174 Trastornos epiteliales

NEOPLASIAS EPITELIALES MALIGNAS

CARCINOMA EPIDERMOIDE
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ARFINAMA ERPIDERMAIDE: veoplasia a A IS dd tificado
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El carcinoma epidermoide, denominado a veces carcinoma de células planas, se deli-

A
terísticas morfológicas. Como se expuso antes, el carcinoma cpidermoide suele ser la
etapa final de la alteración del epitelio plano estratificado, iniciándose como una dis-
dela cra y orelocionads Dala que E DON
mormona hacelo isaac valido cosida. Pads clalilano cin ex moto a
pu A A A A e
Los procesos malignos orales representan
un 3% de los cánceres
dos en hombres y el 2% en mujeres. La tasa de supervivencia global de los pacien-
tes con procesos malignos orales es del 50%. a e dd 38, JN
fallecimientos anuales en hombres y del 1% en mujeres. Todos los años se diagnos-
tican alrededor de 30.000 nuevos casos de cáncer oral en los Estados Unidos. La
incidencia de cáncer oral difiere ampliamente según los hábitos de consumo de
ooo prcuiantia ca les dona pead La incidencia de cáncer oral
aumenta considerablemente en las sociedades donde el consumo importante de
tabaco comienza a una edad temprana y continúa después.
El carcinoma epidermoide es con mucho la neoplasia maligna más frecuente de
la cavidad oral, representando alrededor del 90% del total de cánceres orales.
a lineal: es más frecuente en el labio
inferior, en los bordes laterales de la lengua y en el suelo de la boca. La incidencia
del carcinoma epidermoide aumenta con la edad; la mayoría de los casos se presen-
tan después de los 40 años.
Una serie de factores etiológicos parecen implicados en el desarrollo del carci-
noma de células planas oral: consumo de tabaco y alcohol, virus, radiación actínica,
inmunosupresión, deficiencias nutricionales, enfermedades preexistentes
e irrita
ción crónica (recuadro 6-2).
Dado que las células basales del epitelio oral tienen una tasa de actividad mitó-
tica más alta de lo normal, cualquier factor que cause un trastorno de la calidad y la
cantidad de protcinas reguladoras de las células puede inducir un crecimiento no
regulado (neoplásico) (fig. 6-38). Algunas de esas proteínas
(camaras) interaccionan
con las proteínas de la replicación celular (aclinas) Otras son proteínas regulado-
ras que influyen en los sucesos asociados con la mitosis. Estas proteínas se produ-

a [Ve aa El”
 HH

Neoplasias epiteliales malignas 175

FIGURA 4-34
Factores comunes asociados con la regulación
del crecimiento celular

cen bajo la dirección de genes específicos localizados en cromosomas especificos

Los loci genéticos específicos responsables de producir proteínas que pueden alte.
rar el ciclo de replicación de las células se denominan oncogenes. Cuando los onco-
genes son estimulados a sobreproducir proteínas que estimulan la mitosis («up
regulation» o regulación a la alta), el resultado es un crecimiento neoplásico, La alte-
ración de la actividad del oncogén ha sido asociada con uno o más de los factores
ambientales (cofactores) mencionados en la sección siguiente. Algunos oncogenes
involucrados de forma destacada son los loci genómicos que regulan el factor de
crecimiento epitelial (EGF) y el factor de crecimiento transformante (TFG) y sus
receptores en la membrana celular (EGF-R y c-erb B); las proteínas señal internas
(H-ras, proteínas G y cinasas) y las proteínas activadoras de la transcripción que se
unen al ADN nuclear (C-myc, C-fos, C-myb). La neoplasia también puede produ
cirse cuando se desactivan los genes supresores lantioncogenes), que actúan normal.
mente reprimiendo y controlando la activación innecesaria del ciclo celular. Los
genes supresores más destacados son los responsables de las proteínas p53 y RB.
Aunque se desconoce la forma exacta en la cual los factores o cofactores
ambientales siguientes interaccionan e interfieren con los mecanismos de señaliza-
ción y con el ciclo celular, dichos factores han sido asociados con un aumento del
carcinoma oral de células planas.

Factores carcinógenos
Tabaco
Se ha descrito que el consumo habitual de tabaco en sus diversas formas, principal.
mente cigarrillos, puros, tabaco en pipa, rapé, tabaco de mascar (fig. 6-39) y «mas-
cada», es el factor más importante asociado con la transformación de las células epi- FIGURA 6-39
teliales normales de la mucosa en carcinoma epidermoide. Los datos de investiga- Bolsa del masticador
de tabaco. A,
ción señalan que 8 de cada 10 pacientes con cáncer oral habían sido grandes tuma- Lesión del vestíbulo posterior y de la mucosa
dores durante mucho tiempo. Como carcinógeno, el tabaco parece actuar con bucal con arrugas Caracteristicas
y aspecto
mayor intensidad en fumadores que en sujetos no fumadores que consumen taba- leucoplásico.
B, El aspecto microscópico
co. La asociación entre tabaco y cáncer resulta aún más evidente en los pacientes
tratados por carcinoma de células planas oral. Los datos de investigación indican

a [Ve aa El”
 ITÓ Trastornos epiteliales
FIGURA 4.40
Queilitis actínica. A, El labio inferior está
tumefacto, con pérdida de definición del
borde del rojo de los labios y moteado con
áreas leucoplásicas y atróficas. B, Las
caracteristicas microscópicas incluyen
hiperortoqueratosis, atrofa epitelial, displasia,
degeneración basófila del colágeno y
tolangiectasias.
que del 30 al 37% de los pacientes que siguen fumando después del tratamiento
desarrollan una nueva lesión en otro punto de la orofaringe, mientras que sólo entre
el 6 y el 13% de los que dejaron de fumar desarrollan nuevas lesiones.
Radiación actínica
Las personas de piel clara que no suelen broncearse y que están sometidas a una
exposición ocupacional o recreativa prolongada a la luz solar directa corren mayor
riesgo de desarrollar un carcinoma epidermoide del labio inferior. Habitualmenteel
labio pasa por una serie de cambios preneoplásicos que se hacen progresivemente
más intensos cuando la dosis de radiación actínica se acumula y el paciente enveje-
ce. El borde cutáneo o línea de demarcación del bermellón se transforma en un
margen redondeado tumefacto y la piel desarrolla varios surcos verticales, La super-
ficie mucosa expuesta se vuelve moteada, con manchas rojas (atrofia) y blancas
(hiperortoqueratosis), y presenta estructuras vasculares superficiales llamativas
(velangiectasias). Esta acumulación de cambios se denomina queilitis actínica (tam.
bién querlosis solar, queratosis solar o elastosis solar) (fig. 6-40). Cuando el tiempo
pasa y continúa la exposición, aparecen muchas veces úlceras crónicas recidivantes
en el labio, al lado de la línea media. Finalmente las úlceras dejan de cicatrizar,
momento en el cual la biopsia suele descubrir que se ha formado un carcinoma epi:
dermoide superficial bien diferenciado. El tratamiento del tejido alterado antes de
la aparición de malignidad suele consistir en la extirpación quirúrgica superficial del
tejido dañado («lip shave» o «afeitado del labio»). Cuando la biopsia revela la pre-
sencia de invasión, la resección quirúrgica en cuña suele ser suficiente si no se han
producido metástasis.
Infecciones
CN A)
han sido considerados factores predisponentes para el carcinoma de células planas
oral. No se ha encontrado una evidencia firmemente convincente que vincule estos
agentes con el desarrollo de carcinoma epidermoide. Con algunos agentes víricos se
han obtenido datos que muestran de modo más convincente su relación con un
agente infeccioso. La más destacada es la asociación de los diversos genotipos del
virus del papiloma humano (VPH) con el carcinoma epidermoide anogenital.
Aunque el mecanismo no está totalmente claro, se ha descrito que los productos
precoces del gen del VPH, E6 y E7 se unen a las proteínas supresoras p53 y/o RB
del gen en el queratinocito huésped, haciendo posible de ese modo un ciclo celular
incontrolado. Otra posibilidad es que las oncoproteínas E6 y E7 del virus induzcan
hiperexpresión del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGF-R). Debido
a la dificultad de aislar el VPH (por lo general VPH 16 y VPH 18) en el carcinoma
epidermoide de cabeza y cuello comparado con el carcinoma cervical, es preciso
encontrar todavía un vínculo convincente entre las lesiones orales y el VPH, víncu-
lo que ya está presente en las lesiones de la región anogenital.
Inmunosupresión
El sindrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA) predispone a personas rela-
tivamente jóvenes a varios procesos malignos orales y extraorales. El carcinoma
intraoral de células planas está entre las diversas lesiones malignas que se presentan
a una edad mucho más joven de la normal para esta entidad y en ausencia de los fac-
pi nd
en los pacientes con SIDA aparecen a edad más temprana, son mucho más
cuentes que el carcinoma cpi ide.
Deficiencias nutricionales
Los pacientes con anemia crónica por deficiencia de hierro, como los que tienen el
síndrome de Plummer-Vinson, desarrollan una atrofia de la mucosa gastrointestinal,
incluida la de la cavidad oral, y tienen una susceptibilidad más alta a carcinomas del
esóyfag de la boca.
o No se ha establecido una relación causal directa entre los bajos
niveles séricos de hierro u otras deficiencias de minerales y la aparición de cáncer.
a [vereaEl"
 Neoplasias epiteliales malignas 17

