FORMATO DE MEDIDAS DISCIPLINARIAS

AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

F - Nº037

FORMATO DE MEDIDAS DISCIPLINARIAS (NOTIFICACION/SUSPENSION)

PLAN :

NOMBRES Y APELLIDOS :

DNI : EDAD: CATEGORIA :

FECHA: HORA :

RESPONSABLE TECNICO :

DESCRIPCION DEL INCUMPLIMIENTO

INCUMPLIMIENTO DEL REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DEL PET

LEY 29783 LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Y D.S. 005-2012 TR

DE LA OCURRENCIA

QUE OCURRIO :

DONDE OCURRIO :
HORA DEL EVENTO :
DE LA MEDIDA DISCIPLINARIA
SE INCUMPLIO ALGUNA NORMA INTERNA ? SI NO

SE TOMO ALGUNA ACCION CORRECTIVA ? SI NO

QUE SANCION SE APLICARA INCIDENCIA

AMONESTACION PRIMERA
SUSPENSION SEGUNDA (REICIDENCIA)

RETIRO DEL ROYECTO TERCERA(NEGLIGENCIA)

OBSERVACIONES :

ING. SEGURIDAD ING. RESP. TECNICO TRABAJADOR HUELLA DACTILAR