Cliente: Anglo American Anexo 5

Proyecto: Quellaveco Procedimiento HSE 2.18

N° Proyecto: Q1CO Julio 2021
Página 1 de 3

FORMATO DE INSPECCIÓN DE DISPOSITIVOS AUTORRETRACTILES (SRD)

Contratista: Firma:

Persona Competente: Fecha:

SRD 1 SRD 2 SRD 3

Número de Serie del dispositivo

Tipo de Dispositivo Retráctil (SRL / SRL-R / SRL-LE)

No No No
Ítem a inspeccionar Aprobado Aprobado Aprobado
aprobado aprobado aprobado
Revise el equipo para determinar si tiene sujetadores sueltos y
partes dobladas o dañadas.
Carcasa (A)

Ojal de Giro Libre (B) / Giro Libre (C) / Manija de anclaje

Conectores ó Mosquetón (D)

Línea de Acero o de correa (E)

Absorbedor de energía

Etiquetas

Cuerpo del SDR