Enfermedades orales preexistentes

La fibrosis oral submucosa (estudiada anteriormente en este capítulo) predispone a
la mucosa oral al desarrollo de carcinoma epidermoide. Aunque existe algún indi-
cio de que las formas crónicas de liquen plano oral también predisponen a la muco-
cal dl dmeallo de ua corincns apidenacis este aspecto aún está siendo
debatido
(v. cap. 8).

Cofactores
Aunque no son considerados como causas directas, se han implicado varios cofac-
tores, como el consumo de alcohol y la irritación crónica causada por dentaduras
protésicas mal ajustadas, en la progresión del carcinoma oral de células planas. No
se dispone de pruebas sobre un efecto local directo del alcohol ingerido porque la
mayoría de los bebedores crónicos son también fumadores. La mayoría de los inves-
tigadores cree que el efecto del alcohol en la inducción de cáncer oral es indirecto
y tal vez consecuencia de lesión hepática (cirrosis) y de una incapacidad para deto-
xificar los componentes de la sangre. La asoc entreiaci ón
cirrosis hepática y carci-
noma epidermoide del suelo de la boca y la lengua es especialmente alta. Cuando se
combin an importante
una ingestión de alcohol y tabaqu se piensa que
intenso,ismo
existe un efecto sinérgico. do cable de hicblicicia de catch
ma orofaríngeo.

CLÍNICA
El carcinoma oral de células planas tiene una serie de presentaciones clínicas dife-
rentes. Las presentaciones tempranas más comunes del carcinoma de células planas
intraoral son las leucoplasias y las eritroplasias. Las lesiones más avanzadas apare-
cen en primer lugar como una úlcera indolora, una masa tumoral o una excrecencia
verrucosa (papilar). A
mente en el tejido conjuntivo puede tener pocos cambios superficiales, pero
ce como un área indurada firme con pérdida de la movilidad del tejido. ¡pura
de la boca esta lesión produce habitualmente fijación de la lengua e imposibili-
5d ús dicte la laica totileracios:. US canciones que deseada Scala etica
o la mandíbula subyacentes puede llevar de dientes, mientras
a movilidad o pérdida
dni laa qua pacetras profascimeneo ae la saiadlado callando ad
de los dientes y del labio inferior.
dentario inferior pueden causar parestesias

HISTOPATOLOGÍA
El carcinoma epidermoide se diagnostica mediante exploración histopatológica de
una biopsia representativa del tejido neoplásico. Es común a todas las lesiones la
presencia de invasión hacia el tejido conjuntivo subyacente y la posibilidad de que
las células malignas erosionen los vasos linfáticos y sanguíneos, haciendo posible su
e a distancia (metástasis) (fig. 641).
Aunque todos los carcinomas tienen alguna capacidad de metastatizar, hay
una gran diversidad en el potencial metastático de los diversos carcinomas de célu-
las planas. Este potencial está correlacionado en cierta medida con la variedad his-
tológica que se encuentra en el carcinoma de células planas oral. La variedad histo-
lógica se relaciona con la magnitud (grado) de la diferenciación que presentan las
células tumorales y ld ocno El cnica aido 7 dipolo sich
aomilicado noc. Los tumores que producen cantidades importantes de quera-
tina y presentan algunos rasgos de maduración desde células basales a queratina se
consideran bien diferenciados (fig. 6-42). asian pd pando ano ial
queratina, pero en los cuales el epitelio todavía es reconocible como plano estratifi- 2
cado, a pesar de su importante desviación de la normalidad, se consideran como s¡Gura 6.41
moderadamente diferenciados (fig. 6-43). Los tumores que no producen queratina, ——_—_—_—_—
tienen poco parecido con el epitelio plano estratificado, muestran una significativa oponemos equal pr
falta de patrón estructural normal y de colecta de des cl y a e
alles antaras es dicas Gob pass dilo lOs di membrana basal en el tajido conjuntivo

ser bien diferenciados: los que se presentan en los bordes laterales de la lengua sue- — hacía los vasos linfáticos.

ar[We( aa El”
 Neoplasias epiteliales malignas 183

HISTOPATOLOGÍA
La superficie del tumor suele ser papilar y estar cubierta por una gruesa capa de para-
queratina. Suelen observarse criptas profundas que contienen «tapones» de paraque-
ratina entre las proyecciones superficiales alargadas. El epitelio muestra en raras oca-
siones rasgos displásicos intensos. La membrana basal permanece intacta y a menudo
existe un infiltrado de células inflamatorias crónicas en el tejido conjuntivo subyacen-
te. La interfase entre el tumor y el epitelio normal adyacente está generalmente bien
definida con invasión mínima, si existe, de las células epiteliales a lo largo de un ancho
y romo «frente de avance» de las papilas conjuntivas en forma de bulbo (fig. 6-55). En
lesiones de larga evolución, ocasionalmente se observa compresión de los fascículos
musculares superficiales subyacentes y aplanamiento del hueso cortical FIGURA 4-55
Carcinoma verrucoso, £4us rasgos
TRATAMIENTO microscópicos
consisten en: abundante
Debido a su patrón de crecimiento superficialy cohesivo con bordes netamente producción
de queratina, formando
a tratamiento por extir- proyecciones digitiformes y llenando las
delimitados, el carcinoma verrucoso se presta caca
criptas profundas; acantosis con papilas
pación quirúrgica o escisión con láser. El pronóstico es bueno porque la extirpación bulbosas romas y anchas que comprimen el
local suele ser curativa. Pueden aparecer nuevas lesiones en sitios adyacentes. tejido conjuntivo subyacente:
displasia nula o
mirena. y membrana
basal intacta
Carcinoma de células fusiformes

M CARCINOMA DE CÉLULAS FUSIFORMES: forma rara de carcinoma epidermoide

poco diferenciado constituido por células epiteliales alargadas (fusilormes) cuyo aspec-
to recuerda un sarcoma.

El carcinoma de células fusiformes es una rara variante de carcinoma epidermoide

en la cual las células epiteliales pierden su carácter cohesivo y su forma redondeada
y semejan fibroblastos malignos (células fusiformes). Estas lesiones pueden confun-
dirse con un fibrosarcoma.

