I.P.S.

Recetario
Fecha:___/___/___

Asegurado/a: ___________________________________________

N° de Ficha Médica: ______________________________________

Código Medicamento
N° Asegurado/a: _______________________

N° Patronal:
/
______________________________________________
Obligatorio Familiar Pensionado

Magist. Oficial Magist. Privado Seg. Doméstico Ex. Comb.

Imprenta IPS-F. 00 271 001

Rp.)

Válido por una Prescripción Firma y Sello del Médico

Esta receta debe ajustarse al formulario farmacológico del I.P.S