indice de Iiquido amniético a partir de las 32 semanas de gestacién en pacientes que necesitan insulina o un agente antihiperglucémico oral para lograr un buen control glucémico y en todos los pacientes con control glucémico subéptimo( —_algoritmo 1). Idealmente, los pacientes con un control subéptimo de la glucosa estaran mejor controlados con dieta y/o medicacin. (Consulte "Resumen de la evaluacién fetal anteparto" .) La evidencia que respalda las pruebas fetales prenatales en embarazos complicados por DMG consiste principalmente en datos de series observacionales que informan pérdidas fetales infrecuentes 0 nulas entre un grupo de embarazos monitoreados por varios regimenes de pruebas prenatales [ 38,39 ]. No existen ensayos aleatorizados que evaluien especificamente el manejo obstétrico prenatal de pacientes con DMG, y los hallazgos del pequefio numero de estudios de cohortes y de casos y controles no son concluyentes. El patrén de practica que ha evolucionado durante décadas es basar el uso de pruebas fetales en (1) la gravedad de la DMG (es decir, si se logra la euglucemia y si se logra mediante terapia nutricional o farmacolégica) y (2) la presencia de otros factores de riesgo para un resultado adverso del embarazo (p. ¢)., edad materna avanzada, antecedentes de mortinatos, presencia de comorbilidades como hipertensién crénica). El momento para iniciar las pruebas en el tercer trimestre, la frecuencia de las pruebas y las pruebas utilizadas (p. ej., NST, BPP) varian seguin la institucién y el entorno de practica. Como algunos estudios informaron que los pacientes con DMG tienen un mayor riesgo de muerte fetal [ 40,41 ], estamos de acuerdo con la opinién de los expertos, que generalmente recomiendan que los pacientes que requieren insulina o un agente antihiperglucemiante oral hitps:wuwcuplodate.comicontentsigestational- diab .-melitus-obslericissues-and-managementprni?search=diabeles geslacionalBsourcessear... 5/26tno, 1944 Gestatonlclabeos melts: Obsterssves and management - UpToDate (es decir, DMG de clase A2) tabla 1)) para mantener la euglucemia o que tienen niveles de glucosa en sangre subéptimamente controlados, deben ser manejados de la misma manera que las pacientes con diabetes pregestacional u otras condiciones que aumentan el riesgo de un resultado adverso durante el embarazo. Estas pacientes suelen someterse a pruebas prenatales periédicas, que suelen iniciarse aproximadamente a las 32 semanas de gestacién. Aunque realizamos NST con un indice de liquido amniético dos veces por semana, no hay pruebas sélidas que favorezcan las pruebas dos veces por semana sobre las pruebas semanales 0 el inicio de las pruebas a las 32 semanas versus mas tarde en la gestacién. Por ejemplo, algunos centros médicos comienzan NST semanalmente a las 32 semanas y aumentan a dos veces por semana a las 36 semanas. Como se discutié anteriormente, ACOG ha sugerido una evaluacién fetal prenatal a partir de las 32 semanas de gestacién para pacientes tratadas con insulina o agentes orales, incluso cuando se logra un buen control glucémico con terapia farmacolégica, y para pacientes con control subéptimo de glucosa en terapia nutricional médica [37]. Monitoreo del crecimiento fetal : realizamos un solo examen de ultrasonido del tercer trimestre entre las semanas 36 y 39 para estimar el peso fetal en todas las pacientes con DMG, independientemente del grado de control metabélico o la necesidad de insulina o agentes antihiperglucemiantes orales. La identificacién de! crecimiento fetal acelerado antes del nacimiento puede ser titi para identificar parejas materno-fetales que pueden beneficiarse de un parto por cesrea programado para evitar el trauma de la distocia de hombros [ 42 ]. En vista de las limitaciones de los datos disponibles que se analizan a continuacién, ha evolucionado un amplio espectro de patrones de practica. Algunos médicos también obtienen un examen de ultrasonido a principios del tercer trimestre para identificar la aceleracién del crecimiento fetal, ya que esto parece ser un signo de control glucémico subéptimo [ 43 ]. Otros usan la informacién para identificar parejas materno-fetales que pueden beneficiarse de la induccién del trabajo de parto antes de que el feto crezca demasiado. Atin otros obtienen exdmenes de ultrasonido en serie cada cuatro semanas desde el diagnéstico hasta el nacimiento para identificar el crecimiento fetal acelerado; un control glucémico mas estricto en estos embarazos puede reducir el riesgo de macrosomia [ 44,45 ]. De manera similar a la situacién con las pruebas prenatales, algunos proveedores no controlan ecogréficamente el crecimiento fetal en pacientes euglucémicas con DMG A\ (terapia nutricional médica sola) debido a la preocupacién de que los resultados positivos falsos conduzcan a complicaciones iatrogénicas. Como ejemplo, un estudio informé un aumento en el parto por cesdrea entre pacientes que se sometieron a un examen de ultrasonido en el tercer trimestre, incluso después de controlar el peso al nacer [ 46 ]. hitps:wuwcuplodate.comicontentsigestational- diab 1-meltus-obslericissues-and-managementprni?search=diabeles geslacionalBsourcessear... 