CLÍNICA
El carcinoma de células fusiformes se presenta principalmente en hombres y afecta
más a menudoal labio inferior y a la lengua. A veces está afectada la mucosa alveo-
lar o la encía.
HisTOPATOLOGÍA
La lesión suele estar ulcerada, con células malignas que penetran desde los extre-
mos de las crestas epiteliales puntiagudas y alargadas adyacentes a la zona ulcerada.
Resulta curioso que las demás capas del epitelio muestren un grado de displasia
mínimo. Me decos hlbons: además del componente de células fusiformes, se
FIGURA 64-56
observan a veces áreas identificables de carcinoma epidermoide con focos de for-
de queratina. A menudo suele haber un infiltrado de células inflamatorias
mación Carcinoma
de células fusiformes. Los
ausen- rasgos mecroscópicos
muestran una lesión
constituido por linfocitos y neutrófilos o eosinófilos. A pesar de su aparente
poco diferencada
que contene células
a fusiformes muestra pocas figuras
de células
cia de diferenciación, el carcinom
eprelales fusdormes
onmentadas al azar que
A se asemejan a fibroblastos
Las células
ciado (fig. 6-56). presentan pleomorfismo, mpertromatiimo y
ausencia de producción de queratina.
TRATAMIENTO
El carcinoma de células fusiformes metastatiza y debe tratarse de forma interven-
cionista. La extirpación quirúrgica parece ser el modo de tratamiento más eficaz.

Carcinoma nasofaríngeo

MW CARCINOMA NASOFARÍNGEO: forma agresiva de carcinoma epidermoide

localiza-
do en la nasofaringe y que tiene niveles de diferenciación variables; a menudo se des-
cubre por primera vez como lesión metastásica en un ganglio linfático de la región late-
ral del cuello.

De las regiones anatómicas inmediatamente contiguas a la cavidad oral, la nasofa-

ringe es la más frecuentemente afectada por el carcinoma epidermoide. Las lesiones

a[[Ve( aa El”
 Neoplasias epiteliales malignas 179

len ser moderadamente diferenciados y los que afectan a la región amigdalina tien
den a ser poco diferenciados. Aunque sobre el comportamiento biológico de un
tumor influye una serie de factores diferentes, como las estructuras anatómicas y las
vías de drenaje linfático, el grado de diferenciación parece ser muy importante en la
determinación de su velocidad de crecimiento y, en último término, de su tenden
cu a meotastatizar

Localización e incidencia
La incidencia del carcinoma epidermoide en diversas localizaciones anatómicas es
manifiestamente distinta; algunas áreas parecen ser relativamente inmunes, mientras
que otras parecen ser especialmente proclives al mismo (tabla 6-2). Cuando se tienen
en cuenta todas las localizaciones anatómicas, el labio inferior es el sitio más pro
penso. En el interior de la cavidad oral, las caras lateral y ventral de la lengua y el
suelo adyacente de la boca son los sitios más propensos, seguidos por la parte poste
rior del paladar blando, especialmente en las áreas adyacentes a los pilares amigdali
nos (fig. 6-45). Con menor frecuencia, el punto de origen es el área del surco gingi
voalveolar. La mucosa del carrillo, especialmente por encima de la línea oclusal, se ve
afectada raras veces. Comparados con otras localizaciones intraorales, son relativa
mente raros los carcinomas originados en el paladar duro y el dorso de la lengua

FIGURA 6-45
Esquema del área intraoral en forma de
«herradura»,
que es más propensa al
desarrollo
de carcinomas epidermoides Está
consutuwda por Ll parte anterior del melo de
ta boca, los bordes laterales de la lengua. los
pilares del paladar y la parte lateral del
paladar blando

Labio inferior
El carcinoma epidermoide del labio inferior representa del 30 al 40% del total de
carcinomas orales. Es mucho más frecuente en hombres que en mujeres, presen
tándose más comúnmente en pacientes que están en las décadas quinta a octava. La
mayoría de las lesiones aparecen en los bordes derecho o izquierdo del bermellón
de los labios (fig. 6-46) y rara vez en la línea media. En casi todos los casos las lesio-
nes van precedidas por periodos prolongados de queilitis actínica, seguidos por un
intervalo de ulceración y formación de costras recidivantes. Finalmente la úlcera ya
no cicatriza y desarrolla un borde arrollado, rodeado de tejido indurado. Los carci
nomas de células planas del labio inferior suelen ser bien diferenciados y tardan en
producir metástasis. Cuando no se han producido metástasis las lesiones son cura FIGURA 4-46
bles casi al 100%. Las lesiones presentes durante largos periodos suelen metastati
Carunorma epidermosde del labio inferior
zar primero a los ganglios linfáticos submentonianos regionales y después a los gan
glios digástrico y cervicales.

Lengua
Los bordes laterales de la lengua (incluidas las superficies ventrales adyacentes)
constituyen la localización del 25% del total de carcinomas de células planas orales
y del 50% de las lesiones intraorales. Los bordes laterales de la lengua forman
parte de la zona intraoral en forma de U y son zonas anatómicas de alto riesgo de
desarrollo de carcinoma epidermoide. Las demás áreas que abarca esta zona son las
partes anterior, derecha e izquierda del suelo de la boca, el trigono retromolar y
las áreas adyacentes del paladar blando. El dorso de la lengua y el paladar duro
parecen ser relativamente resistentes al inicio de nuevas lesiones, aunque con fre
cuencia se produce la extensión a partir de localizaciones contiguas

a[[Ve( aa El”
 IBÓ Trastornos epiteliales

Las lesiones tempranas de la superficie lateral de la lengua suelen estar locali-

zadas en los tercios medio y posterior (fig. 6-47). Comúnmente las lesiones apare-
cen inicialmente como áreas de leucoplasia que se ulceran pronto y desarrollan bor-
des elevados o arrollados. Otras lesiones pueden empezar como áreas focales de eri-
tema o zonas nodulares. Las lesiones avanzadas de todos los tipos clínicos se ulce-
ran finalmente y producen una induración extensa del tejido circundante, llevando
frecuentemente a inmovilidad de la lengua y alteración del habla, El aspecto inicial
de algunas lesiones suele imposibilitar su distinción clínica de úlceras traumáticas
crónicas, precisándose una biopsia para determinar su verdadera naturaleza. La
mayoría de las lesiones del borde lateral de la lengua son carcinomas de células pla-
FIGURA 64.47 nas moderadamente diferenciados. Las metástasis se presentan por lo general tem-
Carcinoma epidermoide
de la cara lateral de pranamente en el curso de la enfermedad y se extienden a los ganglios linfáticos
la lengua submandibular y cervical profundo. El tratamiento de elección es la hemiglosecto-
mía seguid a
de radioterapia. En general, la tasa de supervive ncia
a 5 años de los
pacientes con las lesiones más avanzadas es menor del 30%.

