REPUBLICA DE COLOMBIA Rosolucion o1675 2B MAY 2008 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS Y DE ACCIDENTES DE TRANSITO PERSONAS JURIDICAS — FURIPS Fecha Radicacion RG No. Radicado No. Radicado Anterior (Respuesta a NroFactura/Cuenta FE121907 glosa, marcar x en RG) de cobro 1.__ DATOS DE LA INSTITUGION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD. Razén Social: HOSPITAL FRANCISCO DE PAULA SANTANDER Cédigo Habilitacién: 196980001601 Nit;_8915000847 lie: Ul. DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTROFICO O AGCIDENTE DE TRANSITO RAMOS ‘SAAVEDRA ter Apellido 2do. Apellido KAREN ENITH 4er Nombre 2do. Nombre Tipo de Documento CC NoDocumneto 1062292096 Fecha de Nacimiento 13/12/1989 Sexo F Direcclén Residencia CALLE 4 N 25 27 Departamento Cauca Cod. 18 Telefono 3135691405 Municipio SANTANDER DE QUILICHAO Cod. 698 Condicién det Accidentado CONDUCTOR Il, DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIO EL EVENTO CATASTROFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO Naturaleza del Evento ACCIDENTE DE TRANSITO Direccién de laocurrencia CALLE CON 20 VIDA NUEVA, Fecha Evento/Accidente 04/10/2021 Hora 08:00 Departamento Cauca Cod. 19 Municipio SANTANDER DE QUILICHAO Cod. 698 Zona URBANO Descripcién Breve del Evento Catastréfico 0 Accidente de Transito Enuncle las principales caracteristicas del evento / accidente CONDUCTOR DE MOTO CON PLACA ERC10B QUE SUFRE ACCIDENTE DE TRANSITO CUANDO COLICIONA CON [OTRO VEHICULO QUE LA INTENTA ADELANTAR SUFRIENDO GAIDA Y TRAUMAS EN PARTES DEL CUERPO IV. DATOS DEL VEHICULO DEL ACCIDENTE DE TRANSITO Estado de Aseguramiento ASEGURADO Tipo vehicula MOTO Marca SUZUKI Piaca ERC10B Tipo de Servicio Particular Cédigo de la Aseguradora 13-17 No.de la Péliza 80390741 Interveneién de autoridad NO Vigencia__Desde 16/02/2021 Hasta 15/02/2022 Cobro Excedente Péliza NO V.DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHICULO_ ‘AGUDELO ‘4er Apollido o Razén Social 2do. Apettido ABAD NIRYAN 4erNombre 2do. Nombre Tipo de Documento CC No Documneto 66865161 Direccién Residencia SANTANDER Departamento Cauca Cod. 19 Telefono 3135691405 Municipio Residencia SANTANDER DE QUILICHAO. Cod. 698REPUBLICA DE COLOMBIA Resolucién 07916 "28 MAY 2008 MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS Y DE ACCIDENTES DE TRANSITO PERSONAS JURIDICAS ~ FURIPS Vi DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHICULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO RAMOS ‘SAAVEDRA ter Apellido 240. Apetiido KAREN ‘ter Nombre 2do. Nombre ‘Tipo de Documento CC NoDocumento ENITH Direccién Residencia VIDA NUEVA Departamento Cauca Cod. 19 Telefono 3135691405 Municipio Residencia SANTANDER DE QUILICHAO Cod, 698 Vil, DATOS DE REMISION [Tipo Referencia echa de Remisin alas restador que remite ‘6digo de Inseripcién Profesional que remite Cargo Fecha de Aceptacién alas restador que Recibe ;6digo de Inseripcién [Profesional que recibe Cargo Vill, AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA SERRA Ta THO ST SHIS Ta STOTT PRBS ae PTE) Y HUST Te as a SRSSAS STS TOT ransporto la victima desde Hasta jatos del Vehiculo Placa No. ipo de Transporte Lugar donde recoge la Vietima Zona IX. CERTIFICACION DE LA ATENCION MEDICA DE LA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO “echa de ingreso 04/10/2021 ‘alas 08154 Fechadeegreso 04/10/2021 alas 17:44 :6digo Diagnéstico principal de Ingreso S800 Cédigo Diagnéstico principal de egreso $800 Codigo Diagnéstico de ingreso Otro Cédigo Diagnéstico principal de egreso tro Cédigo Diagnéstico de ingreso Otro Cédigo Diagnéstico principal de egreso DIAZ BALANTA ROBERT YAIR Médico o Profesional tratante Tipo Documento: CC No. Documento 1130945519 Namero de Registro Médico 1130945519 XC AMPAROS QUE RECLAMA [VALOR TOTAL FACTURADO | VALOR RECLAMADO AL FOSYGA | [GASTOS MEDICO QUIRURGICOS 127,388 127,386 | IGASTOS DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE | LA VICTIMA | total facturado y roctamado deserito en este numeral ge debe dotallary hacer doccripeién do as actividades, procedimfentes, medicamentos,REPUBLICA DE COLOMBIA Rosolucian O7916 ‘28 MAY 2008, MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL FORMULARIO UNICO DE RECLAMACION DE LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD POR SERVICIOS PRESTADOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS Y DE ACCIDENTES DE TRANSITO PERSONAS JURIDICAS ~ FURIPS [nsumos, eurninlsiée y materiales, Contre dol anaxe Wenice AUMOrO, XI. DECLARACION DE LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD Come ropresentante legel 0 Gerente dela Institucién Prestadora de Servicios de Salud, deciaré balo la gravedad de Jura Informacion contenida en este formularlo os cleta y podea se varificada por ta Direcci6n Genoral da Financlamiento dal Protecelén Social , por el Administrador Fiduciario del Fondo de Solidaridad y Gerantla Fosyga, per fa Superintendencla Nacional de Salud o la Contraloria General de fa Repdblica con la IPS y las aseguradoras, de no sar asl, acepto todas las consecuencas logalas que produzca esta situacién. MINA CASTILLO JOSE ELBER NOMBRE FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL, GERENTE 0 SU DELEGADO