6/2619702, 1948 Gestational dlabetes melts: Coster asues and management - UpToDate La estimacién del peso fetal es un desafio porque ningun método de evaluacién del crecimiento fetal funciona bien; todos los métodos actuales no son particularmente sensibles ni especificos, especialmente para identificar el feto grande para la edad gestacional (LGA) [ 47-49 ]. Una revisién de pacientes diabéticas embarazadas tratadas con insulina encontré que el peso fetal estimado ecograficamente tenia que ser 24800 gramos para que hubiera al menos un 50 por ciento de probabilidad de que el peso al nacer del bebé fuera 24500 gramos [ 50 ]. Los estudios en embarazos no diabéticos reportan resultados similares [ 51]. Los investigadores han tratado de encontrar una modalidad mas sensible para estimar el peso fetal, pero hay poca evidencia de que estas modalidades experimentales puedan mejorar la tecnologia de ultrasonido bidimensional existente [ 52-55 ]. El diagnéstico de LGA/macrosomia se analiza en detalle por separado. (Consulte "Macrosomia fetal", seccién sobre "Diagnéstico" y "Macrosomia fetal", seccién sobre "Pacientes con diabetes" .) Manejo de complicaciones prenatales seleccionadas : como se discutié anteriormente (consulte 'Consecuencias de la DMG' més arriba), las siguientes complicaciones prenatales son més frecuentes en pacientes con DMG. + Preeclampsia e hipertensién gestacional : el manejo de la preeclampsia y la hipertensién gestacional es similar al de las pacientes sin DMG. El labetalol se puede utilizar para el tratamiento de la hipertensién grave; Es poco probable que los sintomas hipoglucémicos estén enmascarados en pacientes con DMG. (Consulte "Preeclampsia: manejo y prondéstico" e "Hipertensién gestacional' e "Hipoglucemia en adultos con diabetes mellitus" .) Sin embargo, la administracién de corticosteroides prenatales (SCA), si esté indicada, tiene efectos hiperglucémicos, que comienzan aproximadamente 12 horas después de la primera dosis de esteroides y duran aproximadamente cinco dias [ 56,57 ]. Controlamos las concentraciones de glucosa en sangre capilar con regularidad (p. ¢)., al menos cada cuatro veces al dia, pero con mas frecuencia dependiendo de los niveles de glucosa y la dificultad para obtener el control) comenzando 12 horas después de la primera dosis de betametasona y continuando durante 24 horas después de la segunda dosis. Luego reducimos la frecuencia a cuatro veces al dia si los niveles de glucosa estan razonablemente bien controlados. Si un nivel en ayunas supera los 100 mg/dL (5,5 mmol/L) 0 un nivel posprandial supera los 140 mg/mL (7,8 mmol/L), tratariamos con insulina subcuténea Por lo general, los SCA no se recomiendan a partir de las 34 semanas de gestacién en pacientes con diabetes. Si bien el ensayo de esteroides prenatales tardios prematuros (ALPS) encontré un beneficio modesto en las gestaciones pretérmino tardias, este ensayo hitpsiwuuuplodate.com/contentsigestaional-diabetes-melius-obsttricisaues-and-managementprin\"search=diabetes gestacional&source=sear.... 7/261972722, 13:48 Gestational labetes malts: Obstetric issues and management UpTaDate excluyé especificamente a los pacientes con diabetes debido a las preocupaciones sobre el impacto en el control glucémico. (Consulte "Terapia prenatal con corticosteroides para la reduccién de la morbilidad y mortalidad respiratoria neonatal por parto prematuro" .) * Trabajo de parto prematuro : el manejo del trabajo de parto prematuro es el mismo que en pacientes sin DMG. La indometacina y la nifedipina son agentes de primera linea para la tocdlisis, y la eleccién depende de la edad gestacional. Si estos agentes estén contraindicados, se puede usar terbutalina pero es necesario controlar Jos niveles de glucosa materna, ya que los agonistas beta pueden aumentar los niveles de glucosa. Para niveles en ayunas >100 mg/dL (5,5 mmol/L) o niveles posprandiales >140 mg/mL (7,8 mmol/L), tratamos con insulina subcutdnea. (Consulte “Inhibicién del trabajo de parto prematuro agudo" .) La coadministracién de ACS acentuia el aumento de los niveles de glucosa. Las edades gestacionales de uso (es decir, <34 semanas), seguimiento y tratamiento son como se describié anteriormente para pacientes con preeclampsia o hipertensién gestacional * Macrosomia y prediccién/prevencién de la distocia de hombros : |a macrosomia se diagnostica mediante ecografia y, a menudo, se acompajia de polihidramnios. Una preocupacién importante en el nacimiento del feto macrosémico es la aparicién de distocia de hombros. Los problemas relacionados con la induccién de fetos <4500 gramos versus e| manejo expectante se revisan por separado. (Consulte "Distocia de hombros: ‘Mujeres con diabetes’ ) El parto por cesdrea programada generalmente se ofrece a pacientes con DMG y peso fetal estimado 24500 gramos para prevenir la distocia de hombros. (Consulte 'Cesarea programada para peso fetal 24500 gramos' a continuacién). Momento del nacimiento : uno de los temas clave del manejo de pacientes con DMG es si se debe inducir el parto y, de ser asi, cudndo. Los principales beneficios potenciales de la induccién son evitar la muerte fetal tardia y evitar las complicaciones relacionadas con el nacimiento del crecimiento fetal continuo, como la distocia de hombros o el parto por cesdrea por falta de progreso. Las posibles desventajas son los riesgos de la induccién (p. ¢., trabajo de parto més prolongado, mayor tendencia a la intervencién) y una mayor morbilidad neonatal si la induccién se realiza antes de las 39 semanas, La creciente evidencia sugiere que la induccién del trabajo de parto en pacientes con DMG no da como resultado tasas de parto por cesérea mas altas que el manejo expectante [ 58-60 ]. hitpsiwuuuplodate.com/contensigestaional-diabetes-melius-obsttricissues-and-managementprin\"search=diabetes gestacionalasource=sear... 8:26tonze, 13:44 Cosiatona cabetes melts: Ober ess and management - UpToDate El momento éptimo de nacimiento en DMG no ha sido evaluado en ensayos bien disefiados. Los datos disponibles [ 58,61-66 ] son inadecuados para permitir una recomendacién sélida basada en la evidencia; por lo tanto, la practica comin varia algo en todo el mundo [ 45,67 ]. GDM A‘ con buen control de la glucosa : nuestro enfoque y el patrén de practica que ha evolucionado en muchas instituciones es manejar los embarazos de pacientes que permanecen euglucémicas con terapia nutricional y ejercicio solo (GDM A1) comenzando una discusién sobre la posibilidad de induccién de el trabajo de parto y las ventajas y desventajas de la induccién frente al manejo expectante cuando el embarazo alcanza las 39+0 semanas de gestacién y la programacién de una induccién entre las 39+0 y las 41+0 semanas de gestacién; la induccién reduce los riesgos asociados con el embarazo tardfo (41+0 a 41+6) y postérmino (24240). (Ver "Embarazo postérmino" .) Este enfoque relativamente no intervencionista se basa en los resultados favorables informnados en una serie de casos clasicos no controlados de 196 pacientes con diabetes de clase A tratados de esta manera [ 36 ]. Aunque la practica clinica varia de una institucion a otra, generalmente existe consenso en que estas pacientes no deben tener un parto electivo antes de las 39+0 semanas de gestacién [ 68 ]. El momento de la induccién entre 39+0 y 41+0 semanas es mas controvertido. Si bien un estudio que utilizé el andlisis de decisiones encontré que la mortalidad fetal y neonatal puede minimizarse al nacer a las 38 semanas de gestacién, este modelo matematico por si solo es insuficiente para cambiar nuestra practica clinica [ 69 ]. El ACOG ha opinado que el parto no debe planificarse antes de las 39+0 semanas de gestacién, a menos que se indique lo contrario, y que el manejo expectante hasta las 40+6 semanas generalmente es apropiado con las pruebas antes del parto [ 37 ] DMG A2 y DMG A1 con control de glucosa subéptimo : para pacientes con DMG cuyos niveles de glucosa se controlan médicamente con insulina o agentes orales (DMG A2) y pacientes con DMG A1 con control de glucosa subéptimo, sugerimos la induccién del trabajo de parto a las 39+0 semanas de gestacién basado en datos de un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con DMG que sugiere que la tasa de mortalidad infantil a las 39+0 semanas (8,7 de 10 000) fue estadisticamente menor que el riesgo de mortinatalidad mas mortalidad infantil con manejo expectante durante una semana adicional (15,2 de 10.000) [ 40 ]. demas, la induccién puede reducir el riesgo de distocia de hombros en comparacién con un parto tardio, ya que el peso al nacer deberia ser menor en ausencia de un crecimiento continuo en el titero [ 61,62]. hitps:wuwcuplodate.comicontentsigestational- diab 1-melitus-obslericissues-and-managementprn(?search=diabeles geslacionalBsourcessear... 