Suelo de la boca
El suelo de la boca constituye la localización de alrededor de un 20% del total de
carcinomas orales y la tercera localización más frecuente del total de carcinomas
de células planas intraorales. La mayoría de las lesiones se localizan en las áreas
anteriores contiguas a las carúnculas, que contienen los orificios de los conductos
de Wharton. Los pacientes suelen tener antecedentes de tabaquismo prolongado
y/o etilismo importante.
El aspecto clínico de las lesiones tempranas o iniciales del suelo de la boca
empieza por lo general como un área de eritroplasia o eritroplasia moteada que evo-
luciona gradualmente a una ulceración central de forma irregular. Cuando las lesio-
nes avanzan, el área se convierte en nodular e indurada e invade los tejidos más pro-
fundos (fig. 6-48). En las lesiones avanzadas son frecuentes la fijación de la lengua y
la extensión sobre la encía. La mayoría de las lesiones de este área son moderada-
mente diferenciadas y metastatizan relativamente pronto al triángulo submandibular
es quirúrgico
y a los ganglios linfáticos de la cadena yugular superior. Su tratamiento
FIGURA 4.44 e incluye a menudo los ganglios linfáticos adyacentes, seguido de radioterapia.
Carunora epsjermode
de A parte wrenor
del welo
de la boca.
Paladar blando
El carcinoma epidermoide del paladar blando se presenta con mayor frecuencia en
sus regiones posterolaterales adyacentes a los pilares anteriores del istmo de las fau-
ces. Las lesiones en esta localización representan aproximadamente un 15% de los
carcinomas intraorales. Los pacientes son frecuentemente grandes fumadores con
una alta ingestión de alcohol. Las lesiones son habitualmente eritroplásicas o inclu-
yen una mezcla de áreas que semejan a placas rojas y blancas (fig. 6-49). La invasión
suele producirse antes de ser visible la ulceración de su superficie. La mayoría de las
lesiones son moderada o pobremente diferenciadas e invaden a menudo las estruc-
turas más profundas y metastatizan a los ganglios linfáticos cervicales y yugulares
antes de que existan grandes lesiones ulcerativas o nodulares

EncíalCresta alveolar
Las lesiones de las encías y la cresta alveolar representan del 4 al 6% del carcino-
ma intraoral y tienen comúnmenteel aspecto inicial de una leucoplasia verrucosao
de una úlcera con bordes arrollados (fig. 6-50). La mandíbulase afecta más a menu-
do que el maxilar superior; la mayoría de las lesiones se presentan en las áreas poste-
riores. Las lesiones suelen ser bien diferenciadas e invaden el hueso subyacente, a
menudo por medio de la membrana periodontal cuando existen dientes. Signos de
presentación comunes son la amplia movilidad y la pérdida pronta del diente en
FIGURA 4.49 ausencia de enfermedad periodontal avanzada y alvéolos que ya no cicatrizan después
Carcinoma epudermoide
de la parte rquierda de la extracción. En la mandíbula la metástasis suele afectar a los ganglios linfáticos
del paladar blando, que se origina en un área submandibulares y cervical. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica;
de leucoplasia moteada puede ser imprescindible la resección segmentaria cuando existe invasión del hueso.

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 Neoplasias epiteliales malignas Bl

FIGURA 4-50 FIGURA 6-51 FIGURA 6-52

Carcinoma epidermoide de la encía y las Carcinoma epidermoide de la Gangho linfático submandibularfijo, duro y
crestas alveolares mucosa bucal aumentad o por
de tamaño (lecho), causado
metástasi s
de un carcinoma epidermoide
intraoral.

Mucosa del carrillo

La mucosa del carrillo rara vez es localización de un carcinoma epidermoide, dan
do cuenta de aproximadamente el 1 al 2% de los carcinomas intraorales. Las le
siones suelen presentarse en forma de úlceras situadas a lo largo de la línea oclusal
(fe. 6-51) y están asociadas con una induración periférica causada por la invasión
relativamente rápida de las estructuras más profundas. La mayoría de las lesiones
son moderadamente diferenciadas y metastatizan a los ganglios linfáticos subman AE
dibulares. El tratamiento consiste en su extirpación quirúrgica y/o radioterapia. / At

Metástasis da
El carcinoma epidermoide de la cavidad oral se extiende mediante invasión de los mn
vasos linfáticos. Una vez en el interior de dichos vasos, las células tumorales son Ls
transportadas a los ganglios linfáticos regionales, donde se alojan y continúan pro E
liferando. Las células tumorales en proliferación producen un aumento de tamaño mí E E p)
de los ganglios linfáticos y se extienden más allá de sus cápsulas hacia el tejido cir- '
cundante. Esos ganglios linfáticos se hacen fácilmente palpables y parecen duros y O /
fijos al tejido adyacente. La presencia de ganglios linfáticos de mayor tamaño, duros
y fijos, es un signo clínico de mal pronóstico (fig. 6-52). O
Los ganglios linfáticos más frecuentemente afectados por el carcinoma epider-
moide intraoral metastásico son los ganglios submandibulares y los cervicales super-
ficiales y profundos. Los carcinomas de células planas del labio inferior que llegan
a ser suficientemente grandes para metastatizar afectan inicialmente a los ganglios
submientonianos antes de extenderse a los ganglios linfáticos mandibulares y cervi
cales (fig. 6-53). Las lesiones que se extienden más allá de los ganglios linfáticos
regionales de la cabeza y el cuello suelen metastatizar a los pulmones y al higado

Estadiaje clínico de los carcinomas de cabeza y cuello (sistema TNM)

El estadiaje clínico de los pacientes de carcinoma se emplea para hacer referencia a
la extensión de la enfermedad en los pacientes y hacerla coincidir con el tratamiento
que se ha determinado como el más adecuado para los pacientes con estadios com.
parables. El uso de un sistema de estadiaje uniforme permite comparaciones válidas
de los resultados de tipos específicos de tratamientos. Las designaciones empleadas FIGURA 6-53
en el sistema TNM (1, tumor primario; N, ganglio linfático regional; M, metástasis 4 Esquema de las vías de drenaje linfático y
distancia) difieren en parte según la región anatómica. Para la cavidad oral las defi principales cumuios de ganghos infavcos de
niciones TNM y los grupos de estadiaje se describen en los recuadros 6-3 y 6-4. la cabeza y el cuello

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 182 Trastornos epiteliales

AGAN A IA
' nes TNM “l. Estadiaje clinico TNM del carcinoma de la cavidad ora

Exadio1 T, No M,

EstadioMN. T;, No Mo

Estadio MT, Ny My
T, N, Mo
Tr LA ea 254 h N; Mo
bi Tamaño del tumor mayor de 4 om GL N Mm
Te El namor invade las estructuras Estadio WT, Na Me Ti MN, Mo
adyacentes
Y dW Wa o
N' Ganglo linfático reponal Y "Mi IA DEN
Ny No existen ganglios palpables o Cualquier categoría T o N con M,
rospechosos
N, Gangho sospechoso. palpable.
prdateral
N), Gangho sospechoso. palpable.
contralateral
o búxteral
N, Gangho palpable. grande. fjo TRATAMIENTO
El carcinoma epidermoide de la cavidad oral suele tratarse mediante extirpación
M Metórima o dntancia quirúrgica, radioterapia o ambos tratamientos. En función del tamaño, localización
My; No existen mecáscasis a distancia
M,: Evidencia clínica o radiológica
de metás- y estadio de la lesión, ña tratamiento quirúrgico puede consistir en extirpación local
o una combinación de extirpación local y disección de los ganglios linfáticos regio-
nales. Por ejemplo, el carcinoma epidermoide del borde del bermellón del labio
inferior suele ser bien diferenciado, diagnosticarse a menudo en un estadio tempra-
no y puede curarse habitualmente mediante extirpación local. Por el contrario, los
carcinomas de células planas del borde lateral de la lengua o el suelo de la boca sue-
len ser menos diferenciados, se diagnostican a menudo en estadios tardíos y metas-
tatizan con mayor rapidez. Esas lesiones requieren habitualmente un tratamiento
amplio (por lo general una combinación de cirugía, radiaterapia y, posiblemente,
quimioterapia) y tienen un pronóstico mucho peor.

Formas menos comunes

La inmensa mayoría de los carcinomas de células planas de la cavidad oral pertene-
ce a los tipos morfológicos genéricos comunes descritos en la sección anterior. El
resto de los carcinomas de células planas orales está constituido por varios subtipos
morfológicamente distintos. Los subtipos más frecuentes son el carcinoma verruco-
so, el carcinoma de células fusiformes y el carcinoma nasofaringeo. En muy raras
ocasionesse han identificado otros tres subtipos y se expondrán brevemente. Son el
carcinoma adenoide de células escamosas, el carcinoma adenocpidermoide y el car-
cinoma escamoso basaloide.

