COLECCIÓN TEXTOS DE PRÁCTICA CLINICA

GUIAS DE MANEJO EN OBSTETRICIA

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom Unidad Materno Infantil

Dra. Alma Solano Sanchez M.D.
Gerente General Barranquilla Caprecom ips

Dra. Rosario Soto Chin. M.D
Lider de proyecto Caprecom ips

Dr. Farid Sesin Tanus M.D
Jefe de Departamento UMI

Dr. Yeisman Pineda Lechuga. M.D
Coordinador Guías De Manejo G/O

Caprecom ips

Primera Edicion 2010

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA

GUIAS DE MANEJO EN OBSTETRICIA

Primera Edición 2010

PROLOGO

En la actualidad donde el ejercicio médico se encuentra influenciado por un sin número de nuevos conceptos, los cuales pueden generar confusión al momento de aplicarlos, haciendo necesario realizar guías de manejo que permitan unificar las pautas terapéuticas en cada una de las condiciones patológicas a las cuales nos vemos enfrentados. La presente guía de manejo en obstetricia, tiene su origen en las antiguas Guías manejadas en El Departamento de Ginecología y Obstetricia del Hospital De Barranquilla, adicionando todos los nuevos conceptos que han demostrado ser útiles en la práctica obstétrica. Se revisaron las bases de datos Cochrane, Medline y Embase, libros de la especialidad y consensos de otras instituciones de referencia. A partir de esto, se realizó un manuscrito inicial, el cual fue sometido a discusión por medio de Internet entre los especialistas encargados, recopilando cada uno de los comentarios emitidos. Se realiza su publicación manteniendo una vigencia de un año, tiempo en el cual se espera ver los resultados de su utilización en nuestro servicio. Para la realización de las guía obstétricas fue necesaria la contribución desinteresada de los especialistas adscritos a la Unidad Materno Infantil del Hospital De Barranquilla IPS Caprecom en representación del Dr. Farid Sesin Tanus Jefe de departamento y Del Dr. Yeisman Pineda Lechuga como Coordinador de las guías obstétricas, además de los Residentes del Postgrado de Ginecología y Obstetricia De la Universidad Libre Seccional Atlántico. Cumple por tanto agradecer a todos los autores su esfuerzo y el haber aportado su trabajo, quitando horas a su descanso y familia.

Dra. Rosario Soto Chin M.D. Líder De Proyecto IPS Caprecom Barranquilla, Marzo 2010

Unidad Materno Infantil , Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA

INDICE DE AUTORES
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Camacho Sudea Álvaro M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clínica General Del Norte Barranquilla, Email alvarocamachosudea@hotmail.com Del Rio Roldan Gustavo M.D, Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Hospital Universidad Del Norte Barranquilla. Email gusdelr@yahoo.es Fernández Pava Fermín M.D, Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clínica General Del Norte Barranquilla. Email fermin2079@hotmail.com Forero Betancourt Dick M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clínica Murillo, Clínica San Rafael. Email dickforero@gmail.com Guerrero Tajan Víctor M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom. Email borugo52@yahoo.com Medina Zuleta Yin M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Pro familia Barranquilla. Email yinalfonso@hotmail.com Muñiz Delgado Fabio M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom. Clínica. Email dr.fabmumedical.38@hotmail.com Pineda Lechuga Yeisman M.D. Ginecólogo & Obstetra, UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Unidad de ecografía CEDIUL Barranquilla, Clínica De la Policía Barranquilla. Email ypinedal30@hotmail.com Ricciardone Ruiz Ana María M.D. Ginecólogo & Obstetra; UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Coomeva seccional Barranquilla. Email aricciardone@hotmail.com Sesin Tanus Farid M.D. Ginecólogo & Obstetra, Jefe de Departamento UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom. Email fsesin56@hotmail.com Villanueva Peñaranda Mario M.D. Ginecólogo & Obstetra, UMI Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom, Clínica General del Norte. Email mariovillap@gmail.com

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Unidad Materno Infantil , Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA

INDICE DE TEMAS
TEMARIO
NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO CESAREA (PARTO POR VIA ABDOMINAL) PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO. (CONTROL PRENATAL) SINDROME DE PARTO PRETERMINO RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO ―SHAE‖ SINDROME HELLP HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO ABORTO EMBARAZO ECTOPICO HEMORRAGIA POSTPARTO TRAUMA OBSTETRICO MUERTE FETAL INTRAUTERINA ENFERMEDAD TROFLOBLASTICA EMBARAZO GEMELAR ICTERICIA Y EMBARAZO POLIHIDRAMNIOS OLIGOHIDRAMNIOS DIABETES GESTACIONAL INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO ALOINMUNIZACION RH CARDIOPATIA Y EMBARAZO ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO VIH Y EMBARAZO TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO SIFILIS Y EMBARAZO I II III IV V VI

CAPITULO

VII VIII IX X XI XII XIII XIV XV XVI XVII IXX XX XX1 XXII XXIII XXIV XXV XXVI XXVII XXVIII IXXX XXX XXXI

Unidad Materno Infantil , Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA NORMA TECNICA DE LA ATENCION DEL PARTO (BASADO EN LAS NORMAS DEL MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL 2009) CAPITULO I Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

VICTOR GUERRERO M.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA NORMA TÉCNICA PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO DR. muerte perinatal. POBLACIÓN BENEFICIARIA Los contenidos de esta norma aplican para todas las gestantes en trabajo de parto que consultan la IPS Caprecom Hospital de Barranquilla. para el desarrollo de las actividades. 3.2. El 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. preeclampsia-eclampsia. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . JUSTIFICACION La atención institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal. Las tasas más altas de mortalidad se observan en África.  Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer gestante y del recién nacido a través de la oportuna y adecuada atención intrahospitalaria del parto. muerte fetal. con racionalidad científica.1. OBJETIVOS: 2. EVALUACION DEL RIESGO OBSTETRICO : 4. 2. anomalías congénitas. abruptio y placenta previa) • Primípara inmunológica • Talla baja • Antecedente de cirugía uterina (cesárea previa o miomectomía) Unidad Materno Infantil . procedimientos e intervenciones durante la atención del parto. En este sentido.000 mujeres al año por complicaciones del embarazo. Asia y América latina y el caribe.D Ginecólogo & Obstetra UMI. diabetes gestacional.1. FACTORES DE RIESGO EN EL MOMENTO DEL PARTO Biológicos • • • • • Gestante adolescente (<19 años) Gestante Mayor (>35 años) Primigestante de cualquier edad Gran multípara (Mas de 4 partos) Historia obstétrica adversa (aborto. 4. con el propósito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus hijos. y el puerperio inmediato. se hace necesario actualizar los parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad. GENERAL Garantizar condiciones de calidad (oportunidad. pertinencia. acceso. la retención de restos y la infección puerperal. La OMS estima que en el mundo mueren aproximadamente 585. seguridad y continuidad) en la atención institucional del parto para impactar las causas de morbimortalidad maternas y perinatales 2. ESPECÍFICOS  Definir el marco técnico-científico para la atención institucional del parto  Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto y prevenir las complicaciones del alumbramiento y el puerperio como la hemorragia posparto. HGB Caprecom 1. parto y puerperio.

psicológica y sexual contra las mujeres Vivir en el área rural No estar afilada al Sistema General de Seguridad Social Alcoholismo.2 FACTORES PROTECTORES EL MOMENTO DEL PARTO • Prácticas basadas en evidencia que soporte el beneficio. emocional y psicológico continuos durante el trabajo de parto y parto. • Recursos y procesos adecuados en la red de Servicios requeridos a las situaciones potenciales que se pueden presentar. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Dificultades para el acceso a los servicios de salud Ausencia de control prenatal. tuberculosis. Nivel educativo Violencia física. dengue Psico – sociales • • • • • • • • • • • • • • Ausencia.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Edad gestacional no confiable o no confirmada Edad gestacional pre término o prolongado Paraclínicos o ecografías con hallazgos anormales Anemia Fiebre Cefalea y epigastralgia Hipertensión arterial Edema o Anasarca Disnea Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm Embarazo múltiple Taquicardia o bradicardia fetal Distocia de presentación Prolapso de cordón Distocias de partes blandas y óseas Presencia de condilomas (Infecciones de transmisión sexual) – VIH Sida Sangrado genital Ruptura de membranas Líquido amniótico meconiado Malnutrición Diabetes y patologías renales Enfermedades autoinmunes Hipotiroidismo Cardiopatías Coagulopatía Trabajo de parto prolongado Expulsivo rápido Uso de oxitócicos Infecciones como la malaria. Drogadicción Tabaquismo Ejercicio sexual como ocupación 4. familiar o del compañero Estrés Alteraciones de la esfera mental. • Asegurar procesos y recursos para la Vigilancia estricta del posparto inmediato. Unidad Materno Infantil . • Apoyo a las madres para la lactancia. • Apoyo físico. • Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relación madre-hijo. inicio tardío o mala calidad del control prenatal Falta de apoyo social.

Antecedentes • Personales: Patológicos. expulsión del feto vivo o muerto.1. Tamaño del feto. quirúrgicos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . las condiciones del cuello. DEFINICIÓN: Conjunto de actividades. 6. procedimientos e intervenciones. procedimientos e intervenciones incluidos y descritos a continuación son :        Admisión de la gestante en trabajo de parto Atención del primer período del parto (dilatación y borramiento) Atención del segundo período del parto (expulsivo) Atención del alumbramiento Atención del puerperio inmediato Atención del puerperio mediato Atención para la salida de la madre y su neonato 6.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5. mucosas e hidratación. con el reporte de laboratorio y ecografías realizadas. CARACTERÍSTICAS DE LA ATENCIÓN. Fetocardia. • Sangrado. El proceso de atención definido en esta norma técnica y las actividades. Altura uterina. para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto. obstétricos • y farmacológicos. Número de fetos • Valoración de genitales externos • Estado de las membranas • Pelvimetría clínica Unidad Materno Infantil . • Familiares Revisión completa por sistemas  Identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas  Solicitud del carnet de control prenatal donde identifique el sitio y número de los mismos. la posición. alérgicos.1. ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO 6. color de la piel. ginecológicos. Examen físico • Valoración del aspecto general. Elaboración de la Historia Clínica completa Anamnesis Identificación Motivo de consulta y anamnesis: • Fecha probable del parto • Inicio de las contracciones • Percepción de movimientos fetales • Expulsión de tapón mucoso y ruptura de membranas.1. alumbramiento y puerperio inmediato. con 20 o más semanas de gestación. situación y estación del feto. estado • de conciencia • Valoración del estado nutricional • Toma de signos vitales • Examen completo por sistemas incluida la valoración neurológica • Valoración del estado mental • Valoración ginecológica • Valoración obstétrica que analice la actividad uterina.

cambios para analizar e indicaciones muy precisas de regresar al hospital cuando ocurran estos cambios (inicio de actividad uterina. ATENCIÓN DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO (DILATACIÓN Y BORRAMIENTO). se procede a efectuar las siguientes medidas: • • Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora. estado de las membranas y variedad de posición. • Dependiendo la condición clínica se solicitara otros paraclinicos pertinentes. tensión arterial. visión borrosa.2 . deben ser admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese momento si llena requisitos para un parto vaginal. duración e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma. Debe ofrecerse apoyo físico. Posteriormente. Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia.Solicitud de exámenes Paraclínicos • VDRL • Hemoclasificación. Las gestantes que deban quedarse en observación requieren un nuevo examen médico antes de dejar el hospital. fosfenos. 6. disminución en la percepción de los movimientos fetales. Una vez decidida la hospitalización (Trabajo de parto en fase activa u otra consideración a criterio medico). con su justificación 6. para brindarle una atención rápida y oportuna. (Ver protocolo de parto vaginal después de cesárea anterior).GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 6. si la gestante no tuvo control prenatal. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar. deben ser consideradas en trabajo con cualquier nivel de actividad uterina. Diligenciar el partograma SEGÚN LAS NORMAS DEL CLAP. Por lo tanto. Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontracción. cefalea intensa). Las alteraciones del partograma deben conducir a una medida activa del trabajo de parto o en su defecto a la indicación de la terminación por vía alta del parto. • • Unidad Materno Infantil . La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo. indicar de ambulación y un nuevo examen. estación.3.1. sangrado genital. epigastralgia. Quienes no estén en trabajo de parto deben recibir información. Frecuencia cardiaca. en consecuencia. • Prueba para VIH (ELISA). a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto. frecuencia respiratoria. Salvaguardar siempre el acceso fácil de la usuaria al servicio de salud. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto. por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada 10 minutos durante el segundo periodo. Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación). se le explica a la gestante y a su acompañante la situación y el plan de trabajo. • Cuadro hemático con 23 parámetros • Gota gruesa en zona endémica de malaria. amniorrea. Dicha información debe incluir signos para observar. borramiento. Admisión El examen clínico debe ser practicado siempre por un médico capacitado. es preciso evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y. debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. en un período no superior a dos horas o según el criterio médico. Se ordenara a criterio medico previo al alta la realización de monitoria fetal. En el partograma se registrará la dilatación.1. tinitus.2. Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto. dependiendo del criterio del médico especialista de turno la cual debe ser consignada en la historia clínica.

Consignar en la historia clínica todos los hallazgos e intervenciones realizadas • • • • • • Los factores causantes de distocia en el primer período del parto. no está totalmente proscrita en la literatura actual a nivel mundial. Los factores que se deben descartar son: mal control del dolor. para prevenir la hipoglucemia del Recién Nacido. Los analgésicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina. y cuando se decide aplicarla debe estar presente el especialista de turno responsable de la paciente. Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica. en caso necesario. son fenómenos relativamente tardíos en relación con la dilatación cervical. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo. Si la gestante no progresa significativamente luego de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporción céfalo-pélvica.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA • • Se practicara monitoría electrónica fetal durante el trabajo de parto a pacientes de ALTO RIESGO que a criterio medico se considere. No se practica en nuestra institución el uso de enema y el rasurado rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Se debe realizar episiotomía en forma selectiva y no de forma rutinaria está indicada en casos de instrumentado. Unidad Materno Infantil . Al alcanzar una estación de +2. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . (Parto La realización de la presión fúndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller). la gestante debe trasladarse a la sala de partos para ser atendido por el médico de turno. estas últimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatación y descenso. se debe restringir el número de exámenes vaginales. es necesario evaluar las condiciones de realización de monitoria fetal continua en su defecto se debe indicar parto por vía abdominal. Debe evitarse dextrosa en agua destilada. según la necesidad. hidroxicina. Durante el trabajo de parto puede usarse analgesia para alivio del dolor. Parto pre término. no se logra progresión. Si las membranas están rotas. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO). variedades de presentación occipito posteriores. si se encuentran integras. pero se debe aclarar que esta no se debe realizar rutinariamente .  6. se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. Butil Bromuro de hiscina u otros analgésicos y analgesia regional. Sospecha de macrosomía fetal. se debe considerar la terminación del embarazo por vía abdominal. Distocia dinámica: En este caso. los factores afectan el mecanismo de la contracción en presencia de una relación céfalo-pélvica adecuada. preferiblemente Lactato de Ringer o Solución de Harman. No se debe realizar amniotomía rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duración del trabajo de parto espontáneo. El tratamiento que se instaure deberá corregir el factor identificado. El descenso y posterior encajamiento de la presentación. Desgarro perineal inminente). hipodinamia uterina.3. se debe considerar la terminación del embarazo por vía abdominal. El pujo voluntario sólo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. Parto en pelvis. Por otro lado. esta circunstancia es particularmente válida en las primíparas más que en las multíparas. Si luego de aplicadas las medidas correctivas. la administración de cristaloides a chorro. deshidratación e Infección amniótica. pueden dividirse en dos grandes grupos:  Distocia mecánica: En la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción céfalo-pélvica. Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas. Canalizar vena periférica que permita. tramadol.

Se presenta la siguiente tabla de indicaciones : TIPOS DE PINZAMIENTO DEL CORDON UMBILICAL Habitual Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento habitual del cordón son: M Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales M Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical M Satisfactoria Perfusión de la piel. Con respecto a las recomendaciones para el pinzamiento del cordón umbilical. tomar muestras y remitir. Se debe brindar apoyo psicológico permanente a la madre. Inmediato Las condiciones clínicas que indican el pinzamiento inmediato del cordón son: M Placenta previa o abrupcio. para reducir el riesgo de poliglobulia MIsoinmunizació n materno-fetal MMiastenia Graves para disminuir el paso de anticuerpos maternos M Madre HIV Positiva Diferido Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento diferido del cordón son: • Prolapso y procidencia del cordón • Parto en presentación de pelvis • Ruptura prolongada de membranas REALIZAR ENTRE 1 Y 2 MINUTOS DESPUÉS DEL NACIMIENTO REALIZAR INMEDIATAMEN TE REALIZAR ENTRE 30 SEGUNDOS Y 1 MINUTO DESPUÉS DEL NACIMIENTO REALIZAR CON POSTERIORIDA D A LOS TRES MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO  NOTA: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando Coexisten como indicaciones Unidad Materno Infantil . Se debe consultar con patología. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Dependiendo de la edad fetal se procederá a realizar necropsia. Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. remitir con la placenta a patología para estudio anatomopatológico. de la separación de madres y recién nacidos después del nacimiento ni de la aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio. La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con la Norma Técnica para la Atención del Recién Nacido (ver protocolo respectivo). En caso de mortinato. para interrumpir la pérdida de sangre del recién nacido Precoz Las condiciones clínicas que indican el Pinzamiento precoz del cordón son: M Recién nacidos hijos de madres toxémicas o diabéticas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA No hay beneficios evidentes de la posición decúbito dorsal para el nacimiento.

signos de alarma. en cuyo caso se utilizaran los esquemas de Ampicilina o Cefalotina 1gr iv cada 6 horas mínimo por 24 horas y posteriormente continuara manejo ambulatorio con ampicilina. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad). debe procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos. por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . hallazgos e intervenciones. etc. En su defecto cuando el riesgo es muy alto se utilizara terapia combinada con gentamicina +clindamicina. Las siguientes acciones deben incluirse durante este período. 2. Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto. quistes. obtenidos durante esta fase de la atención. Al visualizar la placenta. El manejo activo consiste en lo siguiente: según criterio. Durante éste. Parto extra hospitalario. Hasta terminar la misma o por más tiempo a criterio medico. se debe registrar todos los datos.4 ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO Es importante tener en cuenta que durante este período del parto ocurre el mayor número de complicaciones graves y eventualmente fatales. teniendo en cuenta los siguientes aspectos:  Signos vitales maternos  Globo de seguridad  Sangrado genital  Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formación de hematomas. corioamnionitis. hemorragia postparto. En caso de presentarse hemorragia. Se recomienda la revisión restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios o de membranas. se debe activar el código rojo y la aplicación del protocolo de la hemorragia postparto. puericultura. Si la placenta no desciende.). el aspecto del cordón umbilical. se toma con las dos manos. vacunación. 6.6. se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina. 6.5 ATENCIÓN DEL PUERPERIO INMEDIATO Este período comprende las dos primeras horas posparto. Ya mencionada en los capítulos anteriores. como por su cara fetal (presencia de infartos. parto instrumentado desgarros vaginales Grado III y IV . dos arterias y una vena). 1. En la actualidad. RPM. consulta de puerperio y demás temáticas pertinentes. cefalexina 500mg vo cada 6 horas por minimo 7 días. su inserción y el número de vasos (lo normal. A las dosis estándar. 6.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Al igual que en puntos anteriores. USO DE ANTIBIOTICOS : están indicados cuando a criterio medico se considera alto riesgo para presentar infección como lo son : Manipulación excesiva por hemorragia postparto. en medios hospitalarios como esta institución se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante. Inmediatamente se presenta la salida del hombro anterior se inicia la infusión de oxitocina 10unid en 500cc de solución harman o salina a una infusión de 20 mui /min. Unidad Materno Infantil . la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y allí se le instruirá y apoyará sobre la lactancia materna a libre demanda. ATENCIÓN DURANTE EL PUERPERIO MEDIATO Este período comprende desde las primeras 2 hasta las 24 horas posparto. además de las acciones descritas en el puerperio inmediato: 3. corioamnionitis. parto pre término o parto atendido fuera de la institución). mientras que se estabiliza el útero aplicando contratracción por encima del pubis para prevenir la inversión uterina. se inicia un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. Si no se producen alteraciones en este período. detener la tracción y esperar la siguiente contracción y Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta que esté bien contraído. Estos procedimientos deben quedar ampliamente descritos en la historia clínica. Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el parto de la placenta. También debe verificarse la integridad de las membranas. No se recomienda la revisión uterina de rutina.

 Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento y desarrollo y vacunación. En esta fase es preciso dar información a la madre sobre :  Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.  Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata  Administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión. cambios en el estado de conciencia y de ánimo(depresión). autoestima y autocuidado como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.org/sivigila/2001/bole37_2001 3. ISBN 92 75 32487 5. se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 24 horas de observación postparto. sin anticuerpos anti-D. Dirección General de Salud Pública.  La gestante debe egresar con una cita control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto  Diligenciar historia clínica completa. 2003). tamizaje y otros paraclínicos VDRL. las vacunas. Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección puerperal. el certificado de nacido vivo. Unidad Materno Infantil .C. Deambulación temprana. vómito. Esta norma está intimamente relacionada con la norma técnica del recién nacido. rubeola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunización materna. Mesa CM. 6. Cuartas JD. SIVIGILA. taquipnea. BIBLIOGRAFÍA 1. Rios X. dolor en hipogastrio y/o en área perineal. con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificación del neonato y del tamizaje del hipotiroidismo congénito. Alimentación adecuada a la madre. PAHO. Medellín 2002-2003. vigilando la presencia de taquicardia. hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. Grupo de investigación GinecoCES Factores Asociados a Mortalidad Materna. VIH.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA     Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. carné materno y el carnét de crecimiento y desarrollo donde conste todos los datos del recién nacido. diarrea. Ochoa G. La madre debe consultar nuevamente a la institución para conocer el resultado del tamizaje y traer al recién nacido para las pruebas confirmatorias cuando esté indicado. dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido.opsoms. sangrado genital abundante. 2. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Ministerio de Salud.  Importancia de la lactancia materna exclusiva  Puericultura básica  Alimentación balanceada adecuada para la madre. quienes tuvieron un niño Rh positivo.col. Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después del parto a todas las mujeres Rh negativo.  Instruir a la madre. Reducción de la mortalidad y la morbilidad maternas: Consenso Estratégico Interagencial para América Latina y el Caribe Washington D. Osorio JJ.  Signos de alarma de la madre: fiebre.7 ATENCIÓN PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO. Montoya LP. de acuerdo con lo establecido en la Norma Técnica de Atención para Planificación familiar en Hombres y Mujeres. fiebre. En caso de evolución satisfactoria. Torres Y.  Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos. www.  Informar. subinvolución uterina.

Boletín de Salud Perinatal 2001. Simmons SW. 110(5): 457-61 17. In: The Cochrane Library. Johanson RB. Funk M. Issue 4. (Cochrane Review). Oxford: Updated Software. 2002 9. (Cochrane Review) en: The Cochrane Library. Smith H. Kenyon S. Oxford: Update Software 8. JULY 2004: 203-212 14. 1999 Vol. Oxford: Update Software 16. Keirse MJNC (eds). Neilson J. In: The Cochrane Library. 18:3 -6 Unidad Materno Infantil . Bogotá. Middleton P. Lavender T.C. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library. Smith D. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano. Howarth GR. l998 15. Mc Donald S. 2005. Active versus expectant management of the third stage of labour. Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS. Walkinshaw S. Duley L. Ministerio de la Protección Social. Liverpool School of Tropical Medicine. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. ACOG Practice Bulletin No. Issue 2. 2005. Enkin MW. Oxford: Update Software. Support from caregivers during childbirth. Partogram action line study: a randomised trial. 35 p 7. Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Do women with pre-eclampsia.1S. 19. 2004) Vaginal Birth after Previous Cesarean Delivery 104 (1). Henderson-Smart D. 359(9321):1877-90 11. Mdluli W. FNUAP. Oxford: Update Software 29. Oxford (Software). Oxford: Update Software 21. Oxford: Update Software 22. Carroli G. Kettle C. 2005 Prendiville WJ. Rodríguez MN. Hofmeyr GJ. 105 (9): 976-80. Profamilia. BJOG 1998. Issue 2.profamilia. Walkinshaw S. 2002. Hospital admission practices. Turcot L.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 4. Makin JD. Issue 2. Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes de término (Revisión Cochrane traducida). UNFPA. and their babies. issue 2. Continuous electronic fetal heart monitoring during labor. 2002. Hodnett. 2005. Boulvain M. In: The Cochrane Library. Corticoesteroides con fines profilácticos para el parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). 2002 26. Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto: Guía para Obstetrices y Médicos. Oxford: Update Software 10. Continuous support for women during childbirth (Cochrane Review). 24. benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomized placebo-controlled trial. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Moodley J. BJOG 2003. D. 2005 5. Colombia 2005. 1998 Lavender T. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud. Saboya MÍ. Sulfato de magnesio versus diazepam para la eclampsia. Hepworth J. (Cochrane Review) En: The Cochrane Library. Garforth S. OMS. Issue 4. Brisson-Carrol G. Anti-D administration after childbirth for preventing Rhesus alloimmunisation (Cochrane Review). 820-826. Mortalidad Materna en Colombia una Aproximación Ecológica. Universidad Nacional de Colombia. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Amniotomy for shortening spontaneous labour (Cochrane Review). UNICEF. Hofmeyr G J. Issue 2. Issue 2. Elbourne D. Altman D. Bergman N. UK Liverpool UK . Farrell B. OMS. diagnosis and treatment of failure to progress in obstetrical labor. Delgado MB. l998 25. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library. 2004 Oct. 2001 13. Krauss I. 2005. Planned caesarean section for term breech delivery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. pp. 1998 27. Episiotomy policies in vaginal births. Catgut Suture Material for Perineal Repair. ED. Aggressive or expectant management of labour: a randomised clinical trial. Moore E. Oxford: Oxford University Press 1989. Issue 2. Carroli G.2. Alfirevic Z. Duley L. Cochrane Review. Tesis de grado para optar el título de Magíster en Salud Pública. Stroup DF. WHO/RHR/02. 1998 23. Nelson J. Absorbable Synthetic vs. Effective Health Care Alliance Programme. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour (Cochrane Review). Boletín de Salud Perinatal 2000. 54.co/encuestas 6. 1998 20.. Oxford: Update Software. Pattinson RC. 12. Alfirevic Z. Stamp G. Magpie Trial Collaboration Group. 19: 3-9 30. Prevention. 2002. Lancet. In: The Cochrane Library. Enema vs no enema during labor. Issue 2. Crowther C. Hannah ME.Belizan J. En: The Cochrane Library. In: The Cochrane Library. USAID. Thacker SB. Sakala C. Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Macdonald AP. Traducido del original en Inglés por la OPS. Facultad de Medicina. In: Chalmers I. En: The Cochrane Library. Geneva. Nº 5. Encuesta Nacional de Demografía y Salud. Biblioteca de Salud Reproductiva de la Organización Mundial de la Salud. Gates S. Cyna AM. En: The Cochrane Library. issue 2. Anderson GC. Hodnett ED. Fraser WD. 2005. Issue 2. Instituto Colombiano de Bienestar Familiar. Oxford: Update Software. Crowley P. Hughes D. 18. Cuervo LG. 1998 28. Disponible en: www. García J. Brown J. Departamento de Salud Pública. issue 3.org.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO CAPITULO II Unidad Materno Infantil .

Se consideran indicaciones las complicaciones maternas. carcinoma invasor del cérvix uterino y herpes genital activo. si es de 6. si el Test de Bishop es  7. el estado de las membranas (rotas o íntegras). médicas y del embarazo: diabetes tipo 1. antes del comienzo del parto espontáneo. Todos esos factores o situaciones clínicas son importantes para tomar la decisión de que método de Inducción del parto vamos a indicar. rotura prematura de membranas. miomectomía previa con acceso a cavidad. cuando los beneficios de finalizar la gestación para la salud de la madre y el feto son mayores que los de permitir que el embarazo continúe. cuando hay Indicación de finalizar la gestación. macrosomía fetal importante. embarazo prolongado. YEISMAN PINEDA L. retraso del crecimiento fetal intrauterino. M. preeclampsia. la consistencia y la posición del cérvix. Un test de Bishop igual o menor de 5 se considera un cérvix muy desfavorable y por tanto indicación para maduración cervical con Prostaglandinas E2 FACTOR Dilatación Borramiento Consistencia Posición Estación ÍNDICE DE BISHOP PUNTAJE 0 1 2 0 1-2 3-4 0-30% 40-50% 60-70% Dura Media Blanda Posterior Intermedia Anterior -3 -2 -1 ó 0 3 5-6 80% +1 ó+2 Unidad Materno Infantil . A medida que la puntuación de Bishop disminuye. bienestar fetal en el registro cardiotocográfico y si hay un antecedente de cesárea previa. las condiciones cervicales (favorable o desfavorable). Así. HGB Caprecom INTRODUCCIÓN La Inducción del Parto es un procedimiento dirigido a desencadenar contracciones uterinas. situación transversa. el borramiento. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . la cifra de éxitos se sitúa entre el 95-99 %. la altura de la presentación. en un 80-85 % y si es  de 5 en el 50 %. deben tenerse en cuenta ciertos factores clínicos: paridad. nefropatía y neumopatías crónicas. Está indicada la Inducción del Parto. en un intento de que el parto tenga lugar por vía vaginal. cesárea anterior con incisión uterina clásica o en T invertida. perfil biofísico alterado y cuando se produce muerte fetal. hipertensión crónica. colestasis intrahepática del embarazo.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA INDUCCION Y CONDUCCION DEL PARTO DR. La inducción del parto está contraindicada en caso de: placenta previa.D Ginecólogo & Obstetra UMI. Una vez que se ha tomado la decisión de inducir el parto. es el descrito por Bishop (1964). Hay que puntuar: La dilatación. corioamnionitis. por ello es importante que el cérvix uterino sea favorable. Existe buena correlación entre el resultado de una inducción y las condiciones obstétricas en que ésta se lleva a cabo. rotura uterina previa. Un método cuantitativo para predecir resultado exitoso de la inducción. la tasa de fracaso de inducción aumenta.

V. Cualquiera de los diferentes regímenes de oxitócica son apropiados para la estimulación del trabajo de parto. Se trata de conseguir contracciones cada 2-3 minutos. si no se ha logrado el objetivo de una actividad uterina con dinámica regular. PARA GARANTIZAR LA SEFURIDAD DE SU USO. Cuando se suspende la oxitócica. La respuesta uterina a la infusión de oxitócica se presenta a los 3-5 minutos y se requieren 20-30 minutos para alcanzar una concentración plasmática estable. así: Unidad Materno Infantil . Se debe informar a la paciente de la indicación de inducción y solicitar su autorización consentimiento informado. ) EN SALA DE PARTOS El objetivo es lograr una actividad uterina suficiente para producir ―cambios cervicales‖ y ―el descenso fetal‖. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . aumentando 2. con una duración entre 60-90 segundos y una intensidad de 50-60 mmHg. ciertos estudios han documentado que a partir de la infusión de 20 miu/min. sin llegar a la hiperestimulación uterina y/o pérdida del bienestar fetal. la paridad y la edad gestacional. por el equipo Médico y de enfermería LA ADMINISTRACION DE OXITOCINA DEBE SIEMPRE ADMINISTRARSE CON BOMBA DE INFUSION. se recomienda para la dosis inicial tenerla en cuenta. Actualmente no se considera estrictamente necesario el ayuno absoluto durante la inducción del parto. sin elevar el tono uterino por encima de los 20 mm Hg.5 mU/min. La dosis recomendada de inicio en embarazos con edad gestacional mayor de 30 semanas.5mui/min cada 30min se puede llegar a un máximo de 32 mU/mto lo cual es lo recomendado a nivel mundial. por lo que lo ideal es emplear la dosis mínima eficaz con la que se consiga dinámica uterina y una progresión adecuada del parto. Sin embargo. motivo por el cual la dosis se puede aumentar tras este intervalo. manejamos dosis máxima de inducción en infusión continua de 20mui/miu. Se debe tener en cuenta además la sensibilidad uterina progresiva con la edad gestacional. por escrito en el Existen diferentes protocolos de dosificación de oxitócica. Por lo tanto en nuestra institución salvo en ciertos casos excepcionales de falta de sensibilidad a la oxitócica demostrado desde el inicio de la inducción. La respuesta depende mucho de la sensibilidad miometrial (que es diferente para cada paciente).. con un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador. La mujer debe estar controlada durante la administración de Oxitócica. siempre que se mantenga la dosificación dentro de los parámetros de seguridad. es de 2. la concentración plasmática disminuye rápidamente porque su vida media es de 5 minutos. ESQUEMA DE INDUCCION A NIVEL INSTITUCIONAL (UMI HGB IPS CAPRECOM) Las ampollas vienen de 5 y de 10 unidades. Los factores predictivos más importantes de la DOSIS DE OXITOCINA son: La dilatación cervical.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA INDUCCIÓN DEL PARTO CON OXITOCINA ( I. se ha observado la aparición de signos de toxicidad en una pequeña proporción de pacientes.

quedando así 2500mU en 500cc. Las medidas terapéuticas para controlar la hiperestimulación son: interrumpir la infusión de oxitócica.5 UI de oxitócica en 500 cc de solución salina o hartman. Si no se dispone de bomba de infusión en el servicio . aunque se administre de forma adecuada puede producirse hipertonía uterina. administrar uteroinhibidor idealmente Betamimetico (terbutalina). Lo cual equivale a la administración de 20miu/min. o bien cuando el tono uterino en reposo supera 20 mm de Hg. lo que quiere decir que para efectos de concentración 5mui son 10gotas de la mezcla. (4mui/min) aumentando 4 gotas(2mui) cada media hora hasta llegar a la dosis máxima de 40gotas/min es decir (20mui/min). quedando así 5000mU en 500cc ―para manejar un adecuado volumen dilucional progresivo‖ . A toda paciente a quien se le haga inducción o conducción se le llenará una tabla en la que quedarán consignados los datos sobre la evolución de dicho procedimiento. parto precipitado y hemorragia postparto por atonía uterina. de esta forma en 1cc habría 5 mU.5mui/min. aumentando 15cc cada media hora hasta llegar a un máximo de 120cc /Hora. Se diluyen 2.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SEMANAS 12 20 30 36-40 DOSIS INICIAL (mU/min) 100 30 4 1-2 Para la administración con bomba de infusión que debe ser lo ideal en el servicio para garantizar el margen de seguridad como ya se ha mencionado. desaparición de la dinámica uterina y pérdida de altura de la presentación. en ella se incluirán casillas para fecha. fetocardia. Se diluyen 5 UI de oxitócica en 500 cc de solución salina o hartman. firma de quien valora. este dato debe tomarse y consignarse en la hoja de inducción antes de iniciar la misma ya que de él depende la dosis que se le pase a la paciente. dosis. actividad uterina. O hasta regularizar la dinámica uterina. entonces se realizara el cálculo de la siguiente forma. Rotura uterina: El primer signo suele ser una alteración de frecuencia cardiaca fetal de inicio brusco. de esta forma en 1cc habría 10 mU. De acuerdo al equipo de venoclisis que tenga instalado la paciente se calculará el goteo (preferiblemente debe tener equipo de MACROGOTEO en los cuales 10 gotas representan 1cc). COMPLICACIONES DE LA INDUCCIÓN CON OXITOCINA 1 Hiperestimulación uterina: Ocurre cuando la frecuencia de las contracciones es de una cada 2 minutos o menos y duran más de 60-90 segundos. Se debe extremar la vigilancia cuando se administra oxitócica o prostaglandinas a pacientes con mayor riesgo de rotura uterina: mujeres con cicatriz uterina previa y en caso de sobredistensión uterina (embarazo múltiple. La dosis inicial será de 8gotas/min. colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo y si persiste hiperestimulación. feto macrosoma). hora. También pueden conducir a rotura uterina o desprendimiento prematuro de placenta. se tendrá en cuenta la mezcla siguiente para su prescripción en las órdenes medicas . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Los datos sobre maduración cervical se anotarán en el partograma respectivo. polihidramnios. La actividad uterina muy frecuente o el aumento del tono miometrial pueden causar hipoperfusión úteroplacentaria e hipoxia fetal. Se ordenara la dosis inicial del 15cc/Hora que es igual 2. En pacientes hipersensibles a la oxitócica. goteo. Ver dosis en el capítulo de uteroinhibidores). grandes multíparas. Existen casos poco frecuentes en que esta complicación ocurre sin previo aviso. para lo cual se debe instaurar el manejo de atención a este tipo de complicación 2 Unidad Materno Infantil .

etc. por sus efectos secundarios. es una prostaglandina sintética (análogo de la PG E1) registrado para la prevención y el tratamiento de la úlcera péptica. por ello se recomienda no usar ambos medicamentos simultáneamente. sin embargo se desconoce cuál es la dosis más adecuada y permanecen dudas acerca de su seguridad en embarazos con feto vivo. evitan esta grave complicación. El uso juicioso de oxitócica y la vigilancia intensa de la dosis y balance de líquidos. similares a los que se observan al comienzo del trabajo de parto de un embarazo a término (disolución de los haces de colágeno y aumento del contenido hídrico de la submucosa). Tiene un importante efecto uterotónico. En una revisión reciente (Cochrane 2006) se ha comprobado. 2006). Se absorbe con rapidez por vía oral y vaginal. La eficacia por vía oral (la dosis no debería exceder a 50 mcg) es similar a la vía vaginal(25 mcg/4h) y tiene tasas más bajas de hiperestimulación. Las PG por vía parenteral deben ser desechadas para la preinducción. 4. se ha utilizado ampliamente a nivel mundial dado todos los beneficios que tiene (of label / uso compasivo) para la interrupción del embarazo. La intoxicación hídrica conduce a hiponatremia. PREINDUCCION CON MISOPROSTOL : El Misoprostol (Cytotec). Unidad Materno Infantil . Interacciones farmacológicas. convulsiones.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 3 Intoxicación hídrica: La oxitócica tiene propiedades antidiuréticas. epilepsia. A la vez tienen un efecto oxitócico potente sobre la actividad uterina. insuficiencia cardiaca e incluso la muerte. Basados solo en tres pequeños estudios clínicos (Cochrane. coma. PREINDUCCIÓN DEL PARTO (MADURACION CERVICAL) : En los últimos años se ha demostrado la efectividad de las prostaglandinas para madurar el cérvix uterino. pero no está aprobada su indicación en obstetricia por la FDA. Como consecuencia de este efecto no deseado puede producirse Rotura Uterina. producen cambios histológicos en el tejido conectivo. ya que tiene una tasa relativamente más alta de hiperestimulación uterina poniendo en peligro la vida de la madre y el feto. parece que la administración de Misoprostol sublingual es al menos tan eficaz como cuando se administra la misma dosis por vía oral. que el Misoprostol administrado por vía oral es tan eficaz como la dinoprostona (PG E2) para inducir el parto. Se presenta en comprimidos de 200 mcg. por ello existe la posibilidad de que se produzca Hiperestimulación uterina. la inducción del trabajo de parto y el tratamiento del tercer estadío del parto. Es barato y se almacena con facilidad a temperatura ambiente. cardiovasculares graves (hipotensión). Debe evitarse la administración iv. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . alcoholismo. NO deberá administrarse hasta que se determine en estudios clínicos grandes su seguridad y la dosis óptima. Las prostaglandinas pueden potenciar el efecto de la oxitócica. que puede llegar a comprometer seriamente el bienestar fetal (este riesgo es inferior al 1%). Sin embargo. Los ensayos clínicos demuestran que las Prostaglandinas acortan el intervalo Inducción-Parto ya que producen una mejoría significativa del Test de Bishop sin incrementar la tasa de cesáreas. por ello si se administra en altas dosis (más de 30 mU/min //180 ml/h) durante periodos prolongados y en soluciones hipotónicas puede producir una hiponatremia sintomática. Rápida de oxitócica sin diluir ya que puede producir efectos Por contener etanol como excipiente puede ser de riesgo en pacientes con enfermedad hepática.

BJOG. en embarazos con feto vivo.Nueva exploración de la paciente en 4 . En otras ocasiones.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 6. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 7. las pacientes con morbilidad febril (infecciosa) en el postoperatorio de la primera cesárea y cuando la cesárea anterior se realiza en gestación muy pretérmino (la incisión transversa baja es a menudo realizada en un útero que no tiene bien desarrollado el segmento inferior. Luego de lo cual se valora la necesidad de refuerzo con oxitócica. (se recomienda aplicar en el fondo de saco posterior). COMPLICACIONES Y EFECTOS ADVERSOS DE LAS PG. hipertonía. 5. la placenta puede desarrollarse dentro de la pared muscular del útero (placenta ácreta y pércreta). recordando la no utilización simultanea de los dos medicamentos. produciendo malos resultados maternos y fetales.Se debe informar a la paciente claramente y solicitar su consentimiento verbal y escrito. aumenta la necesidad de transfusión sanguínea y el riesgo de lesión a nivel de vejiga o intestino durante la cirugía. 4. 6. Taquisistolia. un útero inhibidor.Monitorización basal previa para confirmar ausencia de dinámica uterina y bienestar fetal adecuado. de Bishop para predecir el éxito de la inducción. hay pocos estudios de buena calidad para tomar decisiones. lo que conduce en potencia a realizar una incisión insospechada en la porción contráctil del útero). vómitos. También tienen más riesgo.Siempre tiene que haber indicación médica u obstétrica 2. Si es igual o menor de 5 se considera un cérvix muy desfavorable y por tanto indicación para maduración cervical con prostaglandinas: (a medida que la puntuación de Bishop disminuye.La dosis recomendada es de 25-50 microgramos cada 4 – 6 horas intravaginal. Sobre la seguridad de la Inducción del parto con prostaglandinas u oxitócica. problemas si la placenta se desarrolla sobre la cicatriz uterina en un embarazo subsiguiente (placenta previa). infección. las pacientes con un intervalo corto entre partos(menos de 18 meses) y en aquellas con una sola capa de cierre de pared uterina en la cesárea anterior. INDUCCIÓN EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR La cesárea tiene una tasa de morbimortalidad mayor que el parto vaginal (hemorragia. Los recién nacidos por cesárea pueden presentar dificultad respiratoria (taquipnea transitoria) o desarrollar síndrome de distress respiratorio y necesitar oxigenoterapia y larga permanencia hospitalaria. A mayor número de cesáreas. el parto vaginal después de una cesárea puede evitar las complicaciones a corto y largo plazo asociadas con la repetición de cesárea. Nauseas.Valorar condiciones obstétricas mediante T. Sin embargo. 2005). TÉCNICA DE LA PREINDUCCIÓN DEL PARTO CON PROSTAGLANDINAS (MISOPROSTOL): 1. Hay que diferenciar entre la rotura y la dehiscencia de una cicatriz de cesárea anterior. Unidad Materno Infantil . La inducción del parto. Ante la presencia de hiperestimulación se debe extraer el medicamento que se encuentre en vagina. 3.6 horas después mediante: registro cardiotocográfico y valoración de condiciones obstétricas. trombosis venosa en extremidades inferiores). en estas pacientes aumenta el riesgo de rotura uterina (1%). fiebre y diarrea asociados a la absorción sistémica del preparado. hipotensión o taquicardia. la tasa de fracaso de inducción aumenta). De todos esos estudios se deduce un pequeño aumento en la tasa de cesáreas y ligeramente elevado el riesgo de rotura uterina entre las mujeres que tienen partos inducidos comparado con las mujeres que tienen inicio de parto espontáneo (Donagh AS. hiperestimulación. hasta que inicie trabajo de parto. colocar a la paciente en decúbito lateral y administrar en caso de que persista hiperdinamia.

2006). En este caso no suele haber sangrado o es mínimo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . comunicándose la cavidad uterina y la peritoneal y saliendo una parte del feto o todo él. Placenta previa o mala presentación fetal Las que rechazan la inducción del parto. Unidad Materno Infantil . Las membranas fetales también están íntegras por lo que el feto no es expulsado hacia la cavidad peritoneal. Actualmente se recomienda para la inducción por muerte fetal de 24 a 34 semanas: una dosis reducida: 200 mcg/6h vía vaginal DE MISOPROSTOL . Incisión clásica o T invertida Miomectomía previa con entrada en cavidad uterina Rotura uterina previa. El misoprostol está CONTRAINDICADO EN PACIENTES CON CESÁREA ANTERIOR Y EMBARAZO MAYOR DE 24 SEMANAS. Se necesitan más estudios para poder determinar la dosis adecuada en función de la edad gestacional. Pueden obtenerse resultados satisfactorios maternos y perinatales en un intento de parto vaginal en pacientes con cesárea previa. parece que la vía vaginal es más eficaz que la oral y tiene menos efectos secundarios gastrointestinales. Es pertinente aclarar que en este caso la indicación de dar parto vía vaginal en paciente con cesárea previa. o en su defecto se intentara la dosificación con oxitócica. sospecha de macrosomía fetal y en el embarazo prolongado. ya que el peritoneo que cubre el defecto está íntegro. dependen de las condiciones del personal asistencial e institucional en el momento de la atención. Suele haber sangrado importante de los bordes del desgarro uterino. 2. 8. 3. En la dehiscencia la apertura no afecta la totalidad de la cicatriz uterina previa. 4. A partir de las 34 semanas podrían ser suficientes dosis de 100 mcg cada 6 Horas. y la morbi-mortalidad materna y perinatal es menor.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA En la rotura se abre la herida antigua en la mayor parte de su longitud con rotura de membranas. En gestación a término podría ser suficiente una dosis más baja (50 mcg/ 4 – 6 Horas). solicitando su consentimiento e informándole del pequeño riesgo de rotura uterina. Está contraindicado un parto vaginal después de cesárea en las pacientes con: 1. cuando se utiliza un protocolo estandarizado de manejo intraparto que engloba criterios claramente definidos de intervención combinados con Cesárea Urgente cuando haya indicación (O´Herlihy C. Sin embargo no hay consenso sobre la dosis óptima ni el intervalo adecuado entre dosis. por el riesgo aumentado de rotura uterina. Existen numerosos estudios con gran variación en la dosis de administración. debe utilizarse Dinoprostona (PG E2) para la inducción del parto. Sin embargo No está contraindicado el parto vaginal después de cesárea en caso de gestación múltiple. Dos o más cesáreas previas. Lo cual queda a criterio del médico tratante de turno con la previa aceptación por parte de la paciente. 5. en los cuales ya hay formación del segmento uterino. INDUCCION DEL PARTO EN PACIENTES CON MUERTE FETAL INTRAUTERINA Hay que solicitar consentimiento informado. En estas pacientes con cesárea previa. a la cavidad peritoneal. Con respecto a la vía de administración. 6. diabetes mellitus.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA

En casos de embarazos menores de 24 semanas es decir en abortos retenidos , para tal efecto se puede utilizar una dosis inicial oral de 200mcg , seguido de 200 a 400mcg intravaginales cada 4 -6 Horas hasta obtener la expulsión del producto. Y posteriormente se debe realizar el legrado uterino (ver protocolo de manejo del aborto).

BIBLIOGRAFÍA
1. 2. 3. 4. 5. Magna EF et al Cervical nipening before medical induction of labor: a comparison of Prostaglandin E2, estradial and oxytocin. Am J Obstet Gynecol; 172: 1702-6. 1995 Geoffrey C,Luke Z ABC of labour care: Induction Br J Obstet Gynaecol; 318; 71-89, 1999. Jackson M and Regan C Inducción electiva del trabajo de parto. Clínicas de Obstetricia y Ginecología; 3: 461469, 2000. Tan BP and Hannah ME Oxytocin for prelabour rupture of membranes at or near term. Cochrane Database Systematic Reviews, 2006. Hamid Hadi MD Maduración cervicouterina e inducción del trabajo de parto: pautas clínicas Clínicas Obstetricia y Ginecología; 3: 489-500, 2000. Hughes et al. Dinoprostone vaginal insert for cervical ripening and labor induction: a meta-analysis. Obstet Gynecol; 97: 847-55, 2001. Howarth GR and Botha DJ Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006. Crane J et al Induction of labour at term J. Obstet Gynaecol Can; 23: 717-28, 2001. Ben-Aroya Z et al. Ripening of the uterine cervix in a post-Cesarean parturient: prostaglandin E2 versus Foley catheter.J Matern-Fetal and Neonatal Med; 12, 2002. Liston R et al Fetal Health Surveillance in Labour. J Obstet Gynaecol Can; 24: 250-62, 2002. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. Parto Vaginal tras Cesárea.SEGO. Jun.2002. Williams Obstetricia, 21 edición. Cunningham FG et al (eds.) Inducción y conducción del trabajo de parto. Stamford, Connecticut: Appleton & Lange. pp 405-415, 2002. Neilson JP Mifepristone for induction of labour Cochrane Database Systematic Reviews; 2006. Alfirevic, Z and Weeks A Oral misoprostol for induction of labour Cochrane Database Systematic Reviews; 2006. Hendrik Gammu MD et al Outcome after elective labor induction in nulliparous women: A matched cohort study Am J Obstet Gynecol; 186: 240-4, 2002. Abu-Heija AT et al Induction of Labor in Grand Multiparous Women and Previous Cesarean Section: Is It Safe? Gynecol Obstet Invest; 53: 121-24, 2002. Sobande AA and Albar H Induction of labor with prostaglandin E2 vaginal tablets in parous and grandmultiparous patients with previous cesarean section Int J of Gynecol Obstet; 78: 19-23, 2002. Chittacharoen A et al. A randomized trial of oral and vaginal misoprostol to manage delivery in cases of fetal death. Obstet Gynecol.; 101, 1353-4, 2003. Alaskka M et al Our Experience with Vaginal Prostaglandin-E2 for Induction of Labor in Qatar: Six Months Review QATAR Medical Journal;12: 40-43, 2003. Protocolos Asistenciales en Obstetricia Inducción de Parto SEGO 2003 Landon MB et al. Maternal and Perinatal Outcomes Associated With a Trial of Labor after Prior Cesarean Delivery. N Engl J Med; 351: 2581-89, 2004. Anderson G.M Making sense of rising caesarean section rates. Br Med J; V 329: 696-698, 2004. Guise JM Vaginal delivery after caesarean section. Determining thresholds for risks requires more than uterine rupture rates. Br Med J; 329: 359-360, 2004. Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. Medios para acelerar la maduración cervical SEGO (2004). Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. Fármacos uteroestimulantes .SEGO. 2004 Yogev, Y et al. Inducción del parto con prostaglandina E2 en mujeres con cesárea anterior y cuello desfavorable. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol; 5:38-4. 2005. Donagh MS et al. The benefits and risks of inducing labour in patients with prior caesarean delivery: a systematic review. Br J Obstet Gynaecol; 112: 1007-1015. 2005.
Unidad Materno Infantil , Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.

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28. Yuan H et al. Fetal deaths in the United States, 1997 vs 1991. 29. Am J Obstet Gynecol; 193, 489-95. 2005. 30. Edwards RK and Sims SM Outcomes of second-trimester pregnancy terminations with misoprostol: Comparing 2 regimens. Am J Obstet Gynecol; 193: 544-50, 2005. 31. Bricker L and Luckas M Amniotomy alone for induction of labour. Cochrane Database Systematic Reviews. 2006. 32. Özlem Bayramoglu MD et al. Prediction of Spontaneous Onset of Labor at Term: The Role of Cervical Lengh Measurement and Funneling of Internal Cervical Os Detected by Transvaginal Ultrasonography. Am J Perinatol; 22: 35, 2005. 33. Mártinez Pérez-Mendaña J Asistencia obstétrica en paritorio. XX Congreso Nacional de Medicina Perinatal. Las Palmas, 2005 34. Miño Mora M et al. Analgesia y anestesia en el parto. Revisión de la evidencia. XX Congreso Nacional de Medicina Perinatal. Las Palmas, 2005. 35. Dare MR et al Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. 36. Boulvain M et al Mechanical methods for induction of labour The Cochrane Database of Systematic Reviews 2006. 37. Fraser WD et al Amniotomy for shortening spontaneous labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006. 38. Wu JM et al Elective Primary Cesarean Delivery: Attitudes of Urogynecology and Maternal-Fetal Medicine Specialists, Obstet Gynecol; 105: 301-306, 2005 39. Kayani SI and Alfirevic Z Uterine rupture after induction of labour in women with previous caesarean section Br J Obstet Gynaecol; 112: 451-5, 2005. 40. Smith GC et al Predicting Cesarean Section and Uterine Rupture among Women Attempting Vaginal Birth after Prior Cesarean Section PloS Med; 2: 252, 2005. 41. Howarth GR and Botha DJ Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour (Cochrane Review). Cochrane Database Systematic Reviews, 2006. 42. Rouse D et al Criteria for failed labor induction: prospective evaluation of a standarized protocol. Am J Obstet Gynecol, S 132 MFM, Abstrat, 182, 2000. 43. Fasero Laiz M y cols Tratamiento con misoprostol en fetos muertos: nuestra experiencia. Acta Ginecológica LIX: 197-200, 2002. 44. Bugalho A et al Induction of labor with intravaginal misoporostol in intrauterine fetal death. 45. Obstet Gynecol; 171: 538-41, 1994. Bugalho A et al Vaginal misoprostol as an alternative to oxytocin for induction of labor in women with late fetal death Acta Obstet Gynecol Scand, 74: 194-198, 1995. 46. Prabhath T et at Medical Management of late intrauterine death using a combination of mifepnistone and misoprostol. Br J Obstet Gynaecol; 109: 443-447, 2002. 47. Douglas WL, Inducción del trabajo de parto Clínicas de Obstetricia y Ginecología 3: 451-460, 2000. 48. Stubbs TM Oxitócica para inducción del trabajo de parto. Clínicas de Obstetricia y Ginecología, 3: 457-461: 2000. 49. Martel MJ et al Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. SOGC Clinical Practice Guidelines. J Obstet Gynaecol Can; 26: 660-70, 2004. 50. Lydon-Rochelle M et al Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. N Engl J Med; 345: 3-8, 2001. 51. Shipp T Trial of Labor After Cesarean: So, What Are the Risks? Clinical Obstetrics and Gynecology; 47: 365377, 2004. 52. Fogle D and Raynor B Risk of uterine rupture in patients with a prior cesarean complicated by febrile morbidity. Am J Obstet Gynecol. 193: supl. 6, 2006 53. Sciscione A The MFMU cesarean registry: previous preterm low transverse cesarean delivery and risck of subsequent uterine rupture. Am J Obstet Gynecol; 193: supl. 6, 2006. 54. ACOG. Practice bulletin obstetric analgesia and anestesia. Int J Gynecol Obstet; 321: 35, 2002. 55. Eltzschig HK et al Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery. N Engl J Med; 348: 319-32, 2004. 56. Miño Mora M et al Analgesia y anestesia en el parto. Revisión de la evidencia. XX Congreso Nacional de Medicina Perinatal. Las Palmas, 2005. 57. Kubli M et al An evaluation of isotonic sports drinks during labor Anesth Analg 94: 404-8, 2002. 58. O´Herlihy. C VBAC outcome associated with satandarized intapartum protocol after one previous Am J Obstet Gynecol; 193: Supl. 6. 2006.
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59. Smith G CS et al Risk of Perinatal Death Associated With Labor After Previous Cesarean Delivery in Uncomplicated Term Pregnancies, JAMA; 287: 2684-2690, 2002 60. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Induction of Labor for Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Committee Opinion. No 271; 99: 679-680, 2002. 61. Kelly AJ. Vaginal Prostaglandin (PGE2 And PGF2a) for induction of labour at term. The Cochrane Database of Systematic Review 2006. 62. Sentilhes. L et al. Fetal death in a patient with intrahepatic cholestasis of pregnancy. Obstet Gynaecol; 107: 458460, 2006. 63. Nichols. A. A. Cholestasis of Pregnancy J. Perinat Neonat Nurs; 19:217-225, 2005. 64. Hofmeyr GJ and Gülmezoglu AM Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006. 65. Dodd JM and Crowther CA Misoprostol for induction of labour to terminate pregnancy in the second or third trimester for women with a fetal anomaly or after intraulterine fetal death. The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006. 66. Mazouni C et al. Termination for Pregnancy in patients with previous caesarean section. Contracepcion; 73: 244-8, 2006.

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CESAREA
(PARTO POR VIA ABDOMINAL)
CAPITULO III

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HGB Caprecom 1. Herpes genital activo. • Preeclampsia con cuello desfavorable para inducción. fetal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . • Inducción fallida.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CESAREA (PARTO POR VIA ABDOMINAL) DR. • Cesárea anterior clásica o cesárea previa complicada por infección o dehiscencia. YEISMAN PINEDA L.D Ginecólogo & Obstetra UMI. incluso antes del trabajo de parto. • Cesárea anterior segmentaría no complicada. Ovulares • La placenta previa. Con finalidad puramente didáctica podemos también considerar las indicaciones de las cesáreas como: Indicaciones absolutas: Cuando la práctica de esta intervención está PLENAMENTE justificada por la evidencia científica: Maternas • La desproporción pelvi fetal evidente y constatable.(ej: infección HIV. onfalocele o gastrosquisis). • DCP por macrosomía fetal. INDICACIONES Las indicaciones de la cesárea pueden agruparse de diferentes maneras. Síndrome de Marfan. desprendimientos de retina. mixta). • Las situaciones transversas y oblicuas. etc) . y las presentaciones anómalas (presentación de frente o de cara mento posterior o podálica). Unidad Materno Infantil . • La pérdida del bienestar fetal. según a quién beneficia su práctica (maternal. Cáncer de cérvix). Fetales • Algunas enfermedades fetales (meningocele. • Una enfermedad materna que contraindique el parto vaginal. • Los tumores previos que dificulten la progresión de la presentación (miomas cervicales. • Edad materna extrema. DEFINICION Nacimiento de un feto mayor de 22 semanas mediante incisión en la pared abdominal y la pared uterina 2. • Abruptio Placenta Indicaciones relativas: Cuando no son por sí mismas indicaciones automáticas de cesárea. • Peso fetal menor de 1000 gramos. si no que su práctica depende de la conjunción de diversos factores. según el momento de la indicación (electiva o intraparto). etc. • Embarazo prolongado con cuello desfavorable para inducción. • Prolapso del cordón. Maternas • Distocia dinámica. M.Malformaciones arteriovenosas cerebrales.

000 nacimientos. dehiscencia de histerorrafia. ruptura uterina.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Fetales • Presentación de cara. 2. MEDIDAS PREOPERATORIAS 1. 8. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . • Restricción del crecimiento intrauterino. colón y otros órganos vecinos. Sonda vesical a cistoflo. Informar a la paciente del procedimiento y diligenciar el consentimiento informado. hemorragia incontrolable por atonía uterina o desgarros del segmento que comprometa vasos uterinos. Venopuncion en antebrazo jelco # 16 o 18 y equipo de macrogoteo. 4. TECNICA: 5. absceso de herida quirúrgica. fístulas vesicovaginales. peritonitis. anemia. 7.Recorte del vello púbico (tercio superior) . infección urinaria. En caso de alergia a los beta lactamicos puede utilizarse Clindamicina 600 MG IV. Complicaciones intraoperatorias: Lesión de vejiga. neumonía. queloides. Ovulares • Patología funicular. Unidad Materno Infantil . Complicaciones postoperatorias inmediatas: Atelectasias. 4. • Placenta previa no oclusiva sangrante. meningitis. endometritis. Complicaciones postoperatorias tardías: Dolor pélvico. Vestir a la paciente con camisón estéril administrado por enfermería. intestino. traumatismo fetal y muerte fetal.Aseo de la piel con povidona jabonosa o clorhexidina 6. 3. Calibre 12 o 14 Fr. Aplicación previa a la incisión de Cefalosporina de primera generación (Cefalotina o Cefazolina) IV dosis única como antibiótico profiláctico. histerectomía obstétrica Embolia liquido amniotico. cefalea postpución y otras meno frecuentes. 5. 5. • Ruptura prematura de membranas con cuello desfavorable para inducción. endometriosis de la herida quirúrgica. • Variedades posteriores persistentes. Colocación de campos operatorios. hematomas. 4. Riesgo relativo para mortalidad es de 5 más frecuente comparado con parto vaginal. evisceración. De no ser posible se aplicara Ampicilina 2 gramos IV o Ampicilina Sulbactam 750 gr. Hernia incisional. 2. vesicouterinas y otras. adherencias. miometritis. pérdida de bienestar fetal basado sólo en la monitorización electrónica que puede dar muchos falsos positivos).que puede lleva a paro cardiorrespiratorio y muerte materna. tromboembolismo pulmonar. COMPLICACIONES : La mortalidad es del 5.1. CONTRAINDICACIONES: La única contraindicación es que la paciente no acepte el procedimiento y es relativa y se debe consignar en la historia clinica.8 x 100.1. Lesión fetal. placenta previa. trombosis venosa profunda. 3. acretismo. 3. gorro y polainas. Hidratación con por lo menos 1000 CC de cristaloides. tromboflebitis. Preparación de la piel . dosis única. • Riesgo fetal aumentado (crecimiento intrauterino restringido.

Histerotomía: • Segmentaría: (o de Kerr): Incisión en el segmento arciforme en sentido transversal. 2. Aseo cavidad peritoneal. MEDIDAS POSTOPERATORIAS:    Monitorización continúa de signos vitales en sala de recuperación durante un tiempo mínimo de 2 horas . Retiro de sonda vesical lo más temprano posible (aprox. 6. Incisión: • • Laparotomía de Pfannenstiel de elección. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Alumbramiento por extracción manual y dirigida. 4.2. Si existiera una condición que aumente el riesgo de hipotonía uterina esta infusión puede mantenerse por mayor tiempo. intradérmica con prolene o nylon 2-0 o 3-0.  Revisión de cavidad uterina manual y con compresa. Extracción fetal de acuerdo a técnica clásica:  Puede utilizarse espátulas de Velasco en reemplazo de la maniobra de apalancamiento con la mano para la extracción de la cabeza fetal lo que se ha descrito puede disminuir la presentación de desgarros a nivel del segmento y consecuentemente el sangrado secundario a dichos desgarros. Revisión de anexos. 5. Peritonización visceral con punto corrido usando catgut cromado 2-0. Cierre de aponeurosis  Se realiza con poliglicolico.(Relativo) 3.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5. Es la incisión de elección por presentar menor sangrado. 7. 5. misoprostol. además de agregarse otros uterotonicos tales como metilergonovina. revisión de hemostasia de TCSC y rafia de piel. Está indicada en:  Segmento con mioma o tumor  Vejiga firmemente adherida al segmento uterino. y se asocia con menor dehiscencia y menor incidencia de complicaciones en gestaciones futuras. MEDIDAS INTRAOPERATORIAS 1. es más sencilla de reparar.3. Segundo plano puntos continuos simples músculos musculares.  Carcinoma invasivo del cérvix. momento en el que existe más riesgo de hemorragia posparto. Goteo de oxitócica a 10 unidades en 500 CC a 100 CC /hora mínimo por las siguientes 6 horas. Si el segmento es delgado y la vejiga se encuentra muy cerca al sitio de la rafia se puede suturar en un plano con el mismo material. Unidad Materno Infantil . Primer plano puntos cruzados continuos perforantes deciduo musculares. Luego de la salida de los hombros iniciar la infusión de oxitócica para disminuir el sangrado y mejorar el tono uterino.  Placenta previa anterior  Situación transversa fetal con dorso inferior. 6 horas). siempre y cuando se verifique que la paciente tiene una diuresis adecuada y las características de la orina son normales y no existió trauma vesical. Laparotomía media infraumbilical en caso de cicatriz previa o urgencia extrema o sospecha de dificultad técnica con la realización de la incisión de Pfannenstiel. Histerorrafia  En dos planos con catgut crómico 1 o 0 (también puede utilizarse poliglactina o acido poliglicolico 1 o 0). • Clásica: (o corporal): Incisión en sentido longitudinal en el cuerpo uterino.

