SOLICITO: SE CONVOQUE A CONCILIACIÓN CONJUNTA.

SEÑOR DIRECTOR DEL CENTRO DE CONCILIACIÓN

EXTRAJUDICIAL PROD.
DATOS DE LOS SOLICITANTES:
Las partes solicitantes por una parte ___________________, identificado
con Documento Nacional de Identidad N° ________________, con
domicilio en _________________________________________distrito de
___________, provincia y departamento de ________, y por otra parte
_________________________, identificada con Documento Nacional de
Identidad N° ___________________, con domicilio en
__________________________, distrito de _________, provincia y
departamento de ___________, se presentan con el objeto de que les
asista en la solución de su conflicto.
HECHOS QUE DAN LUGAR AL CONFLICTO:
1. Que, en el año …………………. contrajimos matrimonio civil, ante
la Municipalidad Distrital de ………
2. Que, fruto de nuestro matrimonio nació nuestro menor hijo:
____________________________________
3. Nosotros como titulares de la patria potestad de nuestro menor hijo,
y pensando en su bienestar, hemos decidido llegar a un acuerdo a fin
de fijar la pensión de alimentos, tenencia y el régimen de visitas.
4. Por otro lado, el padre declara que NO —– SI tiene carga alimentaria
con terceros ajenos al presente procedimiento.
PRETENSIONES:
Las partes solicitantes por una parte ________________, y por otra parte
________________, solicitan llegar a un acuerdo en lo siguiente:
5. a) Pensión de alimentos,
6. b) Tenencia, y
7. c) Régimen de visitas del menor
____________________________________(edad).
DOCUMENTO QUE SE ADJUNTAN:
8. COPIA(S) DE DNI DE LOS SOLICITANTES.
 9. COPIA DE ACTA DE MATRIMONIO.
10. COPIA(S) DE ACTA DE NACIMIENTO(S) DE(LOS)
MENORE(S).
LIMA, _______DEL MES DE _____________ DEL 2016.
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