Carcinoma verrucoso
—————

MW CARCINOMA VERRUCOSO: forma distinta, difusa, papilar, superficial y no metasta-

tizante del carcinoma epidermoide bien diferenciado.

Ackerman identificó por primera vez el carcinoma verrucoso como una entidad
diferente
en 1948. Aunque también se presenta en otras localizaciones anatómicas,
es más frecuenteen la cavidad oral.

CLÍNICA
El tumor se presenta comúnmente en hombres y tiende a afectar a personas mayo-
res de 60 años de edad. La mayoría de los casos intraorales afectan a la encía, la
FIGURA 4.54 mucosa alveolar y la mucosa oral; sin embargo, también pueden afectarse el paladar
Carcinoma verrucoso. Las lesones suelen duro y el suelo de la boca. El tumor crece lentamente, muestra un patrón exofítico
sor difusas, blancas, exofiticas y papilares. papilar (verrucoso) (fig. 6-54) y tiende
a distribuirse difusamente.

a[[Ve( aa El”
 Neoplasias epiteliales malignas 183

HISTOPATOLOGÍA
La superficie del tumor suele ser papilar y estar cubierta por una gruesa capa de para-
queratina. Suelen observarse criptas profundas que contienen «tapones» de paraque-
ratina entre las proyecciones superficiales alargadas. El epitelio muestra en raras oca-
siones rasgos displásicos intensos. La membrana basal permanece intacta y a menudo
existe un infiltrado de células inflamatorias crónicas en el tejido conjuntivo subyacen-
te. La interfase entre el tumor y el epitelio normal adyacente está generalmente bien
definida con invasión mínima, si existe, de las células epiteliales a lo largo de un ancho
y romo «frente de avance» de las papilas conjuntivas en forma de bulbo (fig. 6-55). En
lesiones de larga evolución, ocasionalmente se observa compresión de los fascículos
musculares superficiales subyacentes y aplanamiento del hueso cortical FIGURA 4-55
Carcinoma verrucoso, £4us rasgos
TRATAMIENTO microscópicos
consisten en: abundante
Debido a su patrón de crecimiento superficialy cohesivo con bordes netamente producción
de queratina, formando
a tratamiento por extir- proyecciones digitiformes y llenando las
delimitados, el carcinoma verrucoso se presta caca
criptas profundas; acantosis con papilas
pación quirúrgica o escisión con láser. El pronóstico es bueno porque la extirpación bulbosas romas y anchas que comprimen el
local suele ser curativa. Pueden aparecer nuevas lesiones en sitios adyacentes. tejido conjuntivo subyacente:
displasia nula o
mirena. y membrana
basal intacta
Carcinoma de células fusiformes

M CARCINOMA DE CÉLULAS FUSIFORMES: forma rara de carcinoma epidermoide

poco diferenciado constituido por células epiteliales alargadas (fusilormes) cuyo aspec-
to recuerda un sarcoma.

El carcinoma de células fusiformes es una rara variante de carcinoma epidermoide

en la cual las células epiteliales pierden su carácter cohesivo y su forma redondeada
y semejan fibroblastos malignos (células fusiformes). Estas lesiones pueden confun-
dirse con un fibrosarcoma.

CLÍNICA
El carcinoma de células fusiformes se presenta principalmente en hombres y afecta
más a menudoal labio inferior y a la lengua. A veces está afectada la mucosa alveo-
lar o la encía.
HisTOPATOLOGÍA
La lesión suele estar ulcerada, con células malignas que penetran desde los extre-
mos de las crestas epiteliales puntiagudas y alargadas adyacentes a la zona ulcerada.
Resulta curioso que las demás capas del epitelio muestren un grado de displasia
mínimo. Me decos hlbons: además del componente de células fusiformes, se
FIGURA 64-56
observan a veces áreas identificables de carcinoma epidermoide con focos de for-
de queratina. A menudo suele haber un infiltrado de células inflamatorias
mación Carcinoma
de células fusiformes. Los
ausen- rasgos mecroscópicos
muestran una lesión
constituido por linfocitos y neutrófilos o eosinófilos. A pesar de su aparente
poco diferencada
que contene células
a fusiformes muestra pocas figuras
de células
cia de diferenciación, el carcinom
eprelales fusdormes
onmentadas al azar que
A se asemejan a fibroblastos
Las células
ciado (fig. 6-56). presentan pleomorfismo, mpertromatiimo y
ausencia de producción de queratina.
TRATAMIENTO
El carcinoma de células fusiformes metastatiza y debe tratarse de forma interven-
cionista. La extirpación quirúrgica parece ser el modo de tratamiento más eficaz.

Carcinoma nasofaríngeo

MW CARCINOMA NASOFARÍNGEO: forma agresiva de carcinoma epidermoide

localiza-
do en la nasofaringe y que tiene niveles de diferenciación variables; a menudo se des-
cubre por primera vez como lesión metastásica en un ganglio linfático de la región late-
ral del cuello.

De las regiones anatómicas inmediatamente contiguas a la cavidad oral, la nasofa-

ringe es la más frecuentemente afectada por el carcinoma epidermoide. Las lesiones

a[[Ve( aa El”
IB4 Trastornos epiteliales

localizadas en dicha región suelen ser menos diferenciadas que las que se encuen-
tran en la cavidad oral. En 1978 la OMS propuso que las diversas formas de carci-
noma epidermoide que se encuentran en la nasofaringe se dividiesen en tres tipos
lublilio aña pudo de niianido Incl Los tipos propuestos fueron: car:
cinoma queratinizante, carcinoma no queratinizante y carcinoma indiferenciado, Esta
iniciativa ha sido ampliamente aceptada y considerada útil para la estandarización
de la histología y el tratamiento de las lesiones en esta región anatómica,
Los pacientes con carcinoma nasofaríngeo no encajan en el perfil habitual del
paciente con carcinoma de células planas oral, por lo cual hace tiempo se sospecha
la existencia de un factor etiológico diferente. Aunque existen datos que señalan
cierta asociación con el virus de Epstein-Barr (VEB) en los tipos no queratinizante
e indiferenciado, no abundan los que establecen asociación entre dicho virus y el
tipo queratinizante. No se ha establecido objetivamente una clara relación causal
entre el VEB y el carcinoma nasofaríngeo.

CLÍNICA
El carcinoma nasofaríngeo supone en los Estados Unidos un 0,25% del total de
cánceres que se presentan en todos los grupos de edades, pero es más frecuente en
hombres en una proporción de 3:1. el ideal crecliada and
faríngeo es una de las formas más comunes de cáncer en China y representa el 18%
de todos los procesos malignos humanos. Es especialmente prevalente en las pro-
dcir y del blanorte de China y en la isla de Taiwan. El carcinoma nasofarín-
Pra 25 AA E A E RM RR
lado del cuello, porque los ganglios linfáticos de la región lateral del cuello consti-
tuyen la localización habitual de las metástasis iniciales. Otra forma de presentación
son obstrucción nasal, otitis media unilateral, epixtasis y otalgia.