En su defecto cuando el riesgo es muy alto se utilizara terapia combinada con gentamicina +clindamicina. Retiro de puntos de piel en un intervalo no menor de una semana. McGraw-Hill. Operación cesárea. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002. 5. parto instrumentado. En caso de alergia a los beta lactamicos puede utilizarse Clindamicina 600 MG IV. USO DE ANTIBIOTICOS : Están indicados cuando a criterio medico se considera alto riesgo para presentar infección como lo son : Manipulación excesiva por hemorragia postparto. Techniques for performing caesarean section. y exámenes recientes de VDRL. 4. Alta médica. 2003.VIH. como mínimo. 2001. Además debe cumplir con requisitos mínimos tales como :      Edad gestacional de 39 semanas o mayor en embarazo con feto único y en embarazo Gemelar a las 37 semanas. pp 139-146.(3] Indications for caesarean section. pp 463-486. pacientes sometidas a Histerectomia Obstétrica RPM. Electrocardiograma si es mayor de 40 a. lo suficiente para lograr una adecuada cicatrización. Review. Review. Facultad de medicina.(4):CD000163. Unidad Materno Infantil . Evaluación preanestesica Consentimiento informado BIBLIOGRAFIA 1. Williams Obstetrics. En cuyo caso se utilizaran los esquemas de Ampicilina o Cefalotina 1gr iv cada 6 horas minimo por 24 horas y posteriormente continuara manejo ambulatorio con ampicilina. Se realizara con Cefalosporina de primera generación (Cefalotina o Cefazolina) 1gr IV cada 6 horas por tres dosis mínimo. Antibiotic prophylaxis for cesarean section. Tres dosis dividida cada 6 horas. deberá ser programada en el servicio de cirugías programada y toda paciente debe llevar autorización y motivación del especialista tratante.15(1):1747.PARCIAL DE ORINA. 2001 Feb. Cochrane Database Syst Rev. Ecografías previas ( preferiblemente del primer trimestre) Estudios prequirurgicos (Todos los del CPN . En caso que se haya formado seroma o hematoma que haya impedido la adecuada cicatrización de la herida.TPT. REQUISITOS PARA CESAREA PROGRAMADA La cesárea programada en la UMI del Hospital General de Barranquilla IPS Caprecom. momento en que se debe evaluar la paciente para determinar su evolución y detectar complicaciones relacionadas con la herida o infecciosas. En aquellas pacientes que requirieron transfusión o fueron sometidas a procedimientos mayores tales con histerectomía obstétrica requieren mínimo seguimiento por 72 horas tiempo en el cual se dará profilaxis con antibioticoterapia por mínimo 72 horas con cefalotina o biconjugada dependiendo del caso . 1999. 2001 Feb. Cochrane Database Syst Rev. de acuerdo a las condiciones clínicas en 24 horas postquirúrgica. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. la sutura debe dejarse por más tiempo. corioamnionitis. Texto de obstetricia y perinatologia.15(1):1-15.CH. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .Review. 6. Universidad Nacional de Colombia. A las dosis estándar. . De no ser posible se aplicara Ampicilina 2 gramos IV o Ampicilina Sulbactam 750 gr. Parto por cesárea e histerectomía post parto. cefalexina 500mg vo cada 6 horas por minimo 7 días.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA   Cuidados de la herida por el personal de enfermería Profilaxis postquirúrgica desacuerdo a las condiciones de riesgo de infección que presente la paciente. entre otros.    6. Departamento de ginecologia y obstetricia. Ya mencionada en los capítulos anteriores. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. TP. 21th edition. 3. 2.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA CAPITULO IV Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

manteniendo el mismo nivel de pensamiento que cuando los creamos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La mayoría de las pacientes con una incisión transversa baja previa. • Ninguna otra cicatriz uterina con acceso a cavidad. Por tanto. existirá uno mayor. lo cual se debe correlacionar con el riesgo de un parto vaginal sin este antecedente el cual es de 0. incluso en presencia de una indicación recurrente para la cesárea previa. YEISMAN PINEDA L. Debido a los altos índices de cesárea que se observan en los últimos años. En general se admite que el parto vaginal después de una cesárea es un método práctico para reducir la tasa global de cesáreas.D Ginecólogo & Obstetra UMI. pero siempre es menor en el parto vaginal que en la cesárea. si existe un riesgo para parto vaginal. Unidad Materno Infantil .3 a 0. 2. Los criterios de selección incluyen : • Una cesárea transversal previa. dado que la mayor parte de ellas son candidatas a un parto vaginal. Los resultados señalan que entre el 60-80% de las pruebas de parto después de una cesárea concluyen en un parto vaginal satisfactorio. aunque no existe un consenso generalizado. Ni la cesárea iterativa ni la prueba de parto están exentas de riesgo. son candidatas a una prueba de trabajo de parto. con incisión tipo kerr • Pelvis clínicamente adecuada sin desproporción pelvi-fetal. La morbilidad materna es siempre mayor cuando fracasa el intento de parto vaginal que en la cesárea electiva. Esta complicación se produce en menos del 1% . M. CANDIDATAS PARA UNA PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO. más de un tercio de las indicaciones actuales de parto abdominal son resultado directo de la cesárea anterior y junto con la distocia representan el 50% del incremento en las citadas tasas.6% y todas las complicaciones que incluye una cesárea. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS    Incisión uterina clásica previa o en ―T‖. cuando se multiplique las complicaciones mortales por acretismo placentario” INTRODUCCIÓN La cesárea es un procedimiento de cirugía mayor que conlleva unas tasas de morbimortalidad superior a las del parto vaginal. Cirugía uterina transfundida. Complicaciones quirúrgicas en la cesárea previa tales como desgarros cervicales extensos. Por ello debe ofrecerse una prueba de trabajo de parto a las mujeres con cesárea previa e incisión transversal baja. pero sin contraindicaciones para un parto vaginal. se requiere una adecuada selección de las pacientes candidatas para intentar una prueba de trabajo de parto vaginal. En ESPAÑA la SEGO establece como valor adecuado o “indicador de calidad asistencial” una tasa superior al 40% de partos vaginales en mujeres con cesárea previa. • Infraestructura adecuada para el control del parto y realización de una cesárea urgente. 1.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PARTO VAGINAL DESPUES DE CESAREA DR. El mayor riesgo del parto vaginal después de una cesárea es la rotura uterina. HGB Caprecom “No podremos solucionar los problemas actuales . CRITERIOS DE SELECCIÓN.

Unidad Materno Infantil . Es la complicación más grave resultante de una prueba de trabajo de parto. en una paciente con cesárea previa pueden llevarnos a la conclusión de no intentar una prueba de parto y repetir la cesárea. Presentación podálica. Su frecuencia global se estima en un 1% para la incisión segmentaria transversa. La estimulación con oxitócica debe ser usada prudentemente. El examen digital de la cicatriz uterina posparto no es necesario. Una combinación de factores que por separado pueden no ser una indicación de cesárea. Es preciso distinguirla de la dehiscencia de la cicatriz uterina. asintomática y descubierta la mayor parte de las veces en el momento de la laparotomía (Signo de la pecera) o por examen digital tras el parto vaginal. es conveniente la vigilancia electrónica fetal continua y el registro de la dinámica uterina mediante tocodinamometría externa especialmente si se utilizan oxitócicos. Estrechez pélvica. Respecto de la monitorización del parto. Al ingreso es conveniente la canalización de una vena y la solicitud de un estudio analítico preoperatorio. La evolución del trabajo de parto debe cumplir los mismos criterios de progreso adecuado de la dilatación establecidos para nulíparas. • • • • • • • Sospecha de macrosomía Incisión vertical baja (segmentaria). Complicaciones médicas u obstétricas que impidan el parto vaginal. si no ha habido antes partos vaginales o multíparas si los ha habido. Periodo intergenesico (Menor de 18 meses) Imposibilidad de realizar una cesárea urgente por falta de medios o personal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Incisión de tipo desconocido Embarazo prolongado. Sólo se recomienda cuando tras el alumbramiento el sangrado sea persistente o haya clínica sugestiva de rotura uterina. Rotura uterina previa. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS : Las cuales adquieren gran importancia cuando se presentan en trabajo de parto fase activa avanzada. Dos o más cesáreas. MEDIDAS GENERALES INTRAPARTO Hay que considerar que es un parto de riesgo y que el manejo de estas pacientes con cesárea previa debe diferir poco del de cualquier otra mujer de parto. La NO aceptación por parte de la paciente 3. En nuestra institución todos los partos en pacientes con antecedente de cesárea previa deben estar supervisados por el especialista de turno FACTORES DE RIESGO DE ROTURA UTERINA. siendo conveniente el empleo de una bomba de infusión. No hay datos que sugieran que el resultado en una posterior gestación sea mejor si se repara quirúrgicamente la dehiscencia.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA        Cirugía uterina previa con acceso a cavidad. Embarazo gemelar.

44: 561-70 Unidad Materno Infantil . Darney PD. Phillippe HJ. Farmer RM. ACOG practice bulletin. 89:16-8. Obstet Gynecol 1997. Sánchez-Ramos L. 2: 295-304. Gynecol 1991. Nisand I. 18. One versus two-layer closure of a low transverse cesarean: the next pregnancy. Hodnett E. 10. 24. En: Manual de asistencia al parto y puerperio patológicos. Hewson SA. Intrapartum management of vaginal birth after cesarean section. McMahon MJ. Malee MP. ACOG. 2000. Anton D. Shipp T. Zelop C. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Foradada C. Gaudier FL. Dickinson JC. 20. Obstet Gynecol 1994. Hodnett ED. Cohen A. Vaginal birth after previous cesarean delivery. Risk factors associated with uterine rupture during trial of labor after cesarean delivery: a case-control study. Hofmeyr J. 344: 38-47. 16. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarean delivery. Obstet Gynecol Clin North Am 1999. Association of interpregnancy interval with uterine scar failure in labor: a case-control study. Clin Obstet Gynecol 2001. 1999. Risk factors for uterine rupture during a trial of labor after cesarean section. Bowes Jr WA. Vaginal birth after cesarean section: selection and management. Holt VL. Intrapartum uterine rupture and dehiscence in patients with prior lower uterine segment vertical and transverse incisions. 11. 26. Easterling TR. Third edition. Vaginal birth after cesarean: a 10-year experience. patients with prior cesarean delivery. Vaginal delivery after previous cesarean delivery: a continuing controversy. Leung AS. Lieberman E. Goings JR. pp 357-85. 17. 345. 4: 836-48 5. Indicadores de calidad asistencial en ginecología y obstetricia. Lancet 2000. 3-8. 9. N Engl J Med 2001. Westhoff CL. Vaginal birth after cesarean. C Obstet Gynecol 1999. Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section. 94: 735-40. Menihan CA. Hannah WJ. 44: 609-21. Am J Obstet Gynecol 1993. Martin DP. Institute for Clinical Systems Improvement. 183: 1184-6. Paul RH. 14: 157-60. Kaunitz AM. Uterine rupture after previous cesarean deliverY: maternal and fetal consequences. Newman J. William AR. 1999.org. 66: 197-204. Esposito MA. 19. 15. Ultrasonographic measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of scarred uterus. 21. 43: 513-23. Cervilal ripening and labor induction after previous cesarean delivery. Lancet 1996. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Obstet. Vaginal birth after cesarean: metaanalysis of morbidity and mortality. Oxford University Press. 255-8. 2. www. 356: 137583. Zelop CM. 6. Deborah A. 14. Mastrobattista j. Shipp T. Clin Obstet Gynecol 2001. Flamm BL. Am J Obstet Gynecol 1993. 84. Rozenberg P. Effect of previous vaginal delivery on the risk of uterine rupture during a subsequent trial of labor. Owen J. Cohen A. N Engl J Med 1996. Goldberg AB. 4. Duley L. 25. Cap 20. Leung EK. (eds). Kobelin CG. 22. New York. Paul RH. 168: 1358-63. Cohen A. Luther ER.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA BIBLIOGRAFÍA 1. 183: 1180-3. Repke JT. 3. Shipp TA. Goffinet F. 44: 588-93. Obstet Gynecol 2001: 97: 175-7.icsi. Liberman E. 13. Obstet Gynecol 1999. Lydon-Rochelle M. 335: 689-95. Repke. 169: 945-50. Medearis AL. JT. Vaginal birth after cesarean delivery. Saigal S. Ekin M. May 2001. Number 5. Zinberg S. 8. Rosen MG. 77: 465-70. Leung AS. Greenberg MB. Am J Perinatol 1997. Hauth JC. Liberman E. Díaz FG. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicenter trial. Chapman SJ. 12. Miller DA. N Eng J Med 2001. Repke. SEGO. Hannah ME. Paul R. 347: 281-4. Olshan AF. Interdelivery interval and risk of symptomatic uterine rupture. July 1999. Prostaglandin E for cervical ripening: a multicenter study of 2 7. Estrategias para la reducción de la tasa de cesáreas. Clin Obstet Gynecol 2000. Leung EK. Clin Obstet Gynecol 2001. Fabre E (Ed). Am J Obstet Gynecol 2000. Neilson J. JT. Am J Obstet Gynecol 2000. Keirse MJNC. Caughey AB. Crowther C.. Int J Gynecol Obstet 1999. Lieberman E. Zelop CM. 23. Misoprostol and pregnancy.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO CAPITULO V Unidad Materno Infantil .

2. DEFINICION Es la extracción del feto mediante la utilización de fórceps. INDICACIONES El American College of Obstetrician and Gynecologist estableció las indicaciones de parto vaginal instrumentado. ALVARO CAMACHO S. Los partos intervenidos o instrumentados con fórceps. La rotación se puede hacer con una sola espátula. 3. Eliminación de la curva pélvica: Evita aplicaciones altas. GENERALIDADES En nuestra institución y en general en nuestro medio contamos principalmente con las espátulas rectas de Velasco que son diseñadas con base en las ―manos de Palfyn‖ y se distinguen de los fórceps por no ser articuladas. no puede hablarse de riesgo nulo. Las desventajas de las espátulas son:   Por no poseer curvatura pélvica no se pueden realizar aplicaciones medias. Ramas idénticas: Pueden ser aplicadas a cualquier lado de la pelvis lo que facilita y reduce el tiempo de aplicación. Mangos no moldeados: Esto evita exagerar la fuerza al usarlos. Cucharas no fenestradas: Distribuyen la potencia en una superficie mayor. escogiendo lo que sea más seguro en cada caso. vacuum o espátulas. No existen estudios comparativos entre espátulas de Velasco y fórceps. lo que disminuye la compresión craneal del feto.D Ginecólogo & Obstetra UMI. evitando la morbilidad asociada.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO DR. lo que da ciertas ventajas obre estos. por lo que tiene que valorarse detalladamente antes de la utilización. En algunas variedades de posición la rotación es difícil por la falta de curvatura pélvica. HGB Caprecom 1. Unidad Materno Infantil . a la par se ha aumentado la utilización de la cesárea. Facilidad en el aprendizaje de la técnica. Ninguna indicación para parto vaginal operativo es absoluta. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La compresión no es directa: Se deriva contrapresión de la pelvis materna. Sin embargo la utilización del instrumento esta dado por la experiencia que tenga el galeno con el instrumento a aplicarlas espátulas pueden presentar ciertas ventajas sobre los fórceps ya ampliamente utilizados. Menos longitud: Lo que impide su uso alto y permite aplicar la fuerza cerca al sitio de tracción. Las principales ventajas de las espátulas son:          Tracción paralela: Gracias a las ramas independientes se puede hacer tracción desde la porción facial de la cabeza. espátulas o vacuum extractor han disminuido en las pasadas tres décadas. Aunque el riesgo en las indicaciones actuales de la instrumentación es bajo. M. disminuyendo la presión por centímetro cuadrado y lesiones fetales.

(p. Multíparas: Ausencia de progreso continúo por 1hora en paciente sin anestesia regional. Rotación de 45 grados o menor (occipito anterior derecha o izquierda a occipito anterior. y se prefiere la realización de operación cesárea en este caso. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . FORCEPS BAJOS 1. 4. 4. CONTRAINDICACIONES. Cabeza fetal esta en el periné. 3.e: hemofilia. u occipito posterior derecha o izquierda a occipito posterior).2)  Variedad de Posición no conocida de la cabeza fetal  Desproporción céfalo pélvica franca  Que no cumpla uno o más de los requisitos de aplicación (ver técnica)  Desconocimiento de la técnica Unidad Materno Infantil . pero encajada. tanto para multíparas como nulípara con y sin analgesia peridural. Actualmente no están indicados hoy en día. Cuero cabelludo visible en el introito sin separación de los labios Cráneo fetal ha alcanzado el piso pélvico Sutura sagital esta en el diámetro anteroposterior o en posición occipito anterior o posterior derecha o izquierda. CRITERIOS PARA TIPOS DE PARTOS CON FORCEPS 1: FORCEPS DE DESPRENDIMIENTO 1. dado que aquí no contamos con mecanismos de monitorización invasiva fetal como medición de Ph de cuero cabelludo o monitorización interna lo que nos permitiría tener una valoración objetiva del bienestar del feto. Estación está por encima de . FORCEPS MEDIOS. trombocitopenia aloinmune o enfermedad de von Willebran)  Cabeza fetal no encajada (estación por arriba de .  Condiciones conocidas de desmineralización ósea fetal ( p. Rotación mayor de 45 grados.e: paciente con disminución en la capacidad de pujo por agotamiento o debilidad) * NOTA: Por consenso en nuestra institución adoptamos como tiempo límite del expulsivo 1 hora. 5. Sospecha de compromiso fetal potencial o inmediato Acortamiento del segundo estado para beneficio materno. 1. 5. 2.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Las siguientes indicaciones aplican cuando la cabeza fetal esta encajada y el cervix están completamente dilatado:      Segundo periodo prolongado Nulípara: Ausencia de progreso continúo por 3 horas en paciente con anestesia regional o 2horas en paciente sin anestesia regional. Puede a su vez presentar: 2. 3. La rotación no excede los 45 grados.2. Altísima morbilidad. Actualmente no están indicados FORCEPS ALTOS  Actualmente no están indicados.e: osteogenesis imperfecta)  Desordenes hemorrágicos fetales (p. Punto más bajo de la presentación está en una estación de +2 y no se encuentra en el piso pélvico.

3. hasta llevar la punta de la cuchara por encima de la presentación. 7.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 6. NOMENCLATURA. Diagnostico de la presentación. La otra mano se introduce en el periné para que dirija el extremo distal de las cucharas por el seno sacroiliaco. antero-posterior. Conocimiento de la técnica Medio quirúrgico adecuado Evacuación vesical y rectal Episiotomía Adecuada analgesia o anestesia Verificación de la proporción céfalo-pélvica. 10. y disminuir tanto la morbimortalidad materna y fetal: 1. 7. orientadas de la misma manera que serán aplicadas. 7. Anestesia local o regional (bloqueo pudendo o epidural) 5. Evacuación vesical y rectal 6. TECNICA (COLOCACION DE ESPATULAS DE VELASCO) : 1. 5. Los anteriores requisitos aplican también para la instrumentación con espátulas y fórceps. Volver a valorar:  Patrón de frecuencia cardiaca fetal  Signo vitales maternos  Respuesta a la estimulación del cuero  Cabelludo fetal  Pelvis  Tamaño fetal  Variedad de posición  Estación de la presentación  Grado de asinclitismo 4. Membranas rotas. Paciente en posición de litotomía 2. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 6. 8. Prueba de aplicación: Delicado intento de aplicación y valoración juiciosa del resultado. oblicua. su altura y su variedad. Asepsia y antisepsia perineal 3. 2. Proyecto de toma: colocar las espátulas frente al periné. Toma: Relación de las cucharas de las espátulas con los diámetros de la cabeza fetal. REQUISITOS Para la aplicación de cualquiera de los instrumentos debemos considerar algunos requisitos básicos previos los cuales deben cumplirse todos para obtener éxito en nuestro procedimiento. Puede ser directa o transversa. Episiotomía amplia 8. La extremidad de las espátulas se desliza sobre la mano del operador y no sobre la cabeza fetal. Asepsia y antisepsia. Unidad Materno Infantil . Aplicación fallida: Intento desmedido en fuerza para extraer forzosamente un feto enclavado en la pelvis. 8. Aplicación: Relación de las cucharas con las paredes pelvianas. 4. la cual depende la posición de las espátulas con los diámetros de la pelvis. Introducción de cucharas: cada mango se toma con la mano homónima y se inicia la introducción de manera vertical por la extremidad posterior del diámetro oblicuo correspondiente. Dilatación y borramiento completo. 9.

Un nuevo instrumento para la extracción fetal. (Por. se debe realizar suavemente y con ayuda de la mano guía. Tracción: se toma cada espátula y se tracciona en el sentido del canal del parto hasta estación +4. . Las espátulas rectas. MATERNAS    Desgarros y ampliaciones de la episiotomía con la hemorragia obstétrica que puede implicar un desgarro complicado. 5. Vol 16. la introducción de instrumentos. Hacemos valoración juiciosa de la aplicación. 11. 1987. Unidad Materno Infantil . 4. 13. que por lo general se resuelve espontáneamente. 9. Forceps-assisted vaginal delivery. COMPLICACIONES Se pueden dividir en complicaciones maternas y complicaciones fetales. International Journal of Gynecology & Obstetrics 74 (2001) 69–76. 2. Céfalo hematomas. ACOG practice bulletin. Forceps Delivery. Obstet Gynecol Clin North Am. No 1. Los dedos anular y pulgar se aplican sobre la cara externa del mango para mantener el paralelismo. tanto del sitio de la rafia del desgarro como endometritis dado la mayor manipulación en canal vaginal. FETALES       Marca de los fórceps o espátulas en cara o en cuero cabelludo. luego se elevan los mangos para conducir la deflexión cefálica.(3): Review. se retira preferiblemente la derecha y se protege el periné con la mano libre o con la maniobra de Ritgen. Lesión nerviosa. Deslizamiento de las cucharas: cuando hay necesidad de deslizar la cuchara a un sitio diferente de la introducción.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 9.Revisión cuidadosa del canal del parto bajo analgesia o anestesia para la identificación de laceraciones. 12. Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Hemorragia subaponeurotica o subgaleal REFERENCIAS 1. Vale la pena recalcar que las aplicaciones de desprendimiento y bajas son las más seguras y con menor morbilidad 3.2002. Review. Trauma ocular o de la ceja. O'Grady JP. 2004. June 2000. 10. que puede ser temporal o con secuelas. Se debe mantener el paralelismo. 1999 Jun. Álvaro. También se ha descrito lesiones del cordón espinal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Hemorragia intracraneal. Desprendimiento y extracción cefálica: Se hace con una sola cuchara.26(2):345-70. Por lo general son transitorios y se resuelven brevemente con el tiempo. cateterización vesical y la mayor presencia de desgarros vaginales. ejemplo: Desgarro del cervix y/o fondo de saco) Incontinência urinaria de stress e incontinência anal. el mango se sostiene con los dedos índice y medio de cada mano y el dorso de los dedos debe estar en contacto con la mano opuesta. Operative Vaginal Delivery. Best Practice & Research Clinical obstetrics and Gynecology. Infección obstétrica. Velasco. Number 17. principalmente del VII par. Cochrane Database Syst Rev. apoyándose sobre su superficie externa o borde posterior. Revisión de la toma y prueba de aplicación: revisar que la toma fue transversa y observar que se cumpla el paralelismo. 3. múltiples tactos. pp 1-16.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . (CONTROL PRENATAL) CAPITULO VI Unidad Materno Infantil .

D Ginecólogo & Obstetra UMI.1 por 1. De acuerdo con el DANE se calcula que el 95% de estas muertes son evitables. ocupación. OBJETIVOS    Vigilar la evolución del proceso de la gestación de tal forma que sea posible prevenir y controlar oportunamente los factores de riesgo bio-psico-sociales que incidan en el mencionado proceso.1. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .1 Elaboración de la historia clínica e identificación de factores de riesgo:  Identificación: Nombre. 3. edad. para intervenir y controlar oportunamente los factores de riesgo. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO Las siguientes actividades. procedimientos e intervenciones durante el control prenatal. JUSTIFICACIÓN  La tasa de mortalidad materna en Colombia para 1994 fue de 62. responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos qué se realizaran. 4. HGB Caprecom 1.CONTROL PRENATAL DR. en un lenguaje sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad. prudente y respetuoso. los factores de riesgo biológicos. estado civil.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL EMBARAZO .2 por 1. psicológicos y sociales asociados al proceso de la gestación y determinar el plan de controles. conforman las normas básicas para la detección temprana de las alteraciones del embarazo. dirección y teléfono Unidad Materno Infantil . 4. Ofrecer educación a la pareja que permita una interrelación adecuada entre los padres y su hijo o hija desde la gestación. procedencia (urbano. después de la primera falta menstrual y antes de la semana 14 de gestación. raza. su periodicidad y características. régimen de afiliación. rural). 4.000 nacidos vivos y ha aumentado a 103. es preciso implementar los mecanismos que garanticen la detección y captación temprana de las gestantes. IDENTIFICACIÓN E INSCRIPCIÓN DE LAS GESTANTES EN EL CONTROL PRENATAL Para el desarrollo oportuno de este proceso. y así garantizar una gestación normal y una madre y su hijo sanos.000 nacidos vivos en el año 2000. Este proceso implica:    Ordenar prueba de embarazo si éste no es evidente. Promover la presencia del compañero o algún familiar. CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MÉDICINA GENERAL En la primera consulta prenatal se busca evaluar el estado de salud. Detectar tempranamente las complicaciones del embarazo y en consecuencia orientar el tratamiento adecuado de las mismas. se hace necesario establecer parámetros mínimos que garanticen una atención de calidad.1. Con el fin de lograr la meta de reducir la mortalidad materna. nivel socioeconómico. trato amable. 2. acerca de la importancia del control prenatal. documento de identidad. con racionalidad científica. FERMIN FERNANDEZ M. para el desarrollo de las actividades. En este momento es preciso brindar orientación. nivel educativo. procedimientos e intervenciones. en el control prenatal Informar a la mujer y al compañero.

Ecografía obstétrica: Una ecografía en el primer trimestre. Durante cada consulta deben corroborarse los datos de ganancia de peso materno y altura uterina para la edad gestacional. exposición a tóxicos e irradiación y otros). intervalos intergenésicos. Partos: Numero de partos. gestaciones múltiples. infecciones en el postparto. tóxico-alérgicos. diabetes. cardiopatías.1. situación y presentación fetal. fecha del último. Toxoplasma Igm G. Valoración de condiciones psico-sociales: Tensión emocional. soporte familiar y de la pareja. en el brazo derecho. fecha de las dos últimas menstruaciones. polihidraminios. Test de O¨Sullivan ) para detectar diabetes pregestacional. 4. Antecedentes familiares: Hipertensión arterial crónica. epigastralgia y otros. metabólicas. Valoración obstétrica: Determinar altura uterina. - - - - - 4. tuberculosis. en pacientes de alto riesgo para diabetes mellitus prueba de tolerancia oral a la glucosa desde la primera consulta (Glucosa. métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuando. después de 1 minuto de reposo. ruptura prematura de membranas. hijos con malformaciones congénitas. con las tablas correspondientes. índice eritrocitario. (Ecografía Pélvica transvaginal u Obstétrica con evaluación de la actividad cardiaca fetal ) Ofrecer consejería (Consulta de Primera Vez por citología) y prueba Elisa para VIH (VIH 1 y 2 anticuerpos ) y HbsAg (Serología para hepatitis B antígeno de Superficie). signos y síntomas neurovegetativos. alcoholismo. humor. Antecedentes obstétricos: Gestaciones: Total de embarazos. comprobar la existencia del embarazo. Examen físico        Tomar medidas antropométricas: peso. presencia o ausencia de movimiento fetales. toma de citología. preeclampsia.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  - Anamnesis: Antecedentes personales: Patológicos. fetocardia y movimientos fetales. traumáticos. trastornos mentales. número de fetos. Gestación actual: Edad gestacional probable (fecha de la última regla. por vía vaginal o por cesárea. abortos. curva de tolerancia cuatro muestras). oligohidramnios. Pruebas para detección de alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos (glicemia en ayunas. prematuro a término o prolongado. neoplasias y otras.2. cefaleas persistentes. congénitas. tabaquismo. hematocrito. placenta previa. Antecedentes ginecológicos: Edad de la menarquía. recuento de plaquetas e índices plaquetarios Hemoclasificación Serología (Serología prueba no treponémica VDRL en suero o LCR ) Uroanálisis (uroanálisis con sedimento y densidad urinaria ) y Urocultivo cuando este sea positivo. patrón de ciclos menstruales. temperatura y tensión arterial. quirúrgicos. muertes perinatales y causas y peso al nacer. descartar gestación extrauterina e investigar patología anexial. sintomatología infecciosa urinaria o cervicovaginal. número de nacidos vivos o muertos. talla. edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores. Unidad Materno Infantil . retardo en el crecimiento intrauterino. Realizar examen físico completo por sistemas: Debe hacerse céfalo caudal incluida la cavidad bucal Valoración ginecológica: Realizar examen de senos y genitales que incluye valoración del cuello. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010   . sustancias psicoactivas. infecciosas. nutricionales. autoinmunes. eclampsia. exámenes previos. altura uterina y/o ecografía obstétrica). ectópicos. molas. complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual. enfermedades de transmisión sexual VIH/SIDA.1. Tomar signos vitales: Pulso. epilepsia. embarazo deseado y o programado Otros motivos de consulta: Inicio y evolución de la sintomatología. historia y tratamientos de infertilidad. retención placentaria. (medicamentos recibidos. Solicitud de exámenes paraclínicos      Hemograma completo que incluya: hemoglobina. abruptio.3. respiración. tamaño y posición uterina y anexos. altura uterina y valorar estado nutricional. La toma de la tensión arterial debe hacerse con la gestante sentada. tratamiento recibido y estado actual. antecedente o presencia de flujos vaginales. recuento de eritrocitos. Enfermedades. leucograma. si han sido únicos o múltiples. glucosa en suero.

Educación individual a la madre. debe realizarse de acuerdo con el esquema de vacunación vigente y los antecedentes de vacunación de la gestante. las curvas de peso materno. 4. Formulación de micronutrientes  Se deberá formular suplemento de Sulfato Ferroso en dosis de 60 mg de hierro elemental/día y un miligramo día de Ácido Fólico durante toda la gestación y hasta el 6º mes de lactancia. sueño. dolor epigástrico. 4.1. altura uterina y tensión arterial media y las fechas de las citas de control. se deben registrar los hallazgos clínicos. CONSULTAS DE SEGUIMIENTO Y CONTROL  Las consultas de seguimiento por médico o enfermera deben ser mensuales hasta la semana 34 y luego cada 15 días hasta la 38 semana. debe realizarse una consulta odontológica en la fase temprana del embarazo. para orientar a la gestante y su familia sobre el sitio de la atención del parto y del recién nacido y diligenciar en forma completa la nota de remisión Unidad Materno Infantil . Esta remisión debe hacerse de rutina independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos odontológicos en curso. Además debe formularse calcio durante la gestación. trastornos visuales y auditivos.200-1. dieta. sangrado genital y ausencia de movimientos fetales según la edad gestacional.6. Administración de Toxoide tetánico y diftérico  La aplicación de estos biológicos. posteriormente semanal hasta la semana 41.1. Los últimos 2 controles prenatales deben ser realizados por médico con frecuencia quincenal.7. alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestación.  Prevención de la automedicación y del consumo de tabaco.  Orientación sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente.  Importancia de la estimulación del feto  Preparación para la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y complementaria hasta los dos años. Remisión a consulta odontológica general  Con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático.1.2. 4. 4.1. ejercicio y hábitos adecuados. apoyo afectivo.  Fortalecimiento de los vínculos afectivos. sexualidad. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .1. controlar los factores de riesgo para enfermedad periodontal y caries.4.8. cefalea.5.500 mg.2. así como para fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas. la autoestima y el autocuidado como factores protectores. Diligenciar y entregar el carné materno y educar sobre la importancia de su uso. hasta completar una ingesta mínima diaria de 1.  En el carné materno. Control prenatal por médico (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Medicina General) El médico deberá realizar el control prenatal a las gestantes cuyas características y condiciones indiquen una gestación de alto riesgo. control prenatal. los resultados de los exámenes paraclínicos. la fecha probable del parto.1. compañero y familia Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores actividades:  Fomento de factores protectores para la salud de la gestante y de su hijo tales como medidas higiénicas. cambios en la orina. tales como edema. vestuario. 4. vacunación y la atención institucional del parto. vértigos. 4.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA   Frotis de flujo vaginal en caso de leucorrea o riesgo de parto prematuro ( Coloración de Gram y lectura para cualquier muestra ) Citología cervical de acuerdo con los parámetros de la norma de detección del cáncer de cuello uterino (Citología cervicouterina ) 4.

cefalea.2. ruptura prematura de membranas.  Análisis de las curvas de ganancia de peso. crecimiento uterino y presión arterial media Formulación de micronutrientes de acuerdo con lo descrito en el punto 5. El control por Enfermera debe incluir:     Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación de tratamientos y remitir si hay presencia de signos o síntomas Realizar examen físico completo Analizar las curvas de ganancia de peso. Para el caso específico del VDRL. las pruebas requeridas son el uroanálisis y la serología según el riesgo. las pruebas requeridas son el uroanálisis y la serología Análisis de las curvas de ganancia de peso.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La consulta de seguimiento y control prenatal por médico incluye:  Anamnesis.  Diligenciar y entregar el carné y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones y criterio médico. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto. repetir a las 28 semanas y otro en el momento del parto. crecimiento uterino.  Informar. edema. Si la serología es positiva. En el tercer trimestre. Para el caso específico del VDRL. Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre. Si la serología es positiva. repetir a las 28 semanas y otro en el momento del parto. la recomendación es de realizar un VDRL en el primer contacto o la primera visita del CPN. pero si es patológico solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios. Si el parcial de orina es normal repetirlo cada trimestre. Prueba para detección de diabetes gestacional se realiza entre las 24 -28 semanas.  Formulación de micronutrientes.2.  Examen físico completo  Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar exámenes adicionales o formular el tratamiento requerido. es necesario confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento a la pareja de acuerdo con los lineamientos de la Guía de atención para la Sífilis. sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital. dolor epigástrico. educar y brindar consejería en planificación familiar.  Remisión a curso de preparación para el parto. Durante el segundo trimestre los exámenes paraclínicos requeridos son los siguientes: Uroanálisis. Unidad Materno Infantil . ecografía obstétrica entre las semanas 19 a 24. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010    .  Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional. vértigos. cambios en la orina. para hacer seguimiento al normal desarrollo de la gestación y detectar oportunamente las complicaciones que puedan aparecer en cualquier momento.5. En el tercer trimestre. Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones y la aplicación de los tratamientos prescritos. Prueba para detección de diabetes gestacional hacia las 24 y 28 semanas. 4. Durante el segundo trimestre los exámenes paraclínicos requeridos son los siguientes: Uroanálisis. trastornos visuales y auditivos. presión arterial media Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio y en caso de anormalidades realizar exámenes adicionales o formular el tratamiento requerido. En el último control se debe dar instrucciones a la madre para que presente su carné materno en la institución donde se le atenderá el parto. Control prenatal por enfermera (Consulta de Control o Seguimiento de Programa por Enfermería) Es el conjunto de actividades realizadas por la Enfermera profesional a aquellas gestantes clasificadas por el médico en la primera consulta como de bajo riesgo. es necesario confirmar el diagnóstico e iniciar tratamiento a la pareja de acuerdo con los lineamientos de la Guía de atención para la Sífilis. la recomendación es de realizar un VDRL en el primer contacto o la primera visita del CPN. pero si es patológico solicitar los urocultivos y antibiogramas necesarios. Solicitud de exámenes paraclínicos.  Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentación complementaria hasta los dos (2) años. ecografía obstétrica entre las semanas 19 a 24.2.  Solicitud de exámenes paraclínicos. crecimiento uterino y presión arterial media.

ó si los exámenes paraclínicos reportan anormalidades. Estadistica básica. F. Sistema informático perinatal. Díaz AG. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto. educar y brindar consejería en planificación familiar.1998. Normas y procedimientos de Obstetricia. Temas Actuales. cefalea. D. Chile 1986. dolor epigástrico. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid. Edición. Universidad Javeriana. 15 Niswander KR. 1203. R. 23 Carrera J. 13 Instituto Nacional de Perinatología de México. 19 Rosso PR. Salvat. Ministerio de Salud. Editorial Trillas. Publicación científica del CLAP No. Septiembre de 1995. Manual de Obstetricia. 21 Benson. Karchmer S. 2a Edición. Infectología Perinatología. Arredondo JL. 1249. Boothroyd JC. Nasrallah E. Resnik R. Buenos Aires. 22 Calderón E. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto. cambios en la orina. 1994. Karchmer S. 1996 Creasy R. Pp. Salvat. D.F. Madrid. Remitir a la gestante a la consulta médica si encuentra hallazgos anormales que sugieren factores de riesgo. Madrid. 1996 Unidad Materno Infantil . Infectología Perinatología. 12 Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá. Principios y Práctica. Edición. Guía Práctica para el Gestación y el Parto de Alto Riesgo. 1987. Decreto Nº 2753 Define las normas sobre funcionamiento de los prestadores de servicios en el SGSSS. Gráfica de incremento de peso para gestantes. Publicación científica del CLAP No. Díaz Rossello JL y col. edema. F. Schwarcz R. 1a. Arredondo JL. La prevención primaria de los defectos congénitos.F. Fescina R col. 1994. y col. y col. Montevideo Uruguay.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA       Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional. 11 Grover CM. 1996. Guía Práctica para el Gestación y el Parto de Alto Riesgo. 1990. 10 Eclamc (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas). Salvat. Nasrallah E. que reglamenta los requisitos esenciales para la calidad en la prestación de los servicios. J Clin Microbiol 1990. R. Recomendaciones. Montevideo Uruguay. Remington JS. pp 475. Normas y procedimientos de las entidades Ginecoobstétricas. El Cairo 1994. 1a. Sanié E. Thulliez P. México. 1979. pp 475. Calderón E. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobtétrico 1979. Manual de Autoinstrucción. Movimientos Respiratorios Fetales: Vigilancia del Estado del Feto antes del Parto. Editorial El Manual Moderno S. 199. Díaz AG. Benson. 20 Arias. 14 Manning FA. pp 374. Editorial Médica Panamericana. sobre condiciones particulares y sobre signos de alarma por los que debe consultar oportunamente tales como: sangrado genital. En el último control con enfermera se debe dar instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con médico. 18 Resolución Nº 5261 Reglamenta las acciones procedimientos e intervenciones del POS. Decreto 2174 por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad del SGSSS. Mardones FS. CLAP-OPS/OMS. 2: 337-352. 1992. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis (6) meses y con alimentación complementaria hasta los dos (2) años. Editorial El Manual Moderno S. Conferencia Internacional de Población y Desarrollo. México.M. Mosby/Doyma Libros. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 28: 2297-2301. Diagnóstico y Tratamiento.A. BIBLIOGRAFÍA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Arias. trastornos visuales y auditivos. ruptura prematura de membranas. Carrera J.M. 2a Edición. pp 374. 1180. Platt LA. Remisión a curso de preparación para el parto. 17 Resolución Nº 4252 y su manual técnico respectivo. 16 Resolución Nº 03997/96 y Acuerdo 117 del CNSSS. Medicina Maternofetal. Informar. Mosby/Doyma Libros. CLAP-OPS/OMS. Diagnóstico y Tratamiento Ginecoobtétrico 1979. Ginecol Obstet. 1984. vértigos. 199. Editorial Trillas.A. Diligenciar y entregar el carné y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones y criterio médico. InPer 1983.

CLAP-OPS/OMS. Estadistica básica. Boothroyd JC. Septiembre de 1995. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid. Sistema informático perinatal. 25 Decreto 2174 por el cual se organiza el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad del SGSSS. 1990.Rosso PR. 32 Instituto Nacional de Perinatología de México. Díaz Rossello JL y col. CLAP-OPS/OMS. Mardones FS. Sanié E. Montevideo Uruguay. Pp. 36 Resolución Nº 4252 y su manual técnico respectivo. 34 Niswander KR. 1979. 1998. Salvat. Remington JS. Temas Actuales. Universidad Javeriana. Montevideo Uruguay. J Clin Microbiol 1990. 1249. Schwarcz R. Thulliez P. 30 Grover CM. 1992. Manual de Obstetricia.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 24 Creasy R. 37 Resolución Nº 5261 Reglamenta las acciones procedimientos e intervenciones del POS. Movimientos Respiratorios Fetales: Vigilancia del Estado del Feto antes del Parto. Unidad Materno Infantil . 35 Resolución Nº 03997/96 y Acuerdo 117 del CNSSS. Normas y procedimientos de las entidades Ginecoobstétricas. Editorial Médica Panamericana. 1987. Diagnóstico y Tratamiento. 27 Díaz AG. Medicina Maternofetal. 28: 2297-2301.1998. Universidad Nacional de Colombia. 1984. Recomendaciones. 1996. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . El Cairo 1994. 2: 337-352. InPer 1983. 26 Decreto Nº 2753 Define las normas sobre funcionamiento de los prestadores de servicios en el SGSSS. Ginecol Obstet. 31 Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá. Publicación científica del CLAP No. Principios y Práctica. Conferencia Internacional de Población y Desarrollo. 33 Manning FA. 1180. Gráfica de incremento de peso para gestantes. Normas y procedimientos de Obstetricia. 1203. Manual de Autoinstrucción. Resnik R. 29 Eclamc (Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas). Fescina R col. La prevención primaria de los defectos congénitos. Ministerio Riesgo Obstétrico. Publicación científica del CLAP No. Buenos Aires. Platt LA. 28 Díaz AG. que reglamenta los requisitos esenciales para la calidad en la prestación de los servicios.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME DE PARTO PRETERMINO CAPITULO VII Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

anaerobios gram negativos. Gestación Múltiple. Es responsable del 70-80% de la mortalidad en el periodo neonatal y su morbimortalidad es 30-40 veces superior que en los partos a término. con el propósito de evitar las complicaciones de un nacimiento prematuro. antecedentes de TPP. ETIOLOGIA       Idiopático: 54% de los casos Sobredistensión uterina o aumento de la presión intrauterina (Polihidramnios. clamidia. hemorragia anteparto y la farmacodependencia. bacteroides. anomalías uterinas. gardnerella. dolor lumbar constante. HGB Caprecom OBJETIVO DE LA GUIA :  Identificar. etc.D Ginecólogo & Obstetra UMI. Coli. DEFINICIONES :  Amenaza de Parto Pretérmino (APP) Se considera cuando hay presencia de contracciones documentadas por palpación uterina o tocodinamómetro externo. edad materna > 35 o < 18 años. calculadas desde el primer día de la fecha de última menstruación o por una ecografía temprana en los casos que la amenorrea no sea confiable.6 de embarazo. de acuerdo a las condiciones de la gestación en particular. incompetencia cervical. presencia de Unidad Materno Infantil . malformaciones. Infección intraamniótica (Corioamnionitis) los gérmenes más frecuentes son ureaplasma urealyticum.) Compromiso fetal (RCIU. etc. polihidramnios. FACTORES DE RIESGO  Bajo nivel socioeconómico. síndrome de parto pretermino para efectos de evitar confusión en la presente guía y mientras existe más familiarización con el termino actual. peso preconcepcional bajo < 50 Kg (3 veces más riesgo). Miomatosis) Compromiso materno (Enfermedades que cursen con hipoxemia. superiores en frecuencia a las esperadas para la edad gestacional. pacientes sometidas a técnicas de reproducción asistida.  FRECUENCIA  La incidencia del TPP en nuestro medio es del 12%. M. toxoplasmosis congénita. sufrimiento fetal crónico) Infecciones: infección urinaria y vaginosis. hábito de fumar. DIAGNÓSTICO  Síntomas: contracciones indoloras. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . vasculopatías. malformaciones congénitas. miomatosis uterina. lúes. hipertensión arterial. YEISMAN PINEDA L. micoplasma.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME DE PARTO PRETERMINO DR. Se definirá los conceptos históricamente conocidos como los son : la Amenaza y el Trabajo de Parto Pretérmino Buscando su enfoque terapéutico de manera oportuna. gestación múltiple (30-50% son pretérminos). infecciones genitourinarias a repetición. estreptococos del grupo B y E. diagnosticar y tratar todos los eventos que hacen parte del denominado actualmente. no asociadas a cambios cervicales uterinos. cólicos (dolor similar al cólico menstrual). Trabajo de Parto Pretérmino (TPP) Se considera ante la presencia de dinámica uterina asociada a cambios cervicales que ocurre entre las semanas 20 y 36. sensación de incremento en la presión pélvica o presencia de flujo vaginal sanguinolento.

se solicitará exámenes de laboratorio: Parcial de orina. hemograma.5 cm 60 88.5 79 59. El TPP requiere manejo intrahospitalario en la sala de Alto Riesgo Obstétrico mientras la paciente presente actividad uterina. 5 VP N Predicción de un parto < 37 semanas Embudización Longitud cérvix < 2. FACTORES PREDICTORES DE PARTO PRETERMINO:  La medición por ecográfica transvaginal del cérvix es útil como predictor. la presencia de embudización y/o dilatación del orificio cervical interno está relacionada con el desarrollo de parto pretérmino.Sin embargo el único parámetro que ha demostrado correlación en el riesgo de parto pretermino es la longitud cervical el cual en la presente guía se tomara como punto de corte 2. proteína C reactiva.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA actividad uterina bajo palpación directa de la pared abdominal o evaluación con tocodinamómetro externo. borramiento. frotis vaginal. en reposo absoluto. los cambios ocurridos en el cérvix uterino (Dilatación. estudio ultrasonográfico obstétrico y cervicometría. Unidad Materno Infantil . urocultivo.3 81. El manejo farmacológico del TPP comprende 2 grandes grupos: Agentes tocolíticos e inductores de la madurez pulmonar fetal. enfatizando en descubrir los posibles factores desencadenantes del parto pretérmino. realizando una completa historia clínica. se procede igualmente a determinar con tacto vaginal y/o especuloscopia. A todas las pacientes con actividad uterina antes del término debe realizarse cervicometría el cual se considera factor predictivo para parto pretermino y será el parámetro sobre el cual se determinará el manejo. Se ordenarán los exámenes de laboratorio contemplados en la APP y se solicitará ecografía nivel II o III con perfil biofísico fetal y monitoría fetal.5cm La utilidad de la cervicometría para predecir parto pre término en una población de alto riesgo en pacientes con síntomas es: Sensibilidad Especificidad V P P 5 6 4 6. continuando la uteroinhibición con calcioantagonistas preferiblemente. si es considerado se suministrará hidratación parenteral con cristaloides. 4 92 *Existen también marcadores bioquímicos . El acortamiento cervical. debe realizarse una monitoría electrónica fetal. se determina la presencia o no de secreciones y fluidos en la vagina y el cérvix. los cuales en nuestro medio universal por el costo que implican todavía no se aplican en forma TRATAMIENTO  Las pacientes con APP se les iniciará reposo y hospitalización temporal. estación de la presentación y estado de las membranas amnióticas). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Se inicia manejo médico con calcioantagonistas orales (Nifedipina) como primera opción. Se ordena dieta normal con abundantes líquidos. gram de orina sin centrifugar. En la gran mayoría de los casos el manejo ulterior de la gestante será ambulatorio determinado por la cervicometria y patología asociada que pueda presentar la paciente. citoquímico y cultivo del líquido amniótico. Cuando se sospeche una corioamnionitis subclínica se procederá a realizar amniocentesis para evaluar un gram.

EFECTOS SECUNDARIOS RECIÉN NACIDOS: Hipotonía. Los fármacos de elección son los calcioantagonistas. 2001. Dosis inicial de 4 . Tsatsaris SV et al. debilidad muscular. El mecanismo de acción no está claro. Unidad Materno Infantil . Los más usados en uteroinhibición son las dihidropiridinas. Calcioantagonistas. Slattery MM. Se utiliza en presentación de Sulfato de Magnesio ampollas al 20% (2 gr). Lo ideal es administrar solo por un tiempo no mayor a 24 horas y luego pasar a otro uteroinhibidor. Se pueden efectuar otras modificaciones según cada caso en particular (Ej. 10 . seguido por una infusión de mantenimiento 1-3 g/hora. hemorragia interventricular. visión borrosa. EFECTOS SECUNDARIOS MATERNOS: Nauseas. Aunque ellos han demostrado retrasar el parto 24-48 horas. hipotensión transitoria y edema agudo de pulmón. 2001. 2002. El efecto tóxico de altos niveles de magnesio puede revertir rápidamente con la infusión de 1 g de gluconato cálcico (antídoto). Slatery MM.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TOCOLISIS. incluso mortales (Husslein. peso al nacer. Se han utilizado gran cantidad de fármacos para retrasar el inicio del parto. comparativos con otros agentes tocolíticos principalmente con los Betamiméticos.20 mg vo c/6 hr en presentación de 10mg como dosis de mantenimiento). 2002.6 gramos en infusión lenta en 20 a 30 minutos (utilizar buretrol). vómitos. por el riesgo de hipotensión profunda materna y además no se ha demostrado mayor eficacia por la combinación de ambos frente a uno solo. síndrome de distress respiratorio. Llegaron a la siguiente conclusión: La Nifedipina fue más eficaz que los betamiméticos para retrasar el parto al menos 48 horas.5 mg/dl para inhibir la actividad miometrial. Se redujo el número de mujeres que tuvieron que interrumpir el tratamiento por efectos secundarios y se observó mejor resultado neonatal en el grupo de Nifedipina. es preferible la Nifedipina a los betamiméticos (King JF. Bazarra. sequedad de boca. 2002. cuando está indicada la tocolísis en mujeres con amenaza de parto prematuro. convulsiones. Se dispone de una revisión reciente de la colaboración Cochrane King JF et al (2002). P. CONTRAINDICACIONES: Insuficiencia renal. 2002). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 -   . no han demostrado mejorar el resultado neonatal. pero por desgracia ninguno ha demostrado ser eficaz por completo y no puede subestimarse las complicaciones potenciales maternas de los fármacos tocolíticos (Williams. Se demostró un efecto neuroprotector del magnesio  Betamiméticos. Es necesario mantener una concentración sérica de 5-7. valorado como muerte perinatal. bloqueo cardiaco. Después de cesar las contracciones se debe continuar con la mínima dosis eficaz durante 12-24 horas. Sulfato de Magnesio. miastenia grave. enterocolitis necrotizante. Parece ser que disminuye el calcio extracelular. meta-análisis que incluyó 11 estudios controlados y randomizados (870 mujeres). hipoglucemia o sepsis neonatal y tienen gran cantidad de efectos secundarios maternos. Por ello. Debe evitarse el uso concomitante de Sulfato de Magnesio y Nifedipina. como la Nifedipina (Tabletas o cápsulas por 10 mg y por efecto de medicamentos incluidos en el POS se utilizara en esta guía la presentación de 30mg retard) se suministra vía oral 30 mg como dosis inicial. A. En otro estudio (Grether JK et al 2000) el sulfato de magnesio fue asociado con bajo riesgo de parálisis cerebral en recién nacidos prematuros de madres sin preeclampsia. Es el único tocolítico de los que disponemos que mejora el resultado neonatal (menos niños tuvieron distress respiratorio e ictericia neonatal). 2002). pero tienen muchos efectos secundarios. seguido de 30 mg cada vo cada 12 horas. Por lo cual se mencionaran en la presente guía pero su uso está dado para casos muy especiales en que las otras alternativas no dan buen resultado y el riesgo es superior al beneficio. Los betamiméticos han sido los más empleados en la práctica clínica. ductus arterioso patente.

endometritis. UCI neonatal y monitorización estricta del trabajo de parto.  En caso de falla de la uteroinhibición. con pésimo pronóstico neonatal. Siendo las etiologías infecciosas tan preponderantes. Indometacina. la de mayor acción uteroinhibidora. NIH. de hiperbilirrubinemia del 5%. Por vía intramuscular 0. se tendrá como alternativa la Dexametasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis). ATENCIÓN DEL PARTO PRETÉRMINO.  Se utilizan en embarazos entre las 24 y 34 semanas ya que están asociados con una disminución significativa de la mortalidad neonatal y también del síndrome de distress respiratorio. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES  Los recién nacidos tienen una incidencia de SDRA del 21%. hemorragia interventricular y periventricular en recién nacidos prematuros (Crowley. y de malformaciones congénitas del 3. y Neonatales). National Institute of Health. se dará parto vaginal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . su acción inmunodepresora es débil.  INDUCTORES DE MADUREZ PULMONAR FETAL. muerte fetal. diabetes descompensada. hipertensión arterial inestable. membranas íntegras.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Terbutalina Infusión intravenosa 5 – 7 mcg/min. 2000). abruptio de placenta. las otras presentaciones saldrán por cesárea. Se puede suministrar simultáneamente con cualquiera de los anotados anteriormente. De 32 a 34 semanas: parto vaginal si hay presentación cefálica de vértice. anormalidades fetales incompatibles con la vida. No administrar por vía oral ya que es ineficaz. Contraindicaciones de la uteroinhibición: Preeclampsia eclampsia. inicio de trabajo de parto espontáneo. Como efecto secundario se puede presentar el cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y disminución del volumen del líquido amniótico.5 mcg/min cada 30 minutos según la respuesta obtenida (Los incrementos deben contemplarse son FC maternas < 110 lat/min). De 26 a 31 semanas: nacimiento por cesárea o si el peso fetal estimado es menor de 1500 gramos o si existe otra clara indicación obstétrica. podrá modificarse en 2. nunca se deberá superar una dosis de 20 mcg/min. se determinará valoración individual de la necesidad de episiotomía. RCIU severo. se suministra vía oral 25 mg cada 6 hrs. corioamnionítis. solo se debe usar en gestaciones menores de 32 semanas y por períodos no mayores a 72 horas. se procederá a la atención del parto pretérmino. En gestaciones de más de 34 semanas cuando se tenga una presentación de vértice se dará siempre parto vaginal. P.6%. TPP avanzado (Dilatación > 4 cm) y madurez pulmonar fetal documentada. Unidad Materno Infantil . carecen de actividad mineralocorticoide y tienen una acción más prolongada que el Cortisol se utilizan de la siguiente forma: Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis (Cuando sea imposible su consecución. Se efectuará una cesárea de no cumplirse los criterios anteriores o en presencia de indicaciones obstétricas adicionales.5 mg (1 amp) dosis única inicial. de infección neonatal del 7%. contando siempre con presencia de pediatra. En gestaciones menores de 600 gr: por estar en inmadurez extrema. La Betametasona y la Dexametasona son los corticoides de elección porque cruzan fácilmente la placenta. las complicaciones derivadas se pueden presentar (Maternas: corioamnionitis. 2000. cardiopatías que no pueden ser compensadas. También tienen incrementado el riesgo de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante. (Tabletas por 25 mg). en lo posible evitar el uso de oxitócicos y la instrumentación (Fórceps). logrando potenciar el efecto. Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. hemorragia obstétrica severa. nefropatías graves. progresión adecuada del trabajo de parto y FCF normal.

Unidad Materno Infantil . . excepto en casos de ruptura prematura de membranas.Dar dosis de recuerdo de corticoides después del curso inicial . . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . FLUJOGRAMA DE MANEJO ACTIVIDAD UTERINA AUMENTADA EDAD GESTACIONAL > 20 y < 37 semanas CAMBIOS CERVICALES Cervicometría > 3 Cervicometría < 3 APP PARTO TPP AMBULATORIO * TPP AVANZADO > 4 cms HOSPITALIZACION REPOSO TOCOLISIS MADURACION PULMONAR <34 ss LABORATORIOS:  HEMOGRAMA  P de O  UROCULTIVO  FROTIS VAGINAL  VDRL  PCR  ECO OBSTETRICA REPOSO TOCOLISIS MADURACION PULMONAR <34 ss HIDRATACION ENDOVENOSA LABORATORIOS:  HEMOGRAMA  P de O  UROCULTIVO  FROTIS VAGINAL  VDRL  PCR  ECO OBSTETRICA  AMNIOCENTESIS TRATAMIENTO DE CAUSA *Si la paciente continua con contracciones uterinas a pesar del tratamiento se dejara hospitalizada aunque no tenga cambio cervical. .El reposo absoluto en cama.Administrar betamiméticos por vía oral después de la tocolisis ev.Hidratación y Sedación. .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CONDUCTAS EN DISCUSION :  Hay poca evidencia de que las siguientes prácticas obstétricas sean eficaces para prevenir o tratar un parto prematuro: .Monitorización de la actividad uterina en casa.El uso rutinario de antibióticos .Administrar tocolíticos sin el uso concomitante de corticoides .

357: 989-94. 2. 173 (1). Cifuentes R. Crowley. 2000. Calvache M. 88 – 95. 9. 1ª Edición. Engl J Med. 2005 Joseph KS et al Obstetric intervention. American journal Obstetrics and Ginecology 1995. Resnik R. Universidad del Valle – Hospital Universitario del Valle. 346: 250-5. the ORACLE II randomized trial. 2001. y col. Obstetricia. Preterm labor and Delivery. 3. Issue 4. Kenyon SL et al Broad Spectrum antibiotics for spontaneous preterm labour: 12. neonatal orutcome and late sequelae in infants Br jobstet Gynaecol 107: 648-655. 2001.In: The Cochrane 10. 6.. Iams JD et al Frequency of uterine contractions and the risk of spontaneous preterm delivery. 4. Cifuentes R. Parto Pretérmino. stillbirth and preterm birth.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA BIBLIOGRAFIA. Ortiz E. N. Escobar M.. Maternal fetal medicin. Normas de Manejo del Departamento de Ginecología y Obstetricia. Parto Pretérmino: Manejo Farmacológico. 1972 to 1994. Editorial Catorse 1ª Edición. Kurkinen-Räty M et al Preterm delivery for maternal or fetal indications: maternal morbidity. Coweley. 2004. Crasy R. 6ª edición. Seminarsin Perinatology 26: 250-259. Library. Pag.Lancet. 2002. Unidad Materno Infantil . 8. I. Editorial Distribuna. 7. 13. Oxford: Update Software. Ginecología y Obstetricia Basadas en las Evidencias. 2000 11. 2002. 5. Antenatal Corticosteroid Therapy: A meta-analysis of the randomizaed trial. 2002.Prophylactic corticosteroids for preterm birth.F. 1. Herrera E. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS CAPITULO VIII Unidad Materno Infantil .

HGB Caprecom GENERALIDADES La ruptura prematura de membranas ( RPM ) es una entidad frecuente la que puede estar presente del 3 al 8% de todos los embarazos y es responsable de un tercio de todos los partos pretérminos que suceden y por ende es una causa importante de morbimortalidad tanto materna como perinatal DEFINICIONES 1. 5. Ruptura Prematura de Membranas Cerca del Término: Definida como la ruptura que ocurre entre la semana 32 1/7 y la semana 36 6/7 de gestación. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Ruptura Prematura de Membranas Lejos del Término: Denominada así a la ruptura de membranas que se presenta entre la semana 23 1/7 y la semana 32 de gestación. sobredistensión de las membranas y a patologías que causen liberación de proteasas que las puedan debilitar. DICK FORERO M. Periodo de Latencia: Tiempo que transcurre entre la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto ETIOLOGIA La ruptura de membranas se asocia a procesos infecciosos. 3. Ruptura Prematura de Membranas: Es la ruptura de membranas que se sucede entre la semana 20 y la semana 36 6/7 de gestación. FACTORES DE RIESGO Dentro de los factores de riesgo asociados con ruptura de membranas se encuentran:        Bajo nivel socioeconómico Bajo índice de masa corporal Antecedente de parto Pretermino Antecedente de cerclaje Antecedente de conización Sobredistensión uterina Enfermedades de transmisión sexual Unidad Materno Infantil . 4. como en el caso de los embarazos gemelares y los polihidramnios. lo cual llevaría a liberación de citoquinas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA RUPTURA PREMATURA DE MEBRANAS DR. la liberación de proteasas también se puede estar presente en los casos de abruptio de placenta. activación de procesos como apoptosis y por último a liberación de proteasas y disolución de la matriz extracelular con el consiguiente debilitamiento de las membranas y su ruptura posterior. La sobredistensión. Ruptura de Membranas Previable: Se define como la ruptura de membranas que aparece antes de la semana 23 de gestación. el cual se halla asociado frecuentemente a ruptura prematura de membranas. 2.D Ginecólogo & Obstetra UMI. La infección actuaría mediante colonización bacteriana de las membranas. ejercen un efecto mecánico facilitando su rompimiento.

peso estimado y anomalías congénitas asociadas. peso estimado fetal y diagnóstico de anomalías congénitas. MANEJO GENERAL Manejo General 1. se coloca posteriormente una compres estéril en periné y se evalúa posteriormente si hay liquido con colorante en la compresa. índice de liquido amniótico (ILA) residual. según la edad gestacional en la que ocurra: a. se tomará en cuenta la realización de amnioinfusión con Complejo B (como colorante). episodios de hipoxia por compresión del cordón por el oligohidramnios resultante y el parto pretermino y sus consecuencias como son el síndrome de dificultad respiratoria. En estos casos. numero de fetos. también dan un pH de características alcalinas. será indicativo de ruptura de membranas si es positiva la cristalización y el pH es informado como alcalino. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Se practicará ecografía obstétrica para evaluar la condición fetal mediante el perfil biofísico (monitoría fetal y evaluación ecográfica). Para la evaluación del cérvix se preferirá la realización de la cervicometria ya que se considera más confiable que el tacto vaginal. En algunas pacientes el diagnostico no es claro ya que la historia clínica no muestra una salida abundante de liquido por vagina por lo que puede ser fácilmente confundida con flujo vaginal o emisión involuntaria de orina. c. CLASIFICACION La ruptura de membranas se clasifica. Ruptura de membranas menor de 22 semanas ( previable ) Ruptura de membranas de 23 a 31 ( lejos del término ) Ruptura de membranas de 32 a 36 semanas ( cerca del término ) Ruptura de membranas de más de 37 semanas (a termino).GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA COMPLICACIONES Las complicaciones de la ruptura de membranas son la infección intraamniotica. para su manejo. Se solicitara laboratorios iniciales como son cuadro hemático. 2. proteína C reactiva. Se solicitara cultivo de la región ano-vaginal para Streptococo agalactie. al referir la paciente salida abundante de liquido por canal vaginal. mediante especuloscopia se tomará muestra del fondo de saco posterior y se solicitara una prueba de cristalización en helecho y la medición del pH de dicha secreción. y frotis de secreción vaginal. Unidad Materno Infantil . 6. Esta ecografía también da información sobre el bienestar fetal con la práctica del perfil biofísico. Toda paciente debe tener una evaluación ecográfica que podrá sugerir existencia de la ruptura prematura de membranas si se observa oligohidramnios. edad gestacional. 3. parcial de orina. con consecuencias tanto para la madre como para el feto. enterocolitis necrotizante. b. Si aún persiste la duda sobre el diagnostico. evidenciando la amniorrea a través de canal vaginal. DIAGNOSTICO El diagnostico de la ruptura prematura de membranas se hace inicialmente por historia clínica. Toda paciente con diagnóstico de ruptura prematura de membranas debe ser hospitalizada. se verificara la edad gestacional tomando en cuanta la fecha de ultima menstruación (si es confiable) y la revisión de la ecografía del primer trimestre si está disponible. lo que conformaría el diagnóstico de ruptura prematura de membranas. Mediante historia clínica y exámenes previos. 4. teniendo presente que leucorreas debidas a microorganismos como la gardenella. diluyendo 2 ml en 8 ml de solución salina. d. El tacto vaginal se practicara si existe actividad uterina regular. hemorragia intraventricular y muerte fetal. lo cual se confirmaría mediante examen físico y especuloscopia. 5.

cada 4 horas hasta el momento del parto.000 U I. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Según criterio medico se podrá realizar en forma diaria o bisemanal. Corticoides Antenatales Se aplicaran corticoides antenatales para maduración pulmonar en pacientes que tengan menos de 34 semanas de gestación. como prolongar el embarazo y la disminución de patología infecciosa neonatal. cada 6 horas. buscando disminuir o prevenir tanto la infección decidual subclínica ascendente. En general estos medicamentos no han demostrado que aumenten significativamente la duración del embarazo.V. Se evaluara el bienestar fetal con perfil biofísico en forma interdiario. Después del tercer día se continuara con Ampicilina 1 gr V. ya que el parto pretérmino y la ruptura prematura de membranas son factores de riesgo para sepsis por Streptococo agalactiae. junto con Eritromicina a dosis de 500 mg V.000 U I. cada 24 horas por dos dosis consecutivas (48 horas ). por lo que su práctica no será habitual. EVALUACION FETAL INTRAHOSPITALARIA.500. para descartar compresión del cordón. durante cinco días más.O. Unidad Materno Infantil .V. inicial. V.O. de hemorragia intraventricular y de enterocolitis necrotizante Se recomienda el uso de Betametasona 12 mg I.O.M. Durante la estancia hospitalaria se evitara la realización de tactos vaginales y en su lugar se preferirá la realización de la cervicometría transvaginal.000. I. Anticoagulación Profiláctica En los casos de manejo conservativo. ni reduzcan la morbilidad neonatal. si el índice de liquido amniótico ( ILA ) es mayor de 5 cm y en forma diaria si el ILA es menor de 5 cm. cada 6 horas acompañada de Eritromicina 500 mg V. cada 4 horas. Tocolíticos El uso de tocoliticos solo tendrá indicación para lograr las 48 horas necesarias para lograr la maduración pulmonar con el uso de corticoides antenatales. a menos que un cultivo reciente demuestre su ausencia. El esquema recomendado es el siguiente y se debe dar durante una semana como mínimo:   Ampicilina 2 gr I. Esta práctica ha demostrado mejorar el resultado perinatal con disminución del síndrome de dificultad respiratoria. El medicamento de elección es la Penicilina Cristalina 5. cada 8 horas. Como alternativa se puede utilizar Ampicilina 2gr. verificar bienestar fetal y descartar contracciones ―ocultas‖. por lo tanto se recomienda que todas las pacientes reciban profilaxis para esta bacteria. Profilaxis para Streptococo agalactie Se ha demostrado su beneficio.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Profilaxis Antibiótica Las pacientes con diagnostico de ruptura prematura de membranas recibirán profilaxis antibiótica.O. seguido de 2. para la prevención de tromboflebitis y tromboembolismo pulmonar. se considerara la aplicación de heparina de bajo peso molecular como la Enoxaparina a dosis de 40 mg vía subcutánea por día.V. Se solicitara monitoría fetal diaria. en donde el tiempo de latencia sea prolongado y se ordene reposo en cama. En casos de estar indicados se usara un inhibidor de los canales del calcio como la Nifedipina a dosis de 10 mg.V. cada 8 horas. cada seis horas durante las primeras 48 horas.