9/26saan, 1044 Gestational dlabetes melts: Coster asues and management - UpToDate El parto prernaturo (37+0 a 38+6 semanas) no esta indicado en la DMG A2 sin complicaciones con niveles de glucosa bien controlados, ya que el riesgo de muerte fetal es bajo, mientras que las tasas de morbilidad neonatal aumentan a esta edad gestacional [ 70 J; sin embargo, si existe una afeccién médica concomitante (p. ej., hipertensién) o el control de la glucemia es subéptimo con el tratamiento farmacolégico, el parto debe realizarse segtin lo indicado clinicamente antes de las 39+0 semanas de gestacién [ 61,62 ]. También se debe considerar el peso fetal. (Consulte ‘Cesdrea programada para peso fetal 24500 gramos' a continuacién). ACOG sugiere el nacimiento entre las semanas 39+0 y 39+6 de gestacién para pacientes con DMG A2 que esté bien controlada con medicacién [ 70 }. Sin embargo, la guia para pacientes con control glucémico subéptimo en terapia farmacolégica es menos precisa. Sugieren que el nacimiento entre las semanas 37+0 y 38+6 de gestacién puede ser razonable, pero que el nacimiento antes de las semanas 37+0 solo debe realizarse cuando los esfuerzos mds agresivos para controlar los niveles de azuicar en la sangre, como la hospitalizacién, han fallado [ 37]. Parto por cesdrea programada para peso fetal 24500 gramos : el parto por cesérea programada para evitar el trauma del parto generalmente se ofrece a pacientes de 39+0 semanas con DMG y peso fetal estimado 24500 gramos. El umbral de peso fetal en el que se debe realizar un parto por cesdrea programada para reducir el riesgo de traumatismo en el parto por distocia de hombros es controvertido. Se ha estimado que en embarazos diabéticos con un peso fetal estimado de 24500 gramos, se necesitarian 443 cesdreas para prevenir una lesién permanente del plexo braquial [ 42]. No esta claro si esta compensacién justifica los mayores riesgos de parto por cesdrea. El boletin de practica de ACOG sobre GDM recomienda discutir los riesgos y beneficios de la cesdrea programada con pacientes con GDM y peso fetal estimado 24500 gramos [ 37]. Monitoreo de la glucemia durante el trabajo de parto y el nacimiento : los requisitos de insulina generalmente disminuyen durante el trabajo de parto, ya que la ingesta caldrica oral generalmente se reduce y el trabajo del trabajo de parto, en particular las contracciones uterinas, requiere energfa adicional. Las pacientes con DMG que tuvieron euglucemia sin el uso de insulina o medicamentos antihiperglucemiantes orales durante el embarazo normalmente no desarrollan hiperglucemia durante el trabajo de parto y el nacimiento y, por lo tanto, no necesitan que se controlen sus niveles de glucosa en sangre. Sin embargo, debido a las preocupaciones sobre la validez de las evaluaciones glucémicas iniciales en el entorno ambulatorio, algunos médicos y centros optan por evaluar los niveles de glucosa en sangre durante el trabajo de parto. Las pacientes con DMG que usaron insulina 0 medicamentos antihiperglucemiantes orales para mantener la euglucemia antes del parto pueden necesitar insulina durante el trabajo de parto y hitps:wuwcuplodate.comicontentsigestational- diab 1-melitus-obslercissues-and-managementprini?search=diabeles geslacionalBsourcessea.... 10/26tone, 1948 Gestatonlcabetos melts: Obsterssves and management - UpToDate el nacimiento para mantener la euglucemia. La evaluacién periédica de los niveles de glucosa materna durante el trabajo de parto y el tratamiento de la hiperglucemia son prudentes, aunque la hiperglucemia materna intraparto que conduce a un resultado neonatal adverso es poco frecuente [ 71]. El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de hipoglucemia neonatal. Aunque la hipoglucemia neonatal prolongada se debe principalmente a la exposicién fetal ala hiperglucemia crénica durante el embarazo y la hiperplasia pancreatica fetal resultante, la hipoglucemia transitoria puede ser causada por hiperglucemia materna intraparto, que induce un aumento agudo de la insulina fetal [ 72-76 ]. La monitorizacion de la glucosa intraparto y el manejo de la insulina y los medicamentos antihiperglucémicos orales durante el trabajo de parto espontaneo, antes de la induccién y antes de la cesdrea programada se analizan en detalle por