HIsTOPATOLOGÍA
El carcinoma queratinizante de la nasofaringe representa el 25% de los carcinomas
nasofaríngeos y presenta todos los rasgos habituales del carcinoma epidermoide de
células planas bien diferenciado o moderadamente diferenciado que se encuentra
en cualquier otra parte de la orofaringe. El examen microscópico revela puentes
intercelulares (desmosomas) nítidos, producción intracelular de queratina y forma-
ción de perlas de queratina dentro de los islotes de células epiteliales (fig. 6-57). El
carcinoma no queratinizante también constituye el 25%, de los carcinomas nasota-
ringeos. Presenta los rasgos de cohesión característicos del epitelio plano; las célu-
las aisladas presentan un citoplasma nítido y desmosomas visibles, pero hay escasos
o nulos signos de producción de queratina (fig. 6-58). Estas agrupaciones de célu-
las son parecidasa las del carcinoma de células transicionales de la vejiga urinaria.
En el pasado, las lesiones con este patrón histológico se denominaban carcanoma de
células transicionales El carcinoma indiferenciado es la forma más frecuente. repre-
sentando el 50% de estos carcinomas. Este tipo difiere del resto por tener células

FIGURA 4.57
Carcinoma nasolaringeo: tipo querotinizante. Los rasgos microscópicos de la lesión consisten
en un islote central de carcinoma epidermoide bien diferenciado

ap [Ve aa El”
 Neoplasias epiteliales malignas 185

TS alt tomo
A Es y

0 a? e, :

Figuras
mAobhcos
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> -

Carcinoma nasofaringeo: tipo no queratinizante. Los rasgos microscópicos de la lesión con-

sisten en capas de células epiteliales pobremente diferenciadas orientadas al azar, sin producción
de queratina.
manifiesta

FIGURA 4.59
Carcinoma nasofaringeo: tipo indiferenciado. Los rasgos microscópicos de la lesión consisten
en islotes pequeños y células individuales poco diferenciadas, contra un fondo de linfocitos norma-
les densamente compactados.

neoplásicas cuyo origen epitelial resulta a menudo dificil de identificar. Las células
tienen un citoplasma escaso e indistinto que rodea un núcleo vesiculoso redondea-
do con grandes nucléolos prominentes. Las células pueden mostrar disposición sin-
citial en lugar de formar las «láminas» que son comunes a las neoplasias de células
planas. Éstas también se distinguen por la presencia de grandes agregados de linfo
citos no neoplásicos que rodean el componente epitelial (fig. 6-59). Debido al entre-
mezclado de dos tipos de tejidos, esta forma del carcinoma nasofaríngeo se deno
minaba anteriormente limfoepitelioma. No es raro que una lesión individual presen.
te más de uno de los tres patrones histológicos antes mencionados,

TRATAMIENTO
Debido a la localización anatómica casi siempre inaccesible de los carcinomas situa-
dos en la nasofaringe, a la contigúidad inmediata de estructuras vitales y a la radio-
sensibilidad de los dos tipos no queratinizantes, estas lesiones no suelen someterse
a tratamiento quirúrgico, El tipo queratinizante de carcinoma no es muy radiosen-
sible; por ello, la tasa de supervivencia a 5 años en los pacientes con dichas lesiones
es sólo del 10 al 20%. Los pacientes con lesiones no queratinizantes tienen res-
puestas variables a la radioterapia y una tasa de supervivencia a 5 años del 35 al
50%. Las lesiones indiferenciadas son más sensibles a la radiación y tienen una tasa
de supervivencia a 5 años del 60%

a[[We( aa El”
186 Trastornos epiteliales

Carcinoma adenoide de células planas

El carcinoma adenoide de células planas es una neoplasia bien diferenciada que se

presenta principalmente en la cara, incluido el borde inferior del bermellón del
labio inferior, No se presenta en la cavidad oral. Este tumor recibe una serie de

CLÍNICA
La lesión aparece en piel lesionada por el sol, especialmente en áreas de queratosis
actínica (solar) de tipo acantolítico.
HisTOPATOLOGÍA
El tumor tiende a estar bien circunscrito en sus bordes lateral y profundo, y se ase-

características de un carcinoma epidermoide bien diferenciado y una o más áreas

irregulares parecidas a hendiduras o quistes que contienen células acantolíticas y

El tratamiento de elección de un carcinoma adenoide de células planas consis-

te en su extirpación quirúrgica, que suele ser curativa, Si el tumor se extirpade
Esas locualas pende mln ect da calido de bas ESOS

Carcinoma adenoepidermoide

CLÍNICA
El carcinoma adenocpidermoide es un carcinoma raro y agresivo que se presenta en
el interior de las cavidades oral y nasal y en la laringe. Da la cávidad cual eb panas:
ta principalmente en el suelo de la boca y en el paladar duro.

HisTOPATOLOGÍA
El carcinoma adenocpidermoide parece derivar simultáneamente de la superficie
mucosa y de los conductos de las glándulas salivales menores adyacentes. Su aspec-
to histológico se asemeja al del carcinoma mucoepidermoide de alto grado.
TRATAMIENTO
Este tumor tiene una marcada tendencia a metastatizar en los ganglios linfáticos
A A A O
pronóstico

Carcinoma basaloide de células planas

e o

El carcinoma basaloide de células planas (CBCP) es una entidad relativamente

nueva descrita por primeravez en 1986. Antes de que fuese definido
como entidad
'dcsclacins basilaido de ollas placa alla Dada Sl
carcinoma adenoide quístico o como un tipo adenoideo de carcinoma basocelular.

a [Ve aa El”
 Neoplasias epiteliales malignas 187

CLÍNICA
Es un proceso maligno agresivo que se presenta principalmente en la base de la len-
gua, la laringe, el seno piriforme y la amígdala. Los hombres son afectados con fre
cuencia muy superior a la de las mujeres; la relación entre sexos se sitúa alrededor de
7:1. La mayoría de los casos descritos lo han sido en fumadores habituales, muchos
de los cuales también consumen cantidades importantes de alcohol. La media de
edad de los pacientes afectados por este tumor es aproximadamente de 60 años
HIsSTOPATOLOGÍA
Las lesiones están constituidas por células basaloides densamente agrupadas, mode-
radamente pleomórficas, que forman islotes y cordones de tamaño variable. Los
mayores islotes de células tumorales presentan a menudo un foco central de necro-
sis semejante a un comedón (análogo a una rosquilla). Los islotes más pequeños de
células tumorales suelen mostrar destacada necrosis celular individual (apoptosis).
Las células de la periferia de los islotes tumorales tienden a presentar núcleos en
empalizada. Con frecuencia existe un patrón de crecimiento cribiforme similar al
que se observa en el carcinoma adenoide quístico. Muchos casos presentan una
zona de hialinización del estroma alrededor de los islotes neoplásicos. Suelen ser
numerosas las figuras mitóticas. que incluyen formas atípicas. Siempre existen focos
de diferenciación epidermoide Éstos consisten muy a menudo en células con abun
dante citoplasma cosinótilo o cúmulos de células queratinizadas situadas dentro de
los islotes de células basaloides. Puede haber, o no, formación de perlas de querati-
na. La unión entre las células planas y las células rumorales basaloides adyacentes
suele ser abrupta, con escasa o nula transición. En la mavoría de los casos el epite-
lio superficial suprayacente presenta displasia intensa o carcinoma ¿n situ, en conti:
nuidad con el carcinoma basaloide de células planas.
TRATAMIENTO
En el momento del diagnóstico inicial, la mayoría de los pacientes con carcinoma
basaloide de células planas muestra metástasis a los ganglios linfáticos regionales
o a distancia (enfermedad en estadio HI o IV). Al igual que el carcinoma adeno
epidermoide, el carcinoma basaloide de células planas tiende a metastatizar exten-
samente y tiene un mal pronóstico,

