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--- en la Provincia de Tarma, siendo las --------------- horas del día ----------------
presentes
-------------------------------------------------------------, de ocupación
-------------------------
- PARA--------------------------------------------- --------------------
- PARA--------------------------------------------- --------------------
- PARA--------------------------------------------- --------------------
--- Siendo las ---------------- horas del mismo día, se dio por concluido la
presente diligencia firmando en señal de conformidad, los participantes, en la
misma.
OBSERVACIONES. ------------------------------------------------------------------------------
PERSONAL PNP. INTERVINIENTE EL INTERVENIDO