separado. (Consulte "Diabetes ico intraparto y posparto" .) Manejo del trabajo de parto para peso fetal 24500 gramos : si una paciente con peso fetal estimado 24500 gramos decide someterse a una prueba de trabajo de parto, seguimos de cerca el progreso del trabajo de parto y realizamos un parto vaginal operatorio solo si el descenso de la segunda etapa ha sido normal porque el férceps- 0 el parto asistido por vacio se asocia con un mayor riesgo de distocia de hombros y lesién del plexo braquial, con un riesgo ain mayor con el uso de vacio en comparacién con forceps [ 77,78]. (Consulte "Distocia de hombr del parto en embarazos de alto riesgo" .) MANEJO Y SEGUIMIENTO POSPARTO Las pacientes con DMG deberian poder reanudar una dieta normal después del parto. Después del nacimiento, los efectos hiperglucémicos de las hormonas placentarias se disipan répidamente. Por lo tanto, la mayoria de las pacientes regresan a su estado glucémico anterior al embarazo poco después del nacimiento, desde casi inmediatamente hasta una semana después del parto. La monitorizacién y el tratamiento de la glucosa posparto, si estén indicados, se revisan por separado, (Consulte "Diabetes pregestacional (preexistente) y gestacional: control glucémico intraparto y posparto", seccién sobre ‘Mujeres con diabetes gestacional'). Lactani materna : se debe fomentar la lactancia materna, ya que beneficia tanto a la madre como al nifio. (Consulte "Beneficios maternos y econémicos de la lactancia materna" y hitpsiwuuuplodate.com/contentsigestaional-diabetes-melius-obsttricisaues-and-managementprin\7search=diabetes gestacionalésource=sea.... 11/26,912122, 1844 Gestational alabetes melitus: Obstetric issues and management - UpToDate "Beneficios infantiles de la lactancia materna' .) La lactancia materna mejora el metabolismo de la glucosa materna y, por lo tanto, puede reducir los niveles de glucosa obtenidos durante una prueba de tolerancia ala glucosa posparto (GTT) [ 79-81 ], especialmente si la paciente amamanta durante la prueba [ 82 ]. Teéricamente, esto podria conducir a un resultado falso. Varios estudios prospectivos informaron que la lactancia materna disminuyé la incidencia a largo plazo de diabetes tipo 2 después de un diagnéstico de DMG en comparacién con no amamantar [ 83-86 ]. La mayor intensidad de la lactancia y la mayor duracién se asociaron inversamente con el riesgo, independientemente de la pérdida de peso y después de ajustar los factores de riesgo para la diabetes tipo 2 (caracteristicas sociodemograficas, estado y curso metabélico prenatal, resultado perinatal, comportamientos de estilo de vida). Anticoncepcién : si bien cualquier tipo de anticoncepcién es aceptable siempre que no existan las contraindicaciones médicas habituales, recomendamos la anticoncepcién reversible de accién prolongada (p. ej., dispositivo intrauterino [DIU], implante anticonceptivo) debido al riesgo minimo de embarazo no planeado con estos métodos [ 87 ]. No hay pruebas convincentes de que los anticonceptivos hormonales (estrégeno-progestageno o progestageno solo) aumenten el riesgo de que la usuaria desarrolle diabetes [ 88 ]. La eleccién de anticonceptivos con niveles hormonales sistémicos mas bajos deberia, en teoria, minimizar cualquier cambio en los parémetros metabdlicos. Si a un paciente le preocupan los problemas hormonales, un DIU liberador de cobre es una buena alternativa. Deteccién de diabetes manifiesta ; dado que algunos pacientes con DMG pueden tener diabetes mellitus tipo 2 no reconocida anteriormente, estamos de acuerdo con las recomendaciones de la Endocrine Society de verificar las concentraciones de glucosa durante 24.72 horas después del nacimiento para excluir la hiperglucemia en curso [ 89 ]. Si las concentraciones de glucosa en ayunas sugieren diabetes manifiesta (glucosa en ayunas 2126 mg/dl [7 mmol/|] 0 una glucosa posprandial es 2200 mg/dl [11,1 mmol/I}), se justifica el tratamiento de la hiperglucemia; el tipo de tratamiento (dieta, ejercicio, reduccién de peso, medicacién) debe decidirse caso por caso, a menudo con la consulta de un diabetélogo. Los pacientes que tienen niveles de glucosa en ayunas por debajo de 126 mg/dL (7 mmol/L) después del nacimiento deben tener un GTT oral de 75 gramos de dos horas de 4 a 12 semanas después del parto para detectar diabetes 0 prediabetes. (Ver "Diabetes mellitus gestacional: Los pacientes con diabetes se tratan segtin sea médicamente apropiado. (Consulte "Manejo inicial de la hiperglucemia en adultos con diabetes mellitus tipo 2" .) tps