Embarazo entre 23 1/7 y 26 6/7 semanas En este grupo se considera que los fetos tienen potencial de sobrevida. pronóstico y evolución neonatal. y los pobres resultados perinatales que se han observado con el manejo conservativo. El seguimiento materno y fetal se hará como se menciono anteriormente. pero la sobrevida en estos pacientes es alta a medida que se logra ganar días o semanas. abruptio de placenta. Por esa razón en estas pacientes se procederá a terminar el embarazo. Se realizará consejería a la paciente y su esposo sobre los riesgos. Uno de los mayores riesgos a nivel fetal es el desarrollo de hipoplasia pulmonar. Embarazo de 34 semanas o más Se considera que después de la semana 34 ya hay madurez pulmonar. Ante la sospecha clínica o paraclínica de amnionitis se realizará amniocentesis para gran y cultivo de liquido amniótico. mediante inducción del parto o cesárea si existe contraindicación. Embarazo de 32 a 33 6/7 semanas En este grupo se buscara realizar un manejo conservativo durante 48 horas para dar tiempo al efecto de los corticoides antenatales en maduración pulmonar y una vez logrado lo anterior se procederá a terminar el embarazo. Proteína C Reactiva cada 24 horas. trabajo de parto establecido o compromiso fetal. En la actualidad se están realizando intentos con nuevos manejos como la amnioinfusiones seriadas. maduración pulmonar con corticoides antenatales y anticoagulación profiláctica. utilizando algunas de las técnicas descritas para evaluar el volumen pulmonar. ante el alto riesgo de infección intramniótica y sus consecuencias. esta decisión debe ser tomada en junta médica de la UI HGB IPS Caprecom. junto con el riesgo materno de infección para en forma conjunta tomar la decisión de terminar el embarazo o iniciar un manejo conservativo de la ruptura prematura de membranas. previo conocimiento de los riesgos y beneficios de esta conducta. se ofrecerá el manejo conservativo como se ha relacionado antes. Unidad Materno Infantil . aparte de lo ya mencionados. En la Unidad Materno Fetal se ha usado un sellante especial y se le mencionará a la paciente la posibilidad de ingresar a este grupo de estudio. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . de tal forma que la morbimortalidad materna y perinatal asociadas a la infección secundaria a la ruptura prematura de membranas son más importantes que las ventajas obtenidas con el manejo expectante. Se evaluara el posible desarrollo de infección intraamniotica mediante solicitud de cuadro hemático. sellamiento con crioprecipitado de fibrina y plaquetas o Gelfoam y catéter de infusión transcervical. También se puede ofrecer valoración inmediata de maduración fetal por amniocentesis o en su defecto recuento de cuerpos lamelares y de acuerdo al resultado decisdir desembarazar. la morbilidad neonatal es menor y por lo tanto el manejo conservador tiene menores beneficios. debido a la salida del líquido pulmonar por la baja presión de la cavidad amniótica. MANEJO DE LA RUPTURA DE MEMBRANAS SEGÚN EDAD GESTACIONAL Embarazo menor de 23 semanas Los embarazos menores de 23 semanas son considerados previables por lo que la conducta en general es la de terminar el embarazo. se hará un seguimiento del volumen pulmonar mediante ecografía para intentar predecir el desarrollo de hipoplasia pulmonar. Embarazo de 27 a 31 5/7 semanas Son embarazos con un riesgo alto de morbi mortalidad neonatal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EVALUACION MATERNA INTRAHOSPITALARIA Vigilancia clínica diaria con control estricto de los signos vitales y control de la temperatura. Estos manejos están en etapa de evaluación y se esperan resultados para considerar su uso. De considerarse el manejo conservativo. por lo que una vez descartada la infección intraamniótica. lo que lleva a detención del desarrollo pulmonar y posteriormente al colapso. es decir la profilaxis antibiótica.

Iams JD. Actualizado en 2003. Predicting preterm birth in women with preterm contractions. Midtrimester preterm premature ruptura of membranas. 2002: 755-826. 2nd ed. TEDEC MEIJI. MA. SimpsonJL.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA BIBLIOGRAFIA 1. Progresos de Obstetricia y Ginecología. BD (Ed). Hueston WJ. 6. 2002. Preterm birth. 8. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 4. 4thed. UpToDate. Fernández Pérez M. 3. 92: 43-46. 47. Preterm contractions in community settings: II. Corioamnionitis. Editorial médica Panamericana 2007: 383-385. Obstet Gynecol 1998. Niebyl JR. 7. En: Ginecología y Obstetricia. 250.. Waltham. Rose. 2008. eds. 2. mayo/2004. Protocolo SEGO. Manual de consulta rápida. Homas McElrath MD.ToDate. Rotura prematura de membranas. Pautas de Obstetricia. En: Gabbe SG. pág. Unidad Materno Infantil . Vol. Philadelphia: Churchill and Livingstone. Protocolos SEGO: Rotura prematura de membranas 2003.Rosario. Obstetrics: Normal and problem pregnancies. 5. Servicio de Ginecotocología CAMEC. L ombardía Prieto J. En: Up. Normas de Atención Materno Infantil Sección Perinatal MSP 1999.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO “SHAE” CAPITULO IX Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

CLASIFICACION DEL SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO. CONCEPTOS : * Hipertensión    Presión arterial sistólica (PAS) ≥ a 140 mm Hg y/o Presión arterial diastólica (PAD) ≥ a 90 mm Hg. 2.D Ginecólogo & Obstetra UMI. * Edema  El edema se debe considerar patológico cuando es generalizado y compromete las extremidades superiores y la cara. HGB Caprecom DR. HGB Caprecom 1.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME HIPERTENSIVO ASOCIADO AL EMBARAZO “SHAE” DR. YIN MEDINA ZULETA M. o proteinuria cualitativa de 1 cruz o más en al menos 2 ocasiones separadas por 4 a 6 h (es solo un parámetro a tener en cuenta inicialmente y se debe confirmar con proteinuria en 24 horas esta última es la que confirma el diagnostico. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Unidad Materno Infantil . en 2 tomas separadas por 6 h y/o Presión arterial media (PAM) ≥ a 105 mm Hg. YEISMAN PINEDA L. No hace parte actualmente del diagnostico del cuadro hipertensivo pero su aparición puede ayudar al enfoque del mismo. También se considera anormal una ganancia de peso mayor a 1 Kg/semana. M.D Ginecólogo & Obstetra UMI. * Proteinuria   La definición más aceptada considera una cifra de proteínas mayor a 300 mg en orina de 24h Concentración de proteínas en muestra aislada de orina mayor a 30mg/dl. La clasificación utilizada en esta guía es la propuesta por la ASSHP (Asociación Australiana para el Estudio de la Hipertensión en la Gestación): Hipertensión inducida por el embarazo • Preeclampsia leve • Preeclampsia severa (PES) • Eclampsia (ECL) • Primaria o esencial • Secundaria Hipertensión arterial crónica Hipertensión arterial crónica más preeclampsia sobreagregada (HTACr + PE) Hipertensión transitoria del embarazo ó hipertensión gestacional. considerando PAM = PAD + 1/3 (PAS– PAD).

Unidad Materno Infantil . Recomendar periodos de reposo mínimo de dos horas durante el día y ocho horas nocturnas desde la semana 24. Comparar las cifras de hemoglobina y hematocrito de la primera mitad del embarazo con las cifras del tercer trimestre. FACTORES DE RIESGO COMENTARIO Nuliparidad Obesidad Raza negra Edad < 20 años Edad> 40 años Historia familiar de PE Historia personal PES y/o ECl. y con antecedente de placentopatía entre las semanas 24 y 26. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . se selecciona un grupo de gestantes al cual se le deben realizar las siguientes medidas durante el control prenatal:   Cuantificar el ácido úrico en la primera consulta prenatal o periconcepcional.7 . La prueba es positiva si aumenta en 20 mm Hg la presión arterial diastólica. probablemente exista hemoconcentración. para asignar valor patológico a cualquier elevación > de 30% que aparezca durante el tercer trimestre. entre otras. Se realiza entre las semanas 28 y 32. trombofílicas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 3. Si es mayor de 85 mm Hg. lúpicas. para vigilar un descenso fisiológico de estos valores hasta en 17%. considerar la prueba como positiva. siempre deben incluir manejo tromboprofiláctico durante toda la gestación Se recomienda el Doppler de arterias uterinas como predictor para preeclampsia severa en pacientes con hipertensión gestacional. las cuales deben ser siempre contempladas como candidatas a patología obstétrica recurrente. en embarazo previo HTA crónica Enfermedad renal crónica Síndrome antifosfolípidos Diabetes mellitus pregestacional Embarazo múltiple Embarazo molar Nivel socioeconómico Tendencia familiar 75% de los casos de Nulíparas (primipaternidad) PE ocurre en Madres. Consiste en tomar la tensión arterial en decúbito lateral izquierdo y repetir el procedimiento cinco minutos después de adoptar el decúbito supino. Las gestantes con patología médica de base encontrada y diagnosticada durante la primera mitad del embarazo son candidatas a presentar preeclampsia sobreagregada.2 g/día) durante todo el embarazo. la cual debe ser diagnosticada de la manera más oportuna. Existiría otro grupo de pacientes. incluidas las que tienen antecedentes de preeclampsia. Suplementos nutricionales de ácido fólico (1 mg/día) y de calcio (1. Realizar prueba de Gant (o Roll Over Test). El índice de pulsatilidad ≥ 1. nefrópatas. con la paciente sentada. diabéticas. Los antecedentes de insuficiencia placentaria vascular evidenciada por RCIU (Retardo del Crecimiento Intrauterino) severo. infartos placentarios múltiples y aterosis placentaria. Si es positiva. cuantificar la presión arterial media. junto con la presencia de NOTCH protodiastolico de las arterias uterinas ha sido útil para determinar las pacientes que van a desarrollar preeclampsia. En este grupo quedan: hipertensas crónicas. hermanas e hijas de paciente con PR y/o ECL Sólo el 25 % de los casos ocurre en multíparas 20-30 % desarrolla PE sobreagregada Un inadecuado control metabólico Aparición más precoz en molas de gran tamaño Cuando se conjugan estos parámetros. Si esto no se presenta. que serían aquellas con antecedentes obstétricos adversos.

. Administrar de manera profiláctica Ácido Acetilsalicílico (ASA) en dosis de 1 mg/Kg/día. En pacientes con antecedentes trombofílicos muy importantes. Cuando existen de manera objetiva dos o más órganos comprometidos por la entidad. o < de 12 mg/dL en muestra aislada de orina.Síndrome de HELLP . Este examen debe tomarse antes de la semana 20 para compararlo con el resultado del tercer trimestre. . la cual amerita manejo en unidad de cuidado intensivo por la alta tasa de mortalidad materna.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La cuantificación del calcio urinario ha establecido un valor de anormalidad < de 195 g en orina de 24 horas.Proteinuria ≥ 3gr/dl en orina de 24hr .RCIU de origen placentario.escotomas y Amaurosis). por lo cual aparece una emergencia obstétrica y médica.Excitación neurosensorial : (Cefalea.Eclampsia . para diagnóstico temprano de RCIU. El beneficio comprobado del ASA es reducir hasta en 15% la preeclampsia. que muchas veces debe resolverse con la terminación de la gestación La DOM que no recibe tratamiento enérgico y adecuado puede terminar en falla multisistémica. Realizar curva de crecimiento fetal cada tres semanas a partir de la semana 24 de la gestación. Crisis hipertensiva Compromiso renal Compromiso neurológico Compromiso hepático Compromiso cardio-pulmonar Compromiso fetal Unidad Materno Infantil . el riesgo de morbimortalidad se aumenta de forma ostensible. o en la segunda mitad del embarazo para encontrar el diagnóstico temprano de preeclampsia.Creatinina > 1mg/dl . La maduración pulmonar debe iniciarse desde la semana 26 hasta la semana 34. a partir de la semana 14 hasta la semana 34.Edema pulmonar . CRITERIOS DE PREECLAMPSIA SEVERA . PREECLAMPSIA  Debe verse como un cuadro de Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) (tabla 1).Anasarca.PAS ≥ 160 PAD ≥ 110 mmhg . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .Diuresis ≤ 400ml / 24 Horas .Epigastralgia y/o dolor en hipocondrio Der. incluido el primer trimestre del embarazo.tinnitus. .  4. Las pacientes que más se benefician de esta medida son aquellas con antecedentes obstétricos adversos por compromiso placentario y las que han presentado antecedentes de preeclampsia de aparición temprana. los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes deben administrarse durante toda la gestación.Hiperreflexia.

deshidrogenasa láctica.  La paciente hospitalizada debe ser vigilada de la siguiente manera: tensión arterial cada 4 horas. debe ser hospitalizada para ser estudiada y el manejo domiciliario solo se dará de acuerdo a cada caso en particular. de Cruces arteriovenosos Si (generalmente reversible) No. recuento de plaquetas. control diario de peso. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . proteinuria cuantitativa cada 72 horas. Están contraindicados cuando el compromiso fetal es significativo. frotis de sangre periférica. hematocrito. HTA Cr HTA Cr + PE Multípara >20 sem. salvo casos de PES y/o ECL Si 6. perfil biofísico. CLINICA DE LOS SINDROMES HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO PARAMETROS Paridad Inicio Antecedentes familiares Proteinuria PREECLAMPSIA Primigravida >20 semanas PE y/o ECL HTA CRONICA Multipara < 20 sem. terminar el embarazo. bilirrubinas. solicitar los siguientes exámenes diariamente : hemoglobina. proteinuria cualitativa diaria. No existe una medida terapéutica mágica que revierta la evolución del síndrome preeclámptico. precisar la edad gestacional. Si Solo se asocia enf.  Durante las primeras 6 a 12 horas de hospitalización. ácido úrico. transaminasas. balance de líquidos administrados y eliminados. BUN. ecografía obstétrica. Renal crónica Esclerosis (alteraciones de Cruces arteriovenosos) Si (suele ser leve) No Positiva Negativa Si No Esclerosis alt. A termino HTA Cr positiva Uricemia >5mgr% si Fondo de ojo Espasmo y edema Deterioro de la función renal Resolución en el purperio Si (reversible).34 semanas. HTA Cr. estabilizar las variables hemodinámicas y. Se resuelve la PE pero persiste la HTA cr. Si Normal No Si ( Riesgo de HTA Cr en el futuro) Si ( Riesgo de HTA Cr en el futuro) Recurrencia No. El principal objetivo terapéutico es encontrar el momento oportuno para terminar el embarazo Medidas generales  Hospitalización de todas las pacientes con diagnóstico de preeclampsia. Además. MANEJO GENERAL DE LA PREECLAMPSIA: Toda paciente que consulte el servicio de URGENCIAS a la cual se le sospeche SHAE. calificar el compromiso materno y fetal para clasificar la entidad. creatinina.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5. Además. en muchas ocasiones. depuración de creatinina.  Administrar 2 dosis de 12 mg de betametasona cada 24 horas para inducción de maduración pulmonar fetal en embarazos entre 26. DHE TRANSITORIO Multípara Emb. Unidad Materno Infantil . Renal crónica Solo se asocia enf. doppler fetoplacentario y monitoría fetal.

probablemente son el curso clínico con tendencia progresiva al empeoramiento. Administración sistemática de cristaloides en todas las pacientes con preeclampsia severa. las hemoconcentradas y aquellas con presiones arteriales severas y convergentes (predomina la elevación de la diastólica). La UMI del Hospital General de Barranquilla IPS Caprecom . la presencia de hallazgos patológicos en la vigilancia fetal o ambos.El estado fetal crítico implicaría la realización de cesárea de emergencia inmediata. Administrar el esquema Zuspan. . 3. por lo tanto toda paciente con cuadro de preeclampsia severa se realizaran las medidas iniciales mientras se remite a otra institución de III nivel que permita la continuación del manejo pertinente. cuando las tensiones arteriales se encuentren en estadío hipertensivo II. ausencia o reversión del flujo diastólico de la arteria umbilical o doppler venoso anormal. La cesárea es urgente. Estos casos corresponden a fetos con variabilidad ausente. hemorragias retinianas. seguido de 1 gramo/hora. y monitoria de la presencia de coagulopatía subclínica larvada. o 24 horas después de controlada la sintomatología neurológica. desaceleraciones profundas y prolongadas. anhidramnios. En las gestantes con preeclampsia después del parto. mínimo durante 24 horas(En bomba de infusión). En las gestantes hipertensas crónicas.Pacientes con 2 o más órganos disfuncionantes sin interesar la edad gestacional. Antihipertensivos: utilizar fármacos en aquellas pacientes que después de adecuada hidratación. 2. para optimizar la perfusión tisular.Preeclampsia en pacientes con embarazos < de 26 semanas o > de 36 semanas. hematuria. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . previa valoración de la función cardiovascular (radiografía de tórax.Las indicaciones para terminar el embarazo son: .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Iniciar la dosificación de sulfato de magnesio . es de segundo nivel de complejidad. controladas con antihipertensivos preconcepcionales. debe reservarse sangre fresca o plasma y terminar el embarazo lo más pronto posible. 4 gramos de bolo de impregnación durante 20 minutos. persistan con cifras de presión arterial diastólica > de 100 mm Hg. hemorragias cerebrales. Parámetro indirectamente medido con gastos urinarios ideales > de 1 ml/kg/hora. gases arteriovenosos y oximetría de pulso). cuando las tensiones arteriales se encuentren en estadio hipertensivo I. Medidas específicas   Dieta normosódica e hiperprotéica. sangrado hepático.Entre las semanas 26-34. La mayor emergencia materna en preeclampsia es el hallazgo de manifestaciones hemorrágicas en cualquier sitio del organismo. .Pacientes con disfunción de un órgano en embarazos > de 34 semanas. sangrado del lecho placentario. Está contraindicada la uteroinhibición de la paciente preeclámptica severa. registradas en decúbito lateral izquierdo o sistólica mayor de 160mm/Hg. En las gestantes embarazadas con preeclampsia. presión venosa central. En estos casos. Unidad Materno Infantil .   Las indicaciones para utilizar medicamentos antihipertensivos pueden resumirse de manera simple en dos criterios: 1. se amerita vigilancia hemodinámica estrecha mediante radiografía de tórax y gases arteriales. reposo y administración de magnesio. Utilización del sulfato de magnesio terapéutico en todos los casos de preeclampsia. . En pacientes en quienes se decide manejo expectante. Los parámetros para tener en cuenta ante esta decisión. . hemorragia de vías digestivas altas o bajas. la terminación del embarazo debe decidirse por un grupo multidisciplinario. Las pacientes que requieren mayor aporte de líquidos son las oligúricas. Utilizarlo mínimo en las primeras 24 horas de puerperio.

Vasodilatadores periféricos: prazosin. se recomiendan la digital y los adrenérgicos como dopamina. Cuando las cifras tensiónales están en rangos severos. lo mismo cuando la monoterapia en dosis máxima ha fracasado. las cifras tensiónales deben manejarse con fármacos parenterales de acción rápida como hidralazina. Estos pacientes ameritan monitorización hemodinámica invasiva. Unidad Materno Infantil . iniciando como primera elección con nifedipina (entre 40. oliguria persistente. eclampsia puerperal. Se recomienda utilizar monoterapia. Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas y se deben controlar estrechamente. Este periodo es crítico por la frecuente aparición de complicaciones: edema pulmonar. cardiomegalia y derrames pleurales. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . ß-bloqueadores: labetalol. Todas las indicaciones obstétricas de cesárea asociadas a la preclampsia.  Soporte inotrópico: indicado en pacientes con signos de disfunción ventricular sistólica. metoprolol. mediante cesárea. labetalol. atenolol. probablemente exista nefropatía asociada. 4. sepsis. MANEJO PERIPARTO La inducción del trabajo de parto con oxitócica está indicada en pacientes con embarazos mayores de 34 semanas. dobutamina o adrenalina.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Los medicamentos utilizados se clasifican en cuatro grupos : 1. 3. Cuando el cuello es desfavorable y el compromiso materno no es severo. Las indicaciones absolutas de cesárea son:      Disfunción o falla orgánica con cuello desfavorable. o nitroprusiato. cifras tensiónales controladas sin alteración del sistema nervioso central y con puntajes de maduración cervical ≥ 6/13. nitrendipina y amliodipino. puede utilizarse misoprostol. Inminencia de ruptura o ruptura de hematoma subcapsular hepático. ésta debe mejorar ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas. oximetría de pulso < de 90%.60 mg día). Durante el embarazo están contraindicados de manera absoluta los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y de manera relativa los diuréticos. ajustando periódicamente la dosis de los medicamentos. Calcioantagonistas: nifedipina. En estos casos. Simpaticolíticos de acción central: a-metildopa y clonidina. En pacientes con proteinuria severa. Los exámenes paraclínicos deben normalizarse en 24 horas. presión venosa central o capilar pulmonar elevada. Debe sospecharse en pacientes con taquicardia y ritmo de galope. Frente a las pacientes que presentan emergencia hipertensiva. Sospecha de abruptio de placenta. Si el compromiso materno es severo. 2. estertores basales. segunda elección clonidina o labetalol y tercera elección prazosin. se debe estabilizar hemodinámica y neurológicamente para terminar el embarazo entre 6 y 24 horas. es conveniente utilizar dos medicamentos de grupos diferentes. Los primeros se pueden utilizar durante el puerperio. Compromiso fetal severo. Estas pacientes ameritan vigilancia estrecha durante las primeras 72 horas de puerperio. cuando esto no ocurre.

Posteriormente. no deben realizarse estímulos dolorosos como venoclisis. evitar la mordedura de la lengua. 4. coma prolongado. colocar la paciente en decúbito lateral. Posparto. Durante el período postictal. se continúa el goteo de mantenimiento de 2 gramos por hora de sulfato de magnesio. • Neurosis conversiva. estado eclámptico (3 o más convulsiones). Eclampsia atípica: cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo o después de 48 horas posparto. • Tratamiento Durante la convulsión. Eclampsia típica: convulsiones tónico clónicas. hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. sin signos de inminencia previos a la crisis. aspirar secreciones y administrar oxígeno. • Intoxicación hídrica. Exámenes paraclínicos: está indicado el estudio de imágenes neurodiagnósticas en los casos de eclampsia complicada y tardía posparto. por el riesgo de depresión respiratoria materna y neonatal. Diagnóstico diferencial En los cuadros clínicos de eclampsia atípica debe descartarse la presencia de: • Hemorragia subaracnoidea. Tardía posparto. autolimitadas por la recuperación del estado de conciencia en las siguientes dos horas de la crisis. el feto debe ser reanimado in útero. • Epilepsia. Eclampsia complicada: cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente cerebrovascular. manifestado por focalización. 2. No es necesario manejar el primer episodio convulsivo con benzodiazepinas. iniciar la impregnación con 6 gramos de sulfato de magnesio. el compromiso fetal es muy importante por el periodo transitorio de apnea materna. administrados durante 20 minutos. generalizadas y complejas. Clasificación     Anteparto. • Trombosis de senos venosos subdurales. 3. Preferiblemente. Durante el periodo de impregnación con magnesio. toma de sangre para laboratorio o colocación de catéter vesical. Estas pacientes presentan compromiso neurológico persistente. la estabilización de las cifras tensiónales y el traslado a una institución de tercer nivel. coma o amaurosis súbita en pacientes con preeclampsia. Intraparto. Unidad Materno Infantil . Inmediatamente después.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ECLAMPSIA El cuadro clínico se caracteriza por la aparición de convulsiones. la hidratación con cristaloides. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Criterios diagnósticos Clínicos: De acuerdo con el curso clínico y la severidad del compromiso neurológico existen 3 categorías: 1.

Evaluación de la reserva respiratoria placentaria: Monitoria fetal desde la semana 28 en hipertensión severa y desde la semana 32 en hipertensión leve o moderada. Evaluar estado renal: Creatinina. Sin embargo. Electrocardiograma 2. Detectar en forma precoz las complicaciones. Evaluar y seguir las condiciones del feto.1. Moderada: Presión arterial diastólica de 100 a 120. ácido úrico. Fondo de ojo con lesiones tipo III-IV. 7.2. No hay hipertrofia ventricular izquierda ni lesiones renales. OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL     Establecer el grado de compromiso de órganos blancos. de diferente etiologia que se presenta previo al embarazo o adquirida antes de la 20 (vigésima) semana de gestación y continúa después del puerperio. Crecimiento fetal: Ecografía obstétrica: Por lo menos en cada trimestre. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y EMBARAZO Se denomina así cualquier estado hipertensivo. Proteinuria en 24 horas. 7. el momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del estado de conciencia materno y la estabilización de las cifras tensiónales. 1.2° y 3° trimestre del embarazo. EVALUACIÓN DE LAS CONDICIONES FETALES. Urocultivo: En la valoración inicial. nitrógeno ureico.4. Con base en parámetros clínicos se tendrá en cuenta: altura uterina. el seguimiento ecográfico deberá ser mensual. Fondo de ojo: En el 1°. Debe siempre valorarse el compromiso hemodinámico. Severa: Presión arterial diastólica mayor de 120. 7. 4. fondo de ojo lesionado tipo 0-I. que indicaría la terminación inmediata del embarazo mediante cesárea. barbitúricos. hematológico. ESTUDIOS A PRACTICAR 1. Con hipertrofia ventricular izquierda y lesiones renales. Unidad Materno Infantil .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Después de realizar la reanimación intrauterina. depuración de creatinina. Establecer el momento apropiado para el parto.3. Frente a los casos de compromiso neurológico persistente y progresivo. Fondo de ojo de 0-II sin hipertrofia ventricular izquierda ni lesiones renales. hepático y renal. CLASIFICACION Leve: Presión arterial diastólica de 100 mmhg. Parcial de orina: cada mes. probablemente sea necesaria la administración coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como difenilhidantoína. diazepam. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 7. 7. peso materno y tamaño fetal. 5. En caso de consignarse alteraciones. es necesario definir el bienestar fetal y descartar la presencia coincidente de abruptio de placenta.

1. o Pacientes con diastólicas mayores de 90 mm de Hg. DETECTAR EN FORMA PRECOZ LAS COMPLICACIONES     Signos y síntomas precoces de preeclampsia sobreagregada. Determinar por parámetros de laboratorio compromisos de la función renal y su evolución. Descartar por parámetros clínicos y de laboratorio infecciones de vías urinarias. Nifedipina 10 mgs. Dosificación: Alfa Metil Dopa: 250 a 500 mgs. cada 6 u 8 horas.8. Descartar por laboratorio trastornos de metabolismo de hidratos de carbono.Tercer trimestre: Visitas semanales.Segundo trimestre: Visitas semanales.7. Fetocardia. Antihipertensivos en los siguientes casos: o Pacientes con hipertensión severa o complicada o Pacientes con diastólicas mayores de 110 mm de Hg. y terminar gestación por la vía más adecuada. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Hospitalizar en Servicios de Alto Riesgo. 4. ( Hasta 120 mgs. proteinuria. o Pacientes con retinopatías grado 11. Ninguna paciente con Hipertensión crónica debe sobrepasar la semana 40 de gestación. teniendo precaución que el tratamiento sea compatible con el embarazo.5. peso materno.6. CONTROL PRENATAL : Debe ser realizado en Consulta de Alto Riesgo. día). Unidad Materno Infantil . hipertrofia ventricular izquierda demostrada por E.G. 3. . Hipertensión severa: Asegurar madurez pulmonar fetal. 1. TRATAMIENTO 1. 3.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 7. 2. glucosuria. MEDIDAS OBSTETRICAS : Hipertensión leve y moderada sin compromiso fetal: Esperar el término y parto espontáneo si no hay causas obstétricas distintas para cesárea. nitritos. 7. Dieta hiposódica. . altura uterina. Estas pacientes se manejarán en conjunto con el Servicio de Medicina Interna 7. y compromiso de la función renal. Parámetros a evaluar en cada visita: Presión arterial. 7. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . cada 8 horas. Paciente con compromiso progresivo de la función renal o complicaciones cardiovasculares. .K. en el 2° trimestre del embarazo. Hipertensión arterial y preeclampsia sobreagregada: Seguir las pautas de manejo de la preeclampsia. Pacientes con preeclampsia sobreagregada. edema.9. Reposo en decúbito lateral izquierdo: 2 horas en la mañana. o Pacientes que viene siendo tratados previamente al embarazo. 7. Pacientes de difícil manejo (Diastólicas mayores de 110 persistentes). Pacientes con hipertensión severa (para su estudio y manejo inicial).En el primer trimestre: Visitas mensuales. 2 horas en la tarde y toda la noche.

Antiplatelet agents for preventing preeclampsia and its complications. Sibai BM. Niebyl & Simpson Obstetrics: Normal and problem pregnancies. et al. Evidencia de una preeclampsia sobreagregada que se manifiesta por:    Elevación de la presión sistólica en 30 mm. Aparición de proteinuria significativa.. Cifuentes R. Lo Anterior ocurre en una embarazada por lo demás normal. 6. alto riesgo. Lancet 1995. las cifras tensiónales no pueden ser consideradas como parámetros absolutos para calificar la severidad del cuadro. Briley AL. 4. sexta edicion 447-486. por arriba de la presión basal en dos ocasiones cuando menos. Aparición de edema patológico o el aumento exagerado de peso de la paciente. Effect of antioxidants on the occurrence of preeclampsia in women at increased risk: a randomised trial. World Health Organizationsystematic review of screening test for preeclampsia. 8. Villar J. 8. Ed. BIBLIOGRAFIA 1. 9. Cifuentes R. DIAGNOSTICO 1. Lindheimer M. Buchbinder A. Duley L. HIPERTENSION GESTAC1ONAL (TRANSITORIA O TARDIA) Es aquella que se desarrolla durante el embarazo o especialmente al final de la gestación. 104:1367-91. 403. de Hg.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 8.2006 3. 4a. Cochrane Database Syst Rev.1. Hipertensión arterial y Embarazo. 2000. 345:1455. Obstet Ginecol. Gabbe. Lancet 1999. Duley L. Henderson-Smart. 186:66-71. et al. Unidad Materno Infantil . Caritis S. Henderson. hypertension y embarazo 4th edicion. Adverse perinatal outcomes are significantly higher in severe gestational hypertension than in mild preeclampsia. Seed PT. Am J Obstet Gynecol 2002. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Y PREECLAMPSIA ECLAMPSIA Estados hipertensivos crónicos existentes antes del embarazo a los cuales se les agrega rápidamente signos progresivos de preeclampsia a partir de la semana 20 de la gestación. Hipertensión arterial y Embarazo. 2004 2. Chappell LC. 9. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the collaborative eclampsia trial. 354:810-6. o de la presión diastólica en 15 mm de Hg. Obstetricia de alto riesgo. con un intervalo de 6 horas. Aspectos perinatales del nacimiento de pretérmino. 18:CD004659 9. Eclampsia Trial Collaborative Group. Conde-Agudelo A. 8. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . no existe ninguna evidencia de enfermedad vascular hipertensiva o preeclampsia. en el parto o en las primeras 24 horas del puerperio sin edema y sin proteinuria.1. Clinicas obstetricas de Norteamérica . En: Obstetricia de alto riesgo. TRATAMIENTO Seguir los esquemas establecidos en el tratamiento de la preeclampsia — eclampsia. Las cifras tensiónales vuelven a su valor normal al menos al 10° día del postparto. 7. 945-1004 2004 5. Estos parámetros no pueden ser tomados individualmente para un diagnóstico. Smart drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. 10.2 TRATAMIENTO Seguir los esquemas establecidos en el manejo de la preeclampsia o eclampsia según el caso. Datos comprobados de que la paciente tiene antecedentes hipertensión crónica 2. Cochrane Database Syst Rev: 19:CD001449.

Kramer MS. et al. 16:71-95. 16:97-121. Proteinuria in pregnancy-just what is significant? Fetal and Maternal Medicine Review 2004. Ba‘aqeel H. WITHDRAWN Nutritional advice in pregnancy. Lancet 2002. Chronic hypertension in pregnancy.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 11. The magpie trial collaborative group. 19. 20. Obstet Gynecol Clin North Am 2001. Fetal Maternal Review 2005. et al. Isler CM. Do women with preeclampsia and their babies benefit from magnesium sulphate? The magpie trial: A randomized placebo controlled trial. 23. 24. Goffinet F. 13. Cochrane database Syst Rev. 114:933. Hofmeyr GJ. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . elevated liver enzymes. Merialdi M. Hypertension 2005. A prospective randomized trial comparing the efficacy of dexamethasone and betamethasone for the treatment of antepartum HELLP (hemolysis. and low platelet count) syndrome. Duley L. 359:1877-90. Henderson-Smart DJ. World Health Organization systematic review of the literature and multinational nutritional survey of calcium intake during pregnancy. et al. Yu CK. 108:510-8. 22. Papageorghiou AT. et al. Muticenter screening for preeclampsia and fetal growth restriction by trasvaginal doppler at 23 weeks gestation. 18:CD000149. 14. 7:14. Unidad Materno Infantil . 18:CD000492. Bindra R. Paris-Llado J. Koopmans CM. Ultrasound Obstet Gynecol 2001. Piaggio G. Induction of labour versus expectant monitoring in women with pregnancy induced hypertension or mild preeclampsia at term: The HYPITAT trial. Magann EF. Sibai BM. D‘Aniello G. Bijlenga D. WHO antenatal care randomized trial for the evaluation of a new model of routine antenatal care. 12. Screening with a uterine doppler in low risk pregnant women followed by low dose aspirin in women with abnormal results: a multicenter randomized controlled trial. BJOG 2001. 184:1332-7. Atallah A. Livingston JC. Waugh J. Pasquale F. Am J Clin Nutr 2005. Iron status during pregnancy: setting the stage for mother and infant. Lancet 2001. Barrilleaux PS. Duley L. et al. 18. Aboulker D. Cochrane Database Syst Rev. 81:1218-22. Scholl TO. 15. 17. et al. Am J Obstet Gynecol 2001. BJOG 2007. Mathai M. Villar J. Maybury Hand. Dietary calcium supplementation for prevention of preeclampsia and related problems: a systematic review and commentary. Purwar M. 16. 28:447-63. Sabatini L. et al. 21. Knight M. 18:441-9. WITHDRAWN: Antiplatelet agents for preventing and treating preeclampsia. Factor II C activity and uterine artery doppler evaluation to improve the early prediction of preeclampsia on women with gestacional hypertension. 23:141-6. 357:1551-64. BMC Pregnancy Childbirth 2007.43.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME HELLP CAPITULO X Unidad Materno Infantil .

con edad de gestación entre las 27 y las 36 semanas hasta en 70% de los casos en el momento del diagnóstico. sin embargo. con una media de 40. estos dos signos mayores de preeclampsia grave no se relacionan directamente con los parámetros de laboratorio que indican vasculopatía. La anemia parece ser el resultado del pasaje de glóbulos rojos a través de pequeños vasos sanguíneos con Unidad Materno Infantil . asociada a estrés oxidativo productor de isquemia. usualmente es de inicio y progresión rápidos.000 por mm3 que. que retrasan el tratamiento y complican aún más una paciente ya complicada. con consecuencias a menudo fatales para el feto. se reporta una fuerte asociación entre el síndrome HELLP y el desarrollo de eclampsia. EPIDEMIOLOGÍA Se presenta en 1 a 6 pacientes por cada 1. Aunque el síndrome HELLP y la preeclampsia hacen parte de un mismo espectro de enfermedad. YIN MEDINA ZULETA M. La modalidad de presentación de la enfermedad puede ser insidiosa y variable.000 embarazos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SINDROME HELLP DR.D Ginecólogo & Obstetra UMI. lo que lleva en ocasiones a diagnósticos errados de patología no obstétrica. Aunque el síndrome HELLP es de presentación variable. La hemólisis. con frecuencia. se presentan desenlaces desfavorables en la madre. Se trata de una enfermedad multisistémica dentro del espectro de la preeclampsia grave. La deshidrogenasa láctica (LDH) y las aminotransferasas (ALT y AST) continúan su incremento desde la aparición de la enfermedad. que favorece la liberación de factores que sistemáticamente lesionan al endotelio mediante la activación de plaquetas. derivadas de la prematuridad extrema y entre 15% y 25% de aparición en el puerperio. Asimismo. definida como la presencia de anemia hemolítica microangiopática. disfunción hepática y trombocitopenia con conteo de plaquetas menor de 100. con anemia hemolítica microangiopática. es la marca de este síndrome. Aunque la mayoría de las pacientes con este síndrome eventualmente desarrollan hipertensión y proteinuria. puede llegar a coagulación intravascular diseminada. Weinstein describió 29 casos de preeclampsia-eclampsia grave. con disminución entre 35% y 50% de las plaquetas en 24 horas.000 plaquetas/ día. dicho síndrome es más frecuente en mujeres blancas multíparas con edad media de 25 años. HGB Caprecom INTRODUCCIÓN La hemólisis. mientras que la preeclampsia sola es más común en adolescentes sin partos con edad media de 19 años. vasoconstrictores y pérdida de la relajación vascular normal del embarazo. y afecta el 20% de los embarazos con preeclampsia grave. hasta 24 a 48 horas después del parto. en su forma más seria. hasta en 30%. cuadro hemático anormal y pruebas de función hepática alteradas y sugirió que esta unión de signos y síntomas constituían una entidad separada que denominó síndrome HELLP: H por la hemólisis. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . En 1982. las alteraciones de las pruebas de función hepática y la trombocitopenia son reconocidas como complicaciones de la preeclampsia-eclampsia grave desde hace varias décadas. FISIOPATOLOGÍA E HISTORIA NATURAL Al hacer parte del complejo preeclampsia-eclampsia grave se cree que tiene posible origen en una placentación anormal con alteración de la función de la placenta. en 11% puede aparecer antes de la semana 27. el feto o en ambos. EL (elevated liver enzymes) por el aumento de las enzimas hepáticas y LP (low platelets) por la trombocitopenia. aunque algunos de sus signos y síntomas fueron descritos en la literatura obstétrica de hace más de un siglo (coagulopatías y microtrombosis descritas por Schmorl en 1893). Las complicaciones derivadas del síndrome HELLP se constituyen en una de las principales causas de demandas a médicos obstetras en todo el mundo pues. complicados por trombocitopenia.

los criterios incompletos pueden progresar al síndrome completo que. así. el sistema de ligandos Fas-Fas es miembro de la superfamilia de receptores del factor de necrosis tumoral y se encarga de un bien conocido sistema de muerte celular. presencia fetal/decidual.000 por mm3. mediada por CD95 (APO 1. con hasta 50. involucrado en la patogénesis del síndrome y con el hígado como órgano blanco. El CD95L es un factor humoral derivado de la placenta. tiene peor pronóstico. de 51. necesidad de transfusión de plasma y pronóstico neonatal. Los síntomas son de presentación ambigua y se focalizan en los sistemas gastrointestinal y hepático.000 a 100. que produce una condición inflamatoria aguda dentro de un proceso inmunológico desordenado. en todo caso. En los pacientes con síndrome HELLP se ha reportado la apoptosis celular mediada por CD95 con ligando producido por la placenta.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA daño de la capa íntima y con depósito de fibrina. CD95L producido por la placenta/vasoespasmo. la disfunción y muerte del hepatocito periportal se relaciona directamente con la intensidad de la enfermedad en la madre. es el mayor mecanismo patogénico de la enfermedad hepática en general. respectivamente. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . principalmente.000 por mm3. Un criterio adicional que se debe tener en cuenta es la presencia de síndrome HELLP incompleto. Fas).PATOGENESIS Aumento de la volemia. lo que conlleva la aparición en la sangre periférica de células triangulares en forma de erizo. clase 2 y clase 3. SINDROME HELLP . EL (enzimas hepáticas aumentadas) o LP (trombocitopenia). resumidos en la tabla 1. riesgo de recurrencia. El hígado ocupa un lugar central en la patogénesis. Los criterios actuales para el diagnóstico incluyen los resultados de las pruebas de laboratorio. deficiente reparación vascular Trastorno vasculo-endotelial/estrés oxidativo Agregación plaquetaria/consumo Activación alterada de plasminógeno/consumo Isquemia hepática por apoptosis mediada por CD95L Insuficiencia orgánica múltiple CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO Martin y colaboradores de la Universidad de Mississippi clasifican el síndrome según el recuento de plaquetas en clase 1. equinocitos o esferocitos. La apoptosis celular hepática. La similitud entre el síndrome HELLP y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica ha sido enfatizado por algunos investigadores. En la tabla 2 se encuentran resumidos los diagnósticos diferenciales que se deben tener en cuenta y las principales patologías médicas y quirúrgicas confundidas con síndrome HELLP Unidad Materno Infantil . pues. placentación anormal.000 por mm3 y entre 101. y descritos en la Universidadde Tennessee. que implica la presencia de preeclampsia grave más uno de los siguientes ELLP (enzimas hepáticas aumentadas más trombocitopenia).000 y 150. con el fin de pronosticar el curso de la enfermedad en términos de recuperación materna tras el parto. Este ligando se incrementa con el paso del tiempo y su concentración es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad.

and low platelets syndrome Clin Perinatol 2004. Memphis Hemólisis Hallazgos anormales en frotis de sangre periférica Bilirrubina total ≥1. Sibai BM.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Criterios para el diagnóstico del síndrome HELLP.000/mm3 Tomada de Sibai B. Unidad Materno Infantil . elevated liver enzymes. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies with hemolysis. and low platelets (HELLP syndrome).2 mg/dl Deshidrogenasa láctica (LDH) >600 U/L. Ramadan M. Diagnosis and management of hemolysis. 169:1000-6. et al. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . o más del doble del límite superior de referencia del laboratorio Función hepática alterada Aspartato aminotransferasa sérica (AST)≥70 U/L LDH>600 U/L Trombocitopenia Plaquetas <100. elevated live enzymes. Universidad de Tennessee. Am J Obstet Gynecol 1993. CUADROS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS CONFUNDIDOS CON EL SÍNDROME HELLP • Hígado graso agudo del embarazo • Hiperemesis de la gestación • Apendicitis • Trombocitopenia idiopática • Diabetes insípida • Litiasis renal • Glomerulonefritis • Falla renal • Necrosis tubular aguda • Enfermedades de la vesícula y la vía biliar • Úlcera péptica • Lupus eritematoso sistémico • Síndrome antifosfolípido • Síndrome hemolítico urémico • Púrpura trombótica trombopénica • Pancreatitis • Encefalopatía hepática • Hepatitis viral Tomada de Barton JR. 31:807-33. Usta I.

Tratamiento Las pacientes con este síndrome. La revisión de la literatura revela una gran controversia en lo que se refiere al manejo del síndrome. por la frecuente necesidad de interrumpir el embarazo de forma temprana. lo que deriva en recién nacidos prematuros. 195:914-34. Algunos autores consideran que su presencia es una indicación para la terminación inmediata del embarazo mediante cesárea. así como la biometría fetal mediante ecografía y el Doppler fetoplacentario para el diagnóstico de un posible retraso de crecimiento intrauterino y descartar el compromiso hemodinámico fetal. mientras que otros recomiendan un abordaje más conservador. El paso siguiente es valorar el bienestar fetal. Understanding and managing the HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. deben remitirse a un centro de tercer nivel y tratarse como cualquier paciente con preeclampsia grave. Morbilidad Ruptura hepática Hemorragia cerebral Abruptio placentae Coagulación intravascular diseminada Edema pulmonar Insuficiencia renal aguda Infección/sepsis Cesárea HELLP (%) 1 2. Falla cardiaca. la continuación del embarazo más allá del tiempo necesario para la maduración pulmonar. especialmente las diagnosticadas en una etapa precoz del embarazo. Coagulación intravascular diseminada (CID). con las complicaciones propias de la prematuridad. y continuar cada 12 a 24 horas según el estado de la paciente. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Morbilidad y mortalidad Las pacientes con síndrome HELLP presentan gran variedad de morbilidad.4 22 8-33 43 61 Tomada de Martin JN. Dentro de los factores que contribuyen y llevan a la muerte a mujeres con este síndrome se encuentran:        Hemorragia. La morbimortalidad perinatal es sustancialmente mayor en estas pacientes. La primera prioridad es evaluar y estabilizar las condiciones maternas. con el fin de prolongar la gestación en los casos de inmadurez fetal. Síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). aumenta el riesgo de óbito fetal. Sepsis. particularmente las alteraciones en la coagulación.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PRESENTACIÓN CLÍNICA El síndrome HELLP se desarrolla repentinamente en el embarazo o inmediatamente después del parto. utilizando un monitoreo sin estrés o el perfil biofísico como paso inicial. Am J Obstet Gynecol 2006. Se debe solicitar recuento de plaquetas y pruebas de función hepática en la consulta de admisión y cada 6 horas en las primeras 12 horas. Encefalopatía cerebral hepática hipóxica. Unidad Materno Infantil . La mayoría de las muertes ocurre por alteraciones neurológicas derivadas de la hemorragia cerebral. Falla renal.2 9-16 17.

000/mm3. cada 6 a 12 horas) en el posparto. Clin Perinatol 2004. menos días de estancia hospitalaria y se aumentaron los tiempos de latencia desde el diagnóstico hasta el parto en 41 ± 15 horas vs. hemorragia intracerebral. Sibai BM. enterocolitis necrosante y Apgar a los 5 minutos menor de 7. En la tabla 4 se describen las consideraciones que se deben tener en cuenta si la paciente requiere cesárea y. Drenaje subaponeurótico. Concluyen que la evidencia es insuficiente para determinar que el tratamiento con esteroides en pacientes con síndrome HELLP disminuye la mortalidad materna y fetal. se debe evaluar la necesidad de terminar la gestación. Cuidados intensivos en las primeras 48 horas postoperatorias. Diagnosis and management of hemolysis. no hubo diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad o morbilidad perinatales debidas al síndrome de dificultad respiratoria. IV. si es necesario. 3. Transfusiones postoperatorias.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La mayoría de las opciones terapéuticas son similares a las empleadas en el manejo de la preeclampsia grave en una época temprana del embarazo. Diez unidades de plaquetas antes del procedimiento. 5. 4. Manejo de las pacientes con síndrome HELLP que requieren cesárea 1. el síndrome hemolítico urémico. Unidad Materno Infantil .5 horas. Otro tópico importante es administrar corticoides para beneficio materno. Tomada de Barton JR. tales como la púrpura trombótica trombocitopénica. si no hay respuesta en 24 horas. si las plaquetas son de menos de 40. en la tabla 5. elevated liver enzymes. ya que para beneficio fetal su administración no tiene duda y se utiliza en el esquema clásico. así como la mayor morbilidad materna y perinatal. la nifedipina. si lo requiere. mejoraron más rápidamente de la oliguria. A la llegada de la paciente. 10 a 20 mg. Considerar la terapéutica con dexametasona (6 a 10 mg. la elevación de las enzimas hepáticas y el conteo de plaquetas. 8. por esta razón. es importante la estricta vigilancia y la hospitalización en el área de cuidados especiales dentro de la sala de partos. 7. algunas recomendaciones en caso de hematoma subcapsular hepático. está indicado iniciar el manejo con sulfato de magnesio intravenoso como en cualquier preeclampsia grave. 20 a 40 mg. está indicada la medicación antihipertensiva si la tensión arterial sistólica es mayor o igual a 160 mm Hg o si la tensión arterial diastólica es mayor o igual a 105 mm Hg. si las plaquetas son de menos de 75. con un esquema de 6 mg en 20 minutos de impregnación. como alternativa. Anestesia general. un brote de lupus eritematoso sistémico o el hematoma hepático. edema pulmonar. Los desenlaces secundarios mostraron tendencia a aumentar el conteo de plaquetas transcurridas 48 horas. alcanzando mejor tensión arterial media y gasto urinario. sin embargo.000/mm3. En cuanto al resultado perinatal. cada 30 minutos hasta un máximo de 40 mg en una hora. Dejar el peritoneo visceral abierto. Así mismo. teniendo en cuenta que algunos análisis de la literatura realizada por Cochrane y publicados este año indican que existen insuficientes indicios que determinan que la terapia con corticoides disminuye la mortalidad y la morbilidad maternas derivadas de desprendimiento placentario. cada 15 minutos hasta máximo 220 mg o. IV. la necesidad de respiración mecánica asistida. por vía oral. la enfermedad progresa hacia el deterioro progresivo de las condiciones maternas y fetales. and low platelets syndrome. así como los desenlaces maternos primarios. por si se requiere desembarazar de urgencia a la paciente. 15 ± 4. hematoma o ruptura hepática. A continuación. 31:807-33. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La mayoría de las revisiones recomienda la utilización de hidralazina pero como en Colombia no se cuenta con tal medicación. a favor de las mujeres que recibieron dexametasona. aun cuando en algunos casos puede ser abrupto. hasta la resolución de la enfermedad. se plantea el uso de labetalol. si es necesario. 6. Cierre secundario de la herida quirúrgica o drenaje subcutáneo. Usualmente. 2. se deben considerar otras etiologías. desde el ingreso hasta 24 horas después del parto. seguido de 2 g por hora en solución intravenosa (IV) continua de mantenimiento.

Martin JN Jr. 31:835-52. 195:914-34. 30 unidades de hematíes. Reserva de sangre disponible en el quirófano. Clin Perinatol 2004. Uso de esponjas de laparotomía para presionar b. 4. Vigilancia estricta del estado hemodinámico de la paciente 1. Barton JR. 3. El banco de sangre debe estar informado de la posible necesidad de gran cantidad de concentrados de hematíes. Steingrub JS. 10. Manejo conservador con tomografías o ecografías seriadas 2. El-Nazer A. 5. Diagnosis and management of hemolysis. Blake PG. elevated liver enzymes. Sibai BM. Clin Perinatol 2004. Preeclampsia and the systemic inflammatory response. et al. Sibai BM. Am J Obstet Gynecol 2006. elevated liver enzymes. 7. and low platelets in severe preeclampsia-eclampsia. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis. 12. 31:807-33. Syndrome of hemolysis. 155:501-9. The HELLP syndrome: evidence of a possible systemic inflammatory response in preeclampsia? Ginecol Obstet Mex 2002. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Taslimi MM. et al.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA MANEJO DE PACIENTES CON HEMATOMA SUBCAPSULAR HEPÁTICO Consideraciones generales: 1. Monitoreo intensivo de los parámetros hemodinámicos (tensión arterial. Redman CWG. Martin JN Jr. Balderas-Pena LM. Laparotomía inmediata a. Angulo. Am J Obstet Gynecol 1982. Postpartum eclampsia: a recurring perinatal dilemma. elevated liver enzymes. et al. BIBLIOGRAFIA 1. plasma fresco congelado y concentrado de plaquetas (esto es. Imitators of severe pre-eclampsia/ eclampsia. débito urinario) En caso de que el hematoma no esté roto y las condiciones maternas sean estables: En el caso de ruptura del hematoma: Si el sangrado es mínimo: Si el sangrado es grave: 1. Sutura laxa del omento o malla quirúrgica al hígado para mejorar la integridad del órgano Tomada de Barton JR. Weinstein L. Crit Care Clin 2004. 4. Interconsulta con un cirujano general o un cirujano cardiovascular 3. Semin Nephrol 2004. Sargent IL. Strand S. 9. Ligadura quirúrgica del segmento hepático sangrante c. 142:159-67 Unidad Materno Infantil . Pregnancy complicated by preeclampsia-eclampsia with the syndrome of hemolysis. and low platelets syndrome. Evitar la manipulación directa o indirecta del hígado 5. Sibai BM. Gastroenterology 2004. and low platelets syndrome. Martin JN Jr. Blake PG. 8. Am J Obstet Gynecol 1986. et al. 24:565-70. Clin Perinatol 2004. elevated liver enzymes. and low platelets): Much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990. 31:807-33. 126:849-58. 162:311-6. elevated liver enzymes. Miles JF Jr.Vazqule J. pulso. Pregnancy-associated severe liver dysfunction. Observación b. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. 70:328-37. Lowry SL. Diagnosis and management of hemolysis. 11. 76:737-41. et al. and low platelet count: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Drenaje del área con succión cerrada a. Seufert R. 20:763-76. 20 unidades de plasma fresco congelado y 30 a 50 unidades de plaquetas) 2. Sibai BM. Obstet Gynecol 1990.76:328-31. and low platelet count: how rapid is postpartum recovery? Obstet Gynecol 1990. Placenta-derived CD95 ligand causes liver damage in HELLP syndrome. Transfusión masiva 2. 6. frecuencia respiratoria. Sibai BM. elevated liver enzymes. Strand D. 2. The HELLP syndrome (hemolysis. Embolización de la rama de la arteria hepática que va al segmento roto d. Canales-Munoz JL.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA HEMORRAGIAS DE LA II MITAD DEL EMBARAZO: (PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA) CAPITULO XI Unidad Materno Infantil .

entre los factores que incrementan el riesgo de presentación. en orden de importancia. • Antecedente de cesárea • Edad avanzada.8% de los embarazos. El 90% de las placentas que se clasifican como previas en la mitad del embarazo se reclasifica como normales en el seguimiento. Son impredecibles y pueden deteriorar rápidamente el estado materno-fetal. • Se ha reportado un riesgo de recurrencia de 4 a 8%. o a lesiones locales del tracto genital inferior (60%). • Aborto inducido. La evaluación clínica con espéculo puede ser una maniobra valiosa en el diagnóstico diferencial del sangrado. M. como marginal.2 a 0. Se deben a placenta previa (31%). PLACENTA PREVIA Definición y clasificación Hace referencia a la implantación de la placenta cerca al orificio cervical interno y se presenta en 0. • Múltiples partos. sin cubrirlo. HGB Caprecom EPIDEMIOLOGÍA Los sangrados genitales de la segunda mitad del embarazo complican 2 a 5% de las gestaciones.D Ginecólogo & Obstetra UMI. GUSTAVO DEL RIO R. la que se halla máximo a 2 cm del mismo. La dilatación cervical durante el trabajo de parto normal se puede acompañar de una cantidad moderada de sangrado y algunas mujeres experimentan manchado ocasional tras la actividad sexual o el examen genital. así como por su poca utilidad clínica. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La cervicitis. Unidad Materno Infantil . Este fenómeno se denomina migración placentaria. En algunos casos no se logra identificar el lugar del sangrado. están: • Antecedente de placenta previa. Las definiciones de placenta previa parcial. Se clasifica como previa la que cubre parcial o totalmente el orificio cervical interno y. • Tabaquismo y • Uso de cocaína. sin embargo. el ectropión y la deciduosis cervical pueden ser causas probables de sangrado ocasional. en razón de la formación del segmento y del crecimiento uterino.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO: PLACENTA PREVIA Y DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA DR. Factores de riesgo La etiología de esta entidad es desconocida. total o de inserción baja se han abolido en razón de la falta de correlación con el incremento o la disminución de la morbilidad asociada. desprendimiento (abruptio) (22%) son secundarios a trabajos de parto prematuro o a término.

independientemente de la edad de gestación. b. La ecografía es un paso necesario para el diagnóstico de la placenta previa. Conocer el estado fetal actual por medio de: • Movimientos fetales. e. sin episodios previos de sangrado. antes del trabajo de parto (30%) y durante el parto (10%). Para preservar el estado materno se debe : a. Terminar todo embarazo mayor de 36 semanas. se incrementa el riesgo de restricción del crecimiento intrauterino hasta en 16% por la deficiente circulación del segmento uterino. • Fetocardia. Según la entidad. Para preservar el estado fetal se debe : a.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CUADRO Produce sangrado genital de aparición súbita. con líquidos endovenosos. En última instancia. • Monitoreo sin estrés y • Perfil biofísico. b. La ecografía transvaginal hace el diagnóstico más preciso de la entidad. c. en caso de no lograr el control del sangrado. Manejar la paciente ambulatoriamente. si hay control del sangrado. El riesgo fetal se debe a la prematuridad cuando se necesita terminar el embarazo. Para evitar las complicaciones se debe : a. Definir claramente la edad de gestación. b. c. hay riesgo materno de hipovolemia secundaria que puede llevar incluso a la muerte. entre la semana 30 y la 35 (30%). • La hemoglobina es menor de 7 g/dl o • No se logra el control en la reanimación. lo que puede llevar a shock hipovolémico. Definir el estado hemodinámico inicial y las pérdidas estimadas de sangre. d. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . la posibilidad de malformaciones fetales es el doble en este tipo de gestación. Se puede presentar antes de la semana 30 (30% de los casos). Ordenar reposo en cama hasta el momento del parto. Clasificar el grado de sangrado como leve. moderado o grave. si: • Hay ortostatismo después de la reanimación. Unidad Materno Infantil . Terminar todo embarazo mayor de 36 semanas o si se identifica madurez pulmonar fetal. siempre y cuando se haya controlado el sangrado haya bienestar fetal y se cuente con el recurso paramédico para trasladar la paciente a la institución en caso de nuevo sangrado. El tacto vaginal puede intensificar el sangrado en 16% de los casos. Iniciar de inmediato la reanimación. Preservar el estado fetal y Evitar las complicaciones. de compromiso multiorgánico y de infección secundaria. Hasta el 10% de los casos ocurren concomitantemente con desprendimiento de placenta. f. Definir la necesidad de transfusión. excepto en los casos de inestabilidad hemodinámica que requieran una resolución quirúrgica inmediata del sangrado. Practicar una cesárea. con los riesgos perinatales secundarios. cuando no es posible definir con claridad el orificio cervical interno o en presencia de una placenta de inserción posterior Manejo Los objetivos terapéuticos son: • • • Preservar el estado materno. Por otro lado. rutilante e indoloro.

o ―percreta‖. Si la madre es Rh negativo. se asocia con dificultad respiratoria del neonato. sin repercusión hemodinámica y feto vivo con alteración de su estado. debe recibir inmunoglobulina anti D. si invade el miometrio sin llegar a la serosa. El manejo se hace con histerectomía durante el parto. posteriormente. En caso de placenta percreta. • Aumento de la vasculatura local observada por Doppler. si lo invade y lo sobrepasa. La placenta puede ser ―increta‖. Se observa: • Pérdida de la ecogenicidad retroplacentaria. DESPRENDIMIENTO DE PLACENTA Definición y clasificación Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada. El riesgo de acreción en la placenta previa es de 15% si hay una cesárea anterior. Hacer seguimiento ecográfico cada tres semanas. con la imagen de queso gruyere. para lo cual se da manejo médico con metotrexato para enfriar el proceso y. con óbito fetal secundario o ambos. Se clasifica según la gravedad del sangrado en : • • • • Grado 0 : paciente asintomática con coágulo retroplacentario. COMPLICACIONES Acreción placentaria Corresponde a la invasión trofoblástica del miometrio. f. Inducir la maduración pulmonar con corticoides en toda gestación entre 26 y 34 semanas. realizar la histerectomía en un segundo tiempo quirúrgico. Practicar semanalmente amniocentesis para determinar el perfil de maduración pulmonar. pero. en busca de retardo del crecimiento intrauterino y signos de placenta accreta. incrementa a 50%. h. se encuentra el antecedente de trauma directo. hipotermia. El riesgo de recurrencia en gestaciones posteriores es de 6 a 17%. • Identificación por Doppler de aumento de la vasculatura a ese nivel. se debe evitar la extracción placentaria de inmediato. el cual se ha asociado con aumento de la morbilidad perinatal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA d. Retardo del crecimiento intrauterino Los fetos en casos de placenta previa presentan una posibilidad de 16% de retardo del crecimiento intrauterino. que impide la oxigenación fetal. Prematuridad Es la complicación más frecuente de la placenta previa. Grado I : sangrado evidente. Se asocia principalmente con incisiones uterinas anteriores. En la mayoría de los casos. Unidad Materno Infantil . • Presencia de digitaciones en el miometrio. con una interfase entre miometrio y placenta menor de 1 mm. si hay dos o más. Grado III : sangrado con repercusión hemodinámica materna.5 a 1. alteración metabólica y mayor probabilidad de sepsis neonatal. e. El diagnóstico se debe realizar por medio de ecografía transabdominal. en algunos pocos. Inhibir el útero en caso de presentarse actividad uterina. • Presencia de espacios intervellosos en el miometrio. transvaginal y con Doppler a color. Se reporta una incidencia de 0. la etiología es desconocida. a partir de la semana 34. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .8% de todas las gestaciones. alteración hidroelectrolítica. evitando el sulfato de magnesio. sin repercusión perinatal. Grado II : cuadro clínico claro de desprendimiento. con lo cual se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal. g.

El diagnóstico se basa en la clínica y la presencia de alteración del estado fetal. • La hemoglobina es > de 7 g/dl o • No se logra el control en la reanimación. terminar el embarazo. La ecografía es de poca utilidad en el diagnóstico. Elaborar una historia clínica completa. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . • Definir y manejar la causa. y alteración de los parámetros biofísicos. y • Perfil biofísico 2. Terminar todo embarazo > de 34 semanas. Practicar laboratorios que indiquen compromiso de otros órganos secundario a preeclampsia. PRESENTACIÓN CLÍNICA Los síntomas del desprendimiento son sangrado genital oscuro. • Tabaquismo. • Para preservar el estado fetal se debe: 1. c. Realizar un examen físico detallado. • Monitoreo sin estrés. Definir la necesidad de transfusión. 2. En caso de óbito fetal. • Abuso de cocaína. Iniciar de inmediato la reanimación con líquidos endovenosos. • Edad materna mayor y múltiples partos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Factores de riesgo • Preeclampsia e hipertensión crónica. Unidad Materno Infantil . b. buscando los factores de riesgo descritos. • Evitar las complicaciones. Para lograr asegurar el estado materno se debe: a. • Fetocardia. si: • Hay presencia de ortostatismo después de la reanimación. • Preservar el estado materno. dolor abdomino-pélvico intenso y contracciones uterinas. 3. se debe terminar el embarazo. Conocer el estado fetal actual por medio de: • Movimientos fetales. aunque puede observarse en estados tempranos y tardíos la presencia de sangre retroplacentaria. Para la definición de la causa se debe: 1. Definir la edad de gestación. definiendo la vía según la indicación obstétrica. evidenciado por pérdida de la reactividad y la variabilidad. Definir el estado hemodinámico inicial y las pérdidas estimadas de sangre. en busca de estigmas de farmacodependencia o de trauma. • Trauma. si es mayor de 37 semanas. MANEJO Los objetivos terapéuticos en el desprendimiento de placenta son: • Preservar el estado fetal. d. • Anomalías del cordón y el útero.

