Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN PROCEDIMIENTO DIÁGNOSTICO POR

UTILIZAR EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 25 Oct 2022 16:28 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Tarjeta Identidad Documento : 1142926142
Nombre : JORDAN DAVID MERIÑO DE LA CRUZ Fecha Nacimiento : 29 Nov 2009
Dirección : BRR NUEVO BOSQUE MZ 78 LT 15 ET 7 Telefono :3023959
Departamento : BOLIVAR Municipio : Cartagena
Telefono Celular : 3046209553 E-Mail : rosariodelacruz_@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : CLINICA RESPIRATORIA Y DE Nit : 800204919 Código : 13192
ALERGIAS
Dirección : DG 30 30 B 24 Telefono : 6745182 3156202499 SOLO
WHATSAPP
Municipio : Cartagena Departamento : BOLIVAR
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 25 Oct 2023
Diagnosticos :T74.8 Nap Anterior : 13192-2253875044
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 10252022174763
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES

8602030100 1 PRUEBA INTRAEPIDERMICA DE ALERGIA CON ESCARIFICACION O PUNTURA

(AEROALERGENOS ALIMENTOS VENENOS DE INSECTOS O MEDICAMENTOS)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Copago Valor : 0
Semanas Cotizadas : 296 Porcentaje : 100% Valor Maximo : 0.0000
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : AndresOrC Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES

CÓDIGO QR