DECLARACIÓN JURADA

Por medio del presento acto, tomo conocimiento que, la presente, tiene carácter de
DECLARACIÓN JURADA; y, en amparo de lo dispuesto en el numeral 42.1 del artículo 42 de
la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y modificatorias; y a efectos
de cumplir con los requisitos correspondientes al procedimiento de ZARPES Y ARRIBO para
embarcaciones fluviales, DECLARO BAJO JURAMENTO, que los documentos e información
consignados al dorso, son AUTÉNTICOS y responden a la verdad de los hechos que en ellos
se consignan.

Asimismo, declaro conocer que, de comprobarse fraude o falsedad en la declaración,

información o documentación presentada, la AUTORIDAD MARÍTIMA NACIONAL, en virtud
a lo establecido en el reglamento del Decreto Legislativo N° 1147, procederá a las
sanciones administrativas correspondientes; sujetándome a las responsabilidades civiles,
penales y administrativas que correspondan, en caso de que mediante cualquier acción
de verificación posterior se compruebe su falsedad, previstos en el Titulo XIX Delitos contra
la FE Pública del Código Penal.

Propietario y/o Representante Patrón y/o Motorista

DNI: …………………………………. DNI: ………………………………………

Antefirma: ………………………… Antefirma: ………………………………

Firma: ……………………………… Firma: ……………………………………