Obstet Gynecol Surv 2005. Si la madre es Rh negativo. J Obstet Gynecol Can 2007. Recent advances in the management of placenta previa. BIBLIOGRAFIA 1. Hansen WF. 29:261-73. COMPLICACIONES Coagulación intravascular diseminada. Sakornbut E. Oyelese Y. 4. Fontaine P.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Para evitar las complicaciones se debe : 1. Curr Opin Obstet Gynecol 2004. Diagnosis and management of placenta previa. Ananth CV. Greer I. • No hay descompensación materna. Se identifica en 10% de las pacientes con desprendimiento placentario. Am Fam Physician. Thrombophilia and adverse pregnancy outcome. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada. 75:1199-206. 3. Thilaganathan B. Magann EF. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Placenta previa. Robertson L. lo que lleva a hemorragia profusa. debe recibir inmunoglobulina anti D. se puede reevaluar cada 24 horas si no hay deterioro. 5. Obstet Gynecol 2006. 6. Late pregnancy bleeding. secundaria a la infiltración de eritrocitos al endometrio que le da un aspecto violáceo sin permitirle la contracción adecuada. Placental abruption. Inducir la maduración pulmonar fetal en toda mujer con gestación entre 26 y 34 semanas con desprendimiento de placenta y feto vivo. con disminución sistémica del fibrinógeno y de la producción de fibrina con hipofibrinogenemia. Leeman L. Wu O. Si es satisfactorio en el ingreso. 108:1005-16. • El estado fetal es satisfactorio. Obstet Gynecol Surv 2002. and vasa previa. El tratamiento es la histerectomía. • No hay signos de persistencia del desprendimiento y • Se descarta preeclampsia. Oyelese Y. 4. Evaluar periódicamente el estado fetal. si: • El feto es prematuro. 5. 7. Yankowitz J. Unidad Materno Infantil . Antepartum bleeding of unknown origin in the second half of pregnancy: a review. Obstet Gynecol 2006. 2. placenta accreta. Cummings. 2007. Utilizar inhibidores uterinos. 8. Es más grave en las pacientes con óbito fetal secundario. Útero de Couvelaire. 107:927-41. Hladky K. Evaluar el perfil de coagulación materno y el estado fibrinolítico. 16:447-51. Es una complicación posparto. Oppenheimer L. Bhide A. 3. 60:741-5. 2. Curr Opin Obstet Gynecol 2004. 16:453-8. Smulian JC. Se genera por un fenómeno protrombótico local.05. Placental abruption. 57:299.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ABORTO CAPITULO XII Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

el aborto se define como la expulsión o extracción de un embrión o feto de 500 gramos o menos de peso. incompleto. la mitad de éstas son trisomías (en particular. La incidencia de anormalidades Unidad Materno Infantil . completo o retenido). hay estudios que indican una incidencia de aborto entre 40 y 50% y. o secundaria si la madre ha tenido un bebé antes de las pérdidas consecutivas del embarazo. sin el antecedente de un hijo vivo. denominados bioquímicos porque se diagnostican con niveles de la fracción ß de la gonadotropina coriónica humana (ßHCG). o la pérdida de un embrión o de un feto que pesa menos de 500 gramos. b) de acuerdo con la edad de gestación (aborto temprano. infecciones maternas. y traumáticos por lesión directa sobre el útero en gestaciones del segundo trimestre. como útero unicorne.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ABORTO Dra. tienen un riesgo de aborto espontáneo subsiguiente de 50%. Chlamydia trachomatis y Mycoplasrna hominis. el aborto puede ser mejor definido como la interrupción de un embarazo menor de 20 a 22 semanas. aún hasta 80%. factores tóxicos. Puede clasificarse según varios criterios: a) de acuerdo con el estado clínico (amenaza de aborto. y c) de acuerdo con la forma de inicio (espontáneo o inducido por razones médicas o no médicas). hipertiroidismo y diabetes mellitus no controlada. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . En los abortos espontáneos tardíos (mayores de 12 semanas de gestación). sin embargo. listeriosis e infecciones por el virus herpes 2. enfermedades cardiovasculares y renales y desnutrición. factores inmunológicos. toxoplasmosis. Aunque los factores etiológicos involucrados en la pérdida recurrente del embarazo son los mismos que los que se informan para el aborto espontáneo individual. hipotiroidismo. tabicado. aborto inevitable. también. rubéola. tardío. lo que corresponde a una edad de gestación promedio entre 20 y 22 semanas. debido a que la frecuencia de hallazgos anormales es similar a la que se encuentra cuando se investigan las pacientes después de haber presentado tres o más abortos. Otras causas de aborto espontáneo son: anormalidades anatómicas del aparato genital materno. Entre los abortos que ocurren antes de la semana 12 de gestación. virus de inclusión citoplasmática. RICCIARDONE M. Teniendo en cuenta casos como el del aborto retenido. que se encuentran en 1 a 3% de las mujeres con un aborto individual. enfermedades sistémicas maternas. los embriones o los fetos. una cuarta parte son monosomías X (cariotipo 45. Aproximadamente. miomatosis uterina. se pueden diagnosticar en 10 a 15% de las pacientes con pérdida recurrente de la gestación. entre 20 y 30% de las gestaciones terminan en aborto espontáneo. como insuficiencia del cuerpo lúteo. cuando se incluyen los embarazos muy tempranos.D Ginecólogo & Obstetra UMI. se encuentran poliploidías (triploidías o tetraploidías) y un pequeño número presenta translocaciones desequilibradas y otras anomalías cromosómicas (tabla 1). Cuando ocurren dos o más abortos espontáneos. ETIOLOGÍA En la mayoría de los casos. como lupus eritematoso. como sífilis. incompatibilidad ABO o del sistema Kell. en el cual no ha ocurrido la expulsión aún. Actualmente. Se clasifica como primaria. aproximadamente. Por ejemplo. incompetencia cervical. se denomina aborto habitual o pérdida recurrente de la gestación. las cuales son incompatibles con un desarrollo normal. la incidencia relativa de las anormalidades cromosómicas disminuye a 5%. ANA Ma. aproximadamente. trisomía 16). como el uso de antagonistas del ácido fólico y el envenenamiento por plomo. X). se encuentran anomalías cromosómicas en 50 a 60% de los casos. las anormalidades de los conductos de Müller. Las parejas con una historia de tres abortos consecutivos. HGB Caprecom INTRODUCCIÓN Según la Organización Mundial de la Salud. como la isoinmunización Rh. cicatrices y adherencias uterinas. si se presenta entre la semana 12 y 20). cuando una paciente presenta dos abortos espontáneos consecutivos. se inicia la investigación como pérdida recurrente del embarazo. bicorne. si la paciente nunca ha tenido un hijo viable. los abortos espontáneos. enfermedades endocrinas. es diferente la distribución de su frecuencia. si ocurre antes de la semana 12 de gestación. se debe a anormalidades cromosómicas y morfológicas de los gametos.

actualmente. et al. aunque cuando se realizan cariotipos de alta resolución. Revisión de tema: Citogenética y aborto espontáneo.7  21 4. sin embargo.3 Monosomía X 18 Triploidías 17 Tetraploidías 6 Translocaciones desequilibradas 3 Otras 4 Tabla adaptada de Ramírez JL. La frecuencia relativa de las causas de pérdida recurrente de la gestación varía de acuerdo con la profundidad de la investigación realizada a la pareja y al material del aborto. Las alteraciones endocrinas. particularmente el síndrome antifosfolípidos primario. Revisión de tema: Citogenética y aborto espontáneo. Vásquez G. Muñetón CM. 11:138-44. las anomalías de los conductos de Müller y la incompetencia cervical. Vásquez G. así como con los intereses particulares de los grupos de investigación. IATREIA 1998. et al.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA cromosómicas es menor en los casos de pérdida recurrente del embarazo. las causas autoinmunes. se diagnostican con mayor frecuencia en las pacientes con pérdida recurrente de la gestación. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . IATREIA 1998. 11:138-44.2  15 3. La tabla 2 muestra una distribución relativa de la etiología en la pérdida recurrente de la gestación Alteraciones cromosómicas en aborto inicial TIPO DE ANOMALÍA FRECUENCIA (%) Trisomías 16. DIAGNÓSTICOS EN PAREJAS CON PÉRDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO DIAGNÓSTICO FRECUENCIA (%) Alteración cromosómica Fetal 20 Padres 3-5 Leiomiomas 15-20 Insuficiencia lútea 10-15 Anomalías de los conductos de Müller 10-15 Enfermedades autoinmunes 10 Incompetencia cervical 8-15 Síndrome de Asherman 5 Tabla adaptada de Ramírez JL. constituyen 20 a 30%.4  16 5. Unidad Materno Infantil . Muñetón CM. el número de desarreglos que se diagnostica es mayor.7  22 4.7  14 3  18 Otras 14. las alteraciones autoinmunes.

000 mU/ml y hallazgos negativos en la ecografía transabdominal. lo cual comprueba el bienestar del producto de la concepción. generalmente escaso. en mujeres con vida sexual activa y en edad de procreación.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CUADRO CLÍNICO Generalmente se presenta dolor hipogástrico intermitente. para obtener una mayor precisión diagnóstica. El saco de la gestación crece a razón de 1 mm por día. Cuando se encuentra por debajo de 15 ng/ml. la curva se aplana. aproximadamente.000 mU/ml. o cuando los niveles descienden antes de la octava semana de gestación. La gonadotropina coriónica humana (ßHCG) se detecta en sangre materna desde el séptimo hasta el décimo día posterior a la fertilización. es de gran importancia la medición de la concentración de progesterona cuando se investiga el pronóstico de un embarazo. Las concentraciones de ßHCG se deben evaluar en conjunto con los hallazgos del ultrasonido. Los estudios ecográficos con equipos de alta resolución permiten visualizar por vía transabdominal el saco gestacional a las 5 semanas de amenorrea (3 semanas después de la concepción). aproximadamente.000 a 6. si el trofoblasto está funcionando normalmente. Cuando se realiza ultrasonido por vía transvaginal. se evidencia una duplicación de la concentración de ßHCG en el suero materno cada 48 a 72 horas. El tratamiento es el reposo absoluto en cama. es posible la identificación temprana de ßHCG con instrumentos sensibles y específicos tanto para el diagnóstico como para el seguimiento y manejo de las complicaciones del embarazo temprano.5 veces superior. la localización y las características del embarazo con la ecografía transvaginal. una paciente con retraso menstrual que consulta por sangrado genital tiene una concentración de ßHCG de 3. se relaciona con gestaciones intrauterinas de mal pronóstico o con embarazo ectópico. Estas dos pruebas han cambiado la forma de interpretar el cuadro clínico. y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico. En la actualidad. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . a pesar de cualquier medida terapéutica. A las 6 semanas aparece el reborde trofoblástico y a las 7 semanas se puede observar la embriocardia. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente. Si el embarazo es normal. El 50% de las amenazas de aborto termina en aborto. con el transductor transvaginal se puede visualizar el saco gestacional cuando el nivel de ßHCG se encuentra entre 1. la evolución de la amenaza de aborto y el diagnóstico del embrión no viable.000 mU/ml debe observarse ya el saco gestacional con la ecografía transabdominal. la ecografía transvaginal debe mostrar crecimiento intrauterino.800 y 2. Actualmente. Poco tiempo después se puede observar el saco gestacional por ecografía transabdominal. el seguimiento de la hormona debe mostrar concentraciones cercanas a las 6. o en mujeres con embarazo ya diagnosticado. Hallazgos diferentes hacen sospechar una gestación de mal pronóstico o un embarazo ectópico. Por ejemplo. puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable. como un espacio lleno de líquido apenas medible (2 mm de diámetro). sangrado con previo retraso menstrual o amenorrea. el control de la ansiedad y el control del dolor con antiespasmódicos.000 mU/ml. estos hallazgos se encuentran una semana antes de las fechas mencionadas. CLASIFICACIÓN CLÍNICA Amenaza de aborto Se caracteriza por sangrado endouterino. del aborto y del embarazo ectópico. En el examen obstétrico se encuentra el cuello uterino largo y cerrado. Cuando los niveles séricos de ßHCG son del orden de 5. amerita un estudio transvaginal o un seguimiento de la hormona 48 a 72 horas después. excepto en las gestaciones múltiples en las que se requiere una concentración. acompañado de dorsalgia y dolor tipo cólico menstrual. No requiere seguimiento. Normalmente. 2. Esto significa que se puede diagnosticar en forma más precoz la aparición. Unidad Materno Infantil . que se presenta en las primeras 20 semanas de gestación.

el pronóstico generalmente es bueno. Conducta Se debe hospitalizar inmediatamente a la paciente y proceder a la revisión de los exámenes de laboratorio y solicitar hemograma y hemoclasificación. para descartar un posible embarazo ectópico. Anotar en la historia clínica los datos obtenidos. Si la ecografía aún no revela placa embrionaria o existe un desfase entre la edad real de la gestación y la ecografía. Si la ecografía demuestra viabilidad ovular. Si se detectan movimientos cardíacos por ecografía o se confirma la presencia de un embrión viable. Mientras no se cuente con el resultado de estas exploraciones. Determinación de la ßHCG. aborto incompleto o aborto completo. desaparece el sangrado y la gestación continúa su curso. Las membranas ovulares se encuentran íntegras. reforzamiento de la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsión fetal para proceder al legrado o la revisión uterina . Efectuar siempre exploración vaginal bajo anestesia en el momento del legrado. cuando el desprendimiento es pequeño. con el reporte de la ecografía. Hospitalizar si existen presiones familiares. En 50% de los casos evoluciona hacia el aborto con uno de tres cuadros clínicos: aborto retenido. Si de manera inequívoca no se detecta embrión (huevo sin embrión). Abstención del coito. se debe solicitar una nueva ecografía en dos semanas y en el intervalo hacer guardar reposo a la paciente. y sangrado de origen uterino. se debe instaurar reposo absoluto y hacer seguimiento con ultrasonido. Unidad Materno Infantil . 4. administración de analgésicos parenterales. Practicar ultrasonido para descartar una mola o un embarazo ectópico y definir la viabilidad embrionaria o fetal. Tratamiento Si la ecografía demuestra viabilidad ovular y las pruebas bioquímicas son normales. infecciosas o de otro tipo. debe procederse a la evacuación mediante dilatación del cuello y legrado (curettage). acompañadas de ―borramiento‖ y dilatación del cuello uterino. si existe embrión y si está vivo. 2. 1. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . se debe indicar reposo en cama.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA En los embarazos tempranos es importante definir el pronóstico del embarazo. Calmar la ansiedad de la paciente y sus familiares. El estudio ecográfico es una ayuda invaluable para precisar el diagnóstico. 2. este debe aconsejar a la paciente ser vista por el médico tratante. antecedentes de aborto a repetición o el embarazo es definido como de alto riesgo. se debe confirmar la evacuación uterina con ecografía posterior. En los casos de embrión vivo pueden observarse zonas de desprendimiento o sangrado. el pronóstico depende del grado de desprendimiento que se observe. Administrar sedantes uterinos si persisten las contracciones dolorosas. 3. que expliquen la amenaza de aborto. El tratamiento consiste en hidratación. Primer trimestre: • • • Legrado uterino. Si es posible. Aborto en curso La paciente presenta contracciones uterinas dolorosas. 5. o sacos de implantación baja. se debe indicar reposo y definir si existen causas metabólicas o si no las hay. previa dilatación del cuello uterino. intermitentes y progresivas. pero la ßHCG es positiva. Conducta 1. Si la consulta es telefónica con el médico de urgencia. pero demuestra un cierto desprendimiento placentario.

disminución del líquido amniótico. incongruencia entre la amenorrea y la biometría. Cuando el feto se expulse.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Segundo trimestre: • • • Si el cuello uterino está abierto o semiabierto. por esta razón. Posteriormente. hemoclasificación y serología. a una tasa de infusión de 1 mU/ml. Unidad Materno Infantil . el tratamiento consiste en completar el aborto por medio del legrado o la revisión uterina. Conducta Se debe hospitalizar la paciente y ordenar hemograma. Conducta El tratamiento del aborto retenido depende de la edad de la gestación y del tamaño del útero. se debe procurar el vaciamiento del útero mediante goteo de oxitócica (15-30 UI de oxitócica en 500 ml de lactato de Ringer). el embrión muere o se desprende pero queda retenido dentro del útero. sin embargo. La velocidad de la infusión puede duplicarse cada 15 minutos hasta obtener contracciones uterinas adecuadas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . las membranas están rotas y las partes fetales se palpan a través del cuello. los síntomas y signos del embarazo disminuyen hasta desaparecer y en el control ecográfico se observa un embrión sin actividad cardiaca. se requiere hacer una nueva valoración médica. En lo posible. En los embarazos tempranos. en la actualidad. se procede a practicar legrado o revisión uterina. • Brindar un adecuado soporte psicológico. Aborto retenido En estos casos. Aborto incompleto Se presenta cuando hay expulsión parcial de los productos de la concepción. es necesario realizar un legrado uterino inmediato. Se sospecha cuando el útero no aumenta de tamaño. con distorsión del saco gestacional. El advenimiento de la ecografía permite el diagnóstico de la muerte embrionaria y de la muerte fetal en forma precoz. se utiliza el término de aborto inevitable cuando las contracciones uterinas son más enérgicas. Ésta puede iniciarse mezclada con dextrosa al 5% o lactato de Ringer. En estos casos. cabalgamiento de los huesos del cráneo. Después de la expulsión del feto. • En caso de la aparición de signos de alarma como fiebre. se debe practicar revisión uterina. con goteo simultáneo de oxitócica. el cuello sufre borramiento y dilatación. Cuando la placenta queda retenida. administrar analgésicos parenterales y esperar la expulsión del feto. para el manejo clínico no tiene lugar el considerar aborto retenido solamente a aquél que tiene tres o más semanas de muerte intrauterina. se le debe indicar a la paciente: • No usar tampones ni duchas vaginales y abstenerse del coito durante tres semanas. y en embarazos del segundo trimestre. Los cuidados posteriores incluyen: • Goteo de oxitócica durante 2 a 3 horas después de la evacuación uterina. el tratamiento consiste en hidratar a la paciente. si existe una dinámica uterina instaurada y si la hemorragia no es alarmante. En las gestaciones avanzadas (mayores de 12 semanas). debe practicarse legrado o revisión uterina con el fin de completar la evacuación de los anexos ovulares. debe hacerse maduración cervical con prostaglandinas o análogos de las prostaglandinas y la inducción con oxitócica. Si se trata de un aborto incompleto y la pérdida sanguínea es notable. • Asistir a control por consulta externa en 4 a 6 semanas. • Al dar de alta. dolor suprapúbico o aumento brusco de la pérdida sanguínea. • Administrar inmunoglobulina anti-D en las pacientes Rh negativos. evitar el uso de las legras. reforzar la actividad uterina con oxitócica si es necesario. La pérdida del líquido amniótico ya configura un cuadro de aborto incompleto. se realiza evacuación del útero mediante dilatación y legrado.

Puede persistir un sangrado escaso por algún tiempo. imposibilidad de un seguimiento adecuado y edad de la gestación mayor de 12 semanas. dolor importante. sangrado escaso o moderado y. quizá lo más importante. Las instituciones deben tener equipos multidisciplinarios adecuadamente capacitados para ofrecer esta alternativa. con embarazos de hasta nueve semanas de gestación. Tratamiento Cuando ocurre en embarazos tempranos. después de la expulsión de todo el producto de la concepción. que ya ha sido aprobado por el INVIMA para el manejo del aborto. despenalizó el aborto en tres situaciones particulares: cuando el embarazo sea el resultado de abuso sexual o incesto. confirmación por ecografía y. utilizado en dosis de 800 μg por vía intravaginal. trabajar en grupos vulnerables de la población. en la sentencia C-355 del 10 de mayo de 2006. cuando haya malformaciones graves en el feto o cuando exista riesgo para la vida o salud de la mujer. en la mayoría de los estudios se han utilizado esquemas combinados. que exista seguridad de que la paciente entienda las características del tratamiento. luego de haber instaurado el manejo médico o cuando ocurra el sangrado. Unidad Materno Infantil . que se utilizan con menor frecuencia. era obligatorio realizar legrado obstétrico. inestabilidad hemodinámica. sin embargo. sólo se mencionará el manejo del misoprostol. no son candidatas al manejo médico. y otras sustancias como el metotrexato y el tamoxifén. El manejo médico implica una selección adecuada y responsable de las pacientes. se realiza ecografía transvaginal de control hacia el día siete. sin embargo.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Aborto completo En este tipo de aborto se evidencia expulsión total del embrión o del feto y de las membranas ovulares. en ausencia de enfermedades de base que contraindiquen el uso del medicamento. se debe llevar a tratamiento con dilatación y legrado. el seguimiento de la ßhcg MANEJO MÉDICO DEL ABORTO Hasta hace unos años. en los servicios de urgencias es cada vez más frecuente la presencia de pacientes que solicitan la terminación voluntaria del embarazo. También es de suma importancia. si se considera necesario. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . el tratamiento consiste solamente en observación. Las pacientes con signos de infección. es factible su uso en aquellos casos de aborto retenido o incompleto. sangrado abundante. Por lo anterior. Cada vez es más frecuente utilizar el manejo médico bajo ciertas condiciones. se han reportado tasas de aborto del 90% en mujeres con embarazos de hasta 56 días de gestación. Para un adecuado seguimiento. es recomendable la evaluación de la paciente el día 4 y 7. a nivel de promoción y prevención. ASPECTOS MÉDICO-LEGALES La Corte Constitucional. siempre bajo los parámetros que la ley indica. que no está disponible ni aprobado en nuestro país. La paciente debe estar ampliamente informada acerca de que si el manejo médico no es efectivo o se presentan hemorragia importante o signos de infección. Con el misoprostol. excepto en el aborto completo. el misoprostol. con el fin de evitar los embarazos no deseados y la problemática que de ellos se deriva. con estabilidad hemodinámica comprobada. La literatura reporta tasas de efectividad muy altas. sea de fácil seguimiento y esté ampliamente instruida sobre los signos de alarma para consultar. Existen esquemas de tratamiento que combinan fármacos. Clínicamente se identifica porque desaparecen el dolor y el sangrado activo. por ser el que se encuentra disponible. Se puede utilizar: el mifepristone (RU-486).

Am J Obstet Gynecol 2001. 185:953-8. Rawling MJ. Lozano A. 6. De Cherney H. Methods for induced abortion. Thomson MA. Cheung LP. Scott JR. Borgatta L. 134:207. Rev Colomb Obst Ginecol 1983. Turner A. A comparison of the psychologic impact and client satisfaction of surgical treatment with medical treatment of spontaneous abortion: a randomized controlled trial. 185:103-7. Randomized controlled trial comparing the efficacy of same-day administration of mifepristone and misoprostol for termination of pregnancy with the standard 36 to 48 hour protocol. Am J Obstet Gynecol 2003. Guest J. 106: 871-82. Nathan L: Current obstetric and gynecologic diagnosis and treatment. A randomized controlled trial of fentanyl for abortion pain. et al. 108:396-02. et al. 2002. Crowley T. Stubblefield PG.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA BIBLIOGRAFIA 1. Lee DT. 8. Obstet Gynecol 2004. 7.67. 32:104-34. Peralta MT. Cochrane Database Syst Rev 2003. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 188:623-7. 5. et al. Morbimortalidad del aborto séptico en el Instituto Materno Infantil de Bogotá. Antibiotic prophylaxis to prevent postabortal upper genital tract infection in women with bacterial vaginosis: randomized controlled trial. 2. Unidad Materno Infantil . 4. Carr-Ellis S. Wiebe ER. Haines CJ. Br J Obstet Gynaecol 2007. Barnhart KT. et al. Obstet Gynecol 2005. Low N. Br J Obstet Gynaecol 2001. Is Rh immune globulin needed in early first-trimester abortion? A review. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. 10. 1:112. 3. Jabara S. Ninth edition. 104:174-85. Norwalk: Appleton & Lange.15. Reyes F. Immunotherapy for recurrent miscarriage. ACOG Practice Bulletin No. Am J Obstet Gynecol 2001. 9. Chien PF.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EMBARAZO ECTOPICO CAPITULO XIII Unidad Materno Infantil .

3. de 35. Ampular. en ovarios. En los Estados Unidos. tales como la cirugía previa de trompas (incluso la esterilización).000.000 embarazos informados en 1970. en la cicatriz del miometrio de una cesárea o en el cuello uterino. El embarazo cervical resulta de la implantación en el endocérvix. ya que la implantación en el cuerno uterino (intersticial). solamente en ese país.D Ginecólogo & Obstetra UMI. Ístmico. entre 1970 y 1989. Se prefiere el término de embarazo ectópico al de embarazo extrauterino. El embarazo ectópico tubárico comprende 95 a 98% de los casos. en vísceras abdominales. incluso. la incidencia de embarazo ectópico aumentó de 4. a 19. en el año 2005. responsable de 20 de las 556 muertes maternas registradas (3. aunque también se puede presentar en cuello uterino. El embarazo ovárico es excepcional. y es responsable del 73% de la mortalidad durante la gestación temprana en países desarrollados. informó que.. ovarios y otros órganos pélvicos o abdominales.3 y 2% de todos los embarazos informados son extrauterinos. Ocurre en el 85% de los casos.5 por 1.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EMBARAZO ECTOPICO Dr. en el epiplón.000 embarazos. puede evolucionar hacia la resolución espontánea por aborto en las trompas de Falopio o permitir el crecimiento del embrión y ocasionar ruptura de la trompa.8 por 10. De acuerdo con el sitio de implantación.7 por 1. ístmico o intersticial. por su parte. en astas uterinas rudimentarias e. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Profamilia informa una tasa de 15 por 1. las anormalidades congénitas de las trompas y las adherencias secundarias a intervenciones quirúrgicas sobre útero. Se presenta en el 2% de los casos.000 nacidos vivos. en 1992. Se discute la existencia del embarazo abdominal primario.000 mujeres Los costos directos anuales del tratamiento se estiman en un billón de dólares. En Colombia. EPIDEMIOLOGÍA Su prevalencia se calcula alrededor de 3 a 12 por 1. ocasiona rupturas más tempranas. el DANE. también se considera ectópica. Intersticial o intramural. 2. el embarazo ectópico previo (como resultado del tratamiento quirúrgico o por persistencia del factor de riesgo original). la endometriosis. En los Estados Unidos. este puede ser ampular. la salpingitis. El embarazo ectópico es aún la causa más común de muerte materna en el primer trimestre. FISIOPATOLOGÍA El embarazo ectópico que ocurre después de una ovulación y fertilización naturales. después de una histerectomía. la cual cursa frecuentemente en forma asintomática. el embarazo ectópico fue la novena causa de muerte materna. MARIO VILLANUEVA P. En la mayoría de los casos.6%). en cuernos. 1. se observa en las trompas. HGB Caprecom DEFINICIÓN El embarazo ectópico se define como la implantación del óvulo fecundado en una localización diferente al endometrio de la cavidad uterina normal. Unidad Materno Infantil .5 a 3. por estar localizado en la porción más estrecha de la trompa. el uso de los niveles de ßHCG y la ecografía transvaginal permitió disminuir notablemente la mortalidad. M. Entre 1. Este aumento se debe parcialmente al uso de técnicas de reproducción asistida y a secuelas de la enfermedad pélvica inflamatoria causada por Chlamydia sp. Constituye el 13% de los casos. se asocia con factores de riesgo que lesionan la trompa y alteran el transporte del embrión. pero se acepta la implantación secundaria de un aborto en las trompas. En esta localización.

la ruptura del cuerpo lúteo.6 4. CUADRO CLÍNICO Y AYUDAS DIAGNÓSTICAS De acuerdo con la evolución.3 5. uso del dispositivo intrauterino (DIU) y trauma genital. Se acompaña de hallazgos clínicos ya conocidos.2-45.5-21. 2.0 3. Ectopic pregnancy. Produce fiebre y dolor bilateral a la palpación de los anexos y existe el antecedente de leucorrea o infección cérvico-vaginal. como dolor en la fosa ilíaca derecha. y 4. 351:1115-20.8 2.7 2.1 1. Unidad Materno Infantil . 3. debido a que el dispositivo previene más efectivamente el embarazo intrauterino que la implantación extrauterina. 3. se debe tener en cuenta: 1. Masa pélvica.0 2. neutrofilia y aumento de la velocidad de sedimentación globular.8-21. Apendicitis. Como en la enfermedad pélvica inflamatoria. 2. Como diagnóstico diferencial de embarazo ectópico no roto.3 8. FACTORES DE RIESGO • • • • • • • • • • • • • • • • Alto riesgo Cirugía de trompas Esterilización Embarazo ectópico previo Exposición intrauterina al DES Uso del dispositivo intrauterino • Patología de trompas documentada Riesgo moderado Infertilidad Infecciones genitales previas Múltiples compañeros sexuales Ligero aumento del riesgo Cirugía pélvica o abdominal previa Fumar cigarrillos Ducha vaginal Edad temprana de la primera relación sexual (<18 años) ODDS RATIO (RAZÓN DE DISPARIDAD) 21.1-3. múltiples compañeros sexuales. Embarazo ectópico no roto o en evolución Hallazgos más frecuentes: 1. Amenorrea o alteraciones de la menstruación. fiebre y síntomas gastrointestinales. menstruación o aborto inducido reciente.3-2. La fertilización in vitro y la inducción de la ovulación constituyen los factores de riesgo más importantes.1 0. el vólvulo de la trompa. Los factores de riesgo asociados con esta enfermedad son antecedente de enfermedad pélvica inflainfecciones de transmisión sexual.5 1. el quiste ovárico funcional.5-3.9-3. Hemorragia del primer trimestre de la gestación. Carson SA. pueden presentarse cuatro cuadros clínicos: embarazo ectópico no roto o en evolución.0 9. Lancet 1998.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Se evidencia mayor probabilidad de localización ectópica en pacientes embarazadas con dispositivo intrauterino al mismo tiempo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . embarazo tubárico. Dolor pélvico o abdominal. la litiasis o infección renal y la amenaza de aborto.0 2.6 Tomada de Pisarska MD. el cuadro hemático evalúa la respuesta inflamatoria sistémica y orienta el diagnóstico hacia un proceso infeccioso con leucocitosis. Enfermedad pélvica inflamatoria. Otros diagnósticos que deben considerarse son el cuerpo lúteo persistente. Buster JE. seguidos por los factores de las trompas (salpingitis o embarazo ectópico previos y cirugía). embarazo ectópico roto o embarazo ectópico roto organizado.

embrión vivo en la trompa. ocurre sangrado hacia la cavidad peritoneal a través de la fimbria. También. Una posible excepción son las gestaciones múltiples. Progesterona. Aborto tubárico En este caso. combinada con una concentración de ßHCG de 1. el útero se encuentra reblandecido. generalmente. y hay dolor a la presión del fondo de saco posterior. Curetaje uterino. El estudio histopatológico del endometrio en los casos de embarazo ectópico. en un periodo de 8 a 12 horas. obliga a la paciente a consultar rápidamente. Ecografía transvaginal. como los siguientes: 1. el dolor se hace más intenso y. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . En los casos de embarazo intrauterino normal. Si se encuentran vellosidades coriónicas en el material del legrado.5 ng/ml. no se observa la progresión normal de la ßHCG. tiene una sensibilidad de 97%. lo cual generalmente es incompatible con un embarazo normal. pero en el 50% restante es necesario el apoyo de exámenes paraclínicos. 15% de la ßHCG. Cuando se realiza ultrasonido transabdominal convencional. 2. 6.000 mUI/ml. por ausencia de progresión de la ßHCG o concentración de progesterona menor de 5 ng/ml.4 a 2. puede palparse masa de los anexos o no hacerlo. Los hallazgos ultrasonográficos más específicos son masa extraovárica de los anexos. especialmente cuando se encuentra por encima de 25 ng/ml y una concentración de progesterona <10 ng/ml. 4. debe considerarse la posibilidad de un embarazo ectópico cuando. el cuello permanece cerrado y hay dolor a la movilización. Cuando no se observa saco gestacional dentro del útero con la ecografía transvaginal y la ßHCG está aumentada por encima de la zona discriminatoria. una especificidad de 99% y unos valores diagnósticos positivo y negativo de 98% para el embarazo ectópico.500 mUI/ ml es compatible con embarazo ectópico. antes de la identificación por ultrasonido transvaginal. 3. una excepción sería el aborto completo. la concentración de la hormona se duplica cada 1. revela cambios secuenciales que corresponden a un endometrio hipersecretor. Se ha indicado considerar el diagnóstico de embarazo ectópico cuando la progesterona sea menor de 17. No sólo permite aclarar el diagnóstico en casos dudosos.300 mUI/ml.500 mUI/ml (zona discriminatoria) se ha relacionado con embarazo ectópico. se han informado gestaciones múltiples normales. Se debe hacer solamente cuando se diagnostica un embarazo no viable.1 días. la ausencia de saco gestacional intrauterino con concentraciones de ßHCG mayores de 6. aproximadamente. con un aumento mínimo de 66% en dos días. La muestra del endometrio puede obtenerse por biopsia en el consultorio o con dilatación y legrado. Las vellosidades coriónicas se pueden observar macroscópicamente con la prueba de flotación en solución salina o por examen microscópico. La detección por ultrasonido transvaginal de una masa de los anexos. La ausencia de una gestación intrauterina con concentraciones de ßHCG superiores a 1. El saco vitelino se puede identificar a las tres semanas después de la concepción (cinco semanas desde la última menstruación) y los movimientos cardíacos embrionarios desde las 3½ a 4 semanas después de la concepción (5½ a 6 semanas desde la última menstruación).GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA En el 50% de los casos. 5. el diagnóstico más probable es el de aborto. la identificación por ultrasonido de un embarazo intrauterino descarta la posibilidad de embarazo ectópico. Su medición puede excluir el embarazo ectópico. Con excepción del embarazo heterotópico. Los valores entre estos dos niveles no son concluyentes. después de realizarse un legrado uterino. no ocurre un descenso de. aunque existe la posibilidad de embarazo heterotópico. Detecta gestaciones intrauterinas desde la semana 5 a 6 de gestación y cuando la concentración de ßHCG es ≥1. Laparoscopia. anillo tubárico y masas mixtas o sólidas en las trompas. La ausencia de vellosidades coriónicas establece el diagnóstico de embarazo ectópico. Al tacto vaginal. Unidad Materno Infantil . Se instaura un proceso de irritación peritoneal que acentúa la sintomatología. El hemoperitoneo resultante puede producir abombamiento del saco de Douglas. sino que permite el tratamiento.500 mUI/ml. por lo menos. En los embarazos intrauterinos de mal pronóstico y en los ectópicos. Las determinaciones seriadas de ßhCG también indican el momento óptimo para realizar un ultrasonido transvaginal. con concentraciones de ßHCG >2. Titulación seriada de ßHCG. se puede realizar un diagnóstico sólo con base en hallazgos clínicos. usualmente es innecesario el legrado uterino para confirmar el embarazo ectópico.

Embarazo ectópico roto Hay ruptura aguda de la trompa. evoluciona a abdomen agudo acompañado de palidez mucocutánea. que ocasiona sangrado hacia la cavidad peritoneal. en el examen ginecológico se encuentra sangrado escaso de color oscuro. Hay dolor a la presión del fondo del saco posterior. donde se puedan tomar las imágenes diagnósticas necesarias y la pueda valorar un especialista en ginecoobstetricia. los hallazgos de la laparoscopia o laparotomía. hipotensión. Hay dolor hipogástrico difuso o localizado hacia una de las fosas ilíacas. febrículas. En ocasiones. amenorrea o irregularidades menstruales recientes. Debe hacerse. del cirujano. que corresponde al hemoperitoneo. La paciente debe ser trasladada rápidamente a un centro hospitalario de un nivel adecuado. En el examen clínico. los recursos hospitalarios y los deseos de un futuro embarazo. dolor a la movilización del cuello. que se irradia al epigastrio y al hombro. En el cuadro hemático se observa anemia. TRATAMIENTO INICIAL Es necesario un acceso venoso adecuado con catéteres venosos de grueso calibre. hipotensión. La paciente presenta dolor intenso en el hipogastrio o en la fosa ilíaca. También. lipotimia y shock hipovolémico. taquicardia. la cirugía laparoscópica conservadora (salpingostomía) fue menos exitosa que la laparotomía para la eliminación del embarazo tubárico. se presenta dolor a la movilización del cuello. y con base en la evidencia disponible. acompañado de malestar general. Embarazo ectópico roto y organizado Ocurre cuando después de la ruptura (o aborto) de la trompa. sangrado intermitente escaso y oscuro. escalofríos y. especialmente del lado correspondiente al ectópico. Debe vigilarse la diuresis. debido a Unidad Materno Infantil . a la presión del fondo de saco posterior y a la palpación bimanual. la laparoscopia permite precisar el diagnóstico definitivo ATENCIÓN PREHOSPITALARIA Se debe considerar el diagnóstico de embarazo ectópico en toda mujer con factores de riesgo o con sangrado en el primer trimestre del embarazo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 2003). la hemorragia se detiene espontáneamente y quedan los productos de la concepción en la cavidad abdominal. Tratamiento quirúrgico Según la revisión de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review. irregular. Posteriormente. hipotensión postural. a veces crepitante y difícil de delimitar. e iniciar la reanimación hemodinámica con la administración de cristaloides en infusión rápida. taquicardia y lipotimias transitorias. lipotimia. la habilidad. las condiciones de la paciente. pero evitando el uso de analgésicos para no enmascarar la sintomatología antes de la valoración por el especialista. Sin embargo. En casos dudosos. preferiblemente. hemoclasificación y prueba cruzada. en ocasiones. si la hemorragia es grave o no se detiene. el tratamiento de elección para las pacientes estables es la cirugía laparoscópica. y el hemograma muestra anemia. para prevenir una posible descompensación hemodinámica. se encuentra palidez mucocutánea y signos tardíos de hemoperitoneo. tenesmo. Puede o no identificarse engrosamiento o masa de los anexos. Se deben obtener muestras de sangre para cuadro hemático. La paciente puede referir un episodio transitorio de dolor agudo de localización pélvica o en una fosa ilíaca.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA El estado hemodinámico de la paciente empieza a deteriorarse. con un acceso venoso periférico. el útero se puede encontrar de tamaño normal y puede palparse una masa parauterina dolorosa. La elección del tratamiento depende del cuadro clínico. En el ultrasonido se encuentra líquido libre en cavidad. palidez. Aparecen palidez mucocutánea.

se hace seguimiento con determinaciones seriadas semanales de ßHCG y. Se exprime la trompa y se preserva la porción sana de la trompa. trompa). Opciones de tratamiento quirúrgico Embarazo ectópico no roto 1. Con una trompa contralateral sana y con ¿la maternidad? ¿el deseo de tener hijos? satisfecha. se debe iniciar tratamiento con metotrexato. por lo cual se hace salpingectomía. se emplea la salpingectomía y se conserva el ovario. Embarazo ectópico ovárico: se realiza resección parcial o total del ovario. puede requerir histerectomía abdominal total o ligadura de arterias hipogástricas como tratamiento. Cuando la placenta está implantada en el colon. El tratamiento es la evacuación mediante el raspado. Posteriormente. En la actualidad. • Embarazo ístmico. Embarazo tubárico roto: el tratamiento de elección es la salpingectomía. lo cual puede no presentar problemas. se emplean diversas técnicas según la localización: • Embarazo en las trompas. Cuando la placenta se encuentra insertada en un órgano no vital (epiplón. Se practica una resección segmentaria con anastomosis primaria o. una hemostasia adecuada por vía vaginal. usualmente. no se debe intentar desprenderla por el sangrado que produce y se debe proceder a extirpar el órgano con la placenta in situ. siempre se debe tratar de conservar el ovario. sobre todo. La ooforectomía parcial o total solo está indicada si el ovario está comprometido. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . conservando el ovario. preferiblemente. con miras a una plastia posterior. se practica salpingectomía pero. a veces. se debe seccionar el cordón umbilical lo más próximo a la placenta y dejarla en el sitio de implantación. Embarazo ectópico en el cuello: su incidencia es muy baja. Con ausencia o patología de la trompa contralateral y deseo de nuevos embarazos. evacuación por salpingostomía lineal y se pospone la anastomosis • Embarazo intersticial. • Embarazo infundibular (localizado en la parte más externa de la trompa). ante la evidencia de persistencia de tejido trofoblástico activo. se requiere salpingooforectomía. También se ha utilizado con éxito el tratamiento médico con metotrexato. o cuando la cirugía laparoscópica es técnicamente difícil. es necesario practicar histerectomía. También está indicada cuando el cirujano no tiene el entrenamiento o carece de los recursos técnicos adecuados. Requiere extirpación quirúrgica con sección en cuña de una porción del miometrio. La reimplantación de la trompa es difícil y de mal pronóstico. el intestino delgado u otro órgano vital. de no lograrse la evacuación y. Embarazo ectópico roto y organizado: requiere estabilización hemodinámica de la paciente y laparotomía. Unidad Materno Infantil . Esta técnica parece ser factible en todas las pacientes y ha demostrado ser segura y menos costosa. Requiere salpingostomía lineal para evacuación y hemostasia. 2. se prefiere practicarla por vía laparoscópica. Embarazo ectópico abdominal: el tratamiento es laparotomía y extracción del feto. La laparotomía es la vía de elección para el tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico roto y en pacientes hemodinámicamente inestables. Puede confundirse con un aborto. Embarazo ectópico en cuerno uterino ciego: se utiliza la metrectomía cuneiforme del cuerpo uterino afectado.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA una mayor tasa de trofoblasto persistente en la cirugía laparoscópica. La intervención depende de los órganos interesados. en ocasiones.

Maternidad satisfecha (esterilización). en 1:10. Tratamiento del embarazo ectópico con metotrexato Indicaciones • • • • • • Masa de anexos <3 cm ¿(<3. Mucosa de las trompas intacta. Persistencia del dolor por más de 24 horas. Embarazo heterotópico. Laparoscopia muy difícil. su incidencia es tan alta como el 1%.000 mUI/ml. Actualmente. Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa. El tratamiento es quirúrgico. El American College of Obstetricians and Gynecologists ha publicado las siguientes indicaciones y contraindicaciones para este tratamiento. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . después de técnicas de reproducción asistida. con pico máximo <15. Sin embargo. Inexperiencia en cirugía laparoscópica o ausencia de recursos técnicos. hasta que se encuentre por debajo de 5 mUI/ ml. Unidad Materno Infantil . Se debe hospitalizar la paciente y realizar una evaluación clínica estricta y seguimiento con determinación semanal de la ßHGC. Procedimiento cirugía conservadora Ectópico en la ampolla: salpingostomía. Cirugía radical (salpingectomía) Hemorragia incontrolable. sin embargo. Casos seleccionados de embarazos del cuello o el cuerno uterinos. Ocurre. En ectópico persistente: metotrexato.000 a 1:50.000 embarazos espontáneos. Las fallas del tratamiento con metotrexato son más comunes cuando los niveles de ßHCG son más altos. ßHCG estable o en aumento después del legrado. Necesidad de una laparoscopia para establecer el diagnóstico. Ectópico ístmico: resección segmentaria. se utiliza el metotrexato. TRATAMIENTO MÉDICO Su objetivo es tratar de conservar la trompa funcional y evitar los riesgos y costos de realizar un procedimiento quirúrgico. Ectópico abortándose por la fimbria: expresión de la fimbria. también se han utilizado localmente la glucosa hiperosmolar y las prostaglandinas. aproximadamente. Diámetro mayor de 4 cm. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Indicaciones • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Embarazo ectópico roto. Laparotomía Inestabilidad hemodinámica. la masa de los anexos es grande o hay movilidad del embrión. Visualización laparoscópica completa del embarazo ectópico. sin hemorragia activa (estabilidad hemodinámica). tales como FIV (fertilización in vitro) o GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer).5cm)? Deseo de fertilidad futura. Lesión extensa de la trompa. Seguimiento Determinación semanal de ßHCG hasta que sea menor de 5 mUI/ml.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Embarazo heterotópico o compuesto: se presenta cuando coexisten una gestación intrauterina y un embarazo ectópico.

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Contraindicaciones • • • • • • Disfunción hepática, TGO del doble de lo normal. Enfermedad renal, creatinina >1,5 mg/dl. Úlcera péptica activa. Discrasia sanguínea, leucocitos <3.000 mm3, plaquetas <100.000 mm3. Pobre cumplimiento de la paciente. Actividad cardiaca fetal.

El metotrexato se administra en dosis única, dosis múltiples variables o por inyección directa en el sitio de implantación. El esquema de dosis única consiste en administrarlo en dosis de 50 mg/m2 de superficie corporal por vía intramuscular; con este esquema, se obtiene 87% de éxito. El 8% de las pacientes requiere más de un tratamiento con metotrexato; la dosis se repite si en el día siete la ßHCG es mayor, igual o su disminución es menor de 15% del valor del día cuatro. El esquema de dosis variable consiste en administrar 1 mg/kg del medicamento por vía intramuscular en días alternos, intercalados con 0,1 mg/kg de leucovorín de rescate por vía intramuscular, hasta que se observe una respuesta consistente en la disminución de la ßHCG mayor del 15% en 48 horas, o hasta que se administren cuatro dosis (metotrexato en los días 1, 3, 5 y 7 y leucovorín en los días 2, 4, 6 y 8). En 93% de las pacientes tratadas bajo este esquema se ha reportado éxito. La inyección directa de altas dosis de metotrexato en el sitio de implantación del embarazo ectópico, bajo guía por ultrasonido o por laparoscopia, disminuye los efectos tóxicos; sin embargo, las tasas de éxito (76%) son inferiores a las que se logran con la administración sistémica del medicamento. De acuerdo con la revisión de Hajenius y colaboradores (Cochrane Review, 2003), no hay lugar para el uso de metotrexato local bajo guía laparoscópica. Este modo de administración es menos efectivo que la salpingostomía laparoscópica en la eliminación del embarazo tubárico y conlleva los riesgos propios de la anestesia y el procedimiento. Si se requiere laparoscopia para el diagnóstico, la cirugía laparoscópica es de elección. La inyección de metotrexato dentro del saco gestacional y bajo guía ecográfica transvaginal es menos invasora y más efectiva que la inyección intratubárica por laparoscopia, pero requiere la visualización del saco y de entrenamiento específico. Sin embargo al comparar el metotrexato local transvaginal con la salpingostomía laparoscópica esta es más efectiva. Con base en la evidencia disponible, no se debe utilizar este medicamento en dosis única, por no ser lo suficientemente efectiva. Por otro lado, una comparación entre el metotrexato sistémico en dosis múltiple y la salpingostomía laparoscópica demostró que no había diferencias a corto ni a largo plazo, aunque la calidad de vida se vio más comprometida con el uso de metotrexato.

MANEJO EXPECTANTE Se ha documentado resolución espontánea (sin tratamiento quirúrgico) en muchos embarazos ectópicos (hasta en 68%). El éxito depende de una concentración inicial baja y, subsecuentemente, en descenso de las hormonas del embarazo. No obstante, no existen marcadores adecuados para identificar el subgrupo seleccionado de pacientes a quienes se les puede aplicar este manejo.

PRONÓSTICO Depende de varios factores, como la oportunidad del diagnóstico, la precocidad con que se establezca el tratamiento, la localización del embarazo ectópico y los recursos hospitalarios. Las complicaciones más graves ocurren cuando se presenta la ruptura. En los Estados Unidos, el embarazo ectópico es responsable del 9% de las muertes maternas directas y es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre del embarazo. Una secuela importante de la enfermedad (o de la persistencia de los factores de riesgo) y de sus tratamientos es la infertilidad. Aunque es mayor con los tratamientos radicales, también ocurre con los conservadores.

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PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN La prevención de las infecciones de transmisión sexual relacionadas con la enfermedad pélvica inflamatoria y sus secuelas, contribuye a disminuir la incidencia del embarazo ectópico. Así mismo, seespera que un diagnóstico temprano de las infecciones pélvicas y una terapia antibiótica más efectiva reduzca el daño de las trompas. Las pacientes en tratamientos de infertilidad hacen parte de los grupos en riesgo, por lo que deben ser advertidas, requieren vigilancia especial y deben considerar tempranamente la posibilidad del embarazo ectópico para poder llevar a cabo tratamientos conservadores y evitar las complicaciones.

BIBLIOGRAFIA 1. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25:117-22. 2. American College of Emergency Physicians. Clinical policy: critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Ann Emer Med 2003; 41:123-33. 3. Barnhart Kt, Gosman G, Ashby R, et al. The medical management of ectopic pregnancy: a metaanalysis comparing ―single dose‖ and ―multidose‖ regimens. Obstet Gynecol 2003 4. Buster JE, Krotz S. Reproductive performance after ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25:131-41. 5. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005; 366:583-91. 6. Hajenius PJ, Mol PWJ, Bossuyt PM, et al. Interventions for tubal pregnancy (Cochrane Review). En The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Up date Software. 7. Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25:93-8. 8. Molinaro TA, Barnhart KT. Ectopic pregnancies in unusual locations. Semen Reprod Med 2007; 25:123-30. 9. Pisarka MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet 1998; 351:1115-20. 10. Raughley MJ, Frishman GN. Local treatment of ectopic pregnancy. Semin Reprod Med 2007; 25:99-115. 11. Ray DT, Thorbur Molinaro TA, Barnhart KT. Ectopic pregnancies in unusual locations. Semen Reprod Med 2007; 25:123-30.

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HEMORRAGIA POSTPARTO
CAPITULO XIV

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HEMORRAGIA POSTPARTO
DR. DICK FORERO M.D Ginecólogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom

INTRODUCCION. La hemorragia postparto constituye la primera complicación del tercer período del parto. Es la principal causa de morbimortalidad materna en los países en vías de desarrollo, teniendo una incidencia del 13%.

DEFINICIÓN Se define la Hemorragia Post Parto como la pérdida de sangre superior a 500 cc posparto vaginal o 1000 cc por cesárea, o bien un descenso del hematocrito del 10% o más, en las primeras dos horas postparto. En la mayoría de los países hispanos, no existen guías clínicas que recomienden el manejo más apropiado en el tercer período del parto, a fin de disminuir la incidencia de esta complicación. OBJETIVO El objetivo de esta guía es establecer recomendaciones para la prevención de la hemorragia post -parto inmediata, actuando durante el período de alumbramiento, a fin de disminuir la morbi-mortalidad materna en mujeres hospitalizadas que hayan tenido un parto vaginal.

NOMBRE Y CÓDIGO CIE-10:

O72 O72.0 O72.1 O72.2 O72.3

Hemorragia post parto Hemorragia del tercer periodo post parto Otras hemorragias post parto inmediatas Hemorragias post parto secundarias o tardías Defecto de coagulación postparto

LA HEMORRAGIA POST PARTO SE CLASIFICA EN: Hemorragia Post Parto Inmediata. - Perdida sanguínea de 500ml o más originada en el canal de parto dentro de las 24 horas posteriores al parto. - Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y al final del puerperio (42 días).

Hemorragia Post Parto Tardía.

Causas de hemorragia post parto: Uterinas:      Hipotonía o atonía uterina. Alumbramiento incompleto. Placentación anormal (Acretismo) Inversión uterina. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
Unidad Materno Infantil , Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010

Unidad Materno Infantil . Feto macrosómico Parto precipitado.  Inversión Uterina.  Laceraciones y desgarros cervicales. Mala conducción del parto. incluyendo la episiotomía. por complicaciones durante el embarazo. Inversión uterina previa. fibroso.  Coagulopatías (Enfermedad de von Willebrand). -Placenta adherente. Mala técnica de la atención del expulsivo. Factores durante conducción trabajo de parto Mal uso de oxitócicos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . -Lóbulo placentario aberrante.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA No uterinas:  Desgarro y hematomas del canal del parto. -Miomatosis -Adherencia anormal de la placenta.000 nacidos vivos.  Retención placentaria. Mala técnica de extracción manual de placenta.  Laceraciones y desgarros vaginales y perineales.9 por 100. legrado uterino.parto precipitado. vagina Características especiales Sobredistensión uterina: . parto y puerperio es de 104. mal manejo del alumbramiento. -Desprendimiento Prematuro de Placenta.  Rotura uterina. Parto instrumentado. -Miomatosis uterina más gestación. Cirugía previa.Macrosomía fetal -Polihidramnios -Embarazo múltiple. Periné corte. Extracción podálica. -Parto prolongado . Mala técnica de atención del alumbramiento. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Clínica Atonía Uterina Retención placentaria restos y/o Inversión uterina Lesión del canal del parto Antecedentes Multiparidad >4 Gestaciones Gestante > 35 años Antecedente de cesárea.  Alumbramiento incompleto. Frecuencia: En Colombia la tasa de mortalidad materna. Entre las causas principales destacan hemorragia post parto con un 25% ETIOLOGÍA en general:  Atonía uterina.  Coagulopatías.

la droga de primera elección es la Sintometrina (5 UI ocitocina + 0. el Fármaco de elección es la ocitocina. RECOMENDACIONES  Se recomienda el manejo activo del alumbramiento. 2. De todas maneras serían necesarios estudios con mayores muestras para ser categórico en este aspecto. tanto EV como IM. I/M a la salida de la cabeza fetal. (Recomendación A1) El manejo activo consiste en: tracción controlada.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA OPCIONES DE MANEJO 1. con dosis de 10 U.a – Maniobras que pueden usarse en forma aislada o en forma conjunta:  Clampeo precoz del cordón  Tracción controlada del cordón  Masaje del fondo uterino 2.b – Fármacos que pueden usarse en forma aislada o en forma conjunta:  Oxitócica (IM. Con respecto a las drogas. Las prostaglandinas son menos efectivas que otros oxitócicos para prevenir la HPP por lo cual no serán consideradas como droga de elección. I nasal) versus placebo. pinzamiento precoz del cordón y administración de drogas. Existe una tendencia hacia un incremento del alumbramiento manual. que finalicen su embarazo a través de un parto vaginal. la droga de primera elección es la ocitocina.  Metilergonovina posterior al alumbramiento. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . en dosis de 5 UI a la salida del hombro fetal. 2.I. Manejo Activo Se entiende por manejo activo la decisión clínica de intervenir en este proceso usando determinadas maniobras y /o fármacos que acorten el tercer período del parto.  Asociación de Ocitocina y Metilergonovina (Sintometrina) versus placebo  Prostaglandinas versus placebo  Ergotamina versus placebo  Ocitocina versus sintometrina  Ocitocina versus ergotamina  Prostaglandinas versus otros uterotónicos  Sintometrina versus ergotamine  Posición vertical versus horizontal en el Segundo estadio del trabajo de parto Dado los resultados analizados. se concluye que la administración profiláctica de ocitocina es beneficiosa para disminuir la hemorragia postparto. (Recomendación A1) En pacientes normotensas.5 mg de ergometrina IM a la salida del hombro fetal). Puede ser ayudada por la gravedad y/o estimulación del pezón. Manejo Expectante Se trata de una política de ―manos libres‖. También se conoce como manejo conservador o fisiológico. lo que implica esperar el desprendimiento y Alumbramiento espontáneo. (Recomendación A1)    Unidad Materno Infantil . medicamentos y maniobras como método de prevención de la hemorragia postparto a pacientes institucionalizadas de alto y bajo riesgo para hemorragia). frente al manejo expectante. (Recomendación A1) En las pacientes hipertensas o en aquéllas en las que no se conocen sus cifras tensiónales. IV.

 Taquipnea.  Rotura uterina. EXAMENES COMPLEMENTARIOS a). Unidad Materno Infantil .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CUADRO CLINICO: Se caracteriza por los siguientes signos y síntomas:  Sangrado por vía vaginal de moderado a grave.  Sangrado variable (leve o profuso. Útero grande. continuo o irregular) y de mal olor.  Abdomen sensible. Imágenes: Solicitar el primer día. Manifestaciones Iniciales  Hemorragia pos-parto inmediata  Útero blando y no contraído  Hemorragia Postparto inmediata (grandes coágulos pueden estar en vagina)  No se expulsa la placenta dentro de los 30 minutos después del parto.  Inversión uterina  Hemorragia Postparto tardía.  Shock neurogénico.Proteínas totales y fraccionadas .  Útero flácido o con desgarros del canal del parto. palidez y mareos.  Dolor abdominal severo (puede disminuir después de la rotura. Descartar retención de restos y endometritis.  Oliguria. manteniendo una PA sistólica mayor de 90 mm Hg.  Hemorragia Postparto inmediata (el sangrado es intraabdominal y/o vaginal).Creatinina. y una FC menor de 100 por minuto. con fiebre o no. vagina o perineo. TPT. Glucosa . c.  Pulso materno filiforme. Signos y Síntomas ocasionales  Hipotensión o shock        Alumbramiento completo Útero contraído Hemorragia Postparto inmediata.  Palidez y shock. . a.  Retención de placenta.Cuadro Hematico.  Hemorragia Postparto inmediata. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .Radiografía de Tórax.  Alteración del estado de conciencia. .TP.Electrolitos séricos . Plaquetas .Examen completo de orina b). Mantener una diuresis > de 0. Grupo y Rh .  Anemia. Hb.  Placenta incompleta.  Retención de fragmentos placentarios. Detección precoz y/o prevención de complicaciones.  Abdomen agudo.  Hipotensión.Ecografía abdomino-pélvica. d.Gases arteriales .  Dolor leve o intenso.  Taquicardia. Hemorragia Postparto inmediata. Diagnóstico probable  Atonía uterina. b.  Desgarro de cuello uterino. MANEJO Objetivos Terapéuticos. Útero no contraído.  Palidez.  Inversión uterina visible o no en la vulva o en vagina. Compensar el estado hemodinámico.5 ml por kilo por hora.  Se produce sangrado más de 24 horas después del parto Subinvolución uterina. No se palpa fondo uterino en la palpación abdominal. Mantener una oxigenación tisular adecuada con una Pa O2 > de 65 torr. Laboratorio: Solicitar desde la evaluación inicial: . Fibrinógeno.

deberá iniciarse la reanimación con glóbulos rojos desde el inicio si es posible. - Cirugía: Siempre debe considerarse la posibilidad de una exploración quirúrgica en casos de hemorragia.0 cc por kilo por hora. http://www.  Colocar sonda de Foley e iniciar control horario de la diuresis. y Se encuentre buena saturación de Oxígeno al pulsoxímetro (mayor del 98 %) Considerar limitar la repleción volumétrica del intra-vascular en los siguientes casos: a) De saturación en el pulsoxímetro ( < 98 % ) b) Sensación de disnea u ortopnea. 2.3 1. BIBLIOGRAFIA 1. Paquetes Globulares. Of Pregnancy And Chidbirth –IMPAC. glóbulos rojos empaquetados. Hemoderivados: Se usarán sólo fracciones de la sangre. sed y palidez marcada o depresión del sensorio. http://www. Si hay oliguria. 2.1 1.paho.2. 1.000 o si hay evidencia de sangrado activo con una plaquetopenia menor de 100. 2. (Traducción al Español: Manejo de las complicaciones del embarazo y el parto: Guía para Obstetrices y médicos. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP) Novedades del CLAP Nº 16.3. 2. Guía Clínica Basada en las Evidencias: Manejo de la Hemorragia Postparto. Refiera sed o se observen extremidades frías Persista una diuresis menor de 0.orgg/Spanish/CLAP/noved16. En el caso de pacientes obstétricas o ginecológicas toda hemorragia que lleve a un estado de choque es de necesidad quirúrgica. para neutralizar el citrato y evitar una coagulopatía por dilución. Integrated Mangement. d) Diuresis mayor de 1.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA a. debe considerarse que hay sangrado activo. Se transfundirán plaquetas sólo si disminuyen por debajo de 20. OMS/FNUAP/UNICEF/BM.pdf Unidad Materno Infantil . Después de cada 04 paquetes globulares deberá administrase una unidad de PFC. plaquetas o crioprecipitado. 2002). Administrar a goteo rápido 2000 cc de solución salina y 1000 cc de coloides. Administrar 02 paquetes a goteo rápido y ordenar la preparación de 02 paquetes más mientras llega el resultado inicial de la Hb.htm. Medidas Generales  Abrir dos vías venosas con catéteres N° 16 e iniciar infusión rápida de Solución salina. Después de transfundir 04 unidades de cualquier hemoderivado deberá administrarse 01 ampolla e.org/Spanish/HPP/HPF/MPS/IMPAC. En ese caso se debe mantener la reposición agresiva de líquidos asegurándose de mantener un flujo urinario mayor de 0. que no mejore o lo haga solo en forma transitoria. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .1. 2000.4 La paciente se encuentre con taquicardia > 120 / min. Repetir la misma secuencia mientras se cumplan las siguientes condiciones: 1. Medidas Específicas.v. 2.5 cc por kilo por hora. ABRIL 2002. de Gluconato de Calcio.paho. Siguiendo las siguientes recomendaciones: b. Liquidos endovenosos. Mientras haya taquicardia.  Administrar Oxígeno por canula nasal a (3 L)  Control estricto de funciones vitales cada 10 minutos.2 1. plasma fresco congelado. 2.  Interconsulta a UCIM. c) Frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto.4.5 cc /kilo / hora.000.