wovnupldat.con/contenisgesaona-diabeles-aius-cbatcissueeand-managemeriprin\7ecarcr-dabelesgosaconalasource-sea.... 122697am, 1348 Gestational dlabetes melts: Coster issues and management - UpToDate Alos pacientes con un GTT normal se les aconseja sobre su riesgo futuro de desarrollar diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular, se les anima a adoptar cambios en el estilo de vida para reducir el riesgo (p. ¢j., dieta saludable, pérdida de peso, ejercicio) y se les informa sobre la importancia de un seguimiento estrecho. con su proveedor de atencién primaria y reevaluaciones a intervalos apropiados. Estos temas se discuten en detalle por separado. (Ver “Diabetes mellitus gestacional: control glucémico y pronéstico materno", ‘Seguimiento’ y "Detecci6n de diabetes mellitus tipo 2" .) apartado de Deteccién de depresién : aunque la deteccién de depresién esta indicada en todas las. pacientes posparto, los médicos deben saber que la depresién posparto es mas comtin entre las pacientes con diabetes (pregestacional o gestacional) que entre las pacientes no diabéticas [ evaluacin y diagndstico", seccién sobre 'Evaluacién' ). ENLACES DE LA GUIA DE LA SOCIEDAD Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de paises y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: Diabetes mellitus en el embarazo" .) INFORMACION PARA PACIENTES UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo basico" y "Mas alld de lo basico”. Los articulos basicos para la educacién del paciente estan escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de lectura de 5.°* 6.° 99°, y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener sobre una determinada afeccién. Estos articulos son mejores para los pacientes que desean una descripcién general y que prefieren materiales breves y faciles de leer. Mas all de lo basico, las piezas de educacién del paciente son mas largas, més sofisticadas y mas detalladas. Estos articulos estén escritos para un nivel de lectura de grado 108 '2y son mejores para los pacientes que desean informacién detallada y se sienten cémodos con la jerga médica Estos son los articulos de educacién para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envie por correo electrénico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar articulos de educacién para pacientes sobre una variedad de temas buscando "informacién del paciente" y las palabras clave de interés). hitps:wuuuplodate.com/contentsigestaional-diabetes-melius-obsttricisaues-and-managementprin\?search=diabetes gestacionalésource=sea... 12/26,912122, 1844 Gestational alabetes melitus: Obstetric issues and management - UpToDate * Temas basicos (consulte "Educacién del pacient comienza durante el embarazo) (Conceptos basicos)" ) * Mas alla de los temas basicos (ver "Educacién del paciente: Diabetes gestacional (Mas alla de los conceptos basicos)" ) RESUMEN Y RECOMENDACIONES * Deteccién y nacimiento del feto macrosémico + Ultrasonido : realizamos un Unico ultrasonido en el tercer trimestre entre las semanas 36 y 39 para detectar macrosomia en todas las pacientes con diabetes mellitus gestacional (DMG). (Consulte 'Monitoreo del crecimiento fetal’ mas arriba). + Parto por cesdrea programada: el parto por cesarea programada para evitar el trauma del parto generalmente se ofrece a las 39+0 semanas a pacientes con DMG (cualquier clase) y un peso fetal estimado 24500 gramos . Estas pacientes deben recibir asesoramiento sobre la escasa capacidad predictiva de las estimaciones ecogréficas del peso fetal y los riesgos y beneficios del parto por cesérea en los. 24500 gramos’ més arriba). * Vigilancia fetal y momento del nacimiento en pacientes con DMG A1 bien controlados solo con terapia médica nutricional : estos pacientes no tienen un mayor riesgo de muerte fetal. + Vigilancia fetal prenatal : no solicitamos pruebas fetales prenatales (prueba sin estrés, perfil biofisico) en estos pacientes a menos que tengan una indicacién obstétrica esténdar para la vigilancia fetal (p. ej., restriccién del crecimiento). (Consulte igilancia fetal! mas arriba). + Momento de la induccién : para las candidatas a parto vaginal, ofrecemos la induccién del trabajo de parto a las 39+0 semanas de gestacién y sugerimos realizar la induccién a las 41+0 semanas de gestacién ( Grado 2C), al igual que con otros embarazos tardios. (Consulte "Momento del nacimiento" més arriba y "Embarazo postérmino" .) * Vigilancia fetal y momento del nacimiento en pacientes con DMG A2 (es decir, en terapia farmacolégica) 0 DMG A1 con control de glucosa subéptimo : estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de