Asociación de Futbol del Estado Anzoátegui

Inscrita en el Instituto de Deporte del Estado Anzoátegui y Min Deportes de Venezuela

Afiliada a la Federación Venezolana de Futbol, CONMEBOL y FIFA
Ave. Intercomunal Jorge Rodríguez, Complejo polideportivo El Libertador Simón Bolívar, Barcelona
R.I.F. J.-40156538-7

AUTORIZACION DE PARTICIPACION

Yo, _____________________________________, Titular del Documento

de identidad N° ________________, Representante legal del
jugador ___________________________________.

Por medio de la presente: Autorizo a mi representado a

participar en las LIGAS DE DESARROLLO ESTATAL, organizadas por
la ASOCIACION DE FUTBOL DEL ESTADO ANZOATEGUI con el CLUB
___________________________, entendiendo los riesgos que
involucra la práctica deportiva y que la responsabilidad es y
será siempre del representante del jugador.

Por otra parte, se autoriza a la ASOCIACION DE FUTBOL DEL

ESTADO ANZOATEGUI, a utilizar la imagen de mi representado
durante el evento, sin que esto contravenga a su derecho al
honor, reputación, propia imagen, vida privada e intimidad
familiar, establecido en el artículo 65 de la Ley Orgánica para la
Protección de Niños, Niñas y Adolescentes. Derecho al honor,
reputación, propia imagen, vida privada e intimidad familiar.

Para que así conste, a todos los efectos legales oportunos, firmo
la presente declaración en ____________________ al______ de
__________________ de___________.

__________________________ __________________________
FIRMA DEL REPRESENTANTE FIRMA DE LA ASOCIACION