6. Walker GJA. 2002. http://www. Salud materna y perinatal. Hogezeil HV.RCOG Press.update-software. i. Inestability of (methyl) ergometrine in tropical climates. Oxford: Update Software Ltd.rhoespanol. UL. 9. Cheng L.org/E/temas perinatales/guia. OutLook. 363.paho. Guía para la prevención de la hemorragia postparto. 19. Issue 1. Forna F. Piaggio G. Abdel-Alee H. Williams Obstetrics. 20. http://www. 8.bvsalud. March 20. Unger C. Gülmezoglu AM. Figueras A.org/Spanish/CLAP/invcolab. Villar J. http://perinatal. Laporte JR MD. London. Prendiville W. Lumbignanon P.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 3. Elbourne D. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . nº3. Carroli G. Número Especial. Hofmeyr GJ. Forna F. Prevención de la hemorragia Postparto: Manejo del Tercer Período del Parto.org/pdf/19-3. The Lancet 2001. MD. Villar J. Eur J Obstet Gyaneco Reprod Biol 1996:6925-9.com/abstractsEs/AB000494-ES. Oxford. Gülmezoglu AM. Biblioteca virtual en salud –bvs. Pinol A. 2004. Cap. Prostandins for prevention of postpartum haemorrhage (Cochrane Review). Vol. Adetoro L. El-Refaey H.htm 5. En: La Cochrane Libray plus en español. Update Software Ltd. Gülmezoglu AM. Knowledge and access to drugs. The Lancet. and Hofmayer GJ. http://www. Villar J. Hofmeyr Gj. 358: 689-695. pp: 989. 2002. 21 edición. 12. número 2.2004.pdf 4. Hofmeyr GJ. Thi Nhy Ngoc N. Vol. Prevention and treatment of postpartum haemorrhage and Maternal Morbidity and Mortality.htm 7. In: The Cochrane Library. MD. Gülmezoglu AM.htm Unidad Materno Infantil . 10.2001 11. Narváez E. Use of ergometrine in tropical climates: the complex equilibrium between information. Prostaglandinas para la prevención de la hemorragia postparto (Revisión Cochrane traducida). tradition. Schulz KF. WHO multicentre randomized trial of misoprostol in the management of the third stage of labour.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TRAUMA OBSTETRICO (BASADO EN LAS NORMAS DEL MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL 2009) CAPITULO XV Unidad Materno Infantil .

las lesiones pueden ser irreversibles. se incluye el trauma por violencia intrafamiliar y ocupa un puesto muy importante. Hay una falta sentida de estudios en el país. M. su principal fuente son los accidentes de tránsito. Entre 6 y 7% de las mujeres embarazadas sufren en el transcurso de su embarazo alguna lesión por trauma. el trauma es la segunda causa de muerte después de las enfermedades cardiovasculares.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TRAUMA OBSTETRICO DR. seguido por caídas y lesiones. el trauma penetrante sólo cubre cerca del 5%. es necesario tener conceptos claros y conocer las diferencias anatómicas y fisiológicas para poder abordar con éxito y a tiempo este tipo de paciente. Unidad Materno Infantil . 3 a 4 de cada 1. Las correas del cinturón de seguridad jamás deben ir sobre la cúpula abdominal. si es adecuadamente utilizado. HGB Caprecom INTRODUCCIÓN El trauma en la mujer embarazada debe ser un tema de manejo y dominio para cualquier médico que trate pacientes en un servicio de urgencias. 32.D Ginecólogo & Obstetra UMI. secundario a accidente de tránsito en el 60% de los casos. la correa del hombro debe ir en medio de los senos y hacia afuera a un lado del abdomen. causa 22 a 35% de las consultas por trauma obstétrico. Según las estadísticas ofrecidas por el DANE. La principal causa de mortalidad por trauma en el embarazo es el trauma craneoencefálico. cuando el cuadro clínico es expreso. pero que complican el embarazo. YEISMAN PINEDA L. lo que genera una gran ansiedad al tener la responsabilidad no solo de uno sino. como vamos a ver. produce de 6 a 7% de todas las muertes maternas y aumenta con la edad de la gestación. EPIDEMIOLOGÍA E INCIDENCIA No es un secreto que el trauma en Colombia es la principal causa de morbimortalidad. en ciertos niveles socioeconómicos bajos se han reportado tasas de hasta 20 a 46%.000 mujeres embarazadas requieren hospitalización en la unidad de cuidados intensivos por sus lesiones. El objetivo de este capítulo es generar herramientas que permitan al médico de urgencias ―ver más allá de lo evidente‖ y adelantarse a las consecuencias ya que. En cuanto a mortalidad. En Estados Unidos. La manera adecuada de usar el cinturón de seguridad es fijarlo en tres puntos: la correa del regazo debe ir por debajo del abdomen. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . el DANE arrojó un total de 468 muertes. El cinturón de seguridad es una gran herramienta en la prevención. en su gran mayoría cerrado. sin establecer una relación directa con trauma. si se encuentra en un nivel de atención en el cual no cuenta permanentemente con el obstetra. Además. Sin embargo. Se ha reportado trauma fetal en 61% de las mujeres con trauma mayor y en 80% si la madre presenta shock. con base en diagnósticos CIE-10 para causas de mortalidad.536 personas. el parto y el puerperio‖. el trauma es la primera causa de morbilidad no obstétrica. tanto en madre como en feto.974 (18%) de ellas por causa traumática. En Colombia no hay estadísticas claras sobre la incidencia del trauma en mujeres embarazadas En el 2005. más aún. se ha establecido gran morbimortalidad relacionada con la expulsión de vehículo. al menos de dos pacientes. En el embarazo. en el 2005 murieron 180. Actualmente. el trauma se ha convertido en una de las principales causas no obstétricas en mujeres embarazadas. de las cuales 88 (18%) corresponde a ―otras enfermedades maternas clasificables en otra parte.

la disminución de su tono y la demora del vaciamiento.4 y 7. Sistema respiratorio La capacidad pulmonar total se disminuye cerca de 4 a 5% por el ascenso del diafragma. el estado ácido-base normal en el embarazo es una alcalosis respiratoria compensada con una acidosis metabólica. Esto hace que la vía aérea en la mujer embarazada sea más angosta. Hematología El volumen sanguíneo aumenta progresivamente durante el embarazo en 30 a 50% de su valor inicial. La posición abdominal del útero lo expone más al trauma penetrante. El volumen más alterado es la capacidad funcional residual. con caídas rápidas de la saturación de oxígeno. asociado a los cambios de posición del estómago. lo que indica que los niveles de creatinina y BUN superiores a 0. con un pH normal entre 7. las que pueden llegar a ocupar el 30% del gasto cardíaco. Unidad Materno Infantil . los más importantes son cardiovasculares. al igual que a la vejiga al desplazarse con él en su crecimiento. que disminuye 20% los volúmenes de reserva espiratoria y residual. por lo que la presión venosa central puede fisiológicamente estar disminuida. que hace lábiles los periodos de apnea. Durante el tercer trimestre nuevamente se eleva hasta cerca de los valores anteriores a la gestación. La presión arterial disminuye en el embarazo. Vía aérea Las mucosas sufren cambios de hiperemia y edema secundarios al influjo hormonal asociado a un aumento de los tejidos blandos del cuello uterino y una relajación muscular.8 mg/100 ml y 14 mg/100 ml. lo que causa una ―anemia fisiológica‖. aumenta la posibilidad de reflujo y de aspiración. ya que el volumen de los eritrocitos aumenta de 15 a 20%. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Estos cambios llevan a una hiperventilación normal en el embarazo. que corresponde en su mayoría a plasma. Abdomen/aparato digestivo El útero grávido se convierte en un órgano intraabdominal a partir de la semana 12. y PCO2 normal o levemente elevada.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Cambios anatómicos y fisiológicos en el embarazo Es importante conocer las diferencias fisiológicas y anatómicas de la mujer durante el embarazo y entender la diferencia en su respuesta al trauma: los hallazgos esperados se vuelven más tardíos que en una paciente no embarazada. Aparato renal Hay aumento de la filtración glomerular con más bajos niveles de creatinina y nitrógeno uréico en sangre. Muchos de los cambios son atribuidos a los efectos hormonales de la progesterona y la gonadotrofina coriónica. Los riñones lo compensan parcialmente con aumento de la excreción de bicarbonato dando unos niveles de HCO3 normales entre 18 y 21 mEq/L con base déficit de 3 a 4. El objetivo de este cambio es suplir las necesidades del útero durante la gestación. alcanza los rebordes costales entre las semanas 34 y 38. Su asociación con un mayor riesgo de reflujo y broncoaspiración hace que requiera un manejo especial. Esto se compensa con aumento del volumen corriente y la frecuencia respiratoria y de la ventilación por minuto. y prepararlo para el parto. llegan a unas diferencias aceptables en los gases arteriales. respectivamente. El aumento en la necesidad de oxígeno asociado a los cambios anotados lleva a una disminución en la reserva de oxígeno. Sistema cardiovascular El gasto cardíaco materno se incrementa a partir del sexto mes de gestación entre 30 y 50%. lo que. Los efectos hormonales de la progesterona sobre el músculo liso disminuyen la presión del esfínter esofágico inferior. pueden corresponder a daño renal. su menor valor se presenta en el segundo trimestre cuando disminuye entre 5 y 15 mm Hg. PaCO2 30 a 32.47.000 ml. hematológicos y respiratorios. en el cual puede haber pérdidas de sangre de 500 a 1. La frecuencia cardiaca se eleva a partir del segundo trimestre y alcanza un valor de 10 latidos por minuto más que en la no embarazada. eleva cerca de 4 cm el diafragma y desplaza los intestinos. Las resistencias vasculares sistémicas están disminuidas en 20%. En conclusión.

El personal del servicio médico de urgencias debe seguir los protocolos de trauma y tener especial cuidado en aspectos como: • • • • • El manejo de la vía aérea. frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto. más cualquier otro hallazgo al examen obstétrico. lo que hace que no tolere pequeños periodos de apnea y la lleva rápidamente a la hipoxemia. lo que reduce el intercambio gaseoso y lleva a acidosis metabólica y. opinión de expertos.000 ml sin presentar cambios en sus signos vitales.500 a 2. Para mayor ampliación. • Vía aérea. Después de un trauma se genera daño tisular e hipovolemia. la primera circulación sacrificada es la del lecho esplácnico. es muy frágil ante la hipovolemia o hipotensión materna. El manejo de relajantes musculares debe ser especialmente cuidadoso. Es importante alertar a los otros especialistas involucrados (urgencias. Otra causa de disminución del flujo sanguíneo uterino son las contracciones. pues si se usa succinilcolina debe hacerse en pequeñas dosis. se produce vasoconstricción uterina. a la muerte fetal. por lo menos. se considera una paciente de trauma y requiere el mismo manejo que las lesiones que comprometan la vida. si es sostenida. El aumento de la presión intraabdominal y disminución del tono del esfínter esofágico inferior. lo que lleva inicialmente a vasoconstricción y a taquicardia. y los cursos tipo ATLS® enseñan que ―el mejor tratamiento inicial para el feto es la provisión de una reanimación óptima a la madre y la evaluación temprana del bienestar fetal‖. con signos vitales maternos normales. sugerimos remitirse a las guías del Ministerio sobre atención prehospitalaria. toda materna debe ser reanimada en decúbito lateral izquierdo o. Evaluación inicial Tan pronto como la mujer embarazada llega al servicio de urgencias. en principio. la mujer embarazada puede tener pérdidas sanguíneas hasta de 1. a pesar de los signos vitales maternos normales y evita el punto de no retorno por daño hipóxico. Hay que recordar que la mujer embarazada tiene una reserva de oxígeno disminuida. obstetricia y cirugía) para que estén preparados. se sacrifica la circulación útero-placentaria. La respuesta inicial del organismo es autonómica por medio de catecolaminas. Los Unidad Materno Infantil . lo que da una falsa tranquilidad. con 15° de inclinación. La respuesta fetal a la hipoxia lleva igualmente a taquicardia y a redistribución del flujo hacia el cerebro. En cuanto a la circulación. El manejo temprano con reanimación dinámica está indicado. puntaje RTS (revised trauma score) menor de 11. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La taquicardia fetal es un signo temprano de shock materno. Los criterios evaluados son los mismos de los cursos de ATLS®: puntaje de Glasgow menor de 14. disminución del flujo placentario e hipoxia fetal. Es necesario revaluar la vía aérea al llegar a urgencias. La disminución de la concentración de pseudocolinesterasa. todo esto. y disponer del sustrato para la reparación de los daños. adicionando su falta de autorregulación. presión arterial sistémica menor de 90 mm Hg. un puntaje de Glasgow de 8 o menos y hallazgos de falla respiratoria obligan a una intubación con protección de la columna cervical. Dados los cambios anotados. Corresponde a un nivel III de recomendación. el embarazo se considera un criterio para transportar a un paciente de trauma. en el paro respiratorio y durante la intubación. pues existe gran riesgo de aspiración por disminución del vaciamiento gástrico. El útero pertenece a esta circulación y.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Respuesta fisiológica al trauma Busca compensar las necesidades de oxígeno y de energía. pues los despolarizantes y no despolarizantes atraviesan la barrera placentaria y deprimen al feto. Esto debe tenerse en cuenta en el trauma de tórax. Manejo prehospitalario Según los criterios del comité de trauma del American College of Surgeons.

Es el examen de cabeza a pies de la paciente. el tiempo de apnea debe ser corto por la rápida hipoxemia. debe ser investigado para trauma craneoencefálico o lesión del sistema nervioso central. la elevación del hemidiafragma causa engrosamiento del mediastino. Es importante recordar la posición de la camilla a 15º o la desviación del útero manualmente hacia la izquierda. para evitar lesionar el diafragma. este debe ubicarse uno o dos espacios intercostales más arriba que en pacientes no embarazadas. ya que desde el segundo trimestre cursan con abundante reserva fisiológica para compensar la pérdida de líquidos y hemorragias. el número de ocupantes en el vehículo. Como en la mujer no embarazada. El compromiso es poco frecuente. Debe incluir una historia detallada del incidente o accidente. Exposición. empieza luego de terminar la evaluación inicial y de que se hayan completado las medidas de resucitación. girando en bloque y revisando la región posterior. Ellas demuestran pocos signos de hipovolemia y. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . El trauma de cráneo es la causa más frecuente de muerte en mujeres embarazadas. Feto. Revisión secundaria. hay más riesgo de heridas penetrantes a abdomen por la posición de las vísceras abdominales y el diafragma. la hipotensión en la mujer gestante traumatizada debe considerarse como un signo ominoso y requiere intervención urgente. la zona perineal. Es la primera causa de muerte fetal y materna por trauma durante el embarazo. la columna vertebral. Además. por lo que hay que tener preparado un segundo plan de aseguramiento y dispositivos alternativos. el sufrimiento fetal es el primer signo de compromiso hemodinámico materno y ocurre antes del cambio de los signos vitales de la madre. Las lesiones fetales cursan con una mortalidad de 70% por los efectos directos del misil y los efectos de la prematuridad. la altura de la caída. • • • • • • • • Unidad Materno Infantil . taponamiento cardiaco o tórax inestable. El manejo inicial es la infusión activa de fluidos y la transfusión de productos sanguíneos. Se realiza igual que con la paciente no embarazada. las convulsiones deben hacer pensar en eclampsia. Los estudios confirmatorios son el FAST (Focused Assesment Sonography for Trauma) y el lavado peritoneal diagnóstico. cuando lo hacen. y las contusiones requieren manejo minicioso por la escasa reserva de oxígeno. no hay sustento de que los coloides o la albúmina sean útiles en estos casos. incluso mínima. Una vez se tenga despejada la vía aérea. del mecanismo de lesión. Frecuentemente. La evaluación de la circulación y los signos vitales también debe hacerse en el contexto de la paciente embarazada. neumotórax a tensión. Circulación con control de hemorragias. con deterioro precipitado y catastrófico. la dirección del impacto. las heridas por arma de fuego presentan 19% de riesgo de lesión visceral y muerte materna. esto se debe a la baja resistencia de la circulación placentaria que no compensa este déficit. y es importante hacer un examen genital exhaustivo en busca de sangrado y cambios cervicales. se analiza minuciosamente parte por parte del cuerpo. la pérdida de volumen es altísima. se recomienda la toma precoz de un ecocardiograma. que altera la evaluación de los grandes vasos. la evaluación del ECG no es confiable por los cambios eléctricos inherentes al embarazo. cualquier alteración. el tono gástrico y el del esfínter esofágico inferior están disminuidos y la presión abdominal elevada. Trauma abdominal cerrado. lo que aumenta el riesgo de broncoaspiración. en ausencia de hipoxemia e hipovolemia. para mejorar el retorno venoso. Hay que revisar el abdomen en busca de partes fetales y tono uterino. Si hay que colocar un tubo de tórax. etc. Debido a la escasa reserva pulmonar funcional. Déficit neurológico. compromete la ventilación de la paciente embarazada. Además. se deben evaluar lesiones fatales como neumotórax comunicante. etc. el elemento del trauma. El manejo general es el mismo que para la mujer no embarazada. Las lesiones esplénicas y los sangrados retroperitoneales son los más frecuentes en lesiones maternas. Trauma abdominal penetrante. pero hay que tener en cuenta lo siguiente para evitar posibles errores: el tubo de toracostomía se coloca uno o dos espacios más arriba para evitar lesión en el diafragma. No se debe olvidar lo que se anotó anteriormente con respecto a los relajantes musculares. Los temas con respecto a la cesárea perimortem se tratarán más adelante en esta revisión. cualquier cambio en el estado mental. Tórax. de ahí que una medida de salud pública importante es concientizar a la mujer embarazada en el correcto uso del cinturón de seguridad. Por lo tanto.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA cambios anotados hacen que toda paciente embarazada tenga una vía aérea difícil. No se recomienda el uso rutinario de cánulas nasogástricas u orogástricas. • Respiración.

• • • Intermitente si es normal en las primeras cuatro horas y pruebas en urgencias realizadas en cuatro horas. • Exámenes de laboratorio. Mattox propone las siguientes recomendaciones para el monitoreo fetal: Viabilidad del embarazo (>23 a 24 semanas). cerca de 5 Unidad Materno Infantil . el 100% de las pacientes con desprendimiento de placenta tenía ocho o más contracciones por hora en las primeras cuatro horas. demostraron un valor pronóstico negativo de 100% para desenlaces adversos cuando hay ausencia de signos clínicos y monitoreos normales.8 mg/100 ml <14 mg/dL Monitoreo fetal.40 a 7. El test de KleihauerBetke identifica eritrocitos fetales en una muestra de sangre materna. de 5 ml. lo que indica hemorragia fetomaterna. dado que valores normales para pacientes no gestantes son anormales para embarazadas.00007 rad y una tomografía de pelvis. En la tabla 1 se anotan algunos de los valores normales para la paciente embarazada. Monitoreo continuo prolongado si hay contracciones uterinas (1 cada 10 minutos). durante cuatro horas. Pearlman et al. con valores estadísticamente significativos entre muchas variables revisadas. Imágenes. Existe un miedo generalizado a la toma de imágenes radiográficas en la paciente embarazada.000 células por mm3 Negativas 7.47 18 a 21 mEq/L 25 a 30 mm Hg -3 a -4 >400 mg/dL <0.000 a 12. Connolly et al. por 4 horas. Se considera que la dosis de radiación que puede generar malformaciones fetales está por encima de los 5 rad. una radiografía convencional produce entre 0. Se encontró que las pacientes sin evidencia clínica de desprendimiento placentario y menos de una contracción cada 15 minutos fueron dadas de alta sin desenlaces adversos. Se realiza en madres Rh negativas con riesgo de isoinmunización en quienes se indica la administración de inmunoglobulina anti-Rh. Hay que tener en cuenta los cambios fisiológicos anotados para evaluar los resultados en contexto. por lo menos. Es un examen valioso en el contexto de embarazo y trauma. Shah et al.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Estudios diagnósticos El estudio inicial de la paciente embarazada con trauma no difiere del de la mujer no gestante. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda 300 ug de inmunoglobulina anti-Rh por cada 30 ml de hemorragia fetomaterna estimada. al menos. los estudios realizados hablan de valor pronóstico negativo alto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . mínimo. Monitoreo fetal continuo. • VALORES DE REFERENCIA NORMALES EN EL EMBARAZO Hematocrito Conteo de glóbulos blancos Pruebas toxicológicas pH arterial Bicarbonato PaCO2 Base Fibrinógeno Creatinina Nitrógeno uréico • 32%-42% 5.35 y 0. evidenciaron como factores pronósticos el déficit de base y el monitoreo fetal. Hay que recordar que se prioriza la vida de la madre sobre la supervivencia del feto. estudiaron prospectivamente pacientes embarazadas con trauma y las monitorearon. Los exámenes de laboratorio que se deben solicitar a la paciente con trauma deben ser estandarizados en cada institución.

aunque esto puede llevar a impedir futuros embarazos. sin otra fuente de sangrado identificable. desde molestia uterina hasta shock hipovolémico. Cesárea de urgencia Está indicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica. La recomendación en pacientes inestables no embarazadas con fractura pélvica y lavado peritoneal negativo. Se insiste en la premisa de que la vida materna prima sobre la fetal. aumenta la actividad uterina. propuso que la cesárea perimortem mejoraba el pronóstico materno en pacientes con paro cardiorrespiratorio. Los traumas pélvicos directos en el tercer trimestre deben llevar a interconsulta con el cirujano. para buscar el control de la hemorragia en caso de ruptura uterina. Hay varias consideraciones fisiológicas en las cuales se basa este procedimiento: el útero grávido tiene 30% del gasto cardíaco (2% en el útero no grávido). de ser necesario. Cesárea perimortem Katz en 1986. Cuando la indicación sea solo estrés fetal sin otros hallazgos. En casos de trauma no es posible aún soportar con estudios adecuados la realización de este procedimiento de forma habitual para la supervivencia materna. Está dirigido a identificar únicamente líquido intraperitoneal en el trauma abdominal cerrado. las compresiones torácicas ofrecen una tercera parte del gasto cardíaco. se considera que a partir de las semanas 24 a 26 hay mayor probabilidad de supervivencia. Fractura de pelvis. desprendimiento de placenta o hemorragia de origen no obstétrico. sin embargo. y a los seis minutos de paro se inicia el daño cerebral. La mortalidad es cercana a 100% para el feto y a 10% para la madre. después de una revisión de la literatura. que puede ser desde las 20 semanas. Ruptura uterina. Inicialmente puede ser asintomática. • • • Unidad Materno Infantil . Lesiones especiales • Desprendimiento de placenta. Cumple con las mismas características de la paciente no gestante. publicado en 2005. Consiste en la separación de la placenta del útero y la formación de hematoma en este espacio. Es una de las complicaciones más serias del trauma abdominal cerrado en el embarazo. Los signos y síntomas son muy variables. 8 a 10 por minuto. Katz realizó un segundo estudio. Ecografía obstétrica. Tiene baja sensibilidad para detectar desprendimiento de placenta (50%). se hace control de la hemorragia retroperitoneal o pélvica con la embolización de vasos pélvicos –arterias epigástricas–. Se lleva a cabo cuando hay un FAST dudoso mediante un abordaje supraumbilical (referirconsultar las guías de trauma de abdomen para la técnica quirúrgica). el médico de urgencias y el obstetra. en el que demuestra el cambio en el pronóstico materno después de este procedimiento. sin respuesta después de cuatro minutos. de tal forma que. luego el proceso continúa y. No hay una edad de gestación establecida para considerar viabilidad fetal. la compresión aortacava por parte del útero grávido disminuye a dos tercios del gasto cardíaco. por una posible lesión directa al feto. ocurre en menos de 1% y es más frecuente cuando existe una cicatriz uterina previa. Lavado peritoneal diagnóstico. FAST. es la segunda causa más frecuente de muerte fetal. con una supervivencia fetal adecuada. Desde la perspectiva fetal. hay que realizar estos exámenes. con una incidencia entre 20 y 50% en mujeres que sobreviven al trauma mayor. pero realmente está limitada a la tecnología disponible en cada institución de salud. es una de las secuelas más temidas del trauma. y las que más afectan al feto son los accidentes en los que la madre es el pasajero.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA • • • rad. es el FAST. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . es posible palpar fácilmente las partes fetales. Además. pero se debe considerar en el ámbito adecuado como única posibilidad para la supervivencia del feto. hay que establecer la viabilidad del feto y la estabilidad hemodinámica. y el sangrado vaginal sólo en el 35%. presenta ventajas como ausencia de exposición a radiación y valoración rápida del feto utilizando algunos o todos los componentes del perfil biofísico y la edad de la gestación. Las que más afectan a la madre son resultantes de accidentes autopedestres. al expandirse. El embarazo continúa siendo una de sus indicaciones.

Hall MJ.co 4. Se desarrolla una respuesta inflamatoria. según lista de causas agrupadas 6/67 CIE. 2005 National hospital discharge survey. La exposición a menos de 5 rad no se ha relacionado con aumento de las anormalidades fetales o pérdida de peso. anemia.dane. DANE 2005. El manejo es de soporte y va dirigido a la estabilización cardiopulmonar materna.gov. feto pequeño para la edad de gestación. Su patogénesis no está aún muy bien esclarecida. pero idealmente debe empezar desde los cuatro minutos del paro cardiorrespiratorio materno. Chesnutt AN. 2. sepsis o anafilaxia. Está asociada con alta mortalidad y es por sí misma un factor predictor de mal pronóstico de la paciente. raza. DeFrances CJ. La cesárea periparto debe ocurrir en los 20 minutos siguientes de la muerte materna. Se debe considerar mantener a la paciente embarazada inclinada 15° sobre el lado izquierdo para prevenir la compresión de la vena cava y prevenir el síndrome de hipotensión supina. La interconsulta con obstetricia debe pensarse en todo trauma en mujer embarazada. Recomendaciones finales          Todas las mujeres embarazadas con más de 20 semanas de gestación que sufren un trauma deben recibir monitoreo cardiotocográfico por seis horas. Tibbles C.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Complicaciones • Embolismo amniótico. Adv Data 2007. vejez.co 5. sobre la resonancia magnética no hay datos conclusivos y se recomienda no usarla en el primer trimestre. Todas las mujeres en edad de procreación que sufran un trauma deben tener valoración de βHCG. primera pareja. 12:1-19. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Trauma in pregnancy. Defunciones por grupos de edad y sexo. El paso de liquido amniótico al torrente sanguíneo venoso de la madre resulta. la prevención y el manejo de la hipoxia. Disponible en: www. • Violencia doméstica La violencia intrafamiliar se ha venido reconociendo en los últimos años. en el lugar del trauma placentario o uterino.-Betke se debe realizar en todas las mujeres embarazadas con más de 12 semanas de gestación. Unidad Materno Infantil . Principales causas de mortalidad materna según lista de causas agrupadas CIE-10 DE OPS. hipotensión con shock.10 DE OPS. por la ruptura de las membranas fetales y el desprendimiento de la placenta a través de las venas endocervicales. Es un síndrome caracterizado por hipoxia. como mínimo. 25:861-72. Physiology of normal pregnancy. BIBLIOGRAFIA 1. bajo peso al nacer. La prueba de hemoglobina fetal de Kleihaue. además del componente hemodinámico del émbolo. Es una complicación secundaria a las grandes pérdidas sanguíneas asociadas a los hematomas retrocoriales en el desprendimiento de placenta. embarazos en adolescentes y abuso de sustancias. 20:609-15.dane. 3. Emerg Med Clin North Am 2007. Estas pacientes presentan deterioro rápido. el bajo nivel cultural. Crit Care Clin 2004. con una mortalidad hasta del 50% en la primera hora. Coagulación intravascular diseminada (CID). Las consecuencias son descuido en el cuidado prenatal.gov. Cusick S. La supervivencia neonatal está cerca del 70%. El ultrasonido es el examen de elección para la mujer embarazada. La cesárea perimortem debe considerarse en la mujer embarazada moribunda y con más de 24 semanas de gestación. estado mental alterado y coagulación intravascular diseminada. Disponible en www. incremento del riesgo por uso de alcohol y drogas. DANE 2005. y pobre cuidado de la salud. entre los factores de riesgo descritos para esta condición están el bajo nivel socioeconómico.

Mattox KL. 33:325-31. Anesthesiology Clin 2007. Shah AJ. Emerg Med Clin North Am 2003. Trauma in pregnancy. 13. 8. Crit Care 2005. Trauma Violence Abuse 2004. 12. 21:615-29. Crit Care 2005. Initial trauma management in advanced pregnancy. Kilcline B.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 6. Mallampalli A. 7. Prevalence and complications of physical violence during pregnancy. Trauma in pregnancy. Jasinski JL. Hisham AS. Rachana C. 33:385-9. Unidad Materno Infantil . 9. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Guy E. where our assumptions correct? Am J Obs Gyn 2005. Pregnancy and domestic violence: a review of the literature. Amniotic fluid embolism. 33:279-85. Balderston K. Suraiya K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002. 11. Cardiac arrest in pregnancy and somatic support after brain death. 25:117-29. 192:1916-21. Moore J. Perimortem cesarean delivery. Ginosar Y. Emerg Med Clin North Am 2003. Trauma in pregnancy. 103:26-9. Meroz Y. Kilcline BA. Katz V. 10. 14. 21:615-29. Crit Care 2005. et al. De Freest M. 5:47-64.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA MUERTE FETAL INTRAUTERINA (OBITO FETAL) CAPITULO XVI Unidad Materno Infantil .

La auscultación de los latidos cardiofetales es negativa. entre ellas podemos mencionar: A. D. HGB Caprecom 1. Infecciones: del grupoTORCH. G. Reducción de la perfusión sanguínea úteroplacentaria: Hipertensión arterial inducida o preexistente a la gestación. B. El signo de Negri es la crepitación de la cabeza fetal al realizar la palpación del mismo. de las membranas ovulares y del feto.D Ginecólogo & Obstetra UMI. DDT. El peso materno se mantiene o disminuye. Causa desconocida. las infecciones bacterianas graves y parasitarias de la madre. Reducción del aporte de oxígeno al feto: Infartos. eritroblastosis fetal por isoinmunización RH . Cardiopatía materna. La altura uterina detiene su crecimiento o aun disminuye si la reabsorción de líquido amniótico es importante. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . o por enfermedades caquectizantes. VICTOR GUERRERO M. Aporte calórico insuficiente: Desnutrición materna. Anemia aguda. mercurio. ETIOPATOGENIA: Las causas son múltiples. Desequilibrio metabólico: Diabetes materna descompensada. Unidad Materno Infantil . F. las virosis. 2. Desprendimiento de placenta normoinserta. 3. Benzol. E. calcificaciones y hematomas placentarios. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico de muerte fetal suele sospecharse durante la consulta médica y confirmarse con los estudios complementarios. Inhalación de monóxido de carbono. MANIFESTACIONES Y SIGNOS CLINICOS:          La embarazada deja de percibir movimientos fetales. DEFINICIÓN: Es la muerte fetal ocurrida luego de las 20 semanas de gestación y antes del nacimiento. procúbito y procidencia de cordón.etc. Insuficiencia cardiaca. anemia materna grave. H.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA MUERTE FETAL INTRAUTERINA (ÓBITO FETAL) DR. I. Intoxicaciones maternas y Drogadicción: Ingesta accidental de plomo. Frecuentemente se constatan pérdidas hemáticas oscuras por vagina. El feto se hace menos perceptible a la palpación a medida que avanza la maceración. etc). El signo de Boero: es la auscultación de los latidos aórticos maternos con nitidez debido a la reabsorción de líquido amniótico. Arritmia. Aumento de la consistencia del cuello uterino al tacto vaginal como consecuencia de la declinación hormonal. renales. del SNC. 4. Malformaciones congénitas: Las incompatibles con el crecimiento y desarrollo fetal (cardiacas. Alteraciones circulatorias fetales: Gemelos monocoriales (feto transfusor). C.

Se procederá a la evacuación del útero de la siguiente forma: Inducción: Se podrá realizar con prostaglandinas y/o oxitócica. E XAM E N EC O GR Á FI CO :    Este método es de gran utilidad por la precocidad y la exactitud con la cual se puede establecer el diagnóstico. CONDUCTA: Una vez realizado el diagnóstico de certeza se debe proceder a la hospitalización de la paciente y evacuación del útero. 7. pueden realizarse a dosis mayores a las utilizadas normalmente que en inducciones con feto vivo.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5 . La placenta y el cordón umbilical sufren la misma transformación. Esto ocurre la segunda semana de muerte fetal Maceración de tercer grado: La descamación afecta la cara y la bóveda craneana se reblandece. Se realizará evaluación del estado de coagulación. glóbulos blancos y recuento de plaquetas. además. Esto ocurre la primera semana de muerte fetal. En cambio si el líquido es sanguinolento (por el paso de la hemoglobina fetal al líquido amniótico) podemos presumir que han transcurrido varios días. Signo de Robert: Es la presencia de gas en el feto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Los signos ecográficos que podemos encontrar son: Signo de Spalding: Es el cabalgamiento de los huesos de la bóveda craneana. Ante la presencia de coagulación intravascular diseminada se pedirá concurso de medicina interna y remisión a nivel adecuado intentando mantener la volemia y oxigenación. Una vez que se produjo la evacuación del feto será importante evaluar los grados de maceración fetal. este último es el signo de Baldi y Margulies. Maceración de segundo grado: Al romperse las flictenas el líquido amniótico se torna sanguinolento. Hay destrucción de glóbulos rojos e infiltración de las vísceras y de las cavidades pleurales y peritoneales. La operación cesárea Se realizará como último recurso ante el fracaso de las medidas anteriores o por indicación obstétrica diferente. EXAMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO Es de utilidad para el diagnóstico luego de la segunda mitad del embarazo. Signo de Brakeman: Caída del maxilar inferior o signo de la boca abierta Signo de Tager: Dado por el colapso completo de la columna vertebral Curvatura de la columna vertebral por maceración de los ligamentos espinales. De acuerdo con la permanencia en el útero se describen tres etapas de maceración:    Maceración de primer grado: Aparecen en la epidermis flictenas que contienen un líquido serosanguinolento. Unidad Materno Infantil . Signo de Spangler: Es el aplanamiento de la bóveda craneana. por liquefacción cerebral. La epidermis se descama y la dermis adquiere un color rojizo. Esto ocurre a partir de los 13 días de óbito fetal. El amnios y el corion son muy friables y adquieren un color achocolatado. incluyendo fibrinógeno total y hemograma completo para evaluar hemoglobina. Signo de Hartley: Es el apelotonamiento fetal. Signo de Horner: Es la asimetría craneal. grandes vasos y vísceras. 6. por la pérdida total de la conformación raquídea normal. Signo de Damel: Es el halo pericraneal translúcido. Si el feto ha muerto recientemente el líquido amniótico se encuentra teñido en distintas tonalidades de verde (meconio). Por el mismo se constata la ausencia de actividad cardiaca y de los movimientos fetales. permite valorar el tono y signos de maceración.

Feto Muerto. 5. B IB LIO G R AF ÍA 1. Muerte fetal: epidemiología. cuando ello es posible. Clinical Obstetrics and Gynecology 1996.164: 868.29: 220. Savitz DA.Ed. Hospital setting and fetal death during labor among women at low risk. Williams Obstetricia.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 8.2002. ALTHABE F. Divon NY. 2(3): 131 2. Am J Obstet Gynecol 2001. Por eso no se debe omitir:   Mandar el feto muerto rotulado a la morgue y la placenta. Mac Donald MD y col. María Constanza. Alteraciones psicológicas. con el fin de tranquilizar a la paciente respecto a los riesgos de recurrencia y brindar el apoyo emocional a la pareja en ese momento dificultoso. GIRZ BA. 3. Journal of Perinatology 1992. 6.Panamericana. ÁLVAREZ. 21 edición. ALBERS LL. Mostrar a la madre y al familiar directo el feto muerto previo consentimiento y explicar a los padres la necesidad de realizar la autopsia para llegar al mejor diagnóstico y poder efectuar un pronóstico para un futuro embarazo. el cordón y las membranas ovulares a Anatomía patológica. 12: 229. causas. conducta médica y estudio del feto muerto. ZLATNIK FJ. Unidad Materno Infantil .Oubiña A.2: 29. Sebastiani M. Por último podremos concluir que la atención posparto luego del nacimiento de un feto muerto incluye la determinación de la causa de muerte. Infección ovular. Merkatz WR. CUNNINGHAM MD. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Actualizaciones Tocoginecológicas 2000. Management of fetal death. COMPLICACIONES DE LA MUERTE FETAL:    Coagulopatía por consumo.2002. 4.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TROFLOBLASTICA CAPITULO XVII Unidad Materno Infantil .

Es un embarazo intrauterino.  Está asociada siempre a un marcador tumoral. Es la misma molécula que se produce en los embarazos normales y tiene gran importancia en el diagnóstico.1 CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LA ENF. Es un tumor epitelial puro constituido por células de citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. excepcionalmente extrauterino. 2. Cuando se presenta en una placenta de término se puede confundir con un infarto placentario. DEFINICION  La neoplasia trofoblástica gestacional o enfermedad del trofoblasto (ET) es una enfermedad tumoral que tiene su origen en un huevo fertilizado. de tamaño variable. trabecular. TROFOBLÁSTICA Mola hidatidiforme Constituye aproximadamente el 80% de los tumores del trofoblasto. la hormona gonadotrofina coriónica humana (HCG). Se calcula que el coriocarcinoma proviene la mitad de las veces de una mola hidatidiforme en un 25% de la placenta de un embarazo de término y en el otro 25% de un aborto. CLASIFICACIONES 2. No hay estructuras vellosas. lleno de coágulos y vesículas independientes. en el que las vellosidades coriales están dilatadas formando quistes.  Es una enfermedad tumoral muy sensible a los agentes quimioterápicos y por ello es casi siempre curable. Es diez veces mayor en los países orientales comparándola con occidente. hasta 2cm de diámetro y que se asemajan a granos de uva. puede simular un embarazo tubarico ya que al igual que éste.D Ginecólogo & Obstetra UMI. RICCIARDONE M. tiene aspecto de masa hemorrágica y friable. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Es una mola hidatidiforme hidatidiforme en la que se reconoce invasión del miometrio en una muestra obtenida por raspado endometrial o histerectomía. En Chile es de alrededor de 1 caso cada 1000 partos. Coriocarcinoma Unidad Materno Infantil .  Universalmente su frecuencia se estima en 1 por cada 1500 partos. Las vellosidades se presentan con grados variables de proliferación del citotrofoblasto y sinciciotrofoblasto. Las raras veces en que se presenta en la trompa. ANA Ma.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TROFLOBLASTICA DR. Constituye aproximadamente el 5% de los tumores del trofoblasto. pronóstico y tratamiento de la ET. HGB Caprecom ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA 1. El embrión puede o no estar presente. Se observan en forma variable áreas necróticas que pueden estar ausentes. de rápido crecimiento y muy metastizantes. Su comportamiento biológico incluye casos benignos hasta francamente malignos. Mola invasora Constituye aproximadamente el 15% de los tumores del trofoblasto. Macroscópicamente aparece como un tejido esponjoso.

microftalmia y retardo de crecimiento intrauterino.000 mUI HCG en orina de 24 h  Sin metástasis cerebrales o hepáticas Metastásica pronóstico de Unidad Materno Infantil . clásica o anembrionada 2. 69XYY).  Vasos sanguíneos en las vellosidades están ausentes o colapsados y siempre vacios. decimos que la ET es persistente. proviene generalmente del padre.  Presencia de vasos sanguíneos que contienen glóbulos rojos nucleados (fetales).  Vellosidades coriales dilatadas con formación de cisternas. Características morfológicas:  No se le reconocen tejidos embrionarios o fetales. Las molas completas son XX en un 90% y XY en el 10%. Cuando no se produce un descenso y desaparición del marcador según patrones que se tratan más adelante.  La proliferación del estroma y la formación de cisternas (vellosidades dilatadas) es igual que en la mola completa. se debe realizar un seguimiento del marcador HCG. que es fertilizado por un espermio que duplica su material cromosómico o por dos espermios diferentes. Mola completa.  Pleomorfismo nuclear aumentado. en forma difusa o "completa"  Proliferación excesiva del cito y sinciciotrofoblasto (hiperplasia del trofoblasto).2. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA (PERSISTENTE) Es la de mayor utilidad por estar orientada al tratamiento de las diferentes presentaciones de la enfermedad de acuerdo a su pronóstico. con ambas dotaciones cromosómicas de origen paterno. Los casos de ET con desaparición del marcador son aquellos de evolución benigna y resolución es pontánea y corresponden siempre a molas.000 mUI de HCG en plasma o menos de 100.  Alteraciones morfológicas se presentan en todo el tejido trofoblástico es decir. malformaciones cardíacas. Si sobrevive se trata de mosaicos que puede tener malformaciones múltiples. malformaciones urinarias. más frecuentemente aquellas relacionadas con trisomías como hidrocefalia. sindactilia. Tiene generalmente un cariotipo triploide (69XXY. Con tumor fuera del útero cumpliéndose todos los siguientes requisitos:  Menos de 4 meses desde la última fertilización buen  Menos de 40. que se realiza casi siempre después del vaciamiento y raspado de la cavidad uterina. lo que sugiere la ausencia de feto y circulación fetal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 2. La dotación haploide extra. Mola incompleta. Luego del diagnóstico patológico de ET . El embrión fallece en general antes de la décima semana de gestación. Se desarrolla a partir de un óvulo anucleado o con un núcleo inactivo. Características morfológicas: parcial o  Se reconoce directa o indirectamente la presencia de un embrión o feto. Generalmente no evolucionan a formas malignas.  Vellosidades con borde dentado.3. embrionada  Alteraciones morfológicas se ven en algunas zonas del tejido trofoblástico. Los casos de ET persistente se clasifican clínicamente en tres tipos que pueden corresponder a cualquiera de los tipos morfológicos ocitogenéticos: No metastásica No existe evidencia de tumor fuera del útero. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . CLASIFICACIÓN CITOGENÉTICA DE LA MOLA HIDATIDIFORME Tiene un cariotipo diploide.

Ocapilares persistentes y funcionantes que tienden a desaparecer tardiamente de las paredes de las cisternas.XX.000 mUI de HCG en plasma o más de 100. 46XY Paterno Ausente Carácter Contorno redondo y ovoide.000 mUI de HCG en orina mal de 24 h.  Metástasis cerebrales o hépaticas  Quimioterapia previa  Embarazo de término que precede a su ET actual. MOLA COMPLETA Diploide 46. menos pronunciada y lenta en su evolución. Tumefacción. hiperplasia moderada. todas las vellocidades se afectan precozmente en la evolución molar. Ecografía Aumento del tamaño placentario con espacios quísticos: cambios vasculares focales. Capilares formados ―in situ‖ exangües que desaparecen al formarse las cisternas.XXY. Imagen en ―panel de abejas‖ o en ―nevada‖. 69. hidrópica Vascularización Vellosidades Netamente focal.XXX. Pronunciada. levea Trofoblasto Importante hiperplasia del citotrofoblasto y sincitial de distribución irregular. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . saco gestacional aumentado <10% Secuelas malignas 15-20% Unidad Materno Infantil . Tabla 1. Características diferenciales entre mola completa y mola parcial Ploidía Origen Embrión / feto MOLA PARCIAL Triploide 69. a menudo eritroblastos fetales (nucleados) Inmaduro y focal. retraso de la maduración. no hay necrosis celucar mesenquimal. principalmente sincitial. 69XYY Paterno y materno Presente (datos directos o indirectos) muerte precoz Notable festoneado que aumenta con la fibrosis de las vellosidades.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Sin quimioterapia previa Metastásica pronóstico de Con tumor fuera del útero y uno o más de los siguientes hechos:  Más de 4 meses desde la última fertilización. necrosis irregular de las células mesnquimales durante la formación de las cirternas.  Más de 40.

Secundario a anemia y deshidratación. edema y hemorragia. Pueden coresponder a metástasis trofoblásticas anexiales.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 3. En la primera mitad del embarazo. alteración de la relación V/Q y ocasionalmente signos a la Rx de tórax Embolía pulmonar trofoblástica acompañado de una CID. Se presenta en el 7% de los casos. Se presenta en un 20% de los casos. un número cada vez más importante de ET son sospechadas antes de que se manifiesten síntomas o signos clínicos. SEMIOLOGÍA DE LA ET En su inicio la ET presenta la sintomatología y signología que acompaña a una gestación normal. Es el signo principal que permite sospechar aquellos casos de ET que se producen después de un embarazo de término (Tumor del sitio de inserción placentaria) o después de un aborto. cerebrales. Sin embargo. en la que puede observarse una imagen característica de trabéculas y quistes múltiples como "panal de abejas" en la cavidad endometrial. la ecografía uterina puede no ser característica. Tumores que sugieren ser metástasis con En estos casos la sospecha puede confirmarse o descartarse rápidamente origen desconocido (pulmorares. durante ecografías de rutina en el primer trimestre. Secundario a anemia por hemorragia uterina que puede ser significativa. Hemorragia genital Hiperemesis gravídica Síndrome hipertensivo del embarazo precoz Síndrome hipertiroideo Palidez Compromiso del estado general variable Tamaño uterino mayor al esperado para la Debido al rápido crecimiento del trofoblasto. En los casos de ET que se presentan después de un embarazo de término (Tumor del sitio de inserción placentaria) o después de un aborto. con la determinación de HCG en orina o plasma. Unidad Materno Infantil . La presencia de HCG confirma el origen del cuadro. 4. Corresponden generalmente a quistes tecaluteínicos producidos por estimulación intensa de HCG en Tumores ováricos bilaterales los folículos ováricos. Este síndrome asociado fue descrito originalmente por el médico chileno Luis Tisné Brousse. en aquellos casos en que Hemorragia persistente del puerperio no se practicó biopsia de los restos obtenidos por raspado. Expulsión de vesículas por la vagina Signo patognomónico Ausencia de latidos cardiofetales Signo pocas veces ausente por la rara existencia de un feto vivo. mostrando un contenido uterino que puede ser homogéneo. En un tiempo variable algunos elementos clínicos permiten sospechar el diagnóstico. vaginales) Es un cuadro raro. Puede ser muy grave y llevar a la muerte. Es un (postparto o postaborto) diagnóstico diferencial de la endometritis y la presencia de restos placentarios. DIAGNÓSTICO La sospecha clínica de ET por los síntomas o signos descritos se refuerza con una ecografía ginecológica. Es producido por la actividad tirotrófica de HCG. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Presente en el 40% de los casos. edad gestacional Se producen en un 35% de los casos. similar a un tromboembolismo pulmonar con disnea. Está presente casi siempre y su magnitud es variable.

En los otros casos es decir.543 654 65 6 0. mayor probabilidad de desarrollo de una ET persistente. Si se detecta un HCG anormal. las molas. por ejemplo: Valor basal 2 semanas 4 semanas 6 semanas 8 semanas 10 semanas 12 semanas 654. Se realiza solo ante la sospecha de metástasis cerebrales por signos neurológicos. "hiperplasia del estroma trofoblástico". Se realiza para el diagnóstico de metástasis hepáticas. Ante un diagnóstico patológico más bien descriptivo como: "degeneración hidrópica de las vellosidades coriales". la ET metastásica y el tumor del sitio de inserción placentaria tienen indicación de tratamiento complementario con quimioterapia es decir. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . En este grupo se incluyen especialmente aquellos casos de restos de aborto con la denominada "degeneración hidrópica de las vellosidades". el clínico debe considerar la posibilidad de que realmente se trate de una ET. se estará frente a una ET persistente.321 65. no se deberá esperar la posibilidad de resolución espontánea comprobada con una desaparición del marcador HCG. fibrina) Radiografía de tórax Ecotomografía abdominal TAC cerebral Se realiza para el diagnóstico de metástasis pulmonares. Estos en realidad no corresponden a una ET si no a restos de aborto retenidos. Sin embargo. Si la anemia es severa es necesario suplementar con sangre o glóbulos rojos.000 con ecografía sospechosa sugieren mal pronóstico es decir. Determinación de HCG plasmática Hemograma La confirmación diagnóstica es siempre con un estudio biópsico del material obtenido por evacuación uterina y/o raspado (Mola hidatidiforme. se deberá realizar un seguimiento de HCG Los de ET persistente deberán ser tratados complementariamente. Un método pnemotécnico para evaluar si el marcador es normal consiste en observar si se produce una disminución de un dígito en la característica del logaritmo del valor de concentración de HCG cada dos semanas. el diagnóstico patológico no siempre es seguro. Se deberá realizar un seguimiento del marcador HCG hasta su desaparición.6 Unidad Materno Infantil . Si hay un síndrome hemorragíparo y se debe proceder a un procedimeinto quirúrgico (raspado o histerectomía) habrá que suplementar plasma fresco y/o concentrados plaquetarios. además de la ecografía se deberá realizar: Puede obtenerse valores elevados en relación a los esperados para la edad gestacional . etc. Mola invasora. Hay casos en que la microscopía no es evidente. "hiperplasia trofoblástica". Tumor del sitio de inserción placentaria). La determinación basal pre evacuación uterina es el primer punto de la curva de HCG durante el seguimiento. edematosos por fenómenos inflamatorios. hiperplasia de las vellosidades". 4. Trombocitopenia secundaria a una CID debido al paso de material tromboplástico al espacio intravascular. Suplementar con plasma fresco.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Con el diagnóstico de sospecha de ET. Puede mostrar anemia desproporcionada a la hemorragia genital debido a hemorragia intrauterina.1. Fibrinógeno Disminución en los casos con CID. DIAGNÓSTICO DE ET PERSISTENTE El coriocarcinoma en cualquier presentación.432 6. Valores sobre 40.. PIF (Productos de degradación de la Aumentados en casos con CID. Coriocarcinoma.

Enfermedad trofoblástica metastizante de buen pronóstico Enfermedad trofoblástica metastizante de mal pronóstico El tratamiento se continúa hasta una cura después de la negativización del marcador. obviamente.000.5.4 mg/Kg/día IM por 5 días cada 2 semanas si leucocitos >2000. deberá evitar un nuevo embarazo durante el período de seguimiento. QUIMIOTERAPIA ASOCIADA  CISPLATINO-ETOPOSIDO Cisplatino 100 mg/mt2 día 1 Etopósido 150 mg/mt2 día 1 y 2 Cada 2 semanas si leucocitos >2000. la paciente podrá embarazarce. TRATAMIENTO CIRUGÍA  Dilatación del cuello uterino con dilatadores metálicos y vaciamiento con equipo de aspiración y legrado. Si no hay respuesta a Metrotexato se usa Actinomicina. por un año. El seguimiento posterior a la negativización es cada 2 semanas por tres meses y luego mensual hasta completar un año. segmentados >1000 y plaquetas >100. 5 veces menos probabilidades de necesitar quimioterapia y elimina el riesgo de futuros embarazos molares. Hay mejor control de la hemorragia.  ACTINOMICINA D 0. segmentados >1000 y plauqetas >100.7 + Leucovorina 10% de la dosis de Metrotexato EV 24 horas después del Metrotexato. Enfermedad trofoblástica no metastizante El tratamiento se continúa hasta una cura después de la negativización del marcador. Después. Si falla Actinomicina se usa quimioterapia asociada. Resección de metástasis QUIMIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA MONODROGA:  METROTEXATO Metrotexato 0. Ocasionalmente es necesaria la resección de metástasis debido a hemorragia con peligro de shock hipovolémico (metástasis vaginales) o síndrome de hipertensión endocraneana en metástasis cerebrales.000  METROTEXATO-LEUCOVORINA Metrotexato 1 mg/Kg/día EV días 1.000. segmentados >1000 y plaquetas >100.3.5 mg/día EV por 5 días cada 2 semanas si leucocitos >2000. El autor recomienda la indicación de anticoncepción con anticonceptivos orales(ACO) microdosis o inyectables mensuales 5.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Los casos normal se seguirán con una determinación mensual de HCG después de la negativización. Es recomendable una infusión continua de oxitócica luego de la Vaciamiento uterino y/o dilatación hasta finalizar el legrado. El seguimiento posterior a la negativización es cada 2 semanas por tres meses y luego mensual hasta completar un año. Igual a la ET no metastizante. Unidad Materno Infantil . También está indicado de esta forma ante la legrado con tamaño uterino presencia de una metrorragia tardia del puerperio (sospecha de tumor del sitio de menor a embarazo de 12 inserción placentaria post parto o post aborto) semanas Vaciamiento uterino y legrado con tamaño uterino  Dilatación lenta del cuello con laminaria sintética (24-48 h) mayor a embarazo de 12 semanas Histerectomía Considerarla en mayores de 40 años con volúmen uterino >16 semanas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La paciente.

5. 11. Rawling MJ. Thorburn J. 79(4):589-91. De Cherney A. Jones MK. 108:396-402. Am J Obstet Gynecol 1989. Thurmond AS. 128(5):556-9. Am J 10. 3. 62:286-72. 16. 6. Selective salp-ingography for the diagnosis and treatment of early tubal pregnancy.Turner A. 12.BJOG 2001. 74(2):212-6.Transvaginal ultrasonographic findings in surgical verified ectopic pregnancy [see comments]. 24. Carr B. 2. of surgical treatment with medical treatment of spontaneous abortion:a randomized controlled trial. The diagnosis and management of molar pregnancy. Arias F. 329(16):1174-81. Ectopic Pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. Placental site trophoblastic tumor: three case reports and literature review. 168(6 Pt 1):1726-800. 1993. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Se aplican 2000 a 3000 Rad fraccionados en dos semanas de lunes a viernes. Berkowitz R. 8. Morbimortalidad del aborto séptico en el Instituto Materno Infantil de Bogotá.Blackwell R.2002. Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after hydatidiform mole (a Gynecologic Oncology Group study). 170(4):1205-6. 14.et al.Nathan L. Epidemiology of hydatid-iform mole during early gestation.185:953-958 22. Subylong TD.Haines CJ. Atienza MF.Wiebe ER.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA RADIOTERAPIA En los casos de metástasis cerebrales o hepáticas. Crowley T. Am J Obstet Gynecol 2003. Managing ectopic pregnancy nonsurgically. Schlaerth J. Grimes DA. Denny LA.2003 . M. Bury KA. Human chorionic gonadotropin and free subunits serum levels in patients with partial and complete hydatidiform moles. Kohorn E. Atrash HK. Obstet Gynecol 1994. Intrauterine synechiae and ley-omioma in the evaluation and treatment of repetitive 15. Scott JR. Goldstein D. Bryman I. 1982. BIBLIOGRAFIA 1. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 4. Lozano A. 7. Radwanska E. 23. Brumsted BJ. Hogue CJ. Berkowitz R. Goldstein D. Van-WijkAL.Appleton&Lange. Am J Obstet Gynecol 1977. Diamond MP.et al. Madrid: Editorial Mosby/Doyma.Barnhart KT. Confino E.Immunotherapy for recurrent miscarriage.Rev Col Obst Ginecol 1983.Clinical principles of diagnosis and man-agement.A comparison of the psychologic impact and client satisfaction 21.Appleton &Lange. Antibiotic prophylaxis to prevent post-abortal upper genital tract infection in women with bacterial vaginosis: randomised controlled trial. Ozturk.1998. Speters R.Am J Obstet Gynecol 2001.Textbook of Reproductive Medicine. 32:104-134. Obs Gynecol 1989. Gynecol Oncol 1995. Lee DT.Second edition.( 1): CD000112. Norwalk.B. N Engl J Med 1993. 160:805-10. Wood MM. Contemp Obstet Gynecol 1992. Nevin J. 9. In: Gestational trophoblastic neoplasms .Am J Obstet Gynecol 2001. Saunders.Peralta MT.Reyes F et al. Philadelphia: W.9 th Edition. Patton PE. Jabara S.et al Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment.Is Rh immune globulin needed in early first-trimester abortion?A review. Dehaeck K.Norwalk. 18. Culture and treatment results in endometritis following elective abortion. Unidad Materno Infantil . King TM. Am J Obstet Gynecol1986. Low dose oral methotrexate as a second-line therapy for per-sistent trophoblast after conservative treatment of ectopic pregnancy. Binor Z. 19.Low N. 188:623-627? 20. Buster JE.Cheung LP.Harvey I. Megevand E.A randomized controlled trial of fentanyl for abortion pain. Bengtsson G. Comment in: Am J Obstet Gynecol 1994. 154(4):906-9. 41:43-8. Burkman RT. Chapter 7. Fertil Steril 1993. Rose PM. 59(2):300-3. Obstet Gynecol 1992. Lindomblom AB. Carson SA. 17.Curry S. Poland ML.185:103-107. 13.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EMBARAZO GEMELAR CAPITULO IXX Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

Edad materna: la frecuencia de embarazo gemelar aumenta en mayores de 40 años de edad. Unidad Materno Infantil . 2. herencia. Se asocia entidades.5 veces en el embarazo gemelar. CLASIFICACION  MONOCIGOTICOS: corresponde a 1/3 de los embarazos gemelares. Ruptura Prematura de Membranas y sepsis secundaria. Trastornos hipertensivos del embarazo que aumentan 2. DICIGOTICOS: corresponde a 2/3 partes de todos los embarazos gemelares. EPIDEMIOLOGIA Representan el 1 – 2% de todos los embarazos y contribuyen con el 12% de la mortalidad perinatal.  5. 5. con las siguientes 1. 6. 3. si es entre el 8 y 12 día será monocoriónico – monoamniótico y si la división ocurre hasta el día 13 serán siameses. Amenaza de parto pretérmino ó trabajo de parto pretérmino.biamniótico. Ocurre por la fecundación de dos óvulos por dos espermatozoides dando dos fetos de diferente genotipo. presentándose en 1 de cada 80 embarazos. Inducción de la ovulación. Si es en los 4 a 8 días siguientes será monocoriónico – biamniótico. La morbimortalidad perinatal en el embarazo gemelar aumenta 10 veces en relación con el embarazo único. cuyo riesgo aumenta 2. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Si la división es en las primeras 72 horas será bicoriónico . Anemia. Hemorragia post-parto. Herencia: el genotipo materno es mucho más importante que el paterno como determinante de la gemelaridad. Si la madre es gemela tiene 1 en 25 de tener hijos gemelos. M. independiente de la raza. 3. HGB Caprecom 1.D Ginecólogo & Obstetra UMI. 2. Contrario a los asiáticos en los que se presenta en 1 de cada 155 embarazos. 4. COMPLICACIONES MATERNO – FETALES  MATERNAS: La morbilidad aumenta de 3 a 7 veces con relación al embarazo único. FARID SESIN T. edad o paridad.5 veces. DEFINICIÓN Es toda gestación que curse con dos o más fetos. Ocurre de la fecundación de un solo óvulo por un espermatozoide con una división celular precoz en dos masas celulares idénticas dando como resultado dos fetos con igual genotipo. su riesgo aumenta 3 veces en relación al embarazo único. 4.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EMBARAZO GEMELAR DR. Multiparidad. Abruptio de placenta. dos placentas y dos sacos amnióticos. FACTORES PREDISPONENTES      Raza: más frecuente en la raza negra.

10. Trauma en el parto. Acárdia en uno de los gemelos. 5. definir la vía y momento de la terminación del embarazo. 13. Patologías del cordón. que se presenta en el 15 al 30 % de los embarazos gemelares. 14. Perfil biofísico fetal según indicación a partir de la semana 32. monitorización de los fetos semanalmente a partir de la semana 32.. evaluar crecimiento fetal y determinar la mejor vía del parto. número de fetos y anatomía fetal básica. vigilancia en el desarrollo del crecimiento y bienestar de los fetos. Restricción del crecimiento intrauterino. TRAP ( gemelo acardiaco) Entrecruzamiento del cordón. Una vez realizado el diagnostico la paciente se refiere a la consulta de ARO. Síndrome de transfusión feto-fetal. en el 12 a 34% de todos los casos. parto pretérmino que se puede presentar hasta en un 40%. aborto de uno o los dos gemelos.1. La frecuencia de los controles prenatales recomendada es: Primer trimestre: mensual. consulta precoz ante la aparición de morbilidad (dinámica uterina y rotura prematura de membranas). 12. Exageración de los síntomas simpáticos del embarazo. B-HCG anormalmente alta. Los monoamnióticos tienen mortalidad del 50%. Parálisis cerebral. Control prenatal: Los objetivos son: prevenir el parto prematuro. MANEJO 7. 7. en el 1% de los monocoriónicos. Muerte de uno de los gemelos. Educación a la madre en cuanto al riesgo del embarazo. 2./día y ácido fólico 1 mg. siendo la principal complicación. 4. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010       . ANTEPARTO Los objetivos principales son prevenir el trabajo de parto pretérmino. Detección de diabetes gestacional: 24-28 semanas. 9.. Unidad Materno Infantil . diabetes gestaciona . Tercer trimestre: semanal.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  1. en el 15% de los embarazos monocoriónicos y la mortalidad sin tratamiento es del 80 al 100%. 6. auto. Malformaciones congénitas. 6. Suplemento de calcio 1200 mg. Ecografía obstétrica entre las 10 a 14 semanas para valorar corionicidad. 15. 8. Sepsis Neonatal secundaria a la ruptura de membranas. los monocoriónicos del 26% y los dicoriónicos. preeclampsia. 11. evaluación de la longitud del cervix como predictor del trabajo de parto pre-término. Auscultación de dos fetocardias y palpación de tres polos fetales. DIAGNOSTICO       Sospecha frente a factores de riesgo. 7. 3. en un rango de 47 a 120 por cada 1000 nacidos vivos. Discordancia del crecimiento intergemelar. CONFIRMATORIO: ecografía obstétrica entre las 7 y 14 semanas para confirmar la sospecha clínica y realizar diagnóstico de corionicidad. Altura uterina mayor de lo esperado según edad gestacional. Segundo trimestre: quincenal. 1./día. Dx y tratamiento precoz de infecciones urinarias y cervicovaginales./día. hierro elemental 60 mg. diamnióticos del 9%.cuidado. FETALES Y NEONATALES Mortalidad perinatal.

Prevención del trabajo de parto  Reposo en cama  Vigilancia y control de las infecciones. el seguimiento.** Cesárea Parto Paro** Cesárea Cesárea Cesárea * En nulíparas. gemelar en caso de tener éste un peso estimado menor a 1. la vía del parto en las diferente situaciones del embarazo gemelar. Si la presentación es vértice – vértice ó vértice – nalgas se puede dejar evolucionar trabajo de parto normal y en el segundo caso.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA       Detección precoz de preeclampsia: proteinuria.500 gramos. sobre todosi es monocorionico doppler cada 15 días si estos son normales . ** En general distintos autores mencionan un mayor riesgo de complicaciones en recién nacidos si se realizan maniobras en el parto de 2do. Si el embarazo es mayor de 34 semanas debe considerarse la finalización del embarazo. si es patológico dependerá del resultado del mismo. Atención del segundo gemelo. cesárea. feto Cefálica Pelviana Transversa Cefálica Pelviana* Transversa Parto Parto** Parto Versión Int. Ecografías cada 3 a 4 semanas después de la semana 16. En caso de muerte intrauterina de alguno de los dos fetos. feto 2do.  Monitorización del crecimiento fetal. 1er. posterior al nacimiento del primer producto. Manejo intrahospitalario en caso de trabajo de parto pretérmino ó ruptura prematura de membranas. Si la presentación del primer gemelo no es vértice ò es un embarazo monoamniótico. de acuerdo a la presentación fetal al iniciarse el trabajo de parto. (Esta decisión está sujeta a disponibilidad de todo el equipo para realizar cesárea de urgencias al momento del parto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . determinada mediante una ecografía.   En la siguiente tabla se resume . realizar una versión cefálica externa bajo monitorización permanente del segundo gemelo y sólo se recomienda si éste pesa entre 1500 y 3000 gr. 7.  Seguimento con Doppler Fetal. ácido úrico etc.2 INTRAPARTO   Decidir la vía del parto. se debe realizar cesárea. Cervicometria a la semana 22 -24 predecir parto pretermino Programación del momento del parto el cual se considera a las 37 semana. Unidad Materno Infantil . por lo que podría sugerirse una operación cesárea.  Control fetal preparto: perfil biofísico.  Amniocentésis y maduración pulmonar. se sugiere manejo expectante si el momento de la muerte no está determinado.

Am J Obstet Gynecol 1993. 2ª edición. Rev de la SOGBA. 184 pág. Ultrasongraphic diagnosis of congenital anomalies in twins. Hollenbach KA et al. Adam C. 69: 64. discordancy and length of gestation. The placenta in twin gestation. 1997. Ecografía en obstetricia y ginecología. 4. Twin Delivery: Influence of the presentation and method of delivery of the second twin. Am J Obstet Gynecol 1994. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 170: 456. Newman RB et al. 463 pág. Obstetricia basada en las evidencias. Allen SR et al. 1990. Am J Obstet Gynecol 1991. Am Journal Obstet Gynecol 1991. Illia R et al. relationship to preterm delivery in the multifetal gestation. 6. 8. 33: 18. 4.1991. Fernando. Ed Médica Panamericana. 9. 165: 264. Am J Obstet Gynecol. 2. 3. 33: 3. 165: 1056. Et al. Clin Obstet Gynecol 1990. Enrique. Power WF et al. 5. The ideal twin pregnancy: Patterns of weight gain. et al. Epidemiology and diagnosis of twin gestation. The risk confronting twins: a national perspective. Benirschke K. 10. Buenos Aires. Muerte fetal anteparto en el embarazo doble. España: Harcourt. Luke B et al. 2002. 169: 588. Quantification of cervical change. 165: 1: 25.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA BIBLIOGRAFIA 1. 7. 1993. Callen PW. HERRERA. ARIAS. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Clin Obstet Gynecol 1990. Colombia: Catorse.A Unidad Materno Infantil .

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ICTERICIA Y EMBARAZO CAPITULO XX Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

Los niveles de albúmina generalmente disminuyen. Un amplio número de proteínas plasmáticas también se encuentran incrementadas durante la gestación normal (reactantes de fase aguda. gamma – glutamil transpeptidasa y lactato deshidrogenada están inalteradas. HGB Caprecom INCIDENCIA Una amplia variedad de desordenes pueden causar ictericia durante el embarazo. cuando un hígado es palpable. reflejando el incremento en el volumen plasmático y los efectos de la unidad fetoplacentaria. Parámetros bioquímicos Varias pruebas dentro del perfil de función hepática permanecen invariables durante la gestación normal. Son frecuentes en ausencia de enfermedad hepática. de ahí que no se deban asumir como indicadores de enfermedad parenquimatosa o son de baja especificidad en el diagnóstico. FUNCIÓN HEPÁTICA DURANTE EL EMBARAZO Características clínicas Las arañas vasculares y el eritema palmar ocurren en un 60 – 70% de las gestantes normales y están aparentemente relacionadas con un incremento en los niveles circulantes de los estrógenos. Aunque la función de esta isoenzima no está claro. y en la gran mayoría de los casos (75% o más) es causada por hepatitis viral aguda o colestasis intrahepática del embarazo. el cual esta anatómicamente en contacto directo con la circulación materna a través del espacio intervelloso. es un signo de anormalidad. el hígado tiende a desplazarse superior y posteriormente por el crecimiento uterino. Otros componentes del plasma se encuentran alterados. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . M. La fosfatasa alcalina total se encuentra elevada. incremento en la VSG (20 – 50 mm/h) Unidad Materno Infantil . La incidencia de ictericia está entre 1 en 500 y 1 en 5000 embarazos. FARID SESIN T. particularmente en el tercer trimestre. fibrinógeno. Aunque el flujo sanguíneo hepático y el tamaño no cambian significativamente durante el embarazo. PCR. Como regla general. Los niveles de tiempo de protombina también se encuentran normales. se conoce que es producida por el trofoblasto. etc.D Ginecólogo & Obstetra UMI.000). como un reflejo de la isoenzima placentaria.) También ocurren cambios relevantes en los parámetros hematológicos como leucocitosis (10. en parte como resultado de la expansión del volumen plasmático.000-15. Las transaminasas séricas (ALT-AST). las bilirrubinas séricas se elevan solo ocasionalmente. Esto puede enmascarar una hepatomegalia leve o moderada.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ICTERICIA Y EMBARAZO DR.