muerte fetal. hp: update con/contensgesaona- diabetes alits-oblatciasuneand-managemertiprin\Teearcr-dabeiesgosaconalasource-sea.... 1426tno, 1944 Gestatonlcabetos melts: Coster issues and management - UpToDate + Vigilancia fetal prenatal : sugerimos una forma estandar de prueba fetal prenatal. El régimen de prueba éptimo no se ha establecido a partir de estudios rigurosos. Solicitamos pruebas prenatales dos veces por semana, utilizando una prueba sin estrés con un indice de Ifquido amnistico, a partir de las 32 semanas de gestacién. Idealmente, los pacientes con un control subéptimo de la glucosa estaran mejor controlados con dieta y/o medicacién. (Consulte ‘Vigilancia fetal’ mas arriba), + Momento de la induccién : para las candidatas a parto vaginal, sugerimos la induccién del trabajo de parto a las 39+0 semanas de gestacién ( Grado 2C ). Los beneficios potenciales incluyen tasas mas bajas de: macrosomia y bebés grandes para la edad gestacional, distocia de hombros, parto por cesdrea y muerte fetal. Si existe una afeccién médica concomitante (p. ej., hipertensién) o el control de la glucemia es subéptimo con la terapia farmacolégica, el parto debe realizarse segtin lo indicado clinicamente antes de las 39+0 semanas de gestacién. (Consulte ‘Momento del nacimiento' més arriba). El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecélogos sugiere el nacimiento entre las semanas 39+0 y 39+6 de gestacién para pacientes con DMG A2 que est bien controlada con medicamentos. Para pacientes con control glucémico subéptimo con terapia farmacolégica, el nacimiento entre las semanas 37+0 y 38+6 puede ser razonable, pero ese nacimiento antes de las semanas 37+0 solo debe realizarse cuando se realizan esfuerzos mas agresivos para controlar los niveles de azticar en la sangre, como la hospitalizacién, ha fallado. * atencién posparto + Lactancia : se debe alentar a todos los pacientes a amamantar. Un beneficio potencial de la lactancia materna es que mejora el metabolismo de la glucosa a corto plazo. (Consulte ‘Lactancia materna‘ mas arriba). + Anticoncepcié : si bien cualquier tipo de anticoncepcién es aceptable siempre que no existan las contraindicaciones médicas habituales, sugerimos la anticoncepcién reversible de accién prolongada para minimizar el riesgo de embarazo no planificado. (Ver ‘Anticoncepcién' mas arriba.) + Prueba posparto para detectar diabetes : todas las pacientes con DMG deben someterse a una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 75 gramos de dos horas entre las 4 y 12 semanas posparto (consulte ‘Control y seguimiento posparto' mas arriba): hitps:wuwcuplodate.comicontentsigestational- diab 1-melitus-obslericissues-and-managementprini?search=diabeles geslacionalBsourcessea.... 16/26tone, 1948 Gestatonlclabetos melts: Obsterssves and management - UpToDate ~ Aquellos con una prueba normal deben ser informados de su futuro aumento del riesgo de diabetes y enfermedad cardiovascular, aconsejados sobre las medidas preventivas que pueden adoptar e informados sobre la necesidad de volver a examinarse a intervalos periédicos. - Las personas con diabetes se manejan segiin lo médicamente apropiado. RECONOCIMIENTO El equipo editorial de UpToDate reconoce a Michael F Greene, MD, quien contribuyé a una versién anterior de esta revisién del tena. El uso de UpToDate esta sujeto a los Términos de uso . REFERENCIAS, 1. Black MH, Sacks DA, Xiang AH, Lawrence JM. La contribucién relativa del sobrepeso y la obesidad antes del embarazo, el aumento de peso gestacionaly |a diabetes mellitus gestacional definida por IADPSG al sobrecrecimiento fetal. Cuidado de la Diabetes 2013; 36:56. 2. Grupo de investigacién cooperativa del estudio HAPO, Metzger BE, Lowe LP, et al. Hiperglucemia y resultados adversos del embarazo. N Engl) Med 2008; 358:1991 gestacional en los resultados del embarazo, N Engl | Med 2005; 352:2477, 4, Kwik M, Seeho SK, Smith C, et al, Resultados de los embarazos afectados por intoleranc la glucosa. Diabetes Res Clin Pract 2007; 77:263. 5. Garner P_ Okun N, estricto y atenci a de nivel terciario versus atencién obstétrica de rutina en el manejo de la diabetes gestacional: un estudio piloto. Am | Obstet Gynecol 1997; 177:190. 6. 