Carcinoma basocelular

MW CARCINOMA BASOCELULAR: sesión maligna frecuente de la piel. localmente des-

tructiva, no metastatizante, constituida por agrupaciones medulares de células basa-
loides. FIGURA 4-40
Carcinoma basocelular. León incipeente
El carcinoma basocelular es un tumor maligno de las áreas pilosas de la piel Aunque
no se origina en las membranas mucosas puede afectarlas mediante propagación
directa desde la piel adyacente. La mayoría de los carcinomas de células basales apa-
recen en la piel expuesta al sol de la parte superior de la cara, incluidos la bs ,
las orejas, en individuos de tez blanca. Las personas de piel oscura raras veces se ven
afectadas. La exposición ocupacional o recreativa a la luz solar directa (radiación
actínica) es un factor etiológico conocido de este tumor. Los hombres se ven afecta-
dos con más frecuencia que las mujeres. La incidencia del carcinoma basocelular es
especialmente alta en regiones con altas temperaturas y baja humedad. Ejemplos
notables son Queensland en Australia y Arizona en los Estados Unidos. El carcino
ma basocelular puede desarrollarse en pacientes que están en la cuarta década de la
vida, pero suele aparecer en pacientes mayores. Se exceptúan los pacientes con el
síndrome de carcinoma nevoide de células basales (sindrome de Gorlin-Gotz), en
los que aparecen tumores en la segunda y la tercera décadas de vida

CLÍNICA FIGURA 6-61

El carcinoma basocelular se inicia como una pápula ligeramente elevada que aumen-
ta lentamente de tamaño y finalmente desarrolla una úlcera central costrosa con
borde elevado liso arrollado (fig. 6-60). Si no se trata, el tumor aumenta de tamaño
e invade los tejidos y las estructuras adyacentes por extensión directa (fig. 6-61), pero

a[[Ve( aa El”
 IBB Trastornos epiteliales

FIGURA 4-41
Carcinoma basocelular. Las características microscópicas del margen elevado hustran una prob-
leración de células a partir de la capa de células basales y extemaón lateral de las células tiwnorales
por debajo de la prel normal suprayacente.

rara vez metastatiza. Aunque la mayoría de los carcinomas de células basales son
tumores solitarios, los que se presentan en el sindrome de Gorlin-Gotz son múltiples.

HISTOPATOLOGÍA
El carcinoma basocelular se caracteriza por una proliferación de células epiteliales
basaloides (fig. 6-62) que presenta un espectro de patrones de crecimiento que osci-
la desde sólido (fig. 6-63, A) a adenoide o quístico (fig. 6-63, B). Las células situa-
das en la periferia de los islotes tumorales suelen disponerse en empalizada y ser
hipercromáticas. Las células centrales pueden ser de forma poliédrica, ovales,
redondas o fusiformes. Rara vez se observan puentes intercelulares en cortes histo
lógicos de rutina. Las figuras mitóticas pueden variar desde escasas a abundantes.
Con frecuencia se observa apoptosis (muerte de la célula individual) de células
tumorales. El estroma fibroso que rodea los islotes tumorales contiene un número
variable de células y a menudo presenta grandes cantidades de mucopolisacáridos
ácidos. Durante el procesamiento del tejido, la deshudratación origina acortamiento
de los mucopolisacáridos, dando origen a la formación de espacios retraidos (hen-
diduras) que separan el estroma de los islotes del tumor. Este es un artefacto histo-
lógico común, pero no se observa de forma constante en los cortes histológicos del
carcinoma basocelular. Otro rasgo frecuentemente observado en el estroma del car-
cinoma basocelular es un aumento del contenido de tejido elástico,

TRATAMIENTO
El carcinoma basocelular puede tratarse mediante una serie de opciones terapéuti-
cas. Las más comunes son la extirpación quirúrgica, la radioterapia y la electrocau-
terización. En cada caso concreto, la modalidad de tratamiento la dictan diversos
factores. Los más comunes son el tamaño y localización de la lesión y la edad del
paciente. Aunque el carcinoma basocelular tiene una clara tendencia a recidivar
FIGURA 4.43 después de un tratamiento conservador, la tasa de curación empleando los métodos
Carcinoma basocelular. A, imagen antes mencionados es aproximadamente de un 95%.
microscópica
a gran aumento de islotes de
carcinoma basocelular, con una capa
perilérica de cébulas en empalizada y un área
central formada por células basales y MELANOMA
parabasales undormes B, imagen
Mucroscópica3 aumento medio de un islote
de carunora basocelular. que muestra el
patrón microquistco (adenoide) menos
frecuente.
Se incluye un área focal de
queratinización

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PP

Melanoma 189

El melanoma, denominado también «melanoma maligno», se presenta con gran fre-

cuencia en la piel, donde se divide en cuatro tipos principales: 1) extensión superf
cial, 2) lentigo maligno, 3) lentiginoso acral y 4) nodular
Los melanomas también se presentan en las mucosas, incluida la mucosa oral.
En la piel, los melanomas tienden a presentarse en las áreas expuestas al sol en per-
sonas de tez blanca que han tenido una exposición prolongada a la luz solar direc-
ta intensa. Datos recien tes
de Escandi navia, Australia (Queensland) y Estados
Unidos indican que la incidencia de melanoma cutáneo es creciente y se ha tripli-
cado en los últi40 mosaños. Aunque la media de edad de los pacientes coincidien-
do con el diagnóstico inicial de las lesiones cutáneas es de 53 año proceso
es els,
maligno más común de los adultos jóvenes de raza blanca y se presenta con mayor
frecuencia en hombres que en mujeres. La luz del sol (radiación actínica) es el único
factor claramente implicadoen la etiología del melanoma cutáneo. Dado que el
melanoma también se presentaen superficies no expuestas al sol, existen muy pro-
bablemente otros factores desconocidos.
El melanoma oral se considera raro cuando se compara con la incidencia del
melanoma cutáneo, El melanoma oral, como el cutáneo, se presenta en pacientes
del grupo de edades de 40 a 60 años. La mayoría de los casos de melanoma oral apa-
recen en el paladar duro y en la encía del maxilar superior.

MELANOMA ORAL
El melanoma oral puede ser de color marrón oscuro, negro azulado o negro. Á veces
se encuentra un melanoma no pigmentario («melanoma amelanótico»), rojizo más
que marrón o negro. La mayoría de las lesiones tienen inicialmente un patrón macu-
lar y se convierten en papulosas y/o nodulares en estadios tardíos. Exiunste tipo de
melanoma nodular que carece de estadio macular importante.
La mayoría de los melanomas intraorales tienden a crecer en dos fases: una fase
de crecimiento radial. seguida por una fase de crecimie nto . En la tase
vertical de
crecimiento radial las células neoplásicas se extienden lateralmente en todas direc-
ciones, pero permanecen confinadas al epitelio superficial. La fase de crecimiento
vertical empieza cuando las células neoplásicas invaden y pueblan el tejido conjun-
tivo. La duración de la fase de crecimiento radial puede variar significativamente
entre diferentes tipos de melanoma,

MELANOMA DE EXTENSION SUPERFICIAL

MAIÓN SUPERFICIAL: es la forma más común de melanoma

DE EXTENS
ME MELANO
¿ > Ñ de ES + y :

CLÍNICA
El melanoma de extensión superficial es el tipo de melanoma más común de la piel
y las mucosas, dando cuenta aproximadamente del 80% de todas las lesiones. Se
encuentra con mayor frecuencia en pacientes de mediana edad. La fase de creci-
miento radial consiste en una mácula o placa de color pardo, marrón o negro jas-
peado que presenta un contorno irregular (fig. 6-64). Con frecuencia hay una o más
lesiones satélites cercanas. La fase de crecimiento radial puede durar desde meses a
varios años. Durante esta fase la lesión se hace mayor, más intensamente pigmenta:
da y, finalmente, nodular y ulcerada. FIGURA 6-64
Mela no
de extensi ma
ón superfic ial. La
HISTOPATOLOGÍA lesión es marrón-n egra
con ,
márgenes
La fase de crecimiento radial se caracteriza por la presencia en la capa epitelial de «regulares y multiples levones satélites Es
grandes melanocitos atípicos que muestran un citoplasma abundante pálido y están ción
en la parte
frecuente la localiza anterior
organizados en pequeños cúmulos redondos en la interfase entre el epitelio y el teji- del paladar. (Cortesía del Dr. A. M. Rees.)