El diagnóstico. es todavía poco frecuente. ocurriendo solamente en 1 de 100 a 10. Exclusivas del embarazo Coléstasis de embarazo Hiperemesis gravídica Hígado graso agudo del embarazo Relacionados con pre-eclampsia-eclampsia B. pueden estar en límite inferior normal INCREMENTO Acelerado en el tercer trimestre Progresivamente al término DISMINUYEN 20% Primer Trimestre Menor o sin cambio CLASIFICACIÓN Las enfermedades hepáticas que ocurren durante el embarazo pueden clasificarse en tres categorías: A.000 embarazos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PERFIL DE FUNCIÓN HEPÁTICA EN LA GESTACIÓN NORMAL NIVEL EN EL EMBARAZO Tiempo de Protorombina Bilirrubinas Totales AST – ALT FA (Hígado) Gamma GT Fosfatasa alcalina total Globulina alfa y beta Lípidos Fibrinógeno Ceruloplasmina Transdferrina Albúmina Globulina gamma No cambia. Embarazo sobreimpuesto a enfermedades preexistentes del hígado Hepatitis crónica Cirrosis Hiperbilirrubinemia familiar Porfirio COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO Epidemiología La colestasis intrahepática del embarazo es la causa más común de desorden hepático exclusivo del embarazo y es la segunda causa siguiendo a la hepatitis viral como causa de ictericia. El síndrome no se ha descrito en la raza negra. Unidad Materno Infantil . sin embargo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . ocurriendo en aproximadamente el 20% de los casos en algunas partes del mundo. Enfermedades hepáticas que coinciden con el embarazo Hepatitis viral Malaria Drepanocitosis Cálculos biliares Hepatitis por medicamentos Síndrome Budd – Chiari Otras enfermedades infecciosas C.

El prurito es predominante en las extremidades y el tronco. excepto por la ictericia y las posibles escoriaciones por rascado. ya que puede ser reproducido en pacientes susceptibles mediante la administración de estos compuestos hormonales. aunque se ha reportado tempranamente como a la semana 6. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . El hígado y el bazo usualmente no están aumentados de tamaño. La esteatorrea puede documentarse en la mayoría de las pacientes ictéricas. Raramente hay prolongación del TPT. una disminución de la actividad de la sodio – potasio ATPasa de membrana. DIAGNÓSTICO Manifestaciones clínicas La ictericia y orinas oscuras. esto debido a síntesis inadecuada de protrombina debido a malabsorción de sales biliares y Vitamina K liposoluble. El examen físico típicamente no muestra anormalidades. El prurito coincide con la ictericia que en el 90% de los casos. la cual se resuelve 3 a 9 semanas después del parto. Sin embargo. el aumento de las bilirrubinas es a expensas de la directa. llegando a ser progresivamente severo al término. Unidad Materno Infantil . Las transaminasas están dentro de límites normales o menores a 250 U. y se resuelve en los días siguientes al parto. un cambio de la fluidez de la membrana. Los síntomas clínicos tienden a incrementarse paralelamente con los niveles séricos de estrógenos y progesterona que fluctúan a lo largo de la gestación. con un valor total que usualmente es de 5 mg/dl o menor. Los niveles de albúmina y globulina están normales. Hallazgos de Laboratorio La evaluación de la función hepática sugiere un patrón obstructivo. Esto acarrea un bloqueo intrahepático de transporte y /o en la excreción de bilirrubina. la esteatorrea no parece correlacionarse con las manifestaciones fetales. Aproximadamente 70% de las pacientes con colestasis intrahepática del embarazo tienen recurrencia en los embarazos siguientes.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Etiología y Fisiopatología Existe evidencia considerable que indica que la colestasis intrahepática es el resultado de una alteración metabólica hereditaria que se manifiesta bajo condiciones del embarazo. La fosfatasa alcalina se incrementa moderadamente en la mayoría de las mujeres. El incremento es predominante de origen hepático. alteraciones en el metabolismo de los estrógenos para generar productos colestáticos o un cambio en los recptores de ácidos biliares. si las transaminasas se incrementan es evidencia de disfunción hepática. El mecanismo por el cual aparecen el prurito y la ictericia no está del todo aclarado. El cuadro está relacionado con el metabolismo de los estrógenos. antes de que la paciente note el tinte ictérico generalmente presenta prurito que frecuentemente precede a la ictericia en 1 a 2 semanas. Hay especulación en cuanto al mecanismo por el cual los estrógenos pueden producir colestasis e incluyen la posibilidad de cambios en la permeabilidad del epitelio biliar. pero puede ocurrir como único síntoma de alteración hepática en un 50%. ocurren en aproximadamente el 75% de las pacientes después de las 22 semanas de gestación. ocasionalmente hay tendencia a presentarse hemorragia postparto.

 Si PT es normal. Generalmente se presentan en pacientes primigestantes. de bajo peso. Restablecer hidratación Unidad Materno Infantil . Fenobarbital. El riesgo de distres fetal y muerte intrauterina se incrementa con la severidad de los síntomas. HIPEREMESIS GRAVÍDICA Esta subcategoría de ictericia en el embarazo es distinguible de las otras formas debido a que frecuentemente ocurre en el primer trimestre. y puede asociarse con embarazos múltiples. 1. en ocasiones es necesario hasta 27 g/d. finalizar el embarazo. particularmente si la madre recibió colestiramina. 4. aplicar 5 a 25 mg/dia IM o SC. 1 tab c/ 6-8 horas VO ó  Polaramine Tabletas. El parto alrededor de las 36 semanas debe considerarse cuando existe una colestasis con ictericia previa amniocentesis para madurez. Usualmente alivia los síntomas en 3 a 4 días ó Colestiramina es otra opción que es efectiva en el tratamiento. Los elevados niveles séricos maternos de ácidos biliares y sus derivados se correlacionan con la severidad del prurito y el riesgo de distress fetal. Algunos implican un evento hipóxico agudo más bien que una insuficiencia uteroplacentaria crónica. pero este generalmente no es clínicamente eficaz en el síndrome. trabajo de paro pretérmino y muerte. Manejo Hospitalización Suspender vía oral. Las causas son desconocidas. 1 tab c/ 6-8 horas VO. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Todos los valores vuelven a su nivel normal una vez se corrige el estado nutricional y la deshidratación. jóvenes. Asociado a los medicamentos anteriores a dosis de 12 mg/dia por 7 días con disminución progresiva los ultimos tres días.  Si PT se encuentra prolongado. El uso de la vitamina K inmediatamente post-parto reduce el riesgo de hemorragia intracraneal. 450 a 600 mg dia. Se requiere usualmente de 7 a 14 días para controlar completamente la sintomatología.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA MANEJO Tratamiento de los síntomas El tratamiento de la colestasis intrahepática del embarazo es de soporte. la albúmina y tiempo protrombina están normales. 1 tab 100 mg c/12 horas. Vitamina k.5 mg/dl. Puede también disminuir los niveles de bilirrubina. aunque no predice el riesgo de muerte intrauterina. Acido Ursodeoxicolico (Ursofalk). menores de 20 años.000 U. Esta asociación ha demostrado mejoría en los síntomas. Si las pruebas son positivas. Ante la sospecha de distress fetal se finalizara el embarazo. Ecografía Obstétrica con perfil biofísico apartir de las 32 sem. 3. 5. 2. lo cual puede llevar a un estado de deshidratación o malnutrición. en casos se ha descrito hata 1. Se manifiesta clínicamente con nauseas y vómito. Una adecuada monitoria fetal es esencial. Dexametasona. se usara 1 amp IM semanal profiláctico. las transaminasas están moderadamente elevadas (menor que tres veces). Aunque dosis de 12 a 16 g/d son comúnmente efectivos. Antihistamínicos  Hidroxicina Tabletas. Los niveles de bilirrubina generalmente son menores de 3. Algunos recomiendan PNS. El uso profiláctico de vitamina K debe ser administrado cuando la ictericia ha permanecido por 2 semanas. Efectos fetales La colestasis intrahepática del embarazo incrementa el riesgo de distres fetal con meconio en él LA en el parto.

Unidad Materno Infantil . hacia el tercer trimestre o en la segunda mitad de la gestación. Manejo farmacológico. el recuento plaquetario bajo se asocia con evidencia de CID con disminución del fibrinógeno y prolongación del tiempo de protrombina. El grado de alteración hepática es paralelo a la severidad del síndrome clínico. En el 10% de las pacientes con enfermedad severa ocurre una presentación clínica que incluye hemólisis. electrolitos. usualmente menos de 5 veces de su valor total. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . cuadro hemático. glicemia. - - Efectos en la gestación Se debe realizar la evacuación lo más pronto posible. En pacientes con síndrome hellp la disminución de las plaquetas se relaciona con una coagulopatía que se caracteriza con una disminución del hematocrito compatible con hemólisis microangiopática. el hígado generalmente no se afecta en estadios tempranos de la enfermedad. el TPT y el fibrinógeno son normales.000 U. Las complicaciones hepáticas solamente se relacionan en un 16% con la mortalidad materna asociada a eclampsia y preeclampsia Etiología y Fisiopatología La secuencia de eventos que ocurren en la disfunción hepática en la preeclampsia y eclampsia aún son desconocida. Tales factores pueden inducir vasoespasmo y daño en las células endoteliales del hígado. antieméticos de acción central. Diagnóstico Hallazgos de laboratorio Las transaminasas séricas usualmente están elevadas desde 250 hasta 1. la disfunción hepática se correlaciona con evidencia histológica y clínica de vasculitis. clorofenotiazinilscopina. El recuento de plaquetas está disminuido y puede llegar a ser el signo más temprano de complicación. La morbimortalidad materna y perinatal se incrementa cuando la enfermedad es severa.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Paraclínicos: Función hepática. en estos casos puede afectarse hasta en un 50%. La bilirrubina se encuentra elevada en aproximadamente el 20% de los casos. La fosfatasa alcalina se incrementa en valores superiores al rango considerado normal en la gestación. El dímero D se relaciona con enfermedad más severa. La prominente injuria microvascular que se observa en la mayoría de los casos severos. posiblemente factores placentarios o microvasculares. Después del parto. Ocurren principalmente en primigestantes jóvenes. Sin embargo el hígado llega a ser blanco de la injuría como complicación de la enfermedad severa. En aproximadamente el 10% de los casos de preeclampsia severa y eclampsia. Metoclopramida. Inicio paulatino de vía oral SINDROME HELLP Definición y Epidemiología La evidencia de disfunción hepática es una manifestación inusual en la preeclampsia leve. elevación de las enzimas hepáticas y disminución del recuento de plaquetas (HELLP). metopimazina. El tiempo d protrombina está entre los límites normales. sugiere que el daño hepático puede ser secundario a un efecto primario aún no identificado. con o sin CID. Las pacientes con preeclampsia y eclampsia se manifiestan en el 10% con alteraciones en la función hepática. El TP. La icteria ocurre solamente en el 25% de los casos. renal electrolitos. Sin embargo. los signos de disfunción hepática retornan prontamente a sus valores normales después de una semana. con formación de microtrombos y necrosis hepática. depósitos de fibrina y hemorragia periportal con necrosis. las cuales estimulan la cascada de la coagulación.

000 – 30. Se han incriminado también trastornos metabólicos y nutricionales.Deficiencia de carnitina Diagnóstico Hallazgos de laboratorio Incremento de transaminasas. Las transaminasas usualmente promedian 300 – 500 U. ascitis y coma. La hemorragia gastrointestinal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La paciente puede mejorar o empeorar. y fallas renales también son manifestaciones del deterioro asociados con el daño hepático progresivo. Otra evidencia de daño hepático incluye hipoglicemia e hiperamonemia. Estos síntomas ocurren más frecuentemente entre las 36 y 40 semanas.000 U. Unidad Materno Infantil . lo cual puede ser prematuro. la recurrencia de sindrome Hellp es infrecuente. Puede haber un rápido deterioro con confusión y otros signos de descompensación hepática como hipoglicemia. y embarazos gemelares en un 14%. en el caso del Síndrome de Reye hay relación con infección viral previa. nausea y vómito que son frecuentes en el hígado graso. lo cual no se ha descrito en el hígado graso. pero la diabetes insípida con orina profusa también se ha descrito. después de las 28 semanas de gestación. sin embargo. Esta complicación puede ser la responsable de la muerte de las pacientes. El hecho de encontrar cambios grasos microvesiculares en los hepatocitos sugiere una relación posible con otras enfermedades grasas microvesiculares.Defectos de adenosilmetionina que produciría acumulación de lípidos en el hepatocito. El patrón de hipofibrinogenemia y CID frecuentemente se presentan y pueden asociarse con una deficiencia severa de antitrombina III. taquicardia en el 50%. La fosfatasa alcalina también se incrementa más allá del rango considerado normal de la gestación.Inhibición de glicólisis y gluconeogénesis por acción de ácidos grasos elevados . y el síndrome puede aparecer al tiempo del parto. Adicionalmente se encuentra un recuento leucocitario elevado (20. Se ha pensado también en una substancia vasoactiva presora pero nunca se ha identificado. pero puede aparecer más temprana como a las 28 semanas o en el período postparto. Etiología y Fisiopatología La etiología exacta es desconocida aún. Los síntomas de preeclampsia pueden presentarse en más de la mitad de las pacientes con hígado graso del embarazo. La hiperbilirrubinemia aparece como resultado de disfunción hepática. el paciente frecuentemente inicia espontáneamente trabajo de parto. La falla renal se manifiesta con oliguria. pero pueden llegar a 1. oliguria en un 40% y hemorragia gastrointestinal en un 60%. no hay datos consistentes que impliquen factores genéticos. HÍGADO GRASO DEL EMBARAZO Definición y Epidemiología Se presenta con mayor frecuencia en el tercer trimestre en la primera gestación. . fosfatasa alcalina y bilirrubinas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Pacientes con HELLP y preeclampsia pueden presentar complicaciones en un 75 a 80% en gestaciones posteriores.Coagulación intravascular diseminada .000) y tiempo de protrombina prolongado.Anormalidades en las enzimas del ciclo de la úrea . Sin embargo. pero puede llegar a 25 mg/dl. El parto puede asociarse con hemorragia o puede haber evidencia de sangrado de otros órganos principalmente gástrico. así como la ingestación de hipoglucina. la preeclampsia por si sola raramente se asocia con dolor abdominal. Los síntomas se presentan súbitamente. la cual puede persistir cuando otros factores de la coagulación se han normalizado. hipoglicemia. apareciendo en menos del 5% de las mujeres. Otros síntomas incluyen fiebre. Después del inicio de la ictericia. La ictericia y la hiperbilirrubinemia pueden continuar incrementando varios días después del parto. no se han encontrado casos familiares ni recurrencia en embarazos subsiguientes. La ictericia ocurre en más del 70% de los casos. Otras teorías implicadas: . La bilirrubina es usualmente menor de 10 mg/dl.Reducción de relación aminoácidos ramificados/no ramificados . El feto es masculino en más del 75% de los casos. Todas comparten presentaciones clínicas similares pero carecen de algunas relaciones comunes.

obstrucción biliar. La presentación de la hepatitis en la mujer embarazada como una regla. drogas o enfermedades autoinmunes del hígado. El riesgo de ruptura hepática. niveles de glicemia. en ocasiones hasta 20 mg/mL) Elevación LDH Prolongación de tiempo protrombina. La presentación clínica varía desde una enfermedad subclínica asintomática hasta una falla hepáticafulminante. Ac HC) . caracterizado por inflamación y necrosis de hepatocitos en ocasiones con compromiso de otros órganos. La biopsia hepática puede ser de utilidad en el diagnóstico. La hepatitis viral permanece como la causa más común de ictericia en el embarazo. no es diferente de la no-embarazada. hematológica y obstétrica. IgG. Los principios de manejo son similares a los de la paciente no gestante. Ag S HB. pico no superior de 10 mg/mL. El ultrasonido y el CAT pueden ayudar en el diagnóstico identificándose una disminución de ecogenicidad debido al infiltrado de grasa en el hígado. Una vez hecho el diagnóstico de hígado graso se debe interrumpir lo más pronto posible la gestación por la vía más indicado dependiendo de la estabilidad materna o indicación obstétrica. Unidad Materno Infantil . Vitamina K o plasma fresco congelado está indicado en caso de hemorragia o si se va a realizar un procedimiento quirúrgico. HEPATITIS VIRAL Infección viral causada por varios agentes que tienen compromiso predominante hepático. pancreatitis o formación de pseudoquiste. IgM. El cuadro clínico es similar y tienen como consecuencia injuria del hepatocito. Se debe realizar en una unidad de cuidados intensivos que facilite la monitorización de su función hepática. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . El diagnóstico consiste en la detección de los marcadores serológicos específicos de infección aguda y crónica las características pueden confundirse con colestasis. hepatitis alcohólica. (2 – 4 mg/mL. La mortalidad perinatal se incrementa en relación con la cantidad de grasa en el hígado materno el cual está en relación con la elevación sérica de ácido úrico e inversamente con el recuento plaquetario. infarto. e hipofibrinogenemia. colestasis intrahepática del embarazo. La transfusión de plaquetas. hipoglicemia. (500 – 5. perfil de coagulación y equilibrio ácido – básico. En insuficiencia renal se eleva el BUN. Manejo El control de perfil de función hepática y el recuento plaquetario se debe realizar en toda paciente que se sospecha curse con HELLP o hígado graso del embarazo. estricto control de signos vitales principalmente Presión arterial.000 mU/mL fase pre – ictérica) Elevación de bilirrubinas a expensas de la directa e indirecta. El manejo general incluye reposos absolutos. En casos severos hay deficiencia de antitrombina III. Marcadores serologicos para Hepatitis (Ac hepatitis A.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Los laboratorios evidencian CID que puede estar asociado con diatesis hemorrágica caracterizada por trombocitopenia. Falsos negativos mayores del 20%. Control estricto de función renal y signos de hemorragia o edema pulmonar. Manejo adecuado de cifras tensiónales. aumento de los productos de degradación de la fibrina. complicaciones neurológicas continúan en el post – parto. Hallazgos de laboratorio Elevación de transaminasas. creatinina y ácido úrico.

Reciente AgS HB seguido AgE HB y AcCore HB 40 – 150 días Aguda 50% síntomas clínicos 90% evolución favorable Subclínica: Portadores crónicos: 10% Fulminante 1% con 7080% de mortalidad. como son la malaria y la depraocitosis. En caso de requerir cirugía es preferible hacerla al final del segundo trimestre cuando todavía el tamaño uterino no dificulta el procedimiento y hay menos porcentaje de muertes fetales. amilasas y ligeramente las aminotransferasas. Incubación 4 semanas (14 – 50 días) 30 – 70 días 20 – 45 días 15 – 65 días Durante el embarazo la mortalidad es del 10-20% hipoglicemia y falla hepática severa. AgE HB AcS HB e Ig G y M Para Hepatitis. Coinfección con HepB crónica. Los hallazgos de laboratorio se caracterizan por leucocitosis. Hepatitis fulminante Síntomas Inespecíficos Generalmente subclínica Asociación con Coinfección manifestaciones superinfección extrahepáticas (artritis. si se presenta un cuadro agudo el manejo inicial es conservador con sonda nasogástrica. sin embargo después de la apendicetomía. glomerulonefritis) Unidad Materno Infantil . No establecen Acpos IgG crónica HDV antígeno. los de colesterol y los de bilirrubinato de calcio. - HEPATITIS VIRAL HEPATITIS B Aguda – crónica AgS HB.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA COLELITIASIS Y COLECISTITIS En el embarazo son raras la colecistitis aguda y la colelitiasis que requieren cirugía. Los estrógenos y/o progestágenos aumentan el riesgo de formación de cálculos al aumentar la secreción biliar de colesterol y la saturación del colesterol biliar. El mejor método diagnóstico es la ecografía. En cuanto a sintomatología es similar a la no-gestante. HEPATITIS C HEPATITIS D HEPATITIS E HEPATITIS A IgM anti HAV Ac HC EIA IgM/IgG anti HDV. líquidos. siendo en la embarazada más frecuente los primeros. aumento de fosfatasa alcalina. OTRAS CAUSAS DE ICTERICIA Es importante tener en cuenta que en el medio las principales causas de ictericia en el embarazo son entidades que en la literatura son poco frecuentes. Al haber en el embarazo aumento de estrógenos y progesterona. infección aguda o IgM aguda. pero en caso de asociarse a pancreatitis secundaria a enfermedad de vías biliares se acerca al 60% En cuanto al manejo. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . se ve aumento del volumen de la vesícula y vaciado menor del normal. La mortalidad fetal de la colecistectomía es menor del 5%. la colecistectomía es la segunda cirugía no obstétrica de mayor frecuencia en el embarazo. queratoconjuntivitis. por lo tanto se deben tener en cuenta los métodos diagnósticos paraclínicos y de laboratorios necesarios para descartarlas. electrolitos y analgésicos. En estudios ecográficos en el primer trimestre de la gestación. se puede pensar en una mayor incidencia de formación de cálculos. La cirugía está indicada en caso de falla del manejo conservador o cualquier complicación como ictericia obstructiva. Hay dos tipos de cálculos.

Lactancia 71% AgS HB en leche. Mosby. 2ª Ed. Transmisión vertical 0-44% Profilaxis IgG Actúa por 3 a 6 meses. parenteral. No es más severa durante la gestación Transmisión fecaloral. Lindheimer M. carcinoma Cirrosis.90% exposición intraparto o sangre o secreciones infectadas 5 – 15% trasplacentaria. pp 284 – 301 Burrow G.5 ml IM (12 hr) +. control de títulos. Maternal fetal medicine. En caso de exposición IG HB 0. Tamizaje AgS HB. Posibilidad de infección neonatal no clara. 4. carcinoma hepatocelular. Vacunación en pacientes con riesgo. terapia antiviral reduce daño hepático. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 4ª Ed. Complicaciones Complicaciones: Cirrosis. Vacunas recombinantes 3-4 dosis No está contraindicada en embarazo. 2. Barron. Complicaciones médicas durante el embarazo. Resnik R. Faro S. Saunders Co. pp 185 – 192 Unidad Materno Infantil . Creasy R. No-transmisión Vertical. 1995. A RN dar IG HB 0. pp 307 – 335. anemia aplásica. Primer trimestre 8090%. Parto pretérmino Manejo de soporte Manejo de soporte Paciente embarazada igual pronóstico Alto riesgo de complicaciones fetales y muerte neonatal Manejo sintomático. Lactancia no es claro 85 . Reportes de transmisión vertical (heces maternas) RN riesgo de contagio si la infección ocurre 2 sem anteparto.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Transmisión Fecal – oral. 3. 1995. Inmunización activa (vacuna). Transmisión Transmisión parenteral parenteral-sexualTransmisión – sexual perinatal. Ferris T. Medical disorders during pregnancy.06 ml/Kg mensual por 2 meses. Infections in pregnancy. W. 1999. pp 1040 – 1058 Gilstrap L. 4ª Ed. 2ª Ed. Transmisión vertical Vertical 45-67% No vertical. Willeyliss 1997. hepatocelular. BIBLIOGRAFIA 1. Uso seguro en embarazadas No evidencia de efectividad con IGg Profilaxis investigación en Paciente embarazada igual pronóstico a no embarazada.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA POLIHIDRAMNIOS CAPITULO XXI Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

“Actualmente se utiliza la correlación del percentil de liquido amniótico en la medición de ILA.Un volumen superior a los 2000 cc de líquido amniótico en ausencia de gestación múltiple. 3.5 para la edad gestacional. Dado que es la que mejor a demostrado correlación patológica”. Según la cantidad de líquido amniótico por ILA: El ILA va de 8-18 1. CLASIFICACIÓN: Según el momento de instauración. Crónico: cuando se diagnostica en el 3 trimestre. DEFINICIÓN Acumulo patológico en el volumen de líquido amniótico. Moderado 10% de los casos. Agudo: siempre que se produce antes de las 24 semanas de gestación. 1. FABIO MUÑIZ M.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA POLIHIDRAMNIOS DR. leve: 8 – 11 cms moderado: 12 – 15 cms.ILA mayor del percentil 97. Moderado entre 18 y 22 cm Severo mayor a 22 cm. Polihidramnios leve 79% de los casos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . . INCIDENCIA: Varía entre 0. Según la medición del lago vertical de mayor profundidad encontrado. 2.El hallazgo de una bolsa de liquido igual o mayor a 8cm en su diámetro vertical en el estudio ecográfico. HGB Caprecom I.D Ginecólogo & Obstetra UMI. Leve entre 16 y 18 cm. 2. 2. 3. . Severo 5% de los casos. 2.3% de los embarazos. 1. CAUSAS DE POLIHIDRAMNIOS: Maternos (15%) Isoinmunizacion Rh con hidrops fetal 7% Diabetes 5% Ingestión de litio (rara) Unidad Materno Infantil . 3. 4. severo: > 16 cms. . .4% .3.Cuando el índice de liquido amniótico (ILA) es superior o igual a 18cm entre las semanas 26 y 39.

Síndrome de la placenta circunvalada (placentomegalia) Fetal (19%) A.Hipoplasia pulmonar .Paladar hendido -Teratomas Hydrops inmunológico o no Idiopáticos (60%) 5.Quilotorax.Encefalocele  Alteraciones Gastrointestinales 39% .18. DIAGNÓSTICO: A. Clínico: El diagnostico puede sospecharse si se observa: • Altura uterina mayor de la esperada para la edad gestacional. • Si se observa un peloteo fácil del feto.Corioangioma placentario . Alteraciones cromosomicas 2 – 4% Trisomías 13. • El diagnostico clínico de polihidramnios siempre debe ser confirmado mediante ecografía.Anencefalia .Hidrocefalia .Quistes pulmonares .Fistula traqueoesofagica .Gastroquisis . Unidad Materno Infantil . C. • Si existe dificultad para definir las partes fetales • Si los tonos cardiacos están apagados.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Placentarios (<1%) . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Aneuploidias  Infecciones intrauterinas perinatal (TORCH-Toxoplasma-Citomegalovirus) Miscelánea -Tanatoforia -Tumores faciales . Alteraciones Genitourinarias 13% Alteraciones Tracto respiratorio .Onfalocele . 21 estas trisomias son más relacionadas con RCIU y con oligohidramnios. Anomalías fetales  Alteraciones del SNC 26% . si tiene una alteración del SNC o gastrointestinal de esa manera puede aparecer el polihidramnios. Cardiovasculares 22%    B.Atresia duodenal.

7 2. COMPLICACIONES MATERNO FETALES • • • • • • • • • • • • Hipertensión inducida por el embarazo Parto pretérmino Rotura prematura de membrana Una mayor incidencia de cesáreas Muerte intrauterina Muerte neonatal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Si se acompaña de hidrops. ( inmunoglobulinas anti D. Ecográfico: El hallazgo de una bolsa de liquido igual o mayor a 8cm en su diámetro vertical en el estudio ecográfico o cuando el índice de liquido amniótico (ILA) es superior ó igual a 18 cm entre las semanas 26 y 39. Amniocentesis Análisis de cromosomas Tratamiento sintomático Maduración pulmonar 3.0 4. el grado de severidad del polihidramnios incrementa al grado de sospecha de anomalías fetales. MANEJO DE POLIHIDRAMNIOS 1. Presentaciones fetales anómalas Infecciones urinarias Molestias respiratorias maternas Abrutio placentae Prolapso de cordón Hemorragia posparto. 6. Fármacos Calcioantogonistas (nifedipina) B-estimulantes Fenoterol Salbutamol Orciprenalina Terbutalina Antiprostaglandinas Indometacina Ibuprofeno Unidad Materno Infantil .7 7. Hell.7 3. Ultrasonido de alta resolución Confirmar diagnostico Evaluación morfológica fetal 2. Una vez el diagnóstico de polihidramnios se ha realizado se debe evaluar el feto para determinar la presencia de anormalidades fetales estructurales como el hidrops. se debe realizar tamizaje de anticuerpos maternos.5 2. Laboratorio Curva de tolerancia a la glucosa oral Anticuerpos Toxoplasmosis Citomegalovirus Isoinmunizacion Rh 4.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA B.8 7.0 7. RR 2.7 2. Duffy y Hidd).

tipo indometacina (100mg/día cada 12 horas) o ibuprofeno (1. Mosby Year Book. Prenatal diagnosis of esophageal atresia using sonography ang magnetic resonance imaging.460-4. Obstet Gynecol 1990Jun. Durante la administración de los antiprostaglandinas debe hacerse índice de LA cada semana y flujometria Doppler en el ductus arterioso.804-7.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5. Steinfeld JD. Indomethacin therapy in the treatment of symptomatic polyhidramnios. Moise KJ. 2. Fetology. Cunningam W.761 5. Bianchi DW. Barkin SZ. Ed. Mazor M.2832. 9. Platt LD. Polyhidramnios is an independent risk factor for perinatal mortality and intrapartum morbidity in preterm delivery. 29:616-20. Twining P. Diagnosis and management of the Fetal Patient.12. Obstet Gynecol 1992Mar.Chapter 3:50-66. Lazebnik N. 3. 20ª edición. Fantz CR. Hussain H. Grambleholme TM. 1990. Obstetricia. 6. Piazze JJ. Manejo farmacológico Este se hace cuando la evaluación por ultrasonido no muestra alteraciones estructurales en el feto. Descontinuarlo cuando se observe vasoconstricción del ductus o el índice de LA esté en valores normales.  Para extraer LA en cantidad suficiente para que la embarazada se torne asintomática (usualmente de 1000 a 1500 ml). Samuels P. Antes de las 36 semanas se administran estimulantes de los receptores ß2 uterinos (o calcioantanista tipo nifedipina) para inhibir la contractilidad uterina. Powell C. Amniocentesis Descompresiva  Para investigar anormalidades cromosomicas del feto. Ed. The effect of polyhydramnios and oligoamnios on fetal lung maturity indexes. Nyberg DA. Diagnostic Ultrasound of Fetal Anomalies. 5. 13. Ghezzi F. Carlson DE. 4. pues una de las complicaciones perinatales frecuentes es el parto pretérmino. Textbook of fetal abnormalities. La Amniocentesis se repite cada vez que sea necesario hasta llevar el embarazo lo más cercano posible al termino.  Igualmente se aprovecha el LA para realizar pruebas de maduración fetal que le puede ayudar al obstetra en el manejo de esta patología. Petrorius DH. Chapman HWN. Cap. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996Dec. Assesment of the diagnostic accuracy of the TDx-FLM II to predict fetal lung maturity. 11. d‘Alton ME.41-7. Gynecol Obstet Invest 1999. Severe polyhidramnios: incidence of anomalies. Langer JC. Inhibidor de la prostaglandina sintetasa. AJR Am J Roentgenol 1987Jan. 989-93.200mg/día) para inhibir contractilidad uterina y. Complicaciones • Riesgo de infección • Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada. The utilityof the TDx test in the assesment of fetal lung maturity. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . et al. Médica panamericana. 8. Esta terapia nos permitirá prolongar la gestación en embarazos preterminos.249-52. Unidad Materno Infantil . 10. Clin Obstet Gynecol 1991Jun.82-4. J Pediatr Surg 2001May. • Amenaza de parto pretérmino. Ed. Ed Churchil Livingstone 2000. estimated fetal weight and preterm delivery are independent risk factors for the presence of congenital malformations. 7.155-9. Clin Chem 2002May.310-8.Chap 126:945-51. Maranghi L. Am J Obstet Gynecol 1993Mar. Mc Graw-Hill 2000. Mahony BS. 14. Quantifiable polihydramnios: diagnosis and management. reducir la producción de líquido amniótico. además. Role of the TDx FLM assay in fetal lung maturity.808. causado por la brusca descompresión del abdomen. The severity of polyhydramnios. 12. Am J Perinatol 1998Apr. BIBLIOGRAFIA 1.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA OLIGOHIDRAMNIOS CAPITULO XXII Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

un lago vertical < 2cm o un diámetro de 2 lagos menor de 15cc. 2. sobre todo las que comprometen al tacto urinario y las pérdidas de líquido como consecuencia de la amniocentesis o de la biopsia de las vellosidades coriónicas (BC) 1.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA OLIGOHIDRAMNIOS DR. El parámetro actual para diagnostico es la presencia de un ILA Menor del percentil 5 en relación con la edad gestacional. DEFINICIÓN: Se considera oligohidramnios en general cuando el volumen de LA es inferior a 400ml o cuando hay un índice de LA menor o igual a 5cm. Si el ILA está entre 5 y 8cm se debe manejar como un oligohidramnios leve desde el punto de vista de seguimiento fetal.9% de todos los embarazos.D Ginecólogo & Obstetra UMI. el cráneo. La causa más frecuente es la RPM no reconocida. Fetales Gestación pos termino RPM Sufrimiento fetal crónico • RCIU • Embarazo prolongado Anomalías renales del feto • Agenesia renal • Obstrucción uretral • Síndrome del vientre podado • Riñones multiquisticos displásicos bilaterales • Valvas uretrales posteriores Alteraciones no renales del feto • • • • • Triploidia Enanismo tanatofórico Agenesia de la glándula tiroides Displasias esqueléticas Bloqueo cardiaco congénito Unidad Materno Infantil . HGB Caprecom I. INCIDENCIA El oligohidramnios se da en aproximadamente el 3. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . FABIO MUÑIZ M. el esqueleto e Hipoplasia pulmonar. el crecimiento intrauterino retardado grave (CIR). 3. las alteraciones congénitas fetales. CAUSAS En la mayoría de los casos el Oligohidramnios se produce en el contexto del embarazo pos término o constituye un acontecimiento esperado de una RPM. La exposición fetal prolongada a un oligohidramnios puede llevar a un síndrome de deformación fetal que comprende anomalías de la cara.

Dado que es la que mejor ha demostrado correlación patológica”. Perdida de la variabilidad en la frecuencia cardiaca fetal 4. 5. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Síndrome de deformación fetal Anomalías faciales en cráneo y esqueleto Hipoplasia pulmonar 2. 3. DIAGNOSTICO: 1. Altura uterina por debajo de lo esperado para la amenorrea confiable Al palpar el abdomen se puede palpar fácilmente las partes fetales. 2. Clínico: El Oligohidramnios se sospecha cuando al examen físico se encuentra: 1. Ecográfico: El volumen de LA es inferior a 400ml Cuando hay un índice de LA menor o igual a 5cm Un lago vertical < 2cm o un diámetro de 2 lagos menor de 15cc. Eyección y broncoaspiración de meconio Unidad Materno Infantil . Compresión de la cabeza fetal (dips I) y del cordón umbilical (dips variables) intraparto. Maternas Insuficiencia uteroplacentaria • Hipertensión arterial • Anticuerpos antifosfolipidos • Enfermedades del colágeno • Diabetes vascular • Hipovolemia 3. CONSECUENCIAS PERINATALES DEL OLIGOHIDRAMNIOS 1. Drogas Inhibidores de las prostaglandinas • Indometacina • Ibuprofeno Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) • Captopril • Enalapril • Dipirona 4. 2.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA • Anomalías múltiples Desprendimiento crónico de placenta Ruptura prematura de membranas Perdida del liquido después de la Amniocentesis o post Biopsia Corial. 2. “Actualmente se utiliza la correlación del percentil de liquido amniótico en la medición de ILA menor de 5 .

Texto de obstericia y ginecología 1ra edición. sin embargo existen dos situaciones que se acepta su utilización como lo son para el estudio de detalle anatomico y durante el trabajo de parto si es pretermino. Luton D. 4. usualmente de 500 a 1000cc. 189: 189-194. Reevaluation of the relationship between amniotic fluid volume and perinatal outcome. 7. Rodrigo Cifuentes Sociedad Colombiana de Ginecología y obstetricia. MANEJO DEL OLIGOHIDRAMNIOS: 1. 192: 1803-1809. Trans parieto abdominal si las membranas están íntegras. Sandruck JC. Unidad Materno Infantil . 192: 1443-1445. Bajoria R. 2004 Magann EF. Am J Obstet Gynecol 2003.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 5. 6. Amniocentesis Análisis cromosómico Maduración pulmonar 5. Am J Obstet Gynecol 2004. Am J Obstet Gynecol 2005. Guía práctica para el embarazo de alto riesgo. Ott WJ. Brain natriuretic peptide and endothelin-1 in the pathogenesis of polyhydramnios-oligohydramnios in monochorionic twins. 191: 2103-2105. Cordocentesis Cariotipo rápido La amnioinfusion consiste en administrar solución salina isotónica en la cavidad amniótica. Paris heat wave and oligohydramnios. 190: 164-169. 4. How well do the amniotic fluid index and single deepest pocket indices (below the 3rd and 5th and above the 95th and 97th percentiles) predict oligohydramnios and hydramnios? Am J Obstet Gynecol 2004. Amnioinfusion Para mejorar el diagnostico ultrasónico Disminuir la compresión feto umbilical. Para la administración trancervical preferimos utilizar una sonda Nelaton delgada (Nº16) cuyo extremo proximal se coloca en cavidad amniótica y el extremo distal va unido al catéter de venoclisis con la solución salina isotónica a la temperatura de 37°C. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Am J Obstet Gynecol 2005. Infección carioamniótica 6. Se administra la cantidad necesaria para llevar el índice de LA a 16cm. 3. Fernando Arias Obstetricia de alto riesgo sexta edición. Esto puede hacerse por dos vías: 1. Actualmente no existe evidencia que mejore los resultados. The effect of short-term indomethacin therapy on amniotic fluid volume. BIBLIOGRAFIA 1. 8. 2. 2. Monitoria electrónica (PNE con EVA) Para descartar Hipoxia fetal crónica 3. Ultrasonido (de alta resolución) Buscar signos ecográficos de: Sufrimiento fetal crónico (RCIU –PBF) Malformación del tracto urinario RPM Eco Doppler para valoración del grado de compromiso fetal 2. 5.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA DIABETES GESTACIONAL CAPITULO XXIII Unidad Materno Infantil .

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DIABETES GESTACIONAL
DR. FARID SESIN TANUS. M.D Ginecólogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom DR. YEISMAN PINEDA L. M.D Ginecólogo & Obstetra UMI, HGB Caprecom DEFINICIÓN Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo . Esta definición es válida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o de si la alteración del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestación.

EPIDEMOLOGÍA Ocurre en aproximadamente 1 a 3% de los embarazos.

FACTORES DE RIESGO Obesidad Historia familiar de diabetes Antecedentes de mortinatos Antecedentes de macrosomía fetal Glucosuria Historia de muerte neonatal no explicada Historia de malformaciones congénitas Historia de prematuridad Polihidramnios Abortadora recurrente Hipertensión arterial crónica Moniliasis recidivante grave Infecciones recidivantes del tracto urinario Gestante mayor de 30 años Historia de diabetes en gestaciones previas

Dentro de los marcadores de alto riesgo en paciente con diabetes gestacional se encuentran : FISIOPATOLOGÍA Durante el embarazo normal, en ayunas hay un estado de hipoglicemia, hipoaminoacidemia, hipoinsulinemia, hiperlipidemia e hipercetonemia, todo esto debido a lso requerimientos de glucosa y aminoácidos por parte del feto; en un feto a término la glucosa requerida es de 20 mg/min. Contrario al paso por difusión facilitada de glucosa, la insulina Historia de mortinatos Historia de muertes neonatales Historia de macrosomía fetal Obesidad y/o hipertensión arterial concomitantes Desarrollo de oligohidramnios, polihidramnios, macrosomía o toxemia.

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materna no atraviesa la barrera hematoplacentaria y el feto produce su propia insulina a partir de las 10 semanas que, además, actúa como la hormona de crecimiento del feto. Durante el embarazo hay una resistencia marcada a la insulina por lo cual posterior a una carga de glucosa los niveles de insulina son mayores en la paciente embarazada y esta respuesta va aumentando con el paso del embarazo. Debido a esta exigencia aumentada sobre las células pancreáticas, el embarazo puede desenmascarar una diabetes latente o empeorar una preexistente. Algunos factores involucrados en la resistencia periférica a la insulina en el embarazo son:  Cortisol  Acido piridozin xantriurenico: aumentado en el embarazo. Se une a la insulina disminuyendo su acción.  Estrógenos: Antiinsulínicos por antagonismo con ellos.  Lactógeno placentario: Acción lipolítica y anabólica, es diabetogénico.

DIAGNÓSTICO PRUEBAS DE DETECCIÓN Historia clínica: Sensibilidad al interrogar los antecedentes 56% Test de O’Sullivan: A toda paciente embarazada sin factores de riesgo para diabetes debe someterse a esta prueba entre las 24 y 28 semanas de gestación como prueba de tamizaje. Se da una carga de glucosa oral de 50 g y se determina la glicemia una hora después. Una cifra mayor o igual a 140 mg/mL obliga a realizar una prueba diagnóstica PRUEBA DIAGNÓSTICA Curva de tolerancia oral a la glucosa: Carga de 100 g de glucosa previo ayuno de 8 horas y se toma sangre venosa antecubital 1,2 y 3 horas posterior a la ingesta.

CRITERIOS MODIFICADOS PARA LAS PRUEBAS DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA, SEGÚN CARPENTER Y COUSTAN PLASMA (ACOG) [mg/dl] CARPENTER Y COUSTAN [mg/dl]

Hora

Ayuno 1 hora 2 horas 3 horas

105 190 165 145

95 180 155 140

FUENTE: National Diabetes data group

El diagnóstico de diabetes gestacional se hace con dos valores alterados en la curva de tolerancia, un valor alterado diagnostica una intolerancia a los carbohidratos y un valor de glicemia prealterada hace el diagnostico de diabetes química. En nuestra institución utilizamos la curva de Carpenter y Coustan la cual tiene menor sensibilidad pero muy alta especificidad, lo que permite estar seguro al tener un resultado normal, la paciente realmente no tiene la enfermedad.
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Dos o más concentraciones plasmáticas deben exceder el punto de corte para realizar el diagnóstico. El test se debe realizar en la mañana después de un ayuno nocturno de 8 a 14 horas y después de al menos 3 días sin restricción de dieta (≥ 150 g hidratos de carbono/día) ni de actividad física. El individuo debe permanecer sentado y sin fumar durante el test. En el primer trimestre del embarazo se deberá tomar glicemia en ayunas con el fin de descartar tempranamente una diabetes química, lo ideal es una preconcepcional.

MANEJO La piedra angular del tratamiento de la paciente diabética embarazada es la dieta. Con la administración de insulina de acción rápida e intermedia cuando lo requiera. La normoglicemia como meta primaria en el manejo de la diabética embarazada está dirigida a disminuir la morbilidad materna y morbimortalidad fetal.

Hipoglicemiantes orales : Todavía genera polémica el uso de hipoglicemiantes orales en el embarazo y en diabetes gestacional. Los antiguos estudios con hipoglicemiantes orales se realizaron principalmente en países en desarrollo porque no tenían acceso a la insulina. En estos estudios se trató a las diabéticas tipo 2 con sulfonilureas de primera generación, como la clorpropamida y la tolbutamida, y se vieron intensas hipoglicemias neonatales con complicaciones graves y malformaciones. Los principales temores del uso de hipoglicemiantes es su potencial teratogénico; que sean ineficaces para controlar la diabetes en el embarazo; y el riesgo de efectos colaterales importantes. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que las malformaciones congénitas fueron secundarias a la hiperglicemia y no al uso de sulfonilureas. Con estos antecedentes se han realizado nuevos estudios con hipoglicemiantes orales. Uno de ellos el estudio en Nueva Zelanda y Australia que pretende evaluar el efecto en las complicaciones, el desarrollo y otros resultados, de la metformina en la diabetes gestacional Se publicó un informe preliminar de este estudio que incluyó 33 mujeres, que en forma aleatoria recibieron insulina o metformina . Hasta el momento en el grupo que recibió metformina se ha observado una mayor incidencia de cesárea, más hipoglicemias en los neonatos que han requerido apoyo con dextrosa, y mayor estadía en la unidad neonatal. No hubo diferencias en preeclampsia. Sin embargo, todavía hay muy pocos casos La Asociación Australiana de Diabetes considera a la metformina una droga clase C, es decir, que parece ser segura y no teratogénica en el embarazo, pero los datos son insuficientes para asegurar que este daño no se producirá . Por lo tanto, no debe utilizarse de rutina en mujeres embarazadas con diabetes. Cuando los beneficios de su utilización superan los riesgos debería ser considerada después de informar a la paciente. Hasta el momento no se han reportado efectos adversos con el uso de metformina en el embarazo. Sus principales indicaciones están dadas en :   La metformina se sugiere en embarazadas con síndrome de ovario poliquístico, pero debe ser discutido con la paciente. La glibenclamida requiere más estudios.

CONTROL METABÓLICO Existe una relación clara entre el incremento de la glicemia materna y el riesgo de morbilidad perinatal, predominantemente relacionado con el excesivo crecimiento fetal. Aunque no hay datos por ensayos controlados que identifiquen la glicemia ideal para prevenir los riesgos fetales, la evidencia muestra que concentraciones de glucosa en sangre capilar materna <95 mg/dL (5.3 mmol/L) en ayunas, <140 mg/dL (7.8 mmol/L) a la hora, y/o <120 mg/dL (6.7

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mmol/L) a las dos horas puede reducir el crecimiento fetal excesivo en aproximadamente el riesgo de la población general. Los principios que rigen la dieta de la diabética embarazada no tiene como finalidad la reducción de peso ni supresión de ingesta de carbohidratos. Sus efectos están orientados a: Ingesta calórica adecuada que se representará en incremento de peso normal en el embarazo. Evitar la hiperglicemia y la cetosis Cuando la paciente no puede obtener un buen control de la glicemia con dieta, haga o no ejercicios, debe recibir insulinoterapia. Existen varias estrategias para la administración de insulina, que incluyen, administración profiláctica, dosis máxima tolerada, dosis única y esquema de inyecciones múltiples basada en los requerimientos fisiológicos de la paciente, esta última tiene aceptación más amplia y es el que más se recomienda. En casos de intolerancia a los carbohidratos se manejará igual a una paciente diabética gestacional.

DIETA 25 a 35 cal/kg/día dependiendo del estado nutricional de la paciente, no siendo inferior a 1600kcal ni superior a 2.200 Kcal/día. 25 cal/kg para el peso corporal real en obesas con índice de masa corporal de 37 o mayor 30 cal/kg para las no obesas con índice de masa corporal de 20 a 26 35 cal/kg para las que tienen peso bajo, con índice de masa corporal menor de 20

El contenido de la dieta se reparte en un 50% de carbohidratos, 30% de grasas y 20% de proteínas. Divididas en las tres comidas: Desayuno: 20% de las calorías diarias totales Almuerzo: 25% de las calorías diarias totales Comida: 25% de las calorías diarias totales Tres colaciones después de cada comida de 5% de las calorías totales cada una y una cuarta al acostarse del 15% de las comidas

El éxito se mide por la cifra de glicemia y el patrón de ganancia de peso durante el embarazo, glicemia en ayunas y postprandiales. Toda paciente diabética gestacional que requiera insulina y las pacientes con diabetes tipo I y II no controladas se deben hospitalizar para iniciar manejo según protocolo. El cálculo de la dosis de insulina se puede también realizar por la fórmula de descrita más adelante. INSULINA TIPOS Y TIEMPOS DE ACCION DE LA INSULINA TIPO Cristalina Lenta NPH Ultralenta COMIENZO DE ACCION [horas] 0.5 1–3 1–2 4–6 PICO DE ACCION [horas] 2–4 7 – 15 8 8 – 20 DURACION [horas] 6–8 8 – 22 12 – 18 24 – 28

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El uso de insulina está indicado sí: - No existe buen control metabólico en la dieta estándar. - Pacientes con glicemia plasmática en ayunas mayor de 95 mg/dl, mayor de 140 mg/dL a la hora, o 2 horas postprandial mayor de 120 mg/dL. Dosificación de insulina: Se puede calcular 0,7 – 1,0 U/kg de peso/día Se prefiere la aplicación de dosis múltiples, combinando insulina cristalina con NPH, lo que permite un mejor control metabólico. El esquema de inicio es el siguiente:

7:00 a.m. 2/3

2/3 NPH 1/3 Cristalina

Mañana Tarde

5:00 p.m. 1/3 2/3 NPH 1/3 Cristalina Noche Madrugada

Control de glicemia: 7:00 a.m., 11:00 a.m., 3:00 p.m. y 8 p.m. Se considera valores normales entre 60 – 95 mg/dL en ayunas y preprandial, menor de 140 mg/dL una hora postprandial y menor de 120 mg/dL dos horas postprandial.

MANEJO METABÓLICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Mantener un buen control glucémico intraparto disminuye la posibilidad de hipoglucemia neonatal Se recomienda mantener los valores glucémicos entre 70 y 120 mg/dl PACIENTE TRATADA SOLO CON PLAN DE ALIMENTACIÓN:  Trabajo de Parto Espontáneo o Inducido : 1- Infusión de dextrosa a razón de 6 á 10 g por hora 2- Control de Glucemia 3- Insulinización, si es necesario, para mantener los valores glucémicos establecidos  Cesárea: 1- Infusión de dextrosa a razón de 6 a 10 g por hora. 2- Control de glucemia 3- Se recomienda mantener la glucemia entre 70 y 120 mg./dl.

PACIENTE TRATADA CON INSULINA :  Trabajo de parto espontáneo o inducido a) Si ya se inyectó la dosis habitual de insulina: Tratamiento ideal 1. Infusión de dextrosa a razón de 6 á 10 g/h 2. Control de glucemia con tiras reactivas cada una a dos horas y proceder de la siguiente manera: Si la glucemia es menor 70 mg./dl, aumentar el aporte de glucosa Si la glucemia es mayor de 120 mg./dl., considerar disminuir el aporte de glucosa en el suero o indicar Insulina regular en infusión contínua de 1 á 3 unidades / hora.
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b) 1234-

Si no se inyectó la dosis habitual de Insulina: No aplicar la insulina. Infusión de dextrosa igual que en el caso anterior. Control de Glucemia y proceder según lo explicado previamente Si está con goteo de Insulina, suspender dicho goteo luego del alumbramiento.

VIGILANCIA FETAL A partir de las 28 semanas : Ultrasonido con cálculo de peso fetal. Perfil biofísico fetal. Prueba de no estrés semanal. Recuento diario de movimientos fetales. Valorar madurez pulmonar cuando sea necesario con fosfatidil glicerol o lecitina/esfingomielina mayor o igual a 2.5.

TERMINACION DEL EMBARAZO Al término: 40 semanas Antes si hay evidencia de madurez pulmonar o compromiso fetal o indicación materna asociada. Vía de evacuación: Vaginal Operación cesárea si hay indicación obstétrica

CONTROL POSTPARTO Glicemias diarias durante el menos una semana. Cuirva de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa a las 6 semanas posparto, si es normal seguimiento cada año.

COMPLICACIONES Maternas Mayor incidencia de cesáreas (20.4%) Polihidramnios (4%) Hipertensión arterial (15%) Toxemia (10%) Pielonefritis (4%) Otras: Obesidad, hemorragia postparto, nefropatía diabética, retinopatía diabética, miocardiopatía diabética, cetoacidosis diabética.

Fetales Macrosomía 18.5 – 41% Hipoglicemia 8 – 22% Hiperbilirrubinemia 19 – 35% Parto pretérmino 19 – 40% SDRA de recién nacido. Muerte deftal súbita Malformaciones congénitas (espina bífida, anencefalia, etc) Mortalidad perinatal 2%.

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BIBLIOGRAFIA
1. Creasy R. Resnik R. Diabetes in pregnancy 4th Ed. WB Saunders Co 2000. 2. Brody SC, Harris R, Lohr K. Screening for gestational diabetes: a summary of the evidence for the US. Preventive Services Task. Force. Obstet Gynecol 2003; 101: 380-392. 3. Screening for gestational diabetes mellitus: US preventive services task force recommendation statement. Ann Int Med 2008;148: 759-764. 4. Cifuentes R. Diabetes y embarazo. Obstetricia, 5ª Ed. catorse, 2000. 5. Arías F. Diabetes y embarazo. Guía práctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. 2ª Ed. mosby Doyma, 1998 6. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations.2001; 24(Suppl 1): S77-79. 7. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2006; 29(Suppl 1): S43-48. 8. Ecker JL, Greene MF. Gestational diabetes. Setting limits, exploring treatments. N Engl J Med 2008; 358: 2061-2063. 9. Coustan DR. Screening and diagnosis of gestational diabetes. Seminars Perinatol 1994; 18: 407-413. 10. Williams Enfermedades durante el embarazo. Obstetricia 20ª Ed. panamericana 1998 11. Ferguson S. Diabetes in pregnancy. Clin NA Obstet Gynecol 2002;2. 12. Mocees. Risk factors in diabetes in regnancy. Obstet Gynecol 1995; 35:347. 13. Reporte of the expert Comitte in diagnostic and clasification of diabetes mellitus. Diabetes Care Doc 1997; 20:1183. 14. Naylor. Tamizaje selectivo para diabetes gestacional. NEJM 1997; 337:1150 – 1156. 15. Buchanan Tamizaje selectivo para diabetes gestacional. NEJM 1999; 341:578 – 581. 16. Gómez G. Diagnóstico de diabetes gestacional. Rev Col Ginecol Obstet 1998; 49:2.

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GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO CAPITULO XXIV Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

D Ginecólogo & Obstetra UMI. Clamidia en 34% de mujeres sintomáticas y con bacteriuria no significativa debe pensarse en uretritis. Presencia de glucosuria y pH urinario alto. FISIOPATOLOGIA Existe mayor incidencia de infección urinaria durante el embarazo. Estafilococo saprofítico en el 10% de infecciones recurrentes. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO DR. El vaciamiento vesical femenino es incompleto cuando hay patología del piso pélvico. Existe movilización de bacterias a la vejiga durante las relaciones sexuales. Unidad Materno Infantil . Durante el embarazo la bacteriuria asintomática en embarazo tiene una incidencia del 2. Dilatación pieloureteral asociado a hipomotilidad muscular mediado por progesterona y compresión del útero grávido. Los factores de riesgo para el desarrollo de ITU durante el embarazo son: Actividad Sexual Estado socioeconómico bajo Rasgo de células falciformes (Aumenta al doble la prevalencia) Diabetes mellitus Tratamientos farmacológicos incompletos para ITU. Proteus. M.5%. ETIOLOGIA Flora entérica normal Escherchia coli en un 80 – 90% de los casos. Klebsiella. explican este aumento en la incidencia. consideradas como fisiológicas. YEISMAN PINEDA L.5 al 11% y la pielonefritis del 2. HGB Caprecom INTRODUCCION La infección urinaria (ITU) es la complicación médica más frecuente durante el embarazo por los cambios que ocurren en la vía urinaria de la mujer embarazada. enterobacterias. pseudomona. Disminución del tono y aumento de la capacidad vesical (efecto hormonal) Desplazamiento anterior y superior de la vejiga por el útero lo cual facilita el reflujo vesicouretal y vaciamiento incompleto. Estas modificaciones en el tracto urinario durante el embarazo son: Aumento en la longitud renal: Aumento del flujo sanguíneo y volumen vascular renal. El 30% de las mujeres presenta un episodio de infección urinaria a lo largo de su vida y la incidencia se incrementa en un 1% por cada década de la vida. EPIDEMIOLOGIA La infección urinaria es 14 veces más frecuente en mujeres que en hombres debido a: La uretra femenina es más corta que la masculina. El tercio externo de la uretra femenina está contaminada por patógenos de la vagina y del recto. las modificaciones que el embarazo produce en el tracto urinario.

Se presenta en un 60 a 75% de los casos en el tercer trimestre del embarazo y su incidencia disminuye si administra tratamiento para la bacteriuria asintomática. En el cuadro clínico se encuentra: Fiebre. Se hace por siembra de bacterias.000 UFC) . en cuyo caso se hará en el primer trimestre. urgencia vesical.  Gram de orina sin centrifugar con presencia de 1 o 2 bacterias: Baja sensibilidad. Cistitis Inflamación superficial de la mucosa vesical. Los síntomas de cistitis no son frecuentes en la pielonefritis. nausea. también puede encontrarse VSG O Proteína C reactiva elevadas. Pielonefritis Es la infección bacteriana del parénquima renal. escalofríos. sin invasión tisular y sin respuesta inflamatoria del hospedero. Puede manifestarse con diversos cuadros de severidad que puede ir desde la paciente ambulatoria hasta la paciente con falla multiorganica en caso de sepsis. Se presenta frecuentemente en el segundo trimestre de la gestación. . El diagnóstico se hace por historia clínica y el urocultivo positivo. dolor suprapúbico. dolor en ángulo costovertebral. Excepto si existen factores de riesgo para infección urinaria a repetición. .000 UFC/mL  Sensibilidad: > 90%  Especificidad: 99%  Este urocultivo se debe realizar en todas las pacientes al comienzo del segundo trimestre. polaquiuria. facilitada por el gran volumen de sangre que fluye en la zona (20 a 25% del gasto cardíaco) Linfática: Se ha demostrado interconexión de los conductos linfáticos. Unidad Materno Infantil .Urocultivo positivo (En el 20% de los casos hay menos de 100. puede haber cilindros leucocitarios en el parcial de orina. Hematógena: con mayor susceptibilidad de la médula renal. hematuria e incontinencia urinaria. nicturia. área periuretral o implantación directa.Piuria. CLASIFICACIÓN Bacteriuria asintomática Es la colonización de la vía urinaria materna sin infección. Es la causa más frecuente de sepsis por gramnegativos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La diseminación puede ocurrir por tres mecanismos: 123Ascendente: migración desde uretra. entre el intestino grueso y las vías urinarias. dolor lumbar. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . El diagnóstico se hace con: . El diagnóstica se hace por:  Aislamiento del uropatógeno en cultivo de orina con más de 100. El cuadro clínico se caracteriza por disuria. vómito.Leucocitosis con neutrofilia en el hemograma.Presencia de bacterias en gram de orina sin centrifugar más de una bacteria del mismo morfotipo por campo de alto poder. pero no se ha aclarado su significado clínico.

creatinina y de acuerdo a la severidad del compromiso. Bacteriuria asintomática – Cistitis Manejo ambulatorio Adecuada ingesta de líquidos Tratamiento Antibiótico durante 14 días Amoxacilina.Sepsis durante el embarazo de otro origen. 3 – 5 mg/kg c/24 horas EV Ampicilina Sulbactam 1.Urocultivo .5gr iv cad 6 Horas.Hidronefrosis aguda e hidrouréter . Si hay recurrencia de la bacteriuria se trata durante 10 días con un antibiótico elegido de acuerdo al antibiograma y se debe realizar terapia profiláctica con nitrofurantoina 100mg/día hasta el parto.Apendicitis Aguda .Pruebas Renales . 500 –1000 mg c/6 horas Amoxicilina – A. La paciente debe recibir profilaxis con: Nitrofurantoína 100 mg/día durante todo el embarazo hasta el momento del parto. Hidratación adecuada para garantizar una adecuada perfusión a todos los órganos y adecuado flujo urinario.Hematuria durante el embarazo . 250 – 500 mg c/6 horas Nitrofurantoina. Terapia antibiótica Cefalotina 1 g EV c/6 hras Si no hay adecuada respuesta a las 48 horas se adicionará un aminoglucósido o se iniciará una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona). si hay adecuada respuesta clínica se cambiará a vía oral hasta completar 14 días.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PRUEBAS DE LABORATORIO .Gram de Orina sin Centrifugar con Sonda . 100 mg c/6 horas Ampicilina 1 gr c/6 horas Idealmente en la paciente embarazada el manejo debe hacerse en base a resultado del antibiograma. O. Pielonefritis Manejo hospitalario Monitoria estricta de: Control signos vitales Gasto urinario Actividad uterina Bienestar fetal Laboratorios: Hemograma urocultivo. Gentamicina.Hemograma con VSG DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL . hemocultivo. gases arteriales. Evaluación fetal de acuerdo a la edad gestacional.Uroanálisis con Sonda .clavulónico. bacteriuria asintomática o pielonefritis la paciente debe recibir el tratamiento adecuado para cada caso. electrolitos. Seguimiento a la semana con urocultivo y posteriormente cada mes hasta el momento del parto. Manejo antibiótico parenteral las primeras 48 horas. 500 mg c/8 horas Cefalexina. Unidad Materno Infantil . TRATAMIENTO Una vez hecho el diagnóstico de cistitis. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 - - - .

Mexicana de Puericultura y Pediatría. 17: 259-268. 36 (5): 293-305 7. BIBLIOGRAFIA 1. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Infección urinaria. Guía diagnósticoterapéutica. 4th Ed. Infección de vías urinarias. Septiembre a octubre de 1998. con cambios del sensorio. dificultad respiratoria. Pacientes con pielonefritis amerita ecografía renal. Hooton TM. Infección urinaria. S1): 1-7. González-Palacio R. SO2< 90%. Medeiros-Domingo M. Med Clin (Barc) 1993. Prevalencia de susceptibilidad de Escherichia coli a quinolonas y otros antibióticos en bacteriurias extrahospitalarias. 873 – 876 4. Gleicher N. Med. AJ. oliguria.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Si no hay buena respuesta clínica en 48 horas se manejará según resultado de antibiograma o en su defecto una cefalosporina de III generación.htm 5. Rev. Seguimiento con urocultivo mensual hasta el parto.I. 1998 2. Infections of the urinary tract. J Antimicrob Chemother 2000. COMPLICACIONES Fetales Maternas Pielonefritis crónica Trastornos hipertensivos del embarazo Anemia Insuficiencia renal aguda o crónica Sepsis Muerte materna Parto prétermino Bajo Peso al nacer Ruptura prematura de membranas Si la paciente esta ictérica. Infección de vias urinarias. Jiménez JF. pp 480 – 570 3. Alós JI. Muñoz-Arizpe R. Gómez-Garcés JL. Campbell‘s Urology. Mensa J. Int J Antimicrob Agents 2001. García-Bermejo.36(4):293-305. 1998. se debe Remitir para manejo en cuidado intensivo y el manejo inicial se debe hacer con un Cefalosporina de III generación (Ceftriazona). aumento de la creatinina. Padilla B. Actas Urol Esp 2002. Rev. 46 (Suppl. IMSS 1998. 9. Schaeffer. Protocolos Clínicos SEIMC 2002. www. Pathogenesis of urinary tract infections: An update. Resnik R. Gobernado M. 3 th Ed. Maternal Fetal Medicine.seimc. 101: 87-90. Hooton TM. García-Gómez JJ. pp 659 – 664.org/protocolos/ clínicos/proto4. hipotensa. 26: 563-573. Unidad Materno Infantil . Principles and Practice of Medical Therapy in Pregnacy. 10. 7 th Ed. Recurrent urinary tract infection in women. Broseta E. 6. 8. Guía diagnóstica y terapéutica. Instituto Mexicano de Seguro Social. Revista Médica. Infecciones de vías urinarias. Creasy R. mal llenado capilar. 27(6):12-28. 1998.