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Tema 4800 Versién 58.0 hitpswuuuplodate.com/contentsigestaional-diabetes-melilus-obsttricisaues-and-managementprin\"search=diabetes gestacionalésource=sea.... 22/26,saan, 1044 GRAFICOS Gestational alabetes melitus: Obstetric issues and management - UpToDate Abordaje general del manejo obstétrico de la DMG no complicada Gestational diabetes diagnosis S34 to 28 weake of gecintion ¥ ‘Counseling, glucose manioring, nutritional therapy, insulin or oral anthyperslycemic drugs (if needed) OF Uncomplicated pregnancy. ‘good glucose control en nutritonal therapy alone ¥ Ultrasound to estimate fatal weight between 36 and 99 weeks 4 SS ea contol on nutritional therapy, oF using insulin oral antinypergiyeemie drugs v Begin twice weekly antenatal moritoring at 32 weeks of gestation (nonstess tarts with amnistie ud index) ¥v Ultrasound to estimate fatal waight eebeen 26 and 39 weeks ——_ ‘Extimatad fatal weight 124500 grams ‘Extimatad fatal wight 4500 grams ‘Extimated fatal weight Edimated fetal weight "24500 grams <4500 grams ¥v ¥v ¥ ¥v ‘Counsell and afar scheduled cesarean delivery at 3540 weoks Counsel and discuss ‘ral oF labor Este algoritmo refleja el enfoque general del autor para el manejo obstétrico de pacientes con diabetes ¥ Expectantly manage until ether spontaneous labor or induction between 29-F0 end 10 weeks Counsell and offer scheduled cesarean delivery at 3940 weeks.| | of laber at 39+0 weeks. However, if gljcemic control 'e suboptimal, then delivery "at 37+ Oto 2846 weeks ‘at 3740 to 286 weeks can be approprate, depending ‘on the cieteal somnere. ogrihe chad sean Counsell and offer induction However, if glycemic control Je muboptimal, than daivery can be appropriate, depending gestacional sin complicaciones. DMG: diabetes mellitus gestacional * Los pacientes que tienen un control de glucosa subéptimo en la terapia nutricional también deben ‘comenzar con insulina, 4] A| asesorar a los pacientes, los temas clave a abordar incluyen: ™ La dificultad de predecir con precisién el peso al nacer por cualquier método. = Elcrecimiento fetal estimado entre el examen de ultrasonido y el parto. = Los riesgos de la distocia de hombros y las complicaciones asociadas. = Los riesgos de un parto por cesérea en el embarazo actual. = Los riesgos del parto por cesdrea en el embarazo actual sobre el manejo y resultado de futuros embarazos. Grafica 94336 Versién 3.0 hitpsiwwucuplodate.com/contentsigestational-diabetes-melilus-obsttricissves-and-managementprin\7search=diabetes gestacional&source 2028soir, 13:48 Gestational alabetes melitus: Obstetric issues and management - UpToDate Modificaci6n de la clasificacién de White de la diabetes en el embarazo Clase Descripcién A GTT anormal antes del embarazo a cualquier edad o de cualquier duracién tratado solo con dietoterapia B Inicio a la edad de 20 afios o mas y duracién de menos de 10 afios c Inicio entre los 10 y los 19 afios o duracién entre los 10 y los 19 afios D Inicio antes de los 10 afios de edad, duracién mayor de 20 afios, retinopatia benigna o hipertensién (no preeclampsia) R Retinopatia proliferativa o hemorragia vitrea F Nefropatia con proteinuria superior a S00 mg/dia RF Criterios para ambas clases R y F H Evidencia de enfermedad arteriosclerética del corazén T Trasplante renal previo Diabetes gestacional 1 Diabetes gestacional controlada con dieta A2__ Diabetes gestacional tratada con insulina Las clases B a T requieren tratamiento con insulina. GTT: prueba de tolerancia ala glucosa. Adoptado de: 1, Hore JW, White P. Diabetes gestacional y clasificacién de White. Cuidado de la Diabetes 1980; 3:394. 2, White P. Embarazo que complica la diabetes. Am J Med 1949; 7:609. Gréfico 79735 Versién 8.0 hitpsiwouuplodate.com/contentsigestaional-diabetes-melius-obsttricisaues-and-managementprin\"search=diabetes gestacionalésource=sea.... 25/26912122, 1844 Gestational alabetes melitus: Obstetric issues and management - UpToDate Divulgaciones de contribuyentes Aaron B Caughey, MD, PhD Sin relacién(es) financiera(s) relevante(s) con compafias no elegibles para revelar. Erika F Werner, MD, MS No hay relacién(es) financiera(s) relevante(s) con compafias no elegibles para revelar. Vanessa A Barss, MD, FACOG No hay relacidn(es) financiera(s) relevante(s) con compaiiias no elegibles para revelar. El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses. Cuando se encuentran, estos se abordan mediante la investigacién a través de un proceso de revision de miltiples niveles y mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere que todos los autores tengan contenido referenciado de manera adecuada y debe cumplir con los estandares de evidencia de UpToDate. Politica de conflicto de intereses > hitpsiwuuuplodate.com/contentsigestaional-diabetes-melius-obsttricisaves-and-managementprin\"search=diabetes gestacionalésource=sea... 26/26