| ae Adult Driving Environment Self-Report Form unlocking potential ‘Ages 21-87 years S P M ™ 2 L.Diane Parham, PhD, OTR/L, FAOTA Cheryl. Ecker, MA, OTR/L Tara J, Glennon, EdD, OTR/L, FAOTA, Diana A. Henry, MS, OT/L, FAGTA Heather Kuhaneck, PhO, OTR/L, FAOTA, TFanslation by Susana Urbina, PRD Nombre Fecha de hoy Fecha denacimiento] Edad | Sexo Instruceiones: Por favor contesta estas preguntas en base a fu conducta tipica durante el mes pasado Selecciona sola respuesta {que mejor deseriba la frecuencia con Ia cual esta conducta ocurre, usando la siguiente escala de evaluacin. ‘Nunea: La conducta nunca o eas nunes ocurre. Ocasionalmente: La conducta ocurre a veces. Frecuentemente: a conducta ocurre a menudo. Siempre: La conducta ocurre siempre 0 cas siempre. Cuando manejo ores Ocrnainerie_Fetetanerie Serre 1. Yo tengo difcutad juzgando le velocidad de autos que se aproximan cuando hago gros | 2 3 * alaizquierda 2. Yo tengo dificultad en notar las sefiales detrtico olos letreres. 1 2 3 4 2. Yome contundo com los simbolos de las seales en la carretera, 1 2 3 4 4. Yo tengo dificultad para saber dénde mirar. 1 2 3 4 5, Yotengo problemas juzgando la distancia entre el auto y otros vehicules wobjetas come un poste de hizo un surticor de gasalina, 2 2 3 4 6, Me molestan los sonidos de otros autos o camiones que estén pasando cere 1 2 3 4 7. Yow ign sons ast uelon vehoon de erga deep atin 1 2 3 ‘ £8. Yo tengo dficultad para distingulr de donde provienen los sonidos de las sirenas, 1 2 3 4 8. Yo tengo dificultad para encontrar el pedal correct (acelerador o freno) con el pe. 1 2 3 4 20. Yo tengo feta haciendo pues cambios con linn para poder mana en 1 > > ‘ 1. Yo tengo diicultad para saber cusnto gira el timén para dar una vuelta cerrada oamplia. | 2 2 3 4 12. Yo tengo difcultad para saber que tan {uertemente presionar el acelerador ol fren. 1 2 3 4 13. Yo confundl os girs ala derecha y ala izquierda 1 2 3 4 14. Yomegesriento ome contundo svando ve |acabeza para cambiar de crrie 1 > > ‘ 15. Yome mareo al hacer un giro, 1 2 3 4 16. Yo tengo problemas retrocediendo en la dreccién que deseo. 1 2 3 4 117. Yo tengo problemas en seguir las indicaciones de céma llegar aun lugar nuevo snun GPS. | 2 2 3 4 18. Yo tengo difcultad para cambiar de carlo unirme al rico tcilmente 1 2 3 4 Driving Self Report Total Score ‘The SPM-2is available online at platform.wpspublish.com. Copyright © 2021 by ister Payehoogisl Services. Qualifies users af the WPS Onin Evaluation System are permite te repradic this form or the sole purpose of ineividual applatin. No other reprinting fr any other use incudng and ot tmtedto adaptation and/r ‘Wanslavon=-may be made without the pir petmssion af WPS rightstwaspublsh.com). llrightsreserved. 887554321