a[[We( aa El”
190 Trastornos epiteliales

FIGURA 4.65
<=
_ == ——

Melanoma de extensión superficial. Los rasgos microscópicos de una lesión antes de la etapa
de crecimiento vertical (invasión) revelan la proliferación de melanocitos anormales en la capa de
células basales, produciendo un patrón nodular de los extremos de las crestas epiteliales La colo-
ración oscura de la mayoria de las lesiones se debe al número considerablemente aumentado de
melanocitos atípicos y al exceso resultante de producción de melanina La melanina suele estar con-
tenida dentro de los melanófagos localizados en las capas superiores del epitelio y en el tejido
compuntivo mbyacente

do conjuntivo (fig. 6-65), Suele ser evidente la microinvasión focal. Suele emplearse
el término «pagetoide» para designar las células claras dispuestas en el singular
patrón de crecimiento intracpitelial del melanoma de extensión superficial, El esta-
dio nodular y ulcerado se caracteriza por una invasión franca del tejido conjuntivo
sor ls lala sincadas, ln coaliciones debido pa rón alyeo-
lar. Las células tumorales individuales presen ea bobas dpi pú
sean canibal till de chinita on Des solas: del apra ace
to «polvoriento» al citoplasma. Las figuras mitóticas pueden ser o no llamativas. Las
células tumorales invasoras pueden acompañarse de una intensa hiperplasia seudo-
epiteliomatosa del epitelio subyacente. El diagnóstico de melanoma puede confirmar-
se con tinciones inmunohistoquímicas positivas para S-100, HMB45 y vimentina.

MELANOMA LENTIGO MALIGNO

CLÍNICA
El melanoma lentigo maligno aparece solamente en áreas de la piel expuestas al sol,
principalmente en las mejillas y sienes de hombres y mujeres ancianos de raza blan-
ca, Es una forma de melanoma poco común y representa el 5% de las lesiones de
melanoma. Suele aparecer sobre una lesión pigmentada preexistente conocida
como peca melanótica de Hutchinson y evoluciona lentamente a lo largo de un perío-
do de 15 o más años. El lentigo maligno se presenta como una lesión macular abi-
garrada relativamente grande, irregular y asimétrica. Su color varía ampliamente
desde un ligero tono pardo a negro, siendo este último por lo general indicativo de
malignidad. Algunas lesiones muestran un área central de cicatrización pálida, signo
de que ha tenido lugar alguna regresión.

HIsTOPATOLOGÍA
En el melanoma lentigo maligno el epitelio está atrófico; la capa basal presenta un
número mayor de melanocitos citológicamente atípicos con cantidades variables de
gránulos de melanina gruesos. Aunque en la mayoría de los casos los melanocitos

a[[Ve( aa El”
MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL

lentiginoso acral, porque en esta localización es clínica y microscópicamente indis-

tinguible del melanoma de extensión superficial.
HISTOPATOLOGÍA

melanocitos individuales que imparten un vacuol región

a laado
basal del epitelio. Pueden verse o no figuras mitóticas durante la fase de crecimien
to radial. La basal de las células del melanoma en empalizada explica
su Cuando el tumor adopta un aspecto papuloso y nodular

MELANOMA NODULAR

a[Ve( aa El”
 197 Trastornos epiteliales

tra en las mucosas orales. Difiere significativamente de otros tipos por tener una fase
de crecimiento radial corta o ausente y presentar una fase de crecimiento vertical
destacada casi desde sus comienzos. Á veces las lesiones no contienen clínica ni,
incluso, microscópicamente pigmentación de origen melánico.

CLÍNICA
La lesión está constituida por combinaciones de nódulos rosados, rojos, marrones y
negros, muchos de los cuales están ulcerados (fig. 6-66). La presencia de metástasis
se observa pronto en el curso de la enfermedad.

FIGURA 64-64 HISTOPATOLOGIA

Melanoma
nodular. La lessón es grande.
con una superficie nodular que abnuene
ulceración y áreas de pigmentación intensa
y parcial entremerciadas
con áreas no
prpmentadas
males y células pleomórficas. El depósito de melanina suele ser esporádico, con
En la mayoría de los casos, en el momento en que se obtiene una muestra de tejido,
el tejido conjuntivo suele estar densamente invadido por células tumorales. Las
células muestran diversidad de tipos morfológicos, siendo los más comunes cle-
mentos epitelicides con citoplasma ligeramente rosado o claro; otros son fusiformes
y análogos a linfocitos (fig. 6-67). Diversas partes del tumor pueden presentar dife.
rentes mezclas de tipos celulares. Son frecuentes figuras mitóticas normales y anor-
grandes árcas exentas de dichos depósitos. En otras áreas suelen existir depósitos
abundantes de gránulos de melanina que, por lo general, ocultan los rasgos de las
células individuales. El epitelio superficial en los márgenes del tumor suele estar
libre de células malignas, indicando la ausencia de una fase de crecimiento radial.

FIGURA 4.47
Melanoma
nodular. Microscópramente se
observan diversos tipos de células. El más
frecuente es una gran célula epstebosde con
un citoplasma claro o rosado. Otras células
son fusdormes y algunas son pequeñas.
redondas y densas, asermejándose
a inbocitos.
Esporádicamente
se distribuyen depósitos
de melanina.
TRATAMIENTO
La clave del tratamiento del melanoma es su diagnóstico precoz mientras está toda-
vía en fase de crecimiento radial, seguido de extirpación quirúrgica inmediata de la
lesión. Durante la fase de crecimiento radial los melanomas son «delgados»; es
decir, la mayoría de las células tumorales están localizadas en el epitelio o inmedia-
tamente contiguas a él y, por tanto, pueden extirparse con relativa sencillez. Cuando
se mide el espesor del melanoma, se ha demostrado que los melanomas de espesor
menor de 0,76 mm metastatizan raramente; la mayoría son susceptibles de curación.
El espesor del tumor es determinado por los patólogos durante el estudio micros-
cópico de la lesión utilizando un micrómetro para medir desde la parte superior del
estrato granuloso del epitelio hasta el nivel de la célula tumoral más profunda
Además del espesor del tumor, la tasa de actividad mitótica en las células neo-
plásicas que proliferan en sentido vertical ha demostrado ser también un indicador
pronóstico valioso en el melanoma. Otros factores que tienen algún efecto sobre
el pronóstico son el sexo del paciente, la localizaciónanatómica de la lesión y la pre-
sencia o ausencia de linfocitos infiltrados en el tumor.
Debido a su patrón de crecimiento fundamentalmente vertical, el melanoma
nodular tiende a invadir zonas profundas y metastatiza precozmente. Los melano-
mas que han metastatizado a los ganglios linfáticos regionales o a distancia tienen
un pronóstico relativamente malo. La aplicación de quimioterapia y de inmunote-
rapia a los melanomas metastásicos está actualmente en etapas experimentales y clí-
nicas de desarrollo, Sea cual fuere el tratamiento, el melanoma nodular que ha ini-
ciado la fase de crecimiento vertical presenta un pronóstico relativamente malo.

METÁSTASIS EN LOS MAXILARES

FIGURA 4-61
Adenocarcinoma metastásico proceden-
te de la mama. La radiografía muestra un
área grande moda radiovransparente/radho-
opaca en la parte posterior de la mandibula.
Las metástasis de la región oral que proceden de tumores malignos situados en otra
parte del cuerpo son hallazgos raros, pero clínicamente importantes porque pueden
ser la primera señal de que el paciente tiene un tumor primario distante. La inmen-
sa mayoría de las metástasis de la región oral procedentes de lesiones primarias dis-
tantes tienen lugar en la mandíbula, aunque también puede alectarse el maxilar
superior. Aunque las lesiones metastásicas en la mandíbula pueden ser asintomáti-
cas, la mayoría de los pacientes experimentan algún grado de molestia o dolor, lo

arar