Eficacia y seguridad de la cefodizima en el tratamiento de pacientes con infección complicada de las vías urinarias o pielonefritis aguda no complicada. Leal-Castro AL. Walter E. Pérez Mendez C. Sociedad Española de Quimioterapia 17. S. 2006. Marcus A Krupp. 12. 131. jul. Craig WA. Douglas y Bennet. Raphael Dolin. Boston. Gómez.. tr. Perianes J. John E. Unidad Materno Infantil . O´Brian FF. 1999 18.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 11. Urinary tract infections and pielonefritis Harrison´s Principles of Internal Medicine. Gómez-Garcés JL. Avorn JL. Ochoa Sangrador C. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Evolución de la resistencia microbiana a fluorquinolonas en un hospital terciario. Manual Moderno. Alós JI. Budia Alba A. 170-181. 199-203. Gobernado Serrano M. 13. 32ª ed. vol. Twelfth informational supplement. 14 th Edition. Bennett.18 (2): 124-135 2005 Prous Science. Piédrola. Lawrence M Tierney Jr. Antibiotic resistance synthesis of recommendations by expert policy grups. Antibiotic susceptibility of bacterial strains isolated from patients with community acquired urinary tract infections.. Food and Drug Administration and the National Institutes of Health. Salud pública. Dudley MN. Rev.Ferrer Lozano A. Mandell. 15. 2001 16. Hecht DW. Cap. 18: 211-215. 24: 381-387. Stam. 14. Colombia. Barret JF. Inglada Galiana L y Grupo de Estudio de los Tratamientos Antibióticos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Stephen J Mcphee. et al. 2002 19. Hidalgo HL. Uso de antibióticos en infección de vías urinarias en una Unidad de Primer Nivel de Atención en Salud. Gerald L. Serrano MG. McEwen SA. Mascaros García E..A. Higuera FR. Jiménez Cruz JF. Daza. Int J Antimicrob Agents 2001.. 2005. Antibiotic resistance of Escherichia coli from communityacquired urinary tract infections in relation to demographic and clinical data Clinical Microbiology and Infection. 2002 20. Eiros Bouza JM.8 (2). Diagnóstico clínico y tratamiento. Bogotá. 2000: 634-638. Eslavaschmalbach JH. Schroeder. Enfermedades Infecciosas: Principios y práctica /ed. J. 11 (3). Etiología de las infecciones del tracto urinario y sensibilidad de los uropatógenos a los antimicrobianos Rev Esp Quimioterap. Co-chairs. Ferraro MJ. A Public Health Action Plan to Combat Antimicrobial Resistance. 22. Diana Klajn. 21. Rev Med Hosp Gen Mex 1998. Gutiérrez.61(2):85-90. Queipo Zaragoza JA. World Health Organization. Avendaño MR y cols. Hindler JF. Levy SB. R. Steven A. Interagency Task Force. Vol. Davey PG. Junio 2005. Actas Urol Esp 2000. Murillo-Rojas OA. G. Buenos Aires: Médica Panamericana. Centers for Desease Control and Prevention. Eliopoulos G. Mandell.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO “BASADO EN EL CONSENSO NACIONAL COLOMBIANO DE DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DEL FETO CON RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU) Y DEL FETO PEQUEÑO PARA LA EDAD GESTACIONAL (PEG).” CAPITULO XXV Unidad Materno Infantil .

tal como las cromosómicas. HGB Caprecom INTRODUCCION El recién nacido con un peso al nacer inferior al percentil 10 para la edad gestacional se considera un recién nacido con Bajo Peso al Nacer o producto de una RCIU. herpes. placenta previa y la insuficiencia útero placentaria. M. sífilis. Las causas del RCIU se pueden dividir en: Fetales – Placentarias . PLACENTARIAS  Los factores estructurales macroscópicos placentarios que se relacionan con RCIU son: Arteria umbilical única.Maternas FETALES  Son los trastornos genéticos y las anomalías congénitas. La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) y el feto pequeño para la edad gestacional (PEG) se presentan en 4% a 15% de los embarazos. Diabetes: mayor incidencia de anomalías congénitas con RCIU Neuropatías: incidencia de RCIU del 23%.D Ginecólogo & Obstetra UMI. tuberculosis. que corresponden al 7 % de los RCIU. Esta variación tan grande en la frecuencia puede explicarse debido a las distintas definiciones utilizadas por los autores para hacer el diagnóstico. bacterianas: clamidia. inserción velamentosa del cordón. En recién nacidos pretérminos con RCIU la tasa de mortalidad perinatal es 7 a 8 veces mayor que en los recién nacidos pretérminos sin esta complicación. La tasa de mortalidad fetal por RCIU es 50% mayor que la tasa de mortalidad neonatal. a las curvas de crecimiento fetal utilizadas para evaluar cada caso y a las diferencias entre las poblaciones estudiadas. toxoplasmosis. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Antecedentes patológicos: hipertensión arterial: aumenta el riesgo 3 veces para RCIU. rubéola. protozoarias: malaria. varicela. infecciones maternas que son responsables del 5 – 10% de RCIU De tipo viral: citomegalovirus. SIDA. placenta bilobulada. MATERNAS      Malnutrición: peso materno subnormal al inicio de la gestación. Unidad Materno Infantil . hemangioma. YEISMAN PINEDA L.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO DR.

El feto con un peso inferior al percentil 3 para la edad gestacional calculado por ecografía. se asignan los percentiles correspondientes a cada medición. Valoración del volumen de líquido amniótico: los valores del índice de líquido amniótico (ILA) inferiores o iguales a 5 cm se considerarán como ―oligoamnios‖. monitoreo no estresante NST). consumo de cocaína y/o opiáceos y el uso de drogas antineoplásicas. Tiene un error estimado de +/. Para evaluar estas alteraciones. El único medio que permite de manera adecuada sospechar y diagnosticar las alteraciones en el crecimiento fetal es el ultrasonido. calcular el peso fetal por ultrasonido y contar con curvas de crecimiento apropiadas para establecer los percentiles de crecimiento de cada feto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010   . uso de anticolvulsivantes. se aumenta a un 23 . según el consenso basado en las diferentes recomendaciones internacionales los fetos que presentan uno o varios de los siguientes parámetros son considerados como posibles casos de RCIU:  Crecimiento fetal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional con signos de compromiso fetal que incluyen anormalidades de la circulación feto placentaria identificadas por Doppler. uso de warfarina. disminución del líquido amniótico o alteraciones en las pruebas de bienestar fetal (perfil biofísico fetal. EPOC – asma Drogas: cigarrillo. la circunferencia abdominal y la longitud del fémur. tabaco. la medición es indirecta y por lo tanto es más difícil y menos exacta que la antropometría neonatal. entre cm-7 cm como ―límite inferior de la normalidad‖ y valores entre 8 cm-18 cm como ―líquido amniótico normal‖. alcohol.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Enfermedades del colágeno: Lupus Eritematoso Sistémico con un riesgo 8 veces mayor que la población general. es necesario conocer la edad gestacional. Estados de hipoxia materna como cardiopatías. Al comparar los valores obtenidos del peso fetal por ultrasonido con las curvas de Hadlock.5 para la edad gestacional sin alteraciones de otros parámetros biométricos.15% del peso real. muestra una valoración anatómica por ultrasonido normal. Feto con circunferencia abdominal por debajo del percentil 2.65% si la enfermedad está activa. De otra parte. Las personas que no tienen un entrenamiento adecuado en la valoración del índice de líquido amniótico en los cuatro Unidad Materno Infantil .  DIAGNÓSTICO En el período antenatal. Cálculo del percentil de crecimiento: después de estimar el peso fetal y conociendo la edad gestacional se calcula el percentil de crecimiento. anemia crónica grave.   Un feto pequeño para la edad gestacional es aquel cuyo peso fetal está entre el percentil 3 y 10. presenta pruebas de bienestar fetal normales y al realizar una valoración prospectiva persiste en similares percentiles de crecimiento Los parámetros a valorar por ultrasonido son:  Cálculo del peso fetal: se recomienda la fórmula de Hadlock que utiliza la medición del perímetro cefálico.

se debe remitir la paciente a una unidad de alto riesgo obstétrico para una valoración integral de la madre y su feto que incluya: valoración morfológica fetal. perfil biofísico y monitoreo fetal electrónico (NST) En los embarazos complicados con RCIU secundario a insuficiencia placentaria se sugiere realizar un enfoque de valoración de múltiples vasos que incluya: arteria umbilical. Doppler fetal y de arterias uterinas normales se catalogará como ―feto pequeño para la edad gestacional‖ y se recomendará seguimiento ecográfico de crecimiento y Doppler cada 2 semanas. de la arteria cerebral media y de las arterias uterinas24-36. líquido amniótico en cantidad adecuada. UOG 2003.68 Flujo en el istmo aórtico: Fouron 2003.67 Ductus venoso: Kiserud 2006. con pruebas de bienestar fetal normales. arterias uterinas y en casos más severos: ductus venoso. considerando oligoamnios exclusivamente cuando no existe una ventana de líquido amniótico superior a 2 cm.64 Índice de pulsatilidad en la arteria umbilical: Kiserud 2006. Estos fetos no se benefician de la inducción electiva del parto antes de la semana 40. presentan cambios progresivos de aumento de la resistencia placentaria. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . pero su manejo dependerá de las anomalías asociadas. Se sugiere adoptar las siguientes tablas de referencia:      Relación cerebro-placentaria: Baschat A. Asimismo. búsqueda de signos ecográficos asociados con enfermedad cromosómica y/o signos de infección y pruebas de bienestar fetal. Se recomienda este tiempo. que pueden ser detectados mediante Doppler.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA cuadrantes realizan falsamente diagnósticos de oligoamnios mientras que algunos autores prefieren la realización de la columna máxima. hipoxia y sospecha de asfixia. se debe realizar una búsqueda del factor desencadenante y ofrecer estudios genéticos y/o estudios para infección de acuerdo con los hallazgos encontrados por medio del ultrasonido. istmo aórtico y posiblemente parámetros de función cardíaca fetal. vena umbilical.65.66 Doppler de arterias uterinas: Gratacos et al 2007. es aconsejable realizar un ultrasonido con intervalos de dos semanas para poder establecer la tendencia de crecimiento. El feto con crecimiento entre los percentiles 3-10. Valoración por estudios Doppler materno-fetales de la circulación placentaria : Los fetos con RCIU secundaria a insuficiencia placentaria. Una vez se hace el diagnostico de sospecha de RCIU. Es indispensable además. CONTROL DEL FETO CON SOSPECHA DE RCIU El feto pequeño para la edad gestacional se diferencia del feto con verdadera RCIU por las ecografías de seguimiento y el Doppler de arterias uterinas y el Doppler fetal. practicar pruebas de bienestar fetal que contengan al menos la valoración del Doppler de la arteria umbilical. Los fetos con malformaciones y con restricción del crecimiento intrauterino serán considerados como RCIU. arteria cerebral media.69-70 Unidad Materno Infantil . pues en un período más breve resulta imposible diferenciar si los cambios observados en la medición se deben a la variación inter o intraobservador o a los cambios en el crecimiento fetal.  Seguimiento longitudinal del feto y evaluación de la velocidad de crecimiento (en los casos en que sea posible): cuando no se cuenta con una edad gestacional por datos de ultrasonido temprano ni por amenorrea. los cuales constituyen el grupo de más alto riesgo.

ductus venoso y vena umbilical. Cambios Doppler de posible asfixia fetal :     Flujo diastólico reverso en la arteria umbilical. con énfasis en la relación e/a de las válvulas tricúspide y mitral. Presencia de flujo venoso pulsátil en la vena umbilical periférica o intraabdominal. Aumento en el IP de la arteria umbilical (superior al percentil 95 para la edad gestacional). y el flujo en estos vasos debe ser normal. particularmente en fetos pretérminos. En los casos anteriores es obligatorio realizar la valoración de los vasos venosos. *En estos casos. Criterios de Hospitalizacion : De otra parte. *El informe del ultrasonido dirá: ―feto con signos de redistribución hemodinámica‖. Cambios del Doppler sugestivos de hipoxia fetal :    Alteración de la relación cerebro-placentaria. valoración de existencia de regurgitación tricúspide. con un IP de la ACM inferior al percentil 5. parece aconsejable recomendar reposo y eliminar posibles factores externos desencadenantes. el índice TEI y valoración cualitativa y cuantitativa del istmo aórtico. Todo lo anterior con el objetivo de individualizar cada caso. se recomienda realizar una valoración funcional cardíaca fetal. 60 No. sin embargo. Por lo tanto.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SECUENCIA DE LA VELOCIMETRÍA DOPPLER EN FETOS AFECTOS POR RCIU. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. ni con un mayor peso neonatal. 3 • 2009 • (247-261) SEGUIMIENTO La actuación del obstetra para decidir el momento de la terminación de la gestación debe radicar en sopesar entre los riesgos de la prematuridad y los riesgos de dejar el feto en un ambiente hostil. Consenso Nacional Colombiano de RCIU. es necesaria la hospitalización en los siguientes casos y es de anotar que la institución para continuar el manejo de estos casos debe ser la que cuente con todos los recursos para la atención materna y fetal de III o IV nivel de complejidad. Cambios iniciales en el Doppler :   Aumento de la resistencia en las arterias uterinas: presencia de Notch (escotadura) bilateral o índice de pulsatilidad (IP) promedio de las dos arterias superior al percentil 95. el informe ecográfico-Doppler dirá: ―feto con aumento de las resistencias placentarias sin signos de redistribución hemodinámica‖. Aumento en el IP de la arteria umbilical con ausencia de flujo en diástole. no existe evidencia de que el manejo hospitalario de la madre se asocie con mejores resultados perinatales. que pueden llevar a complicaciones a corto y largo plazo. En cuyo caso en nuestra institución se solicitara la remisión a III nivel. En estos casos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Presencia de onda ―a‖ reversa en el ductus venoso. *Al realizar el informe se catalogará como: ―feto con alteración hemodinámica grave‖. Ausencia de flujo atrial en el ductus venoso. : Presencia de síndrome hipertensivo asociado con el embarazo Cambios Doppler sugestivos de asfixia fetal Enfermedades maternas asociadas Dificultad para realizar un adecuado seguimiento ambulatorio o indicación de terminación de la gestación Unidad Materno Infantil . Vasodilatación de la arteria cerebral media (ACM). con presencia de diástole umbilical y sin cambios en la circulación cerebral.

3 • 2009 • (247-261) Unidad Materno Infantil . VÍA DEL PARTO Y MONITORIZACIÓN DE DIFERENTES ESCENARIOS CLÍNICOS DE FETOS CON RCIU RCIU sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria (Doppler normal): • • • • • Hospitalización: no requerida. trabajo de parto activo. Consenso Nacional Colombiano de RCIU. Requiere vigilancia fetal intraparto con auscultación intermitente para embarazo de alto riesgo según Organización Mundial de la Salud (OMS) y/o monitoreo electrónico continuo o intermitente. teniendo en cuenta la disponibilidad de camas en la UCI neonatal y los resultados de las pruebas de bienestar fetal. Control bienestar fetal: NST y PBF cada 72 horas. RCIU con “aumento de la resistencia placentaria y con signos de redistribución hemodinámica”: • • • • • Hospitalización: individualizar. se recomienda vigilancia más estrecha. 60 No. Vía del parto: de acuerdo con criterios obstétricos. RCIU con “aumento de la resistencia placentaria pero sin signos de redistribución hemodinámica” y flujo diastólico presente en la arteria umbilical: • • • • • Hospitalización: no imprescindible. Si el ductus venoso conserva la onda ―a‖ positiva atrial se puede considerar esperar plazos cortos. Suministrar esteroides. Informar a los padres de los riesgos y los beneficios. cada 5 minutos. Monitorización estricta. cada 30 minutos. Requiere vigilancia fetal intraparto con auscultación intermitente para embarazo de alto riesgo según OMS y/o monitoreo electrónico continuo o intermitente (niveles de evidencia Ia y III). Si existe dificultad para la monitorización considerar el parto por cesárea. expulsivo. cada 15 minutos. Vía del parto: de acuerdo con criterios obstétricos. Terminación de la gestación: ante presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 37 semanas. Seguimiento eco/Doppler: cada 48-72 horas. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO. Seguimiento eco/Doppler: semanal. RCIU con “aumento de la resistencia placentaria y alteración hemodinámica grave”: • • • • • Se considera que el feto presenta un estado de descompensación grave y puede morir en días. Control bienestar fetal: según edad gestacional. Hospitalización: requerida. Se recomienda tener en cuenta los parámetros de función cardíaca fetal. Terminación de la gestación: ante presencia de ‗criterios de severidad‘ en las pruebas de bienestar fetal o a la semana 34 (nivel de evidencia III). Vía del parto: de acuerdo con criterios obstétricos. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. pero se recomienda NST y perfil biofísico semanal. Control bienestar fetal: NST y PBF diario. Seguimiento eco/Doppler: semanal.} Gestación menor de 28 semanas: analizar viabilidad fetal de acuerdo con el peso fetal calculado y los resultados perinatales de la UCI neonatal. Gestación de 28-34 semanas: maduración pulmonar y terminación a criterio médico.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Los criterios para la inducción de la maduración fetal con esteroides no cambian con respecto a las normas generales (24-34 semanas) y se deben utilizar cuando se piensa finalizar la gestación entre los rangos establecidos. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Terminación de la gestación: Gestación mayor de 34 semanas: terminación inmediata. Se debe realizar vigilancia fetal intraparto con auscultación intermitente como está indicada para embarazos de alto riesgo y según la Organización Mundial de la Salud (OMS): fase latente. Se recomienda tener en cuenta los parámetros de función cardíaca fetal. Terminación de la gestación: ante la presencia de criterios de severidad en las pruebas de bienestar fetal o a las 37semanas. Control bienestar fetal: NST y perfil biofísico fetal semanal. En estos casos existe alta probabilidad de muerte neonatal complicaciones y secuelas (niveles de evidencia III y IV). Seguimiento eco/Doppler: diario. Vía del parto: se recomienda la cesárea en los casos en que se considere que el feto es viable (nivel de evidencia III).

Medellín (Colombia). Gineco-obstetra. debería existir una intervención sobre los factores de riesgo cardiovasculares. una vez superado el período posnatal. Libardo Gómez. Julián Delgado. M. Gineco-obstetra.D. Medellín (Colombia).GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SEGUIMIENTO POSNATAL Se considera indispensable la valoración mediante anatomía patológica de la placenta en los casos de RCIU. Francisco Salcedo. en búsqueda de alteraciones del desarrollo psicomotor. En estos casos.D. Especialista en Medicina Materno-Fetal. se desaconseja la utilización de anticonceptivos orales hasta completar el estudio. Especialista en Fetología. M. Especialista en Ultrasonido. Gineco-obstetra.D. M. Andrés Sarmiento. Es aconsejable una visita al especialista en medicina maternofetal o alto riesgo obstétrico. Universidad de Cartagena.A. M. Especialista en Ultrasonido. Coordinador del Consenso Colombiano de RCIU. Bucaramanga (Colombia). Medellín (Colombia).A. Hospital Valle de Lili. M. M. Clínica Universitaria Bolivariana.A.                        José Enrique Sanín-Blair. Cali (Colombia). Gineco-obstetra. M. Bucaramanga (Colombia). se han encontrado alteraciones tales como diabetes. Gineco-obstetra. Consenso Nacional de Expertos. Clínica Universitaria Bolivariana. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Gineco-obstetra. Medicina Fetal S. Fundación Universitaria Sanitas y Clínica de la Mujer. Pereira (Colombia). Coordinador de Ginecología y Obstetricia. Jaime Gómez Díaz. En la vida adulta. Hospital Universitario del Valle.D. Especialista en Ultrasonido. Medellín (Colombia).D. Medicina Fetal S. Medellín (Colombia). Especialista en Ultrasonido. Especialista en Perinatología. Universidad Industrial de Santander. Medicina Fetal S. septiembre de 2008. Fundación Santa Fe. Especialista en Ultrasonido.D. M. Unidad Materno Infantil . Marco Duque. Óscar Medina. M. Especialista en Medicina Materno-Fetal. para la adecuada consejería y valoración. Medicina Fetal S. M. Epidemiólogo. Presidente de FECOPEN. Mónica Beltrán. Con respecto a la madre. M.D. Medicina Fetal S. CEDIUL. Especialista en Ultrasonido. Nelson Aguilar. Barranquilla (Colombia). Hospital General de Medellín.com.D. Clínica del Prado. por lo tanto. Especialist a en Medicina Materno-Fet al. Jorge Ramírez. Medellín (Colombia). Gineco-obstetra. Carlos Echeverri.D. Gineco-obstetra. José Vélez.Bogotá (Colombia).A. Arturo Cardona. Medellín (Colombia). Especialista en Perinatología. Gustavo Vásquez. Especialista en Ultrasonido. Medellín (Colombia). Carlos Becerra. Óscar Ordóñez.D. Fundación Universitaria San José. Gineco-obstetra. M.D. M. Bogotá (Colombia). Gineco-Obstetra. Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal.D. Bogotá (Colombia). Gineco-obstetra. Carlos Alberto Mejía. nefropatías y trombofilias. Especialista en Medicina Materno Fetal. Carlos Restrepo. M. Especialista en Medicina Materno-Fetal. M.D. Clínica del Prado.D. Gineco-obstetra.D.D. Medicina Fetal S. M. Gineco-obstetra. Medellín (Colombia). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Gineco-obstetra.D. Correo electrónico: saninblair@yahoo. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Medellín (Colombia). M. Édgar Acuña. Gineco-obstetra.A.D.D. M. Especialista en Fetología. Universidad Industrial de Santander. M. Cartagena (Colombia). Gineco-obstetra. Especialista en Medicina Materno-Fetal. M. Gineco-obstetra. Medicina Fetal S. Universidad Libre de Cali. Jaime López-Tenorio. M. enfermedades del colágeno. Cali (Colombia).D.A. M. Popayán (Colombia). hipertensión y síndrome metabólico. Cali (Colombia).D.A. Medellín (Colombia). Felipe Jaramillo-Daza. Gineco-obstetra. M.D. Gineco-obstetra. Gineco-obstetra. Universidad CES. Gineco-Obstetra.D. Los niños propensos a la RCIU deben ser evaluados durante intervalos regulares. Jorge Gutiérrez. Gineco-obstetra. Universidad del Cauca. la presencia de RCIU severa en forma precoz debe llevar a una valoración materna en el posparto de los posibles factores desencadenantes como son: síndrome de anticuerpos antifosfolípidos. Especialista en Medicina Materno-Fetal. Medellín (Colombia).

Manual de Obstetricia y Ginecología. Elsevier editorial.21:3-10. Lagos R. Deter RL. McGahan JP. González R. High risk obstetrics: management options. 2008. Pretorius DH. Cifuentes R. En: Botero J. et al. Zeitlin et al. Creasy R. Radiology 1999. Boletín CLAP 19/94: Normatización de ecografías obstétricas. 12. Obstetricia. 22. Nien JK. Baschat AA. Montoya-Restrepo NE. 242-44. 2000. Gómez R. Gratacós E. Manejo de las 102 entidades más comunes. 12. Growth. Semin Perinatol 2008. 2.. Institut Clínic de Ginecologia. Unidad Materno Infantil . editors. 9. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Fetal Medicine: Principles and practice. Nyberg DA. Diagnostic imaging of fetal anomalies. Montevideo. En: James DK. Cuartas A. 5. Curva nacional de distribución de peso al nacer según edad gestacional: Chile. Graf D. 1993 a 2000. Orellana JJ. Merino P. DC: American College of Obstetricians and Gynecologists. Restricción del crecimiento intrauterino. Int J Gynaecol Obstetr 2000.B. Steer PJ. Harris RB. Higueras T. body and femur measurements-a prospective study. General principles and applications of ultrasonography. Protocolo de incorporación del Doppler en el diagnóstico y control del feto RCIU o bajo peso. Gómez G. 4. Philadelphia: W. Guía para restricción de crecimiento intrauterino. Castro R. Are risk factors the same for small for gestational age versus other preterm births? Am J Obstet Gynecol 2001. 6. Intrauterine Growth Restriction. Bogotá: Editorial Québec World. 2002. 2000. 18. 19. Resnik R. Weiner CP. 2000. Park SK. Gratacos E. Espinoza R. 16. Sepúlveda JD. López J. 11. Jubiz A. p. Neilson JP. Retardo del crecimiento intrauterino. p. Prediction of perinatal outcome in fetuses suspected to have intrauterine growth retriction: Doppler US study of fetal cerebral. Echeverría P. Doppler and fetal assessment. Intrauterine Growth Restriction. Maneig de les alteracions per defecte del creixement fetal. Rev Med Chile 2004. 8. Servicio de Medicina Materno Fetal. Prenatal detection of high risk group for intrauterine growth restriction based on sonographic fetal biometry. En: Nyberg DA. 23. editors. Editorial Distribuna 2005. Fong el al. 2007. Saunders Company. Diagnosis of IUGR: traditional biometry.151:333-7. Symphysis-fundal height measurement in pregnancy. 14.gov. p. Uruguay. 1996 7.. 6a ed. Maternal-fetal medicine. Fetal responses to placental insufficiency: an update. 1994. Obstetricia y Ginecología-Texto integrado. 1ª edición. Newman R. 4th ed. 25. Gonik B. Artuz A.9:1-10. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 27. 169-206.32:140-7. Curvas de peso al nacer.(2): CD000944. et al. Manning FA. Fetal Growth disorders. Schwarz & Feschina. 2000. Espinoza R. Obstetrícia i Neonatología (ICGON). Becker J. Gráfica regional de crecimiento fetal normal. Henao G. Diagnosis. 26. 3.co 17. Prognostication and Manegement based on Ultrasound Methods. p. Resnik R. Departamento Administrativo Nacional de Estadística DANE. Correa-Morales JC. Visitado en 2009 Jul 16. Delgado J. 24. 10. eds. Baschat A. Ville Y. Obstetricia de Alto Riesgo. 20. Disponible en http://www. 31-58. Hospital Universitario del Valle ―Evaristo García‖. p. Carreras E. 2003. BJOG 2004. Cochrane Database Syst Rev 2000. 3rd ed. Am J Obstet Gynecol 1985. Washington. Platz E. ACOG practice bulletin No. 213: 98 – 109. New York: Churchill Livingstone. 2003. 1-252. Rev Salud Pública 2007. Practice and Teach EBM. 1998. En: Creasy RK. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2002. Pilu G. 15. The investigation and management of the small for gestational age. Etchegaray A. 8a ed. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Figueras F. Hadlock FP.132:1155-65. 2005.111:1031-41. Cifuentes R. Estimation of fetal weight with the use of head. Guerra F. 13. Lagos R. 2nd ed. 68:225-232. Sharman RS. Yoshida et al. renal and umbilical arteries. 240-72. Hospital Clínic de Barcelona. Maternal Fetal Medicine. 21. Manning FA. Sanin-Blair JE. 185(l). 1999.dane.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA BIBLIOGRAFIA 1. 2003.

41. 49.133:1632S-1639S. Villar J. Cook CM. Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Integrated testing and management in fetal growth restriction. Stigter RH. Monitoring of fetuses with intrauterine growth restriction: a longitudinal study. Kotelchuck M. Alexander GR. de Onis M. Harman CR.52:139-48. Preventing low birth weight: is prenatal care the answer? J Matern Fetal Neonatal Med 2003. Gembruch U. Turan S. Am J Obstet Gynecol 2000. Coria-soto IL. Obstet Gynecol Surv 2004. Nielson JP. 34. de Onis M. 35. De Onis M. Heidelberg. Gembruch U. Turan S.18:564-70. Doppler ultrasound and biophysical profile score in the prediction of acid-base status of growth-restricted fetuses. Obstet Gynecol 2002. The effectiveness of antenatal care in preventing intrauterine growth retardation and low birth weight due to preterm delivery. 38. J Nutr 2003. 45. 42. Gülmezoglu M. 43. Effectiveness of interventions to prevent or treat impaired fetal growth. Villar J. Villar J.32:274-80.22:240-5. 33. Miller J. Bower S. mortality. 37.52:S83-93.32:182-9. Cochrane Database Syst Rev 2000. Weiner CP. Kok HJ. Umbilical arter y Doppler revisited: pathophysiology of changes in intrauterine growth restriction revealed. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1988. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Ultrasound Obstet Gynecol 2001. Merialdi M. Gungor S. Moyano D. 40. Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. Hackelöer BJ.32:160-7. Alfirevic Z. Turan S. Cochrane Database Syst Rev 2008. Baschat AA. Abalos E. Notzon F.99:490-6. 46. Lalor JG.2005.15:147-57. Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome.182:154-8. 47. et al. Miller J.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 28. Berg C. Characteristics of randomized controlled trials included in systematic reviews of nutritional inter ventions reporting maternal morbidity. Connelly A. preterm delivery y.8:1320. Semin Perinatol 2008. Hecher K.21:419-22.13:362-80. Gülmezoglu AM. Carroli G. Bhide A. Ultrasound Obstet Gynecol 2003. Baschat AA. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. Intrauterine Growth Restriction. 50. Sebire NJ. 32.18:571-7. Pathophysiology of fetal growth restriction: implications for diagnosis and surveillance. Turan S.59:617-27. Gembruch U. Cochrane Database Syst Rev 2008. Halfon N. Fetal growth restriction. Trudinger BJ. 2nd ed. 44. Lu MC. Weiner C. Turan OM. et al. Semin Perinatol 2008. Kulier R. intrauterine growth restriction and small for gestational age and birth weight outcomes. Nutritional inter ventions to prevent intrauterine growth retardation: evidence from randomized controlled trials. Low-dose aspirin therapy improves fetal weight in umbilical placental insufficiency. Ville Y. Picconi J. Baschat AA. Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens.(1):CD000038. Resnik R. Qualitative venous Doppler waveform analysis improves prediction of critical perinatal outcomes in premature growth-restricted fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2003. Alfirevic Z. Harman CR. Int J Qual Health Care 1996. Eur J Clin Nutr 1998. Bilardo CM. Bobadilla JL. Comprehensive assessment of fetal wellbeing: which Doppler tests should be per formed? Cur r Opin Obstet Gynecol 2003. Giles WB. Ultrasound Obstet Gynecol 2007. Fawole B. Baschat AA.159:681-5. Umbilical artery Doppler screening for detection of the small fetus in need of antepartum surveillance.(3):CD006593. Doppler vascular changes in intrauterine growth restriction. Turan OM. Germany: Springer. 31. Baschat AA. 29. 30. et al. Baschat AA.32:194-200.(2):CD000073. Tache V. Abdelmoula YA. Gülmezoglu M. Ultrasound Obstet Gynecol 2001. 36. Semin Perinatol 2008. 48. Nabhan AF. 39. Mari G. Maulik D. Unidad Materno Infantil .30:750-6. Computerized fetal heart rate analysis. Berg C. Ultrasound Obstet Gynecol 2008. Baschat AA. Thompson RS. Devane D.Obstet Gynecol Surv 1997. Moyano D.

Husslein P. Gülmezoglu AM. Nicolaides KH. Obstet Gynecol 2001.(1): CD000148. Brock JA. beta-hCG and ADAM12 in prediction of small-for-gestational-age fetuses. A prospective management study of slow-release aspirin in the palliation of uteroplacental insufficiency predicted by uterine arter y Doppler at 20 weeks. 54. Obstetrical complications associated with abnormal maternal serum markers analytes. Schemper M. Yu CK. Oepkes D. Low-dose aspirin in prevention and treatment of intrauterine growth retardation and pregnancy-induced hypertension. Br J Obstet Gynaecol 1997. First trimester maternal serum PAPP-A. Pihl K. Khan KS. Gee H. Say L. Prenat Diagn 2008. et al. BJOG 2002. Berg C. Kr uger M. 56. Lancet 1994.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 51. Kaider A. Gülmezoglu AM. Maternal nutrient supplementation for suspected impaired fetal growth. 63. Campbell S.15:13-8. England P.341:396-400. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Aspirin for the prevention of preeclampsia in women with abnormal uterine arter y Doppler: a metaanalysis.28:1131-5. Har rington K. Yousef D. A meta-analysis of low dose aspirin for the prevention of intrauterine growth retardation. Gülmezoglu AM. Hofmeyr GJ.98:861-6. Unidad Materno Infantil .27:41-7. Wilson RD. 57.30:918-32. Egarter C. Larsen T. Hormones for suspected impaired fetal growth. CLASP: a randomised trial of low-dose aspirin for the prevention and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant women. Allen VM. Coomarasamy A. Krebs L. CLASP (Collaborative Lowdose Aspirin Study in Pregnancy) Collaborative Group. 52. Say L. 53. Hanif F.26:555-9. Cochrane Database Syst Rev 2003. Italian study of aspirin in pregnancy. Baschat AA. Gestational age at delivery and Doppler waveforms in very preterm intrauterine growth-restricted fetuses as predictors of perinatal mortality. 62. Leitich H. 64.22:233-9. Iso-Mustajärvi M. Hofmeyr GJ. Kush ML. Christiansen M.343:619-29. Mari G.46:826-31. Papageorghiou AT. Ebrashy A. Usefulness of aspirin therapy in high-risk pregnant women with abnormal uterine arter y Doppler ultrasound at 14-16 weeks pregnancy: randomized controlled clinical trial. Kujansuu E.109:161-7. Mäenpää Low dose acetylsalicylic acid in prevention of pregnancy-induced hypertension and intrauterine growth retardation in women with bilateral uterine artery notches. Papaioannou S. Lancet 1993. Cochrane Database Syst Rev 2003. Ultrasound Obstet Gynecol 2006. Randomized controlled trial using low-dose aspirin in the prevention of pre-eclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks‘ gestation.(1):CD000109. J Obstet Gynaecol Can 2008. Blight C. Ibrahim M. Bhide A. Dias RP. Say L. Gagnon A. Cochrane Database Syst Rev 2003. Ultrasound Obstet Gynecol 2003. 58. Galan HL. Kurdi W.(1):CD000137. Doppler and biophysical assessment in growth restricted fetuses: distribution of test results. 60. 59. Treadwell MC. et al.104:450-9. Parra M. 55. Aquilina J. Croat Med J 2005. Maternal oxygen administration for suspected impaired fetal growth. J Ultrasound Med 2007. 65. Mar zook A. Ultrasound Obstet Gynecol 2000. Hofmeyr GJ. Audibert F. Vainio M. 61.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ALOINMUNIZACION RH CAPITULO XXVI Unidad Materno Infantil .

ANA Ma. Para que una persona exprese el antígeno D basta con que sólo uno de los padres le herede el D.1 cc. los anticuerpos existentes destruirán los eritrocitos fetales. 75% de las embarazadas tienen evidencia de HTP durante el embarazo o inmediatamente después del parto. La presencia del antígeno D es la que va a determinar que una persona sea Rh+ y su ausencia que sea Rh-.8% de las madres Rh (-) que gestan un feto Rh (+) llegaran sensibilizadas al parto. Una vez que se ha producido el contacto con la sangre fetal. ISOINMUNIZACIÓN Cuando una mujer Rh negativa. menos de 1% tienen más de 5cc. donde cada grupo es aportado por cada uno de los padres. El riesgo real de inmunización después de un embarazo Rh + ABO compatible es de 16%. si es mayor de 0. Unidad Materno Infantil . tiene la misma probabilidad de tener un hijo Rh+ (Dd) que de tener un hijo Rh. Respuesta secundaria    Rápido incremento de IgG que atraviesa la barrera placentaria. Esta respuesta es débil y principalmente mediada por la IgM la cual tiene un peso molecular de 900. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La producción de sangre en el embrión se da a partir de la tercera semana de gestación y el antígeno Rh ha sido demostrado desde la sexta semana. esto es de suma importancia ya que cuando la madre es Rh-(dd) y el padre es Rh (+) homocigoto (DD) todos sus hijos serán Rh+ (Dd). Aproximadamente 45% de las personas Rh+ son homocigotos (DD) y 55% son heterocigotos (Dd). M. Si ese volumen HTP es menor de 0.000 daltons y no atraviesa la barra placentaria. Según la teoría de Fisher la información genética para estos antígenos es heredada en 2 grupos de a 3.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ALOINMUNIZACION RH DR.1 cc la incidencia de inmunización Rh a los 6 meses postparto es 3%.D Ginecólogo & Obstetra UMI.1cc es 14% y si es mayor de 0. la madre tiene dos tipos de respuesta: Respuesta primaria  Es lenta debido a la respuesta inmune deprimida de la mujer embarazada. en circulación materna. están codificados en dos genes del brazo corto del cromosoma 1. se une a los Ag de membrana del eritrocito fetal para ser destruidos por el sistema retículo endotelial fetal. mientras que si el padre es heterocigoto (Dd). Durante el embarazo ocurren frecuentemente ―hemorragias feto-maternas‖ o transplacentarias (HTP). RICCIARDONE. y menos de 0.25% tienen más de 30 cc.4 cc es 22%. es expuesta a sangre Rh positiva genera anticuerpos contra los antígenos Rh quedando sensibilizada. En 60% de estos casos la cantidad de sangre fetal es menor de 0. HGB Caprecom DEFINICIÓN El sistema Rh Teoría Fisher y Race (1948) Los antígenos Rh están agrupados en 2 pares: CDE/cde. Si en una siguiente oportunidad entra sangre Rh positiva a la circulación materna. 1.(dd) (50%).

Esto de denomina prueba de Coombs directa positiva. Hemoglobina < 7g /100 mL Solo 10% de los fetos isoinmunizados requieren transfusión in útero. Tienen la propiedad de aglutinar en presencia de un suero antigamaglobulínico que se prepara inyectándole a conejos o cabras. monovalentes. coaglutinantes. es de capital importancia para tomar una medida acertada al final del embarazo. y signos de disfunción cerebral como letargia. Enfermedad hemolítica moderada: Se presenta en 25-30% de los fetos afectados. En los recién nacidos de madre Rh negativa. obteniéndose un suero contra dicha globulina. en la población caleña la incidencia de Rh se distribuye de la siguiente forma: 0+ A+ B+ AB+ 55% 24% 10% 2% 0ABAB5% 3% 0. La habilidad del feto para responder a la hemólisis Enfermedad hemolítica leve: Lo presentan el 50% de los fetos. globulina humana. hipertonicidad. estos anticuerpos se pueden descubrir por medio del Test Coombs Indirecto.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EPIDEMOLOGÍA De acuerdo con datos de la Cruz Roja.7% 0. Nivel de hemoglobina > 12 g/100 ml Los RN no requieren tratamiento y su pronóstico es muy bueno. que detecta dichos anticuerpos desde los primeros meses de embarazo y cuya determinación periódica en caso de encontrarse presentes. Los recién nacidos pueden desarrollar ictericia. que se encuentran adheridos a la membrana del eritrocito.3% MANIFESTACIONES CLÍNICAS La severidad de la enfermedad hemolítica está determinada por: Los niveles de IgG materna La avidez de la IgG materna por el antígeno Rh. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La hemoglobina se encuentra entre 7 y 12 g/100 mL Enfermedad hemolítica severa: 20-25% de los fetos desarrollan el grado más severo de la enfermedad hemolítica. succión pobre. el hidrops fetal. si tienen eritobrastosis o están sensibilizados. En la anemia hemolítica adquirida y en la eritroblastosis fetal. existen unos anticuerpos compuestos por Globulina Gamma. desaparición de reflejos de succión-oral y convulsiones (kernicterus). Cuando existen anticuerpos incompletos circulantes como en sensibilización por transfusión y especialmente en la inmunización materno-fetal por factor Rh. anticuerpos de la albúmina o anticuerpos hiperinmunes. Unidad Materno Infantil . sus anticuerpos revisten a los eritrocitos y aglutinan directamente con el suero antiglobulínico. DIAGNÓSTICO DE ANEMIA FETAL Coombs Indirecto. hay hemólisis más severa pero la eritropoyesis de estos fetos es suficiente para mantener niveles adecuados de Hb. Se denominan anticuerpos incompletos.

Unidad Materno Infantil . La velocidad máxima de la arteria cerebral media se incrementa en fetos con anemia. Si hay disponibilidad se debe tomar muestras para el test de kleihauer con el fin de identificar las pacientes que han tenido una HTP mayor de 30 cc pues no serán protegidas con la dosis estándar de inmunoglobulina anti D. Después de pérdidas de embarazos en el segundo trimestre se aplican 300 microgramos. los hallazgos ecográficos tienen baja sensibilidad para hacer diagnóstico temprano.  Es de gran valor para el manejo de la paciente isoinmunizada. Después del nacimiento se debe tomar muestras al RN para hemoclasificación y coombs directo.  La medición de la velocidad máxima de la arteria cerebral media fetal tiene sensibilidad del 100% con un punto de corte de 1. Duffy. La prevención se realiza con inmunoglobulina anti D administrada a la madre la cual bloquea los antígenos Rh + en la membrana del eritrocito fetal e impide el contacto del antígeno con el sistema inmune materno. PREVENCIÓN Prevención de la sensibilización Rh. E) corresponden al 3 5% de las pacientes isoinmunizadas (ver diagrama 4) Paciente Rh – con esposo Rh -: No tiene riesgo.5 múltiplos de la media para detectar la presencia de anemia moderada a severa. y a la vasodilatación cerebral compensatoria. El uso del doppler disminuye el número de fetos sujetos a amniocentesis y cordocentesis. debido a una disminución de la viscosidad sanguínea fetal. MANEJO Paciente Rh + con coombs +: Identificar el tipo de anticuerpos involucrados. Eco Doppler.000. (Kell.8% a 0. Paciente Rh – con esposo Rh + y Coombs (+) Ver diagrama 2. y en el apoyo de los procedimientos invasivos. Se basa en la cuantificación de bilirrubina en el líquido amniótico la cual es un reflejo del grado de hemolisis en el feto. Es importante aclarar que la profilaxis protege solo para el siguiente embarazo y no en los posteriores. En casos de aborto o embarazo ectópico se debe administrar 50 microgramos.2% Si se sospecha que en el parto ha habido gran HTP se realiza un test de Kleihauer y se administra 300 microgramos de inmunoglobulina anti D por cada 25 cc de sangre fetal hasta un máximo de 6. sin embargo.  Ha sido el método indirecto más usado para evaluar la severidad de la hemólisis fetal. Después de realizar biopsias de vellosidad corial ó amniocentesis se debe aplicar 300 microgramos y de todas maneras se aplicará la dosis profiláctica a las 28 semanas. Kid. Paciente Rh – con esposo Rh + y Coombs (-) Ver diagrama 1. La administración de inmunoglobulina anti D a las pacientes no inmunizadas a las 28 semanas de gestación reduce el riesgo de sensibilización de 1. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La sensibilidad de este método para predecir la severidad de la enfermedad hemolítica es de 85%. con 12% de falsos positivos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Espectrofotometría de líquido amniótico. Ecografía.

300 mcg de inmunoglobulina anti D por cada 25 cc de sangre fetal Unidad Materno Infantil . Diagnóstico y manejo de paciente no isoinmunizada Coombs indirecto en primer control prenatal Madre Rh - Padre Rh + Coombs indirecto en primer control prenatal Coombs (-) Coombs (+) VER Control de Coombs indirecto a las 16 – 20 – 24 semanas Coombs (+) D I A G Coombs (-) Control de Coombs indirecto a las 28 semanas Coombs (-) Coombs (+) R A M A Administrar inmunoglobulina anti D entre las 28 – 30 semanas Parto – Alumbramiento con mínima manipulación 2 Recién nacido Rh+ /Coombs directo Administrar inmunoglobulina anti D a la madre Sospecha de hemorragia feto – materna severa durante el parto Realizar test de Kleihauer Administrar a la madre.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Diagrama 1. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

5. Manejo invasivo en embarazos (transfusionales intrauterinas) Monitoria fetal con ritmo sinosoidal Sospecha de hemorragia feto materna importante. 6. Recién nacido con anemia moderada o severa. 2. Coombs cada 1 – 2 semanas Enviar a unidad de medicina fetal para manejo (Diagramas 3 y 4) Unidad Materno Infantil .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La indicacion de aplicar inmunoglobulina anti D en el postparto requiere: 1. Mortinatos o abortos tardios producidos por anemia fetal. Hidrops fetal en ecografía. Coombs Indirecto (+)  1/16 4. Diagnóstico y manejo de paciente isoinmunizada Madre Rh - Padre Rh + Coombs Indirecto (+)  1/16 Embarazo  semanas Coombs Indirecto (+)  1/16 Paciente con factores de riesgo Embarazo < 16 semanas Reconfirmar Coombs Historia obstétrica positiva: 1. 3. Recien nacido Rh (+) Coombs directo (-) Diagrama 2. Repetir Coombs a las 16 semanas 2. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

Recién nacido previo con anemia moderada o severa.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Diagrama 3. Diagnóstico y manejo de paciente isoinmunizada Paciente con historia obstétrica positiva Mortinatos o abortos tardíos producidos por anemia fetal. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Manejo invasivo en embarazos (transfusiones intrauterinas) Zigocidad paterna Homocigoto DD Heterocigoto Dd Feto Rh + Hemoclasificación fetal en líquido amniótico a las 15 – 16 semanas Rh – Fin del manejo Rh + VER DIAGRAMA 4 Unidad Materno Infantil .

342 2. Si estas son positivas se procederá a la finalización del embarazo por la vía obstétrica indicada. Creazy R. Alloinmunization Maternal Fetal Unidad Materno Infantil . En presencia de isoinmunizacion Rh se realizara vigilancia de bienestar fetal hasta la semana 36 donde se realizara pruebas de maduración pulmonar. Hidrops Immune. 3. Giancarlo M Russell D. No invasive Diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal Red Cell Alloinmunization. Manejo en la Unidad de Medicina Fetal Coombs Indirecto  1/16 Ecografía Obstétrica + Doppler ACM Normal Hidrops fetal ACM Anormal Doppler ACM 1 – 2 veces/ semana Muestra de sangre fetal ACM Anormal HTO < 30 Transfusión intrauterina 1 – 2 semanas Madurez pulmonar fetal Finalización de la Gestación En caso de Incompatibilidad Rh la gestante no tiene indicación de inducción de parto. BIBLIOGRAFÍA 1. Nicolaides R.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Diagrama 4. NEJM 2000. Fetology. Renisk R. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Diagnostico y manejo del paciente fetal. Capítulo 127 pag 953.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CARDIOPATIA Y EMBARAZO CAPITULO XXVII Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

Efectos de la cardiopatía materna sobre el embarazo Se puede presentar muerte fetal por deterioro agudo materno. El periodo crítico son las 12 semanas. CLASIFICACION FUNCIONAL EN LA ENFERMEDAD CARDÍACA DURANTE EL EMBARAZO SEGÚN LA NEW YORK HEART ASSOCIATION (NYHA) Clase I Clase II Clase III Clase IV Asintomática La sintomatología aparece solo con esfuerzos intensos La sintomatología aparece con esfuerzos ligeros La sintomatologia aparece en reposo Unidad Materno Infantil . La morbilidad fetal se debe a partos prematuros y retardo del crecimiento intrauterino. aumento del gasto cardíaco. La mortalidad perinatal global en los hijos de madres cardiópatas alcanza el 20%. Influencia hormonal durante el embarazo Los estrógenos producen un aumento de la contractilidad miocárdica aumentando el flujo cardíaco. 32 semanas. FISIOPATOLOGIA Durante el embarazo ocurren modificaciones hemodinámicas como disminución de la resistencia vascular periférica. el trabajo de parto. El porcentaje de mortalidad estimado es del 10%. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CARDIOPATIA Y EMBARAZO DR. FARID SESIN T. correlacionado con el grado de policetemia materna en respuesta a la hipoxia. aumentando la retención de sodio y agua. disminución de la resistencia vascular pulmonar. Efectos del embarazo sobre la cardiopatía materna Un aumento en el gasto cardiaco puede desencadenar insuficiencia cardiaca congestiva. edema pulmonar y muerte súbita. aumento de la frecuencia del pulso. HGB Caprecom DEFINICION El embarazo es un estado dinámico que produce cambios constantes en el sistema cardiovascular que influyen en una u otra forma sobre el funcionamiento del corazón sano o enfermo. La progesterona produce disminución de la resistencia vascular periférica. M. disminución de la presión coloidosmótica. Si la madre presenta además una cardiopatía congénita. la incidencia de anomalías congénitas cardíacas en el feto es de 4 – 6%. La incidencia global de cardiopatía durante el embarazo es de 1%. el parto y el puerperio (Disminuye la resistencia vascular periférica con cortocircuito de derecha a izquierda).D Ginecólogo & Obstetra UMI.

Radiografía de tórax: Aumento del índice cardiotoráxico. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Entre las portadoras de valvulopatías. etc. Se debe hacer con protección abdominal. Puede presentar cambios en las dimensiones cardiacas. - MANEJO DE LA EMBARAZADA CON CARDIOPATÍA Consideraciones generales  La experiencia clínica demuestra que los cambios fisiológicos del embarazo pueden ser mal tolerados en pacientes con determinadas cardiopatías. alteraciones anatómicas. arritmias y cianosis.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA RIESGO DE MORTALIDAD ASOCIADO CON EMBARAZO Defecto atrial septal Defecto septo ventricular Grupo I Mortalidad < 1% Persistencia ductus arterioso Tetralogía fallot corregido Estenósis mitral NYHA I – II Estenósis mitral con fibrilación auricular Estenósis mitral NYHA (III y IV) Grupo II Mortalidad 5 a 15% Estenósis aórtica Coartación aorta Síndrome de marfan con aorta normal Hipertensión pulmonar Coartación aorta Gupo III Mortalidad 25 a 50% Síndrome de marfan con alteración de la raíz aortica Miocardiopatia Dilatada DIAGNOSTICO Con el embarazo se agudizan los signos y síntomas de las afecciones cardiacas como son: Disnea Severa Síncope con el ejercicio Hemoptisis Disnea paroxística nocturna Dolor pleural relacionado con el ejercicio Signos de enfermedad cardíaca: soplos. Procedimientos invasivos: Se hace una vez la paciente este desembarazada. arritmias. hipertensión pulmonar. Las pruebas diagnósticas comprenden: Electrocardiogramas: El cual puede presentar alteraciones del segmento ST. compromiso de la fracción de eyeción. Ecocardiograma: Debe solicitarse obligatoriamente en toda paciente con sospecha de cardiopatia. se asocian con un alto riesgo de complicaciones maternofetales durante el embarazo las siguientes: Unidad Materno Infantil . alteraciones en la repolarización.

así como por la posible influencia hipóxica o medicamentosa sobre el feto sin exhibir patrones hereditarios que hagan posible su predicción. y en otro reducido grupo cercano al 2% se involucran factores medioambientales que requieren una pequeña predisposición genética. incluso en ausencia de alteraciones genéticas conocidas y en mayor grado cuando la afectación es materna. el manejo de estas pacientes puede llevarse a cabo con éxito en la mayor parte de los casos con tratamiento conservador. si la madre está afectada. Se debe recomendar medidas sencillas. Riesgo materno Es necesario considerar la morbilidad. Estenosis mitral con área valvular mitral (AVM) > 1. En el 18% de los casos el defecto se asocia a alteraciones cromosómicas y/o síndromes hereditarios que se consideran la «causa» de la malformación. la mortalidad y el pronóstico a largo plazo de la cardiopatía basadas en la valoración diagnóstica y funcional de la madre. Así. además. las lesiones valvulares severas o sintomáticas deberían ser corregidas antes de la concepción. HTP severa.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Estenosis aórtica severa con o sin síntomas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . en las cardiopatías congénitas en general. HTP. Los determinantes más importantes son:  Tipo de CC: El riesgo más elevado se encuentra en CC cianógenas. Existen evidencias de que la presencia de CC en familiares de primer grado es un factor de riesgo para el feto. Siempre que sea posible. arritmias. Insuficiencia aórtica en el síndrome de Marfan. Sin embargo. Estenosis valvular pulmonar ligera o moderada. Unidad Materno Infantil . endocarditis y angina. la mayoría se asume que son debidas a interacciones genéticas con factores ambientales. Prolapso valvular mitral con/sin insuficiencia mitral ligera-moderada con función sistólica del VI normal.5 cm2 Regurgitación aórtica o mitral en clase funcional III-IV. síndrome de Eisenmenger. la influencia será diferente si ha sido corregida mediante cirugía de forma eficaz o con secuelas importantes. Estenosis mitral en clase funcional III-IV o con área valvular mitral < 1. No obstante.7% y si es el padre del 2. lesiones obstructivas severas y síndrome de Marfan. En el conjunto de las CC es del 2-25%. orientado a optimizar el volumen intravascular y las condiciones de pre y poscarga. Por otra parte.3% y con 2 previamente afectados es del 7. Prótesis valvulares mecánicas que requieren anticoagulación. HTA. como el reposo en cama evitando la posición de decúbito supino. elevándose al 4 – 6% de los hijos de madres afectadas de cardiopatías congénitas.3%. En un niño con un solo hermano previamente afectado el riesgo de recurrencia es del 2. tromboembolismos.5 cm. Valvulopatía mitral o aórtica asociada a hipertensión pulmonar severa (> 75% de la presión sistémica) Valvulopatía mitral o aórtica asociadas a disfunción del VI (fracción de eyección [FE] < 40%). la recurrencia en la descendencia es del 6. siendo mayor en el síndrome de Marfan y en la miocardiopatía hipertrófica. Lógicamente. estas lesiones valvulares en distinta situación funcional permiten el desarrollo del embarazo y parto a término sin complicaciones. gradiente medio < 5 mmHg sin HTP severa. el tratamiento farmacológico debería ser evitado siempre que sea posible. considerándose de bajo riesgo: Estenosis aórtica con gradientes inferiores a 50 mmHg con buena función ventricular izquierda (FE > 50%) Regurgitación mitral o aórtica en clase funcional I-II con buena función del VI.000 recién nacidos vivos.1%. Las complicaciones más importantes son insuficiencia cardíaca (IC). y restricción de la ingesta de sal. Embarazo y Cardiopatías Congénitas Riesgo de herencia de la cardiopatía congénita La incidencia es 4 – 5 por 1.

que presenta ligeras modificaciones respecto a la clasificación de la NYHA. con riesgos hemorrágicos y tromboembólicos. Ecocardiografia materna. Ecografía obstétrica cada 3 – 4 semanas para control de crecimiento fetal. La incidencia de aborto espontáneo es alta y se incrementa paralelamente a la hipoxemia materna. En las cardiopatías más severas debe aconsejarse la prevención del embarazo. La viabilidad está influenciada por la clase funcional. pero en caso de necesidad el más eficaz para la madre. y en el resto. Clasificación funcional: Del mismo modo que en la cardiopatía valvular el riesgo se modifica en relación directa con el grado funcional según la clasificación de cardiopatías congénitas de la Universidad de CaliforniaLos Ángeles (UCLA). Valoración por Nutrición y Dietética para control de ganancia de peso máximo 9 kilos al finalizar el embarazo. inmadurez y prematuridad. Valoración por Cardiología trimestral. cianosis y tratamiento anticoagulante maternos. pero no totalmente. Clase II: síntomas presentes pero no limitan la actividad física diaria. La cianosis pone en peligro el desarrollo del feto. consiguiendo así reducir los riesgos maternos y fetales. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . realizar seguimiento cardiológico y obstétrico muy estrecho. PLAN DE MANEJO El tratamiento clínico de la paciente cardiópata embarazada debe ser multidisciplinario (Cardiología. además.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Presencia de cianosis: Implica la existencia de cortocircuitos intracardíacos cuya direccionalidad puede alterarse debido a los cambios de precarga y/o postcarga que se producen en las diferentes fases del embarazo. Se debe guardar reposo ya que este aumenta el retorno venoso. Control prenatal cada 4 semanas hasta la semana 28. después cada 2 semanas hasta la semana 36 y después semanal. Realizar monitorización e la función cardíaca. La cirugía debe anticiparse al embarazo. mejora la perfusión renal y disminuye el trabajo cardíaco. electrocardiograma Ecografía obstétrica transvaginal semanas 11 – 14 (sonoluscencia nucal y hueso nasal) Ecografía obstétrica de nivel III semana 20 – 24. Nutrición y Neonatología). Clase III: los síntomas reducen de forma significativa. La clasificación funcional materna es el mayor determinante de la mortalidad fetal y materna. parto y puerperio. vigilar los signos y síntomas de falla cardíaca. aumentando las pérdidas fetales. La reparación quirúrgica de la CC durante el embarazo mejora el pronóstico materno. pero conlleva una mortalidad fetal elevada (16%) por los efectos deletéreos de la hipoperfusión placentaria y el riesgo de parto prematuro (un 20% mortalidad antes de la semana 26). que alcanza el 30 – 50% en las gestantes en clase III-IV.  Riesgo fetal La enfermedad cardíaca materna expone al feto a los riesgos de interferir su viabilidad intraútero y de desarrollar malformaciones. Unidad Materno Infantil . Clase IV: los síntomas reducen significativamente la actividad diaria e incluso existen en reposo. la actividad física diaria. con un riesgo bajo para los grados I-II y alto para los grados III-IV: Clase I: asintomática para todos los niveles de actividad. En caso de descompensación hemodinámica se debe seleccionar los métodos diagnósticos y terapéuticos disponibles en orden de menor afectación fetal. asociadas a la poliglobulia alteraciones de la coagulación. Existen. Monitoria fetal semanal a partir de la semana 32. Los riesgos remotos para el feto son la transmisión genética y el efecto teratogénico de ciertos fármacos. Perinatologia.

Toda paciente que requiera hospitalización por otras causas y se encuentre en clase funcional III – IV. Durante el trabajo de parto se adoptarán medidar como el decúbito lateral y en posición semisentada. Digitalización profiláctica en pacientes con cardiopatía grave para mejorar la contractilidad cardiaca. En pacientes alérgicas a la penicilina. Prevención del edema pulmonar Las pacientes con riesgo aumentado son aquellas con estenosis y gasto cardiaco restringido. Las demás pacientes con cardiopatia y embarazo en clase funcional I y II deben ingresar a Unidad de Alto Riesgo Obstétrico (Cuidado Intermedio) y permanecer bajo monitorización continua durante el puerperio inmediato (48 horas) Unidad Materno Infantil . Adecuada analgesia con bloqueo con catéter epidural. hipocalorica con control de ganancia de peso estricto. Acortamiento del periodo expulsivo (forceps de desprendimiento) Evitar el uso de oxitócica en bolos (usarla en goteo cuando sea necesario) Restricción de líquidos endovenosos 75 cc/hora.000 nacimientos con feto vivo. aliviar la ortopnea y debilidad. Toda paciente con clase funcional III – IV y que se encuentre en trabajo de parto. Se realiza con: . COMPLICACIONES Falla cardiaca Edema pulmonar agudo Arritmias cardíacas Miocardiopatía periparto: incidencia 1 x 4. se debe dar profilaxis con vancomicina 1 g EV más estreptomicina 1 g IM media hora antes del parto o la cesárea y se continúa por una dosis más.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Profilaxis Antibiótica Dieta hiposodica (Restricción de sodio de 4 a 6 g día). No administrar oxitócica en bolo porque puede desencadenar una caída brusca de la resistencia vascular periférica. Colocar oxígeno por mascarilla. ayudan a limitar el volumen intravascular cuando la restricción de sal no es suficiente. En pacientes con lesiones cardíacas congénitas o adquiridas y portadores de prótesis para evitar el riesgo de una endocarditis bacteriana. Diuréticos: Se usan en casos estrictamente necesarios (furosemida).Gentamicina 3 – 5 mg/kg EV El esquema antibiótico se inicia media hora antes del parto o la cesárea y se continúa por dos dosis más. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .Ampicilina 1 g EV c/6 horas . monitorización de la oximetría arterial evitando así el desarrollo del edema pulmonar. Para evitar esta complicación la paciente se debe: Permanecer en posición semisentada en el postparto. Tromboembolismo pulmonar Muerte fetal Muerte materna CRITERIOS DE INGRESO A UCI (REMISION A III NIVEL) Paciente que ingrese a la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico cualquiera que sea la clase funcional y se encuentre cardiovascularmente descompensada.

2. Chap 6. Hypertropic cardiomyopathy and pregnancy. McAnulty et al. Cardiovascular disease. Maternal Fetal Medicine.IV Compensar UCI Control: Dolor Analgesia epid. Contraindicación del parto Reposo decúbito lateral izq. Chap 5. 7. Hipertensión pulmonar LEV a 75 cc/hora O2 a 3 litros x minuto Profilaxis para endocarditis Acortar periodo expulsivo con forcéps BIBLIOGRAFIA 1. Louis. pp 793 – 796. Missouri 1995. In : Burrow GN. Cifuentes R. Mendelson MA. Presentation of a case and review of the literature. Unidad Materno Infantil . García L. 4th ed. 3. pp 129 – 167. Mosby Year Book St. 4ª Ed 1999. 61: 160 – 162. Missouri 1993. WB Sanunders Company Philadelphia 1995. 4. Obstetricia 5ª Ed. et al. Ginecol Obstet Mex 1993. Cardiac Disease and Pregnancy. Resnik R. Cardiovascular diseases during pregnancy. Louis. Practical Guide to High – Risk Pregnancy and Delivery and Ed Mosby Year Book St. pp 213 – 262. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Barron WM. Anesthesiology 1995. Arias F. Hess W. Catorse 2000. Creasy R. pp 123 – 154. pp 451 – 465. Medical Complications During Pregnancy. Chap 11.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA NORMA CARDIOPATÍA CLASE FUNCIONAL NYHA I – II Buen Funcionamiento Ventrículo izquierdo Partos NYHA III . 5. Pregnancy and Heart Disease. 44(6): 395 – 404. 2 nd ed. et al. Medical Disorders During Pregnancy. Considerations for the anestgesiologist. 6.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO CAPITULO XXVIII Unidad Materno Infantil .

y se encuentran valores de TSH séricas entre 0. Durante el embarazo se presenta una aumento progresido del tiroides a causa de una hiperplasia del tejido glandular y a un aumento de la vascularización.5-1% en la población general. FISIOLOGÍA TIROIDEA DURANTE EL EMBARAZO La mujer embarazada es considerada como eutiroidea ya que el eje hipotálamo-hipófisis-tiroides funciona normalmente.9% en las mujeres adultas. La evidencia indirecta sugiere que el porcentaje de secreción de T4 se incrementa durante el embarazo y llena los sitios adicionales de la TBG. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . la gran mayoría de las mujeres embarazadas tienen valores de T3 y T4 libres en el rango normal como la paciente no embarazada. La causa más común es la enfermedad de Graves siendo.5 mR/L. HGB Caprecom DEFINICIÓN La disfunción de la glándula tiroides causa uno de los desordenes endocrinos más comunes en la mujer en edad fértil y principalmente en la gestante. Esta elevación de la TBG ocurre al comienzo del primer trimestre y alcanzan un máximo a las 20 semanas. la salud del feto y la condición materna neonatal en el postparto.D Ginecólogo & Obstetra UMI. la responsable del 85% de los casos de hipertiroidismo en el embarazo. YEISMAN PINEDA L. el aumento de la T3 es más pronunciado hasta las 18 semanas y se mantiene durante el resto del embarazo. el curso del embarazo. A pesar de estos cambios.1 y 0. y la globulina (TBG) en respuesta a la elevada concentración de estrógenos. La prevalencia de hipotiroidismo es del 0. su incidencia es de 1-2 de cada 1000-1500 mujeres embarazadas y dos de cada 100 mujeres embarazadas presentan tirotoxicosis. además la gestación se asocia con una disponibilidad reducida de yodo para la glándula tiroides materna. La TSH retorna a niveles normales en el segundo y tercer trimestre. se debe a un exceso de producción de TSH por la glándula hipófisis. El déficit de hormonas tiroideas con niveles de TSH elevados se conoce como hipotiroidismo. Afecta significativamente la habilidad de la mujer para embarazarse. esto se debe a un aumento de la depuración renal y a escapes de yodo hacia la unidad feto-placentaria y conduce a un estado de carencia relativa de este elemento. La T4 se incrementa bruscamente entre la sexta y novena semana y alcanza una meseta a las 18 semanas. Por lo tanto hay un incremento en las concentraciones séricas totales de tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) debido a la fuerte unión a proteínas plasmáticas principalmente la TBG. La caída de la TSH sérica en el embarazo temprano es probablemente una compensación por el efecto tirótropico moderado de los altos niveles de hormona gonadotropina coriónica humana. El hipertiroidismo es consecuencia del exceso de hormonas tiroideas con niveles de tirotrofina (THS) bajos. La concentración de TSH sérica basal disminuye en el primer trimestre. o por producción excesiva de hormona liberadora de tirotropina (TRH) a nivel hipotalámico. Unidad Materno Infantil . en estos casos el nivel de TSH en sangre es alto. M. - EPIDEMOLOGÍA La prevalencia del hipertiroidismo es aproximadamente del 1. aproximadamente una de cada 100 mujeres en edad reproductora presentan hipotiroidismo y su incidencia es de 6 por cada 100 mujeres embarazadas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TIROIDEA Y EMBARAZO DR. en casos menos frecuentes. concomitante la gestación induce a un aumento pronunciado de los niveles circulantes de la proteína transportadora de tiroxina.

