Código: ITSJR-VI-PO-02-01

Formato para Solicitud de Servicio Social Revisión: O

Referencia a la Norma ISO 9001:2015 8.1;
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ISO 14001:2015

DEPARTAMENTO DE GESTIÓN TECNOLÓGICA Y VINCULACIÓN

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL
DATOS PERSONALES

Nombre completo _______________________________________________________________________

Sexo ______ Teléf ono: ______________ Domicilio: ____________________________________________

ESCOLARIDAD

No. de Control: _______________Carrera: __________________________________________________

Periodo: junio-diciembre 2022 Semestre: __________

DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Of icial: Instituto Tecnológico de San Juan del Río/Sistemas

Titular de la Dependencia: Ing. José Pedro Fuentes González

Puesto: Director

Nombre del Programa: APOYO TÉCNICO Y ADMINISTRATIVO

Modalidad: Interno Fecha de Inicio: 01 de junio de 2022 Fecha de Terminación: 01 de diciembre de 2022

Actividades: Apoyo técnico y administrativo en las diversas actividades del departamento (especificar en
plan de trabajo)

Tipo de programa:

( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad

( ) Actividades deportivas ( ) Actividades culturales

( ) PRONASOL (X) Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: SI ( ); NO ( ) MOTIVO: ___________________________________________

OBSERVACIONES: ______________________________________________________________________

Atentamente

___________________________________
Nombre y Firma del alumno