Estas normas se refieren al hipertiroidismo e hipotiroidismo por ser las entidades tiroideas más frecuentes asociadas al embarazo. produciendo cambios mínimos en la función tiroidea materna durante el embarazo normal. Los niveles de TRH en sangre fetal son relativamente altos en el primer y segundo trimestre ya que provienen en gran parte de la producción de tejidos no hipotalámicos mencionados. Las concentraciones séricas de T3 en el feto permanecen bajas hasta la semana 30 donde se divide en dos fases: una fase prenatal donde el incremento es lento y otra postnatal donde las concentraciones séricas de T3 y T4 aumentan dos a seis veces en el transcurso de las primeras 24 horas de vida.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA PLACENTA Y HORMONA TIROIDEA La placenta humana funciona como una barrera materno-fetal tiroideas. este crecimiento es constante hasta el nacimiento. agonistas y antagonistas de dopamina utilizadas para el manejo de la enfermedad tiroidea materna atraviesan la placenta. EFECTOS DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN EL FETO Aunque muchos estudios sugieren que el crecimiento fetal es independiente de la hormona tiroidea materna y que el transporte placentario de hormona tiroidea es mínimo. sin embargo. la somatostatina. datos recientes sugieren que juega un papel importante en el desarrollo fetal temprano y que el incremento de la T4 y TBG maternas puede jugar un papel protector en el desarrollo neural temprano. El propitiouracilo. páncreas fetal y otros tejidos gastrointestinales. hipotiroidismo. momento en el que se incrementa el consumo de yodo de las células foliculares tiroideas y aumentan los niveles de T4 séricos. el yodo inorgánico. CLASIFICACIÓN La enfermedad tiroidea en el embarazo se clasifica en hipertiroidismo. Finalmente la placenta recibe enzima descodase tipo III que inactiva hormonas tiroideas convirtiendo T4 a triyodotironina reversa (rT3) y T3 a diyodotironina. los bloqueadores beta andrenergicos. La maduración del sistema tiroideo fetal es independiente de la influencia materna y aunque la placenta es impermeable a la TSH permite el paso de los yoduros ya que son los sustratos más importantes para la síntesis de hormona tiroidea fetal. por la cual la entrada de T4 y T3 materna en la circulación fetal es limitada. La glándula tiroides es capaz de concentrar yoduro y sintetizar yodotironina a partir de la décima semana de gestación pero la producción de hormona tiroidea está limitada hasta las 18 a 20 semanas. el metimazol. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . La TRH materna atraviesa fácilmente la placenta pero sus niveles bajos circulantes impiden la trasferencia masiva de esta hormona al feto. Unidad Materno Infantil . La placenta también produce grandes cantidades de gonadotropina coriónica humana cuya actividad es similar a la de TSH pero más débil. esto hace que el exceso o deficiencia de hormona tiroidea tenga poco efecto tiroideo del feto. HIPERTIRODISMO Y EMBARAZO Puede no ser diagnosticado debido a su similitud clínica con el estado hipermetabólico del embarazo especialmente en el segundo y tercer trimestre. nódulos tiroideos y cáncer de tiroides. la TRH es sintetizada por la placenta. El feto depende completamente de la madre para la suplencia del yodo.

que no responde a valsalva Otros: diarrea.Tiroiditis subaguda .Estruma ovárico . Trastornos con hiperfunción tiroidea . 3.Bocio tóxico multinodular Trastornos sin hiperfunción tiroidea .Carcinoma folicular funcionante 2.Adenoma hiperfuncionante .Tirotoxicosis ficticia . miopatía proximal. anemia Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .Tejido tiroideo ectópico .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Causas En general hay tres causas básicas de hipertiroidismo: 1. infecciones. Signos Intolerancia al calor Taquicardia Vómito Temblor Presión de pulso amplia Pérdida de peso Piel húmeda Onicolisis Diaforesis Oftalmopatía infiltrativa Fatiga y ansiedad Labilidad emocional Tiromegalia Frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por minutos.Estimulante tiroideo anormal .Alteraciones del almacenamiento hormonal .Autonomía tiroidea intrínseca . miopatía proximal.Tiroiditis crónica con tirotoxicosis transitoria Fuente extratiroidea de hormona . linfadenopatía. infecciones.Producción excesiva de TSH (rara) .Enfermedades graves .Tumor trofoblástico . linfadenopatia. anemia Complicaciones Maternas y Fetales Crisis tirotóxicas Anemia Infección Falla cardiaca Preeclampsia Aborto en el primer trimestre Trabajo de parto pretérmino Restricción del crecimiento intrauterino Muerte al nacer Tirotoxicosis fetal o neonatal Otros: diarrea.

Las indicaciones para solicitar dichos anticuerpos durante la gestación con el fin de pronosticar la posibilidad de disfunción tiroidea fetal o neonatal son: 1. Son las drogas más usadas en el manejo de tirotoxicosis y embarazo.05 mU/dl. Dosis    PTU 100-150 mg cada 8 horas con dosis máxima de 900 mg/día. alteraciones del perfil hepático. El metimazol es diez veces más potente que el PTU. se debe solicitar niveles de T3 libre para determinar la tirotoxicosis de T3.Bloqueadores beta adrenérgicos . Enfermedad de Graves activa con terapia antitiroidea. Su positividad al inicio del embarazo se correlaciona con tiroiditis postparto en el 50% de las madres y aumenta la probabilidad de aborto espontaneo. 2. hipercalcemia leve e hipomagnesemia son otras anormalidades de laboratorio que se asocian con tirotoxicosis especialmente en la enfermedad de Graves. La anemia normocitica normocrómica. Metimazol 20 – 30 mg 2 veces día La mejoría clínica se obtiene a partir del final de la primera semana e inicio de la segunda semana. Una vez la paciente se toma eutiroidea se controla con T4 libre mensual y se maneja con la menor dosis posible. Estado eutiroideo. La vida media de metimazol en suero es de 6-8 horas mientras que la de PTU es de 1 hora.Tionamidas: Propiltiuracilo (PTU) y metimazol . Hipertiroidismo fetal o neonatal en gestaciones anteriores.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Pruebas de Laboratorio El tamizaje inicial debe incluir: T4 libre TSH Cuando el diagnóstico no es claro se solicita T3 libre Si los valores son dudosos repetirlos en 3-4 semanas Medición de anticuerpos antimicrosomales. además el PTU inhibe la conversión periférica de la T4 en T3. El PTU y el metimazol inhiben la iodonización de tiroglobulina y la síntesis de tiroglobulina. Valores de TSH <0. Cuando los niveles de TSH son bajos con T4 libre normal.Yoduros (lugol) Tionamidas  La meta de la terapia es controlar la tirotoxicosis evitando el hipotiroidismo fetal o neonatal. y el máximo efecto se obtiene entre las 6 a 8 semanas. 3. Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Los medicamentos usados son . TRATAMIENTO Tratamiento médico Es el tratamiento de elección. su presencia indica enfermedad tiroidea o alta probabilidad que se encuentre en desarrollo. si hay:  Taquicardia fetal  RCIU  Bocio fetal diagnosticado después por ultrasonido - DIAGNÓSTICO    La elevación de los niveles séricos de T4 libre y la supresión de TSH son diagnósticos de hipertiroidismo en ausencia de patología hipofisiaria. valores de T4 libre >16 mcg/dl y valores de T3 > 220 mcg/dl. después de ablación o remisión.

hipoparatiroidismo y parálisis del nervio recurrente laríngeo. El metimazol tiene una respuesta clínica similar al PTU y el tratamiento sólo requiere pocas semanas para lograr niveles eutiroideos en la paciente. Unidad Materno Infantil . bradicardia y restricción del crecimiento intrauterino. no alteran la síntesis de secreción de la hormona tiroidea. En el neonato puede ocurrir aplasia cutánea congénita una lesión localizada en el área parietal del cuero cabelludo y lesiones perforantes en forma de úlceras que curan en forma espontánea. Los yoduros cruzan la placenta y el feto es sensible a los efectos inhibitorios de éste. La ablación tiroidea con yodo radioactivo está contraindicada en el embarazo debido a que cruza rápidamente la placenta y se concentra en la glándula tiroidea fetal. Propranolol a 20-40 mg dos a tres veces al día y el atenolol a 50-100 mg día. una respuesta subnormal al estrés hipoxémico y elevación en la frecuencia de abortos. Solo han sido reportados 11 casos de aplasia cutánea asociada con el uso de metimazol.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Efectos secundarios   Prurito. además se cruza más fácilmente la barrera placentaria que el PTU: Dentro de los efectos secundarios puede ocasionar hepatitis colestásica. Yoduros  A menudo son usados en combinación con las tioureas y betabloqueadores solo en casos de tirotoxicosis severa o en casos de tormentas tiroideas. naúseas. su incidencia en la población generales es del 0. bradicardia fetal e hipoglicemia. CIRUGÍA  La tiroidectomía se usa en caso de tirotoxicosis con severas complicaciones o pobre respuesta al tratamiento a dosis altas de tionamidas con riesgo de ocasionar hipotiroidismo fetal. La terapia prolongada puede acarrear en el feto RCIU. por lo cual éste debe ser evaluado ultrasonográficamente y buscar signos de hipotiroidismo tales como bocio. además son excretados por la leche materna. Generalmente se inicia después de empezar el tratamiento con tionamidas. El metimazol puede ser usado como fármaco de primera elección en los casos de intolerancia al PTU: Los niveles de tionamidas que logran el estado eutiroideo en la embarazada pueden ser excesivos para el feto. inhibiendo la liberación de la hormona tiroidea almacenada. Dentro de las complicaciones se encuentran el riesgo anestésico. sabor metálico.03%. hepatitis y agranulocitosis que es el efecto más frecuente en mujeres mayores de 40 años que han recibido dosis altas de esta droga. rubicundez.  Betabloqueadores   Se usan para el control rápido de los síntomas adrenérgicos de la tirotoxicosis. el bocio ocurre con la terapia prolongada. Se recomienda practicarla en el segundo trimestre con previa preparación prequirúrgica con yoduros dos semanas antes con el fin de disminuir la vascularización de la glándula acompañado del manejo con tionamidas y betabloqueadores para el buen control bioquímico y sintomático. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .   El yoduro de potasio se utiliza por 5-10 gotas dos veces al día por un periodo de tiempo corto no mayor de dos semanas. También son excretadas por la leche materna. manteniendo la frecuencia cardiaca materna entre 80-90 latidos por minuto. manejar la fiebre con antipiréticos y proveer a la paciente un adecuado soporte nutricional. insuficiencia placentaria. broncoespasmo. Los yoduros disminuyen el T3 y T4 séricos en un 30-50% a los 10 días del tratamiento. Se debe tener estricto control de líquidos. úlceras orales.

No exceder los 1200 mg/día. síndrome de abstinencia a fármacos. trabajo de parto. temblor intenso.Emergencia médica . Se debe realizar medición por US de tiroides fetal Vs US con doppler a color en gestaciones mayores de 20 semanas. 30 a 60 gotas/día en dosis divididas ó .5-1 gr intravenoso c/8 horas Los Yoduros se utilizan por periodos cortos (48 – 72 horas) Otros medicamentos asociados . . inducción anestésica.Propranolol: 1-2 mg/min por 2 a 10 min endovenosos. continuar con 40-60 mg c/6 horas vía oral . dolor abdominal y alteraciones del SNC como irritabilidad.Bajar la temperatura: se puede emplear el paracetamol (325-650 meg cada 4 horas) o una manta térmica (debe retirarse cuando la temperatura descienda por debajo de 38 grados C). RCIU y bocio. .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA COMPLICACIONES Crisis tiroidea .Yoduro de potasio 2-5 gotas ó . obnubilación y alteraciones del estado mental que van desde desorientación hasta Unidad Materno Infantil . -   TORMENTA TIROIDEA  La tormenta tiroidea (TT) es una urgencia médica que se caracteriza por una exacerbación aguda de los síntomas del hipertiroidismo y que se desarrolla en condiciones de estrés como infección grave.Glucosa por vía endovenosa para evitar o corregir la hipoglicemia. síndrome de abstinencia de FAT o después del tratamiento con I -131 en pacientes con hipertiroidismo intenso. oligoamnios. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010  .Yoduro de sodio: 0.Dexametosona: 2mg c/6 horas (#4) ó .Fenobarbital: 30-60 mg c/6-8 horas MONITORIA EN EL EMBARAZO  Si la medición de anticuerpos antimicrosomales es elevada es mandatario un monitoreo cuidadoso del feto para la detección temprana de signos de sobreestimulación tiroidea como FCF mayor de 170 latidos por min. inducción de anestesia. cirugía.Hidrocortisona: 300 mg/día endovenosos . El diagnostico de hipetiroidismo fetal puede realizarse intrauterinamente mediante cordocentesis en gestaciones mayores de 25 semanas para analisis de hormonas tiroideas y TSH fetales.1-2% de casos de tiroxicosis . El cuadro clínico incluye fiebre superior a 40°C.Lugol: 1-3 horas post inicio de PTU/metimazol.Metoprolol: 1 a 2 mg EV cada 20 min. hasta conseguir control de la Frecuencia cardiaca materna . En casos de resistencia puede resultar útil la clorpromacina (25-50 mg vía oral o intramuscular cada 6 horas) .PTU: 150-300 mg c/6 horas.Hidratación (5-6 litros) .Yoduros: Inhiben la liberación de hormona tiroidea en forma rápida y eficaz . TRATAMIENTO Hospitalizar en Unidad de Alto Riesgo Obstétrico Medidas generales y específicas Busca factores predisponentes Monitoria cardiovascular materna permanente Terapia de soporte .Se desarrolla en condiciones de estrés: infecciones graves. cirugía. trabajo de parto. delirio.

4. si se sospecha enfermedad neurológica subyacente. vómito y diarrea. HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO  La mayoría de los casos de hipotiroidismo son el resultado de un trastorno intrínseco de la glándula tiroidea. Como medida adicional para controlar la hipertermia se recomienda bloqueo del SNC con 25 a 50 mg de clorpromacina (Largactil) o 25 a 50 mg de meperidina cada 4 a 6 horas. Enfriamiento externo y acetaminofén. Los síntomas cardiovasculares son muy notables e incluyen palpitaciones. enzimas hepáticas elevadas y en ocasiones hipercalcemia durante la gestación.V. La TT aparece en el 1% a 2% de todos los casos de tirotoxicosis. 5. Veamos:  1. 9. PTU. luego se continúa con 150 a 300 mg cada 6 horas. 500 mg – 1000 mg cada 4 a 6 horas para la hipertermia grave. Si la paciente tolera la vía oral. Los betabloqueadores pueden precipitar edema pulmonar en algunos pacientes con hipertiroidismo. 7. No se debe exceder 1200 mg día. 50 a 100 mg cada 6 horas IV o fosfato sódico de dexametasona. 8. ya que la diferenciación con un hipertiroidismo grave no es fácil.  Las pruebas de diagnóstico no son útiles. ICC. cultivo de orina y otros cultivos necesarios. TSH en situación límite (entre 2. Succinato sódico de hidrocortisona. con una frecuencia mayor en quienes no reciben tratamiento.0 mcU/mL) hay un hipotiroidismo. 250 mg cada 6 horas o 500 mg cada 12 horas I. y multivitamínicos.V. para inhibir la síntesis de hormona tiroidea y bloquear la conversión de T4 a T3. Oxígenoterapia. TSH alta (>7. infecciones e inducción del trabajo de parto.5 mcU/mL) TSH en situación de ―alarma‖ (3. 2. Considerar el uso de antibióticos de amplio espectro. Propranolol (en pacientes sin asma. incluso con análisis del LCR. Una vez corregida la crisis. Tratamiento del fenómeno precipitante si lo hay. administrándolo 1 a 3 horas después de los FAT. son útiles para controlar la frecuencia del pulso.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA psicosis o coma. al conocer los resultados de los cultivos. con vigilancia de la reserva cardiovascular. otras pruebas de laboratorio son inespecíficas y muestran leucocitosis. como coadyuvante de los FAT. Si se va a realizar cirugía durante el embarazo. 10.1 mg IV cada 8 horas. Si hay alergia al PTU. la mortalidad se ha reducido a menos del 20%. Líquidos I.5-7. bronquitis crónica o ICC) a la dosis de 10 a 40 mg cada 4 a 6 horas por vía oral o una venoclisis lenta de 1 mg/minuto durante 2 a 10 minutos. se pueden administrar 30 a 60 gotas de solución de lugol al día en dosis divididas o solución saturada de yoduro de potasio. para tratar el desequilibrio hidroelectrolítico. 3. o Metoprolol 1 a 2 mg EV cada 20 min. se puede dar MTZ. hemocultivos. signos de ICC y taquiarritmias que incluyen fibrilación auricular. placenta previa. Con este enérgico tratamiento. ya que aumentan las hormonas tiroideas libres y el consumo de oxígeno. utilizando propranolol I. 3 gotas 3 veces/día por varios días o yoduro de sodio 0.0 y 3. Según el origen del hipotiroidismo las causas se pueden clasificar así:  Unidad Materno Infantil . 8 mg/día en dosis divididas. eficaces para bloquear en forma aguda la conversión periférica de T4 a T3 y para evitar el desarrollo de insuficiencia adrenal aguda. El yoduro evitará la liberación de la hormona tiroidea preformada. dosis de carga de 400 mg cada 6 horas por sonda nasogástrica o mediante supositorio rectal. Por lo general este trastorno se inicia por HIE.0 mcU/mL). NO USAR SALICILATOS. es necesario mantener a la paciente hospitalizada hasta que se normalicen las funciones metabólicas y cardiovasculares. El tratamiento de la TT incluye medidas generales y específicas e internar a la paciente en la UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO.V. deben normalizarse las pruebas de función tiroidea mediante la administración de FAT antes del procedimiento. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Digitalización para tratar la ICC y bloquear una respuesta ventricular rápida a una taquiarritmia auricular. 6. hasta controlar frecuencia cardiaca materna con vigilancia de la presión arterial y EKG. Vigilancia continua fetal después de las 24 .5 . Yoduro de sodio.28 semanas de gestación. La ablación con I-131 o la tiroidectomía subtotal es recomendada luego del parto. Puede haber náuseas.

pelo grueso y quebradizo. pensamiento y habla lentos. CUADRO CLÍNICO Puede ser de inicio insidioso y las manifestaciones clásicas pueden tardar meses o años en aparecer. derrames serosos. bradicardia y sensorio deprimido. reflejos retardados. En la enfermedad más severa: hipotermia. calambres musculares.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Hipotiroidismo primario Deficiencia de yodo Sistancias bociogenas Consumo excesivo de yoduros Medicamentos antitiroideos Extirpación quirúrgica del tiroides Yoduros radioactivos Tiroides de Hashimoto Mixedema idiomático Tiroiditis subaguada Agenesia de glándula tiroides Hipotiroidismo secundario Hipotiroidismo por tumores hipofisiarios Hemorragia o infarto hipofisiario (síndrome de Sheehan) Extirpación quirúrgica de la glándula tiroides Destrucción o enfermedad infiltrativa de la hipófisis Hipotiroidismo terciario Es aquel que se produce por alteración hipotalámica y deficiencia de TSH. voz grave y lengua engrosada. En las formas de moderada a severa se encuentran: piel seca y engrosada. EXAMEN FÍSICO Voz grave Ictericia Pérdida de cola de cejas Bradicardia Hiporreflexiva Uñas frágiles Trastornos del ciclo menstrual Cansancio Calambres Parestesias Piel seca Estreñimiento Unidad Materno Infantil . cansancio. pues se pueden confundir con los síntomas normales en el embarazo. Cuando se descubre anemia microcrítica lo más probable es que se deba a deficiencia concomitante. Sin embargo en ocasiones macrocitica a causa de deficiencia de vitamina B12 y folatos. apetito disminuido. piel seca e intolerancia al frío. hipertensión. hipoventilación. Es común observar anemia hasta en el 30-40% de las pacientes. en ocasiones síndrome del túnel carpiano que es frecuente en el embarazo. casi siempre es normocitica debido a disminución en la eritropoyesis. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Dentro de los riesgos fetales se encuentra aborto recurrente (por anticuerpos antifosfolípidos). También puede existir por resistencia periférica a la acción de hormonas tiroideas. Las pacientes refieren: fatiga. caída fácil del cabello. retención de líquido. malformaciones fetales como trisomía 21. En la forma leve de la enfermedad los síntomas pueden pasar desapercibidos.

El hipotiroidismo congénito se presenta en 1 en 4000 nacimientos Los anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina) son útiles en el diagnóstico de la tiroiditis de Hashimoto. y elevación moderada de pruebas hepáticas. elevación moderada de la CPK. Se ha comprobado que el feto puede ser usado para el manejo del hipotiroidismo fetal y bocio tiroideo in útero. en predecir la ocurrencia de hipotiroidismo neonatal y en tiroiditis postparto. Otras anormalidades en el laboratorio que se pueden encontrar en el hipotiroidismo son la anemia. 28 y 32 semanas. triglicéridos. perniciosa. Una vez realizado el diagnóstico se inicia 0. LDL.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA EFECTOS MATERNO FETALES Hipertensión arterial Preeclampsia Hemorragia post parto Disfunción ventricular Anemia Aborto espontáneo Bajo peso al nacer Muerte fetal Desarrollo de anormalidades LABORATORIO DIAGNÓSTICO Hipotiroidismo primario: Se encuentra TSH elevada y T4 libre baja Hipotiroidismo subclínico: TSH elevado y T4 libre normal Hipotiroidismo hipofisiario: TSH normal o baja y T4 libre baja. los niveles de TSH deben ser chequeados entre las 6 y 8 semanas. y con rayos X retraso en la aparición de la epífisis distal femoral y tibial proximal. la cual es más precisa que la medición de éstas en líquido amniótico. la mujer que recibe terapia de reemplazo hormonal tiroidea debe continuar esta terapia durante el embarazo y si requiere reajustar la dosis. T4 libre disminuida: valores normales de 5 a 12 mcg/dl TSH elevada: valores normales de 7 a 10 mcU/mL T3 es variable Prueba de TSH post-estímulo con TRH Respuesta excesiva: hipotiroidismo primario Ausencia de respuesta: deficiencia hiposisiaria Respuesta parcial: defecto de secreción hipotalámica de TRH Otras alteraciones de laboratorio: Elevación de CPK y de LDH Colesterol total elevado Prolactina alta Anemia ferropénica. colesterol. Unidad Materno Infantil . normocitica normocrómica - - TRATAMIENTO  El hipotiroidismo debe estar controlado durante el embarazo por el potencial impacto sobre el feto y el neonato y el desarrollo en la niñez.15 mg/día de levotiroxina y la dosis debe ser incrementada cada 4 semanas hasta que la TSH retorne al rango normal bajo. En el hipotiroidismo fetal se puede detectar bocio por ultrasonografía. Pero el método más eficaz es la determinación de los niveles séricos de tiroxina y TSH en muestras de sangre de cordón umbilical tomadas por punción percutánea. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .1 a 0. La TRH no es necesaria para el diagnostico y la T3 libre no es benéfica para este propósito. 16 y 20 semanas.

Anti . Editorial Interamericana 1994.Tirotoxicosis. 49(4): 207-216. Medicina Materno Fetal. de Vijider JJ. 9° edición. 331: 1072-1078. Clin Obst y Ginecol. Molinoff PB. Mamopoulos M. Montoro MN.Kool JM. 1997. 1996. Braunwald E. Kasper DL. Brent GA. Montoro MN. En: Wyngaarden JB. Enfermedad de Graves y otras causas de hipertiroidismo. En: Hardman JG.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Inmediatamente después del parto la dosis de levotiroxina debe ser reducida a la dosis inicial antes del embarazo y los niveles de TSH deben ser medidos a las 6 y 8 semanas después del parto. June 2000. Mc Graw . Becker DV. 1991. Clin Obst y Ginecol. Salameh WA. W. 1: 59-72. Hauser SL. Wartofsky L. Clin Obst Ginecol 1997. 29(2): 339-355. Endocrinol Metab Clin N Am. 10.Hill. Y Mander y Larsen en mujeres embarazadas con hipotiroidismo primario se debe hacer un incremento de cerca de 75% en la dosis de levotiroxina con respecto a la dosis pregestacional. 29(2): 389-398. México. Enfermedades del tiroides . Pennsylvania. Endocrinol Metab Clin N Am. . J Clin Endocrinol Metab. Irwin K. 4 th edition. Maternal and fetal thyroid function. 5. 6. Ann Inter Med. En: Fauci AS. Larsen PR. Bennett JC. Unidad Materno Infantil . June 2000. Ruddon RW. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología. 1994. Fármacos tiroideos y antitiroideos. 3. N Engl J Med 1994. Thyroid disorders of pregnancy. 1: 3-14. 17. The inmune response to the iodide transporter. Braverman LE. Hipertiroidismo en el embarazo. Spitzweg C. 1: 73-85. La levotiroxima oral T4 se inicia en dosis de 50 a 150 mcg/día dependiendo del peso corporal. Mc Graw _ Hill Interamericana. Larsen PR. Autoinmune Thyroid Disease. Type II and type III deiodinase activity in human placenta as a function of gestational age. 2: 996-1014. 8. Thyroid Disease and Pregnancy. Philadelphia. Enfermedad de Graves. 1: 41-58. Whiteman VE. Tratado de Medicina Interna de Cecil. Tiroides. Martin JB. Orgiazzi J. Farwell AP. Las bases farmacológicas de la terapéutica de Goodman y Gilman. Autoinmune Thyroid Disease. México.diciembre 1998. Burrow GN. (II): 1461-1468. Mestman JH.B. MONITORÍA EN EL EMBARAZO . 8(6): 2154-2158. Limbird LE. 12. Mestman JH. 19° edición. Smith LH. 3: 745-770. Cunningham FG. 11. 16. Morris JC. Principios de Medicina Interna de Harrison. Octubre .TSH receptor antibodies in clinical practice. Endocrinopatías agudas durante el embarazo. Restrepo O. Koopdonk . En: Creasy RK. 13. Función tiroidea materna. Resnik R. Según los trabajos de Toft y cols. Saunders Company 1999. 14° edición. Agosto 1998. Tratamiento del hipotiroidismo durante el embarazo. 24(1): 41-71. March 1995. Endocrinol Metab Clin Am. 14. 1997. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 2. Levey GS. Embarazo y tiroidopatías.Monitoría fetal electrónica semanal desde la semana 28 COMPLICACIONES Alta incidencia de: Eclampsia Abruptio placentae Bajo peso al nacer Obito fetal BIBLIOGRAFÍA 1. 7. Clin Obst y Ginecol. Goodwin TM. Veenboer GJ et al. Clin Obstet y Ginecol. Hollingsworth DR. 9. Longo DL. (II): 2299-2312. Wilson JD. Clin Obst y Ginecol. Burrow GN. México. 1983. generalmente se debe hacer un incremento de aproximadamente 50 mgr para alcanzar concentraciones séricas normales de TSH. Lowe TW. Isselbacher KJ. 1: 69-77. (II): 1469-1496. Fisher DA. 4. 1996. Enfoque y manejo de la embarazada hipotiroidea. Interpretación de pruebas de función tiroidea en el embarazo. 15.Ecografía nivel III . 1994. Seely BL. 221: 281-288. Treatment of hyperthyroid disease.

Maternal – Fetal Medicine. 2th Ed. Madrid.392 32. Endocrinología . 25. Endocrinology and Metabolism. 80: 359-364. 1999. Fitzgerald PA. 30. México. 1997. Medical Compications during Pregnancy. Hail R. Amino N et al. 1999. 14ª. WB Saunders Company 1998. Gruy. Endocrinología Reproductiva e Infertilidad. Current Therapy in Endocrinology and Metabolism. pp 82. Editorial Universidad de Antioquia. Tratamiento de las complicaciones clínicas del embarazo. 23. 20. 28. 1994. 1000-1012.1998.435. 29. 1995. 1996.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 18. Diagnóstico clínico y tratamiento. 1991. Fetal and neonatal thyroid physiology. En: Álvarez H. Mitzuda N. 32° edición. Hipotiroidismo. 24. Klee GG. Resnik R. 24:41-71 Unidad Materno Infantil . The clinical spectrum of postpartum thyroid disease. 2nd edition. pp 2286-2312. JB Lippincott Company. 6thEd. 31. Pp 99-109 26. Ed. Sauders Company.M. Medical Disorders During Pregnancy. Primera edición. Mose. 19.Enfermedades de la glándula tiroides. Ed. Risk factors for developmental disorders in infants born to women with Grave's disease. Harrison Principios de Medicina Interna. Obsterics and Ginecologic Emergencies. 26(4): 763 . Obstet Gynecol. Fisher DA. Philadelphia. Barron W. Mosby. 3ª Ed.J. Gleicher No. 1ª edición. 58-78. Mestman J. December 1997. 22. Hay ID. Tamaki H. Q. Othman S et al. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Biochemical testing of thyroid function. Burow.775. Pp. Benrubi. En: Tierney LM. 89(6): 429 . pp 979-1000. Polk DH. 4 th Ed. Pennsylvania. Isselbacher KJ. Fauci AS. 1997.. Lazarus JH. Mc Phee SJ. Manual Moderno. Medellín. 1995. 1998. pp 10-14 27. Endocrinol Metab Clin N Am. Ed. Ed. ED. Braunwald E. Correa G y col. Actualización en medicina interna. 4thEd. Bardin CW. Lindhermen M. (2): 2460-2467. 1aEd. Ferris Thomas. Creasy R. McGrawhill. Godwin M. pp 155-179. 139-147. Clinics of North América. Gómez G. Philadelphia. Papadakis MA. Ed. Betancur J. 21. 1992. 1995. Gerard.269. Uribe LF.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA VIH Y EMBARAZO CAPITULO XXIX Unidad Materno Infantil .

GUSTAVO DEL R. a su vez aumentan el número de niños nacidos de madres infectadas por el HIV. La transmisión del VIH al niño sucede por tres mecanismos diferentes: 1. que se caracteriza por las consecuencias derivadas de una disfunción grave del sistema inmunitario. enfermedad que afecta a cientos de miles de personas en USA y a muchas más en todo el mundo. Una vez demostrada la presencia de infección. Como consecuencia de esto. El CRS se caracteriza por adenopatías. Transmisión a través de la leche materna. La mayoría de los casos de transmisión sexual proceden del coito receptivo vaginal o anal con compañeros infectados. sudoración nocturna. DIAGNOSTICO El diagnostico es serológico. La lactancia materna es el mecanismo de transmisión en 14% a 30% de los casos. En algún punto de la evolución de la enfermedad. y durante el parto es del 10%. Unidad Materno Infantil . Transmisión in útero. Es responsable del 10% al 25% de los casos. pérdida de peso e infecciones recidivantes inhabituales. puede determinarse la presencia de niveles de CD4 para tener una constancia de la gravedad de la disfunción inmunológica. HGB Caprecom INTRODUCCION El virus de inmunodeficiencia humana ( VIH ) es el responsable del síndrome de inmunodeficiencia adquirida ( SIDA ).GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA VIH Y EMBARAZO DR. La infección inicial es asintomática. La infección materna por HIV se adquiere fundamentalmente por contacto sexual o mediante exposición parenteral a sangre o derivados hemáticos. 3. El procedimiento de valoración es la prueba de Elisa. La transmisión por exposición a sangre o derivados hemáticos suele deberse al hábito de compartir agujas entre drogadictos intravenosos. El porcentaje de transmisión del HIV en el embarazo transparentaría es del 30% del total de los casos. Posteriormente pasan por un periodo prolongado asintomático durante el cual se tiene potencial infectante al eliminar el virus por gran parte de sus líquidos corporales. por cultivo de virus o a través de la detección de ADN o ARN vírico utilizando la reacción en cadena de la polimerasa PCR. denominada SIDA. pero en algunos casos transcurren 6 meses hasta que tiene lugar la respuesta de anticuerpos. Los aspectos demográficos de esta enfermedad están cambiando. INFECCION MATERNA Las mujeres representan aproximadamente el 10% de los casos de sida. Ocasionalmente se ha identificado VIH en el tejido fetal a la octava semana de gestación. de manera que el HIV esta infectando a un número creciente de mujeres en edad fértil. con edades comprendidas entre 15-35 años. como herpes o candidiasis. fiebre. Se puede tener evidencia serológica al cabo de 2 a 8 semanas. Al CRS le sigue la fase final de la enfermedad.D Ginecólogo & Obstetra UMI. Transmisión intra-parto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . todas las pruebas positivas deberán seguirse de un análisis de western blot. los sujetos infectados desarrollan síntomas y signos denominados complejo relacionados con sida o CRS. M. La gran mayoría de mujeres afectadas son de raza negra o hispana. 2. Representa entre 40 y 80% de los casos y es causada por el contacto fetal con la sangre y el líquido amniótico.

Información sobre formas de prevención de la transmisión madre-hijo relacionadas con la gestación. toxoplasmosis. El tamizaje óptimo debe realizarse en el primer y tercer trimestres. Monitoreo de la adherencia y las reacciones adversas a la terapia anti-retroviral. Optimización del estado nutricional. Remisión para la atención al nivel correspondiente. parto y puerperio. hepatitis C y tuberculosis (PPD). que incluya los efectos de los medicamentos anti-retrovirales y sus efectos en el feto. CONTROL PRENATAL DE LA GESTANTE INFECTADA CON VIH El control prenatal de la embarazada infectada con VIH debe incluir:                       Información sobre VIH y embarazo y riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo. Administración de la terapia anti-retroviral correspondiente con la consejería sobre los riesgos y beneficios de los medicamentos para el binomio madre-hijo. Ecografía para determinar edad gestacional. Mycobacterium avium complex (azitromicina con CD4<50/mm>3) y Toxoplasma gondii de acuerdo a los lineamientos para mujeres no embarazadas. Profilaxis contra Mycobacterium tuberculosis (isoniacida y piridoxina). Pneumocystis carinii (trimetoprim sulfamethoxazol con CD4<200/mm>3). Cuantificación de la carga viral de VIH. Clasificación del estadio de la enfermedad para establecer pronóstico y plan de manejo.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ACCESO AL DIAGNÓSTICO En el caso que la mujer gestante no acceda al control prenatal. Examen clínico completo que incluya cavidad orofaríngea y especuloscopia. tales como amniocentesis. Seguimiento de pruebas de función renal y hepática. Unidad Materno Infantil . hepatitis B. En algunos casos se recomienda realizar la prueba de Elisa al recién nacido en las primeras 24 horas. cada 3-4 meses o por lo menos en el momento de la detección y antes del parto. citomegalovirus. cuando son reactivos. incluso en trabajo de parto. en lo posible con colposcopia. Indicación a la gestante de su deber de informar al compañero sexual para su canalización a los servicios de asesoría. Evaluación del estado de inmunización. Buscar cervicitis muco-purulenta y úlceras genitales. para indicar la aplicación de la profilaxis postnatal. y proveer el tratamiento. Los test rápidos se utilizan para definir la conducta profiláctica y deben ser confirmados. consejería y prueba voluntaria para VIH. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Programación de la cesárea o indicaciones para el parto vaginal. Recuento de linfocitos CD4+/CD8+. Los procedimientos diagnósticos prenatales ―invasivos‖ están contraindicados. Evitar vacunas durante el embarazo. debe realizarse una prueba denominada ―rápida‖. Realización de citología cervico-vaginal. Tamizaje para sífilis. pues pueden causar un rebote viral. Evaluación de antecedentes clínicos y factores de riesgo. Indicación de consulta inmediata ante síntomas o signos relacionados con infecciones oportunistas. Repetición a las 8 semanas de la primera. una vez por trimestre. cordocentesis y biopsia de vellosidad corial. y tiene una sensibilidad similar a las pruebas ―corrientes‖. Información sobre el uso y suministro de preservativos. en el momento que sea captada. Indicación de consulta precoz ante síntomas de parto prematuro o ruptura prematura de membranas. principalmente si se tienen cargas virales indetectables.

3. La combinación de profilaxis con ZDV y otros medicamentos anti-retrovirales adicionales debe considerarse en mujeres con carga viral mayor de 1.5 mg/kg IV ó 2 mg/kg VO cada 12 horas. Para gestantes con cargas virales inferiores a 1. a las 2 semanas continuar cada 8 horas y si tenía menos de 30 semanas. Se debe evitar el uso de efavirenz o delavirdina en el primer trimestre de embarazo. en el momento del parto y al neonato) deben tenerse en cuenta para todas las mujeres embarazadas infectadas con VIH así como para sus hijos o hijas. 3. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregant HIV-1 Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission in the United States. Modificado de: Public Health Service Task Force. a las 4 semanas continuar cada 8 horas.gov. Mujeres embarazadas infectadas con VIH sin terapia anti-retroviral previa. Las mujeres que están en el primer trimestre del embarazo pueden retardar el inicio de la terapia hasta después de la semana 10 a 14 de gestación.000 copias/mm3 y según estado clínico e inmunológico. 4. Mujeres que reciben tratamiento anti-retroviral y se diagnostica embarazo durante el primer trimestre. Unidad Materno Infantil . y luego tomar la decisión. La mujer embarazada con VIH debe recibir evaluación clínica. iniciar antes de las 48 horas de nacido. En pacientes que recibieron ZDV por menos de diez semanas antes del parto. la cual disminuye del 6 al 2% la posibilidad de transmisión. Mujeres infectadas con VIH que recibían terapia anti-retroviral previa al embarazo. si tenía más de 30 semanas al momento del parto. Protocolo PACTG 076 de administración de zidovudina para prevenir transmisión madre a hijo de VIH Antes del parto ZDV 200 mg cada 8 horas VO. ESQUEMAS DE MANEJO Escenario 1. 2. 6. Disponible en http://AIDSinfo. inmunológica y virológica. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . en sus tres momentos. Consultado 7 de enero de 2005. 2. Intraparto ZDV infusión de 2 mg/kg durante la primera hora y luego 1 mg/kg/hora hasta el parto. Informar a la paciente sobre los riesgos para el feto de los medicamentos que se están empleando al igual que los beneficios de continuarlos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL Tabla 1. Mujeres infectadas que reciben terapia anti-retroviral y cuyo embarazo es diagnosticado después del primer trimestre pueden continuar la terapia previa. Pretérmino 1. Los tres momentos de la profilaxis con ZDV (durante el embarazo. para disminuir el riesgo de transmisión perinatal. iniciar desde semana 14 de gestación y continuar hasta el comienzo del trabajo de parto (opción ZDV 300 mg cada 12 horas). 1.000 copias/mm3 puede considerarse la monoterapia con ZDV. puede utilizar nevirapina. 5. Al recién nacido ZDV suspensión 2 mg/kg cada seis horas VO. 1.nih. Escenario 2.

Sin embargo. No dar leche materna al recién nacido. 2. Mujeres infectadas con VIH. ZDV endovenoso a la madre. 8. Según el reporte de carga viral y recuento de linfocitos CD4/CD8 se definirá el tratamiento a la madre. Tiene pendiente reporte de carga viral y recuento de linfocitos. Mujer infectada con VIH que consulta en el tercer trimestre (más de 36 semanas). Si la prueba confirmatoria es positiva continuar por seis semanas. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Si la prueba es reactiva se debe iniciar tratamiento con ZDV o ZDV+3TC y realizar prueba confirmatoria con Western Blot. Unidad Materno Infantil . Están disponibles varios regímenes terapéuticos que incluyen: 1. Algunos médicos recomiendan ZDV y la asociación con otros medicamentos anti-retrovirales si hay sospecha de resistencia viral al ZDV. Se recomienda suspender y reiniciar los tres medicamentos al mismo tiempo. Los casos de infección aguda. Recién nacidos de madres que no han recibido tratamiento anti-retroviral durante el embarazo o intraparto. Recién nacido de madre a quien no se realizó prueba de VIH. En estos casos especiales. De ser necesaria la suspensión del tratamiento se puede reiniciar después de la semana 14. 2 3 Se informará a la madre sobre la opción de iniciar ZDV o ZDV y 3TC por seis semanas. 4. La nevirapina no está indicada en monodosis antes del parto y para el recién nacido. 2. es responsabilidad del personal médico ofrecer esta opción de manejo al neonato. 2. en trabajo de parto. 6. El tratamiento debe iniciarse a las seis-doce horas de nacido. 3. 3. 3. tres horas antes del parto y vía oral por seis semanas al recién nacido. excepto los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa que deben ser suspendidos 7 días antes que los otros anti-retrovirales. incluyendo la posibilidad de infecciones asociadas. Información a la paciente sobre los riesgos de la cesárea. Escenario 4. Escenario 6. 1. falla virológica o supresión subóptima del virus después del tratamiento se manejan igual que en las mujeres no embarazadas con casos idénticos. Se debe realizar una prueba rápida (resultado en máximo dos horas) a la madre o al niño para decidir conducta profiláctica. Si la prueba confirmatoria es negativa suspender los medicamentos. 5. al menos. 1. no ha recibido tratamiento. 5. se desconoce la eficacia para prevenir la transmisión y no está definida la eficacia para el recién nacido. Zidovudina y lamivudina (3TC) durante el trabajo de parto. Combinación del esquema 1 con el 3.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 4.ZDV en el recién nacido debe iniciarse en las primeras 48 horas de vida. Escenario 3. incluir al menos ZDV y seguir el protocolo PCTG 076. Los casos de resistencia comprobada al tratamiento anti-retroviral se manejan igual que en mujeres no embarazadas. Una dosis de nevirapina vía oral (200 mg) a la embarazada al inicio del trabajo de parto y una dosis de nevirapina al recién nacido (2 mg/kg/dosis) en las primeras 48-72 horas de vida. La ZDV debe ser un componente esencial en el tratamiento anti-retroviral prenatal tan pronto como sea posible. Escenario 5. 7. Recomendación de cesárea programada a las 38 semanas. Esta estrategia puede producir rebote viral y aumento del riesgo de transmisión. 4. Inicio inmediato de tratamiento anti-retroviral. seguida de una semana de ZDV-3TC al recién nacido. 4. que no han recibido previamente terapia anti-retroviral. También debe aplicarse endovenoso en el momento del parto y suministrarse vía oral al neonato por seis semanas. según evaluación clínica.

5. la prevención del parto pretérmino.000 copias puede estar indicada la cesárea. 7. que por alguna razón deban interrumpirlo durante el embarazo. Por esta razón se recomienda realizar una carga viral a las 34-36 semanas de gestación. No dar leche materna al recién nacido. 7. 8. Si el trabajo de parto evoluciona rápidamente se continuará el parto vaginal. ZDV al recién nacido por seis semanas.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Escenario 7. Continuar los otros medicamentos. En todos los casos se deben ajustar las decisiones según las condiciones de cada paciente. aplicación de ZDV endovenoso y realización de cesárea. 1. 2. con 36 semanas de gestación. No dar leche materna al recién nacido. con una carga viral reciente mayor de 1. Información a la paciente sobre los riesgos de la cesárea. 5. Mínima manipulación y procedimientos invasivos. No dar leche materna al recién nacido. se suspenderá toda la medicación y el reinicio se hará con todas. incluyendo la posibilidad de infecciones asociadas. incluso con parto vaginal. 6. incluyendo la posibilidad de infecciones asociadas.000 copias en la carga viral y 36 semanas de embarazo. 4. El recién nacido es tratado por seis semanas con ZDV. sin embargo. Si la ruptura prematura de membranas ocurrió antes de la semana 32. ZDV al recién nacido por seis semanas. incluso durante el parto y postparto. 6. Si la paciente tiene antecedente de resistencia al ZDV. RECOMENDACIONES PARA EL PARTO Y PROFILAXIS DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTO Las recomendaciones durante el parto van dirigidas a decidir sobre la realización de la cesárea. En mujeres con tratamiento combinado. Enfatizar a la paciente la importancia de la adherencia al tratamiento. Escenario 8. Cuando el tratamiento incluye nevirapina. Mujer infectada con VIH que inicia control prenatal temprano en el primer trimestre y recibe tratamiento anti-retroviral completo. debe suspenderse ésta primero y continuar con los otros dos medicamentos por 7 días más. Programación de cesárea a las 38 semanas. y el esquema de tratamiento no lo incluye. 2. 1. 1. 3. 7. para disminuir la posibilidad de resistencia. 3. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . debe hacerse manejo conservador con terapia anti-retroviral continuada. 5. ZDV endovenoso al menos tres horas antes de la cesárea. por la evidencia de la disminución de la probabilidad de transmisión durante el parto. Tiene más de 1. la reducción del tiempo entre la ruptura prematura de membranas y el parto a menos de 4 horas y a minimizar la exposición fetal a la sangre materna. 8. Escenario 9. 4. 2. Información a la paciente sobre los riesgos de la cesárea. tratamiento completo anti-retroviral y niveles indetectables de carga viral. intentar prolongación del embarazo para reducir el riesgo de complicaciones por prematurez. Información a la paciente sobre la probabilidad de infección perinatal menor de 2% con estos niveles de carga viral. en el momento del parto se aplica ZDV endovenoso y se suministra ZDV vía oral al recién nacido. Mujer infectada con VIH. 4. ZDV endovenoso al menos tres horas antes de la cesárea. Si el trabajo de parto se calcula con retardo y el cuello uterino está en dilatación mínima. Continuar tratamiento hasta que disminuya el número de copias. Iniciar inmediatamente ZDV endovenoso. Unidad Materno Infantil . 3. RESISTENCIA A ANTI-RETROVIRALES La resistencia más común es registrada con el uso de monoterapias con nevirapina o de biterapias con ZDV+3TC. Mujer infectada con el VIH que tiene cesárea programada y presenta ruptura de membranas y trabajo de parto.

uso de electrodos en el cuero cabelludo fetal. En el caso que se opte por parto vaginal. uno y dos meses después. uso de instrumentos para asistir el parto (espátulas o fórceps) y otros procedimientos que causen trauma en el niño. tomar muestras o realizar otro tipo de procedimiento invasivo. Unidad Materno Infantil .. VIGILANCIA DE LA TOXICIDAD POR MEDICAMENTOS  Toxicidad en gestantes Los síntomas relacionados con los efectos adversos de la nevirapina incluyen fatiga. incluso aumenta el riesgo de hiperglicemia asociada con el embarazo.1%) pero son riesgos menores en comparación con los beneficios de evitar la transmisión peri natal. Los anticonceptivos orales que contienen estradiol. En el postparto inmediato la paciente debe tener una adecuada evaluación virológica (carga viral). 9. La no realización de episiotomía podría disminuir la exposición del niño a la sangre materna. o la depresión postparto. También requiere asesoría para planificación familiar. inmunológica (CD4/CD8) y de su estado clínico.46%) y de convulsiones o enfermedad neurológica (1. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . anorexia. aunque debe preverse un aumento en el riesgo de dificultad respiratoria en el recién nacido. o tan pronto se diagnostique ruptura prematura de membranas.3% a los 18 meses de seguimiento. En general. hay aumento de las transaminasas relacionado con rash. En el caso de las mujeres y los recién nacidos que tuvieron diagnóstico tardío con prueba rápida debe considerarse la posibilidad de reiniciar la lactancia materna si la prueba confirmatoria es negativa. La ruptura prematura de membranas de más de 4 horas de evolución. existe posibilidad de disfunción mitocondrial (0. dobla el riesgo de transmisión intra-parto. náusea e ictericia. teniendo en cuenta la pérdida de interés tras la prevención de la transmisión madre-hijo de VIH. Por esta razón se debe hacer control de hemoglobina y hematocrito al nacimiento. para ofrecer el mejor tratamiento. alcanzando un pico máximo a las 6 semanas y resolviendo a la semana 12 sin tratamiento. 10.  Toxicidad in útero o postparto La ZDV puede producir anemia en el recién nacido. que incluya la posibilidad de ligadura y sección de trompas. facilita la aparición o exacerbación de la diabetes mellitus y puede producir cetoacidosis. por interferencia entre medicamentos. RECOMENDACIONES PARA LA LACTANCIA Y EL PUERPERIO La lactancia materna exclusiva tiene una probabilidad de transmisión de VIH postparto de 9. de todas maneras se debe asegurar la aplicación endovenosa de ZDV. para disminuir la posibilidad de inicio de trabajo de parto o de ruptura prematura de membranas. vitamina K). mantienen niveles más bajos en sangre cuando la mujer recibe nevirapina.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La programación de la cesárea debe hacerse para la semana 38. Durante el puerperio se debe brindar asesoría acerca del acceso y adherencia al tratamiento. nelfinavir. por lo que deben darse indicaciones sobre alimentación con fórmula láctea exclusiva hasta los 6 meses de vida del niño.ej. malestar general. El dispositivo intrauterino no se recomienda por el riesgo de otras infecciones de transmisión sexual. hasta en 4% de los casos. Deben evitarse la amniotomía. El niño debe ser limpiado y bañado antes de aplicar inyecciones (p. sin olvidar el control de la galactorrea. El nelfinavir ocasiona hiperglicemia. El midazolam y preparaciones con ergotamina no deben usarse en pacientes que reciben inhibidores de la proteasa (nelfinavir) o efavirenz. toma de muestras de sangre de cuero cabelludo fetal. ritonavir o amprenavir. deben evitarse los medicamentos anti-retrovirales durante el primer trimestre del embarazo.

Sociedad Colombiana de Obstetricia y Ginecología.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA BIBLIOGRAFIA CIFUENTES. PROYECTO NACIONAL DE REDUCCION DE LA TRANSMISION MADRE-HIJO DEL VIH. - Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Manual De Procedimientos. Distribuna: Bogotá. 2005. Obstetricia de Alto Riesgo. Rodrigo. 2006. TEXTO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA. Ministerio de la Protección social. 2004.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TOXOPLASMOSIS Y EMBARAZO CAPITULO XXX Unidad Materno Infantil .

 Cefalea. entre 4 y 16 semanas. Los signos clínicos más frecuentes son:  Adenopatías. La coriorretinitis raramente ocurre en la forma aguda. esto es. La exposición a Toxoplasma gondii durante el embarazo es un evento relativamente común que se traduce en infección únicamente en pacientes susceptibles.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA TOXOPLASMOSIS EN EL EMBARAZO Dra.D Ginecólogo & Obstetra UMI. por lo que la placenta infectada debe considerarse como una fuente potencial de infección al feto. Infección fetal y neonatal La transmisión congénita se produce cuando la infección aguda se adquiere por primera vez durante la gestación. YEISMAN PINEDA L. dependiendo de la zona geográfica.  Mialgias. el estilo de vida y el nivel socioeconómico de la población. o en pacientes con VIH. Infección materna La infección aguda por toxoplasma en la embarazada se presenta en forma asintomática en 90% de los casos. la transmisión se efectúa por vía transplacentaria.  Esplenomegalia. puede presentarse compromiso pulmonar o del sistema nervioso central. En términos generales. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . En la mayoría de los casos. La incidencia de toxoplasmosis durante el embarazo varía del 1 al 10 por mil embarazos. HGB Caprecom INTRODUCCIÓN La toxoplasmosis es una enfermedad sistémica causada por el Toxoplasma gondii que adquirida por primera vez durante la gestación puede afectar gravemente al fruto de la concepción. excepto en pacientes con infección crónica activa. 2. lo que obliga a hacer diagnóstico diferencial con infecciones virales como citomegalovirus y mononucleosis infecciosa.  Fiebre. durante todo el embarazo. M.  Malestar general. la toxoplasmosis deja una inmunidad permanente y no repite durante embarazos consecutivos.  Eritema máculo papular. en las que no posean anticuerpos previos. El periodo de tiempo entre la infección de la placenta y la transmisión al feto es variable. En pacientes inmunosuprimidas. con lupus. aunque se han descrito reactivaciones en pacientes inmunosuprimidas: corticodependientes. Unidad Materno Infantil . es más frecuente en la crónica. El leucograma puede mostrar linfocitosis y linfocitos atípicos.  Odinofagia.  Hepatomagalia.

5. las legumbres y las plantas aromáticas antes de consumirlas. Unidad Materno Infantil . Consumir carne bien cocida (>60°C) o congelada previamente. epilepsia. Los signos clínicos que con mayor frecuencia se presentan al nacimiento son:  Hidrocefalia Sordera  Microcefalia Neumonitis  Calcificaciones intracerebrales Miocarditis  Convulsiones Hapato-esplenomegalia  Retardo psicomotor Fiebre o hipotermia  Microoftlamia Vómito  Estrabismo Diarrea  Cataratas Ictericia  Glaucoma Exantema  Coroidorretinitis  Atrofia óptica La incidencia de secuelas en la población asintomática excede 85% y pueden ir desde leves a severas. ya han sufrido una primoinfección antes del embarazo. Al nacer. Tamizaje de IgG durante el embarazo Toda gestante sin títulos conocidos de IgG contra el toxoplasma deberá someterse a tamizaje para la detección de IgG contra el parásito desde el primer control prenatal. Este grupo de pacientes no requerirá más estudios para toxoplasmosis al embarazarse.  Recomendaciones: debe solicitarse IgG en cada trimestre e instruir a la paciente sobre los cuidados preventivos: 1. Diagnóstico Interpretación de los títulos séricos maternos IgG preconcepcional Idealmente. 7. Lavar las frutas. o usar guantes. 8. el tamizaje con IgG para detectar pacientes susceptibles al toxoplasma debe hacerse en el periodo preconcepcional. Limpiar y desinfectar regularmente la nevera. Lavar los utensilios y las superficies que hayan servido en la preparación de los alimentos. 2. por tanto. En las comidas fuera de casa. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . ceguera y retardo mental. Utilizar guantes para jardinería y para toda manipulación de tierra. retardo del desarrollo psicomotor. Hacer limpieza todos los días de la cubeta de heces del gato. Las principales manifestaciones son pérdida auditiva neurosensorial.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La tasa de infección fetal está relacionada inversamente con la edad gestacional: es mayor cuando la infección materna ocurre en el tercer trimestre (59%) que cuando se presenta en el segundo (29%) o en el primer trimestre (14%). 3. coroidorretinitis. Aunque la severidad de la infección es mayor cuanto menor sea la edad gestacional en la que se adquiere la toxoplasmosis. Los signos y síntomas pueden manifestarse meses a años después del nacimiento. 6. De acuerdo con los resultados obtenidos pueden presentarse los siguientes casos: IgG negativa  Interpretación: ausencia de anticuerpos específicos. Lavarse las manos antes y después de toda manipulación de alimentos. No consumir carne cruda o poco asada. hidrocefalia. la toxoplasmosis es subclínica en 75% de los casos y sólo en 8% se presenta con un severo compromiso del sistema nervioso central u ocular. No alimentar el gato con comida cruda. 4. La gestante no ha adquirido previamente la enfermedad. Esto permite detectar a las pacientes que tienen títulos positivos de IgG específica y que. evitar las legumbres crudas y preferir las cocidas.

Un resultado de IgA negativo no descarta la enfermedad y debe procederse a iniciar el tratamiento placentario y solicitar PCR en líquido amniótico. Unidad Materno Infantil . la síntesis de IgG es evidente alrededor de una semana después de una prueba negativa. se demuestra toxoplasmosis reciente. se solicita IgA y nueva IgM (si está disponible. puede realizarse el test de avidez para IgG): si los títulos son positivos par cualquiera.  IgG positivo con IgG preconcepcional negativo Interpretación: se considera seroconversión. • Títulos positivos de IgM o IgA. Recomendaciones: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico después de la semana 20 de gestación para descartar infección fetal. se confirma infección reciente: se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . obtener muestras de sangre fetal o de líquido amniótico entre las semanas 20-26 de gestación. 2 Si es posible. 4. excepto en pacientes inmunosuprimidas. se inicia tratamiento placentario y se solicita PCR en líquido amniótico. No se requiere tratamiento ni más controles. caso en el cual justifica también el tratamiento placentario y el diagnóstico prenatal. se considera infección pasada. Diagnóstico de infección congénita El diagnóstico definitivo de infección congénita in útero se hace al aislar el parásito de la sangre fetal o de líquido amniótico.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA IgG positiva  IgG positivo preconcepcional Interpretación: paciente inmunizada. Si los títulos de IgG permanecen estables con IgM negativa. Si IgG es negativa y la IgM es positiva El examen debe repetirse a las tres semanas: • Si la IgG es positiva. Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es negativa. Se debe solicitar PCR en líquido amniótico a las mujeres gestantes con sospecha de toxoplasmosis: • Seroconversión. 1. • Si la IgG persiste negativa puede excluirse la infección por toxoplasma.  Si PCR es positivo se inicia tratamiento pleno y se continúa durante todo el embarazo. Recomendaciones: solicitar IgG dos semanas después y solicitar IgM preferiblemente en la misma muestra.  Si PCR es negativo. • Títulos en ascenso de IgG. El tratamiento placentario y un diagnóstico prenatal están justificados.  IgG positiva en el embarazo y se desconoce IgG preconcepcional Interpretación: La paciente está inmunizada o adquirió la infección durante el embarazo. para el aislamiento del parásito después de la inoculación al ratón. En ciertos casos. en presencia de una PCR positiva en el líquido amniótico o de la IgM específica en sangre fetal positiva. lo cual establecerá el diagnóstico prenatal definitivo de infección fetal. se continúa tratamiento placentario durante todo el embarazo. Recomendaciones: no se continúa estudio durante el embarazo. Si los títulos de IgG se duplican y la IgM es positiva.

Esta droga es muy efectiva contra el Toxoplasma gondii y si bien sus niveles en sangre del cordón sólo alcanzan 50% de los niveles séricos maternos./día. TRATAMIENTO Tratamiento placentario (infección materna sin evidencia de infección fetal) Espiramicina: a dosis de 9 M. calcificaciones hepáticas e hidrops fetal. Después del parto debe enviarse la placenta de toda paciente que haya recibido tratamiento para Toxoplasmosis. ascitis. Se inicia en la semana 20 y se continúa ininterrumpidamente hasta 2 semanas antes de la fecha probable del parto. hepatomegalia. aumento del grosor placentario. Ideal si se dispone de cada uno de los medicamentos ESQUEMA 1. la toxicidad de esta droga es mínima y no se le han comprobado efectos teratógenos. se concentra de manera importante en la placenta. para investigar compromiso fetal: hidrocefalia. Además. Control semanal de cuadro hemático. RCIU. que se escogerán según la disponibilidad de medicamentos en el momento y según la tolerancia de la paciente. calcificaciones intracerebrales. por medio de PCR en el líquido amniótico o por aislamiento del parásito en cultivo o inoculación al ratón o por diagnóstico serológico en sangre del cordón fetal. Esquemas de tratamiento para toxoplasmosis (tratamiento pleno) Se proponen los siguientes esquemas terapéuticos. dividido en tres dosis desde el momento en el cual se hace el diagnóstico. debe instaurase el tratamiento pleno. Unidad Materno Infantil . después de la semana 30 de gestación. fraccionada en cuatro dosis al día.    PIRIMETAMINA: 1 mg/k/día (máximo 75 mg/día). ÁCIDO FOLÍNICO: 5 a 20 mg/día o LEVADURA DE CERVEZA: 10 gm/día. mensualmente.I/día dividido en tres dosis. ESQUEMA 1.U. por los peligros de teratogénesis. Los esquemas recomendados para este tipo de tratamiento se elegirán según la disponibilidad en cada sitio de trabajo y tolerancia de los respectivos medicamentos. se preferirá el uso de Espiramicina a la dosis de 9 M. que logra modificar el curso de la enfermedad y disminuir las secuelas fetales.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 3 4 La ecografía es un método de gran ayuda en el diagnóstico de toxoplasmosis y debe solicitarse. alcanzando niveles de hasta cuatro veces los niveles séricos maternos.I.U. Antes de la semana 20 de gestación. inicialmente con el estudio de PCR y. SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO SULFADIAZINA: 50-100 mg/k peso/día (3-4 gm/día). Tratamiento pleno (para la infección fetal comprobada). Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Una vez se ha comprobado la infección por Toxoplasma gondii. para estudio microbiológico y patológico. microcefalia. El tratamiento con esta droga debe mantenerse a la dosis mencionada hasta el momento del parto.

Tratamiento continuo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. ESPIRAMICINA 3 MUI c/8 horas durante una semana. SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO  FALCIDAR O METHIPOX (SULFADOXINA 500 mg + PIRIMETAMINA 25mg): tabletas cada 4 días durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. Este ciclo se repite durante todo el embarazo.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ESQUEMA 2. Alternativa del esquema anterior ESQUEMA 4 ESPIRAMICINA + SULFADOXINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO ESPIRAMICINA 3 MUI VO c/8 horas durante tres semanas FALCIDAR O METHIPOX 3 tabletas VO cada semana. ÁCIDO FOLÍNICO 10-20 mg/día durante todo el embarazo. Cuadro hemático semanal Unidad Materno Infantil . Alternativa del esquema anterior ESQUEMA 3 ESPIRAMICINA + SULFADIACINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO SULFADIACINA 500 mg VO c/6 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c/6 horas durante tres semanas. Cuadro hemático semanal ESQUEMA 4. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. ÁCIDO FOLÍNICO 10-20 mg VO/día durante todo el embarazo. SI NO SE DISPONE DE LOS MEDICAMENTOS ANTERIORES ESQUEMA 1. ÁCIDO FOLÍNICO: 10 a 20 mg VO/ día durante todo el embarazo. Control semanal de cuadro hemático  ESQUEMA 3.

Memorias Segundo Congreso Internacional de Toxoplasmosis. Toxoplasmosis. Ed. Do IgA. The New England Journal of Medicine.. Nurse Pract. WALLON M. 22:4.. LAPPALAINEN M.. 929-931. J. ARCAVI M.. Neonatal Serologic Screening and Early Treatment for Congenital Toxoplasma gondii Infection.. REMINGTON J.. 1998 Jan. Stamford. Recognition and management of toxoplasmosis.. STRAY P. 410-5. Management of toxoplasmosis. Churchill Livingstone Inc. 2.. IgE and IgG avidity test have any value in the diagnosis of toxoplasma infection in pregnancy?. Inmunol. NAESSENS A... 24751. No... Santafé de Bogotá. GUERINA N. J. 330. CRINO J. ORFUS G. GRIEMBERG G. 48 (2): 179-88. 8. BEAZLEY DM.. EGERMAN RS. 26. 35:6. 4.. 79-82. Pathol.. 180:2 Pt 1. NEBHI H. PINON JM. Perinatol. 3. Clin Microbiol. 13. Semin. Eur. Ultrasound and fetal diagnosis of perinatal infection. 75. JOSS AW. 85-6. 12. Clin. 71-80... GROSS U. 1998. Treatment of toxoplasmosis during pregnancy: a multicenter study of impact on fetal transmision and childre’s sequelate at 1 year.. Principles & Practice of Medical Therapy in Pregnancy. Gynec 1999 Feb. 1997 May. COZON GJ. NEW ENGLAND REGIONAL TOXOPLASMA WORKING GROUP. Value of detecting immunoglobulin E antibodies for the serological diagnosis of Toxoplasma gondii infection. Pag. Obstet. 4:3. Williams & Wilkinns 1998. Jun 4-6 de 1998. DE SANCHEZ NHORA.. ASHBURN D. 174-5. 32-6. BIBLIOGRAFÍA 1. HO YEN DO. Connecticut.P. MCCABE R.. BRIGG-FREEMAN. 1998 Aug. Jun 30.. Third Edition. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . 9. Clin. IRIZARRY AF. 42:1. JENUM PAHEDMAN K. 1995... 14. DARDE ML. 10. DECOSTER A.. 51: 4. GEORGIEV VS. 1450-3. GLEICHER NORBERT. Gynecol. VILLENA I.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ESQUEMA 5. Cap. PEYRON F. Appleton & Lange.. Am. FOULON W. 257. Diagn. ET AL. Unidad Materno Infantil . 11. Drugs in Pregnancy an Lactation. 332-8.. 5.1994. 6.. Drugs 1994 Aug. HEKSEL O. Ed. Durante todo el embarazo desde la semana 20 hasta dos semanas antes de la fecha probable del parto. PENNINGTON TH. 312-5. Estimation of the avidity of Inmunuglobulin G for routine diagnosis of chronic Toxoplasma gondii infection in pregnant women. CARVAJAL H. 1999. J. FERRANDIZ J. Sugerido en caso de intolerancia a las sulfas ESQUEMA 5 ESPIRAMICINA O CLINDAMICINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO ESPIRAMICINA 3 MUI VO c/8 horas o CLINDAMICINA 300 mg VO c/8 horas + PIRIMETAMINA 25 mg VO c/8h + ÁCIDO FOLÍNICO 10 a 20 mg VO/día. Mar. 7.. Diagnosis of Toxoplasmosis by joint of inmunoglobulin A and inmmunoglobulin M. 22:9. 1997 Sep.. HEITMAN BB... Toxoplasma Gondii. FRENKEL J.. Vol. Dis. 17:1.. 929-931. Microbiol. BEAMAN MILES. 1997 Jun. Lab. Clin Obstet. Clin. 1998 Apr. J. Infec.

Am J.. Pyrimethamine-Sulfadoxine treatment of congenital toxoplasmosis: follow-up of 78 cases between 1980 and 1997. Reprodu Inmmunol 1998 May. Avances en Diagnóstico y Tratamiento. Publicación de Laboratorios Rhone-Poulec. AMAYA L.. 3:17. Prevention. TORRES C. BERNAL G. Perinatol. RDZKA A. Schweiz Med Wochenschr Suppl 1995. 1999 Mar. Saunders Company.. 42:1. GYR T. Diagnosis of perinatal TORCH infections. CARMONA V.5.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 15..B. RESNIK R & Creasy R. ET AL. NEWTON ER. Detection of IgA antibodies as important markers of acute primary infection with Toxoplasma gondii. 18. Reims Toxoplasmosis Group. RODRIGUEZ N. ET AL. 21. 16. 1998.. MONSALVE J. LOZANO F. W. SOBIESZCZANKA B. JERANT PATIC ET AL... GIRALDO A.. 5970. 1997 Nov..Infec Dis. Congenital toxoplasmosis. RUIZ A. 23. J.. Maternal-Fetal Medicine.. 22. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . GUTIERREZ E. 39 (5): 335-40. Temas de interés en Ginecología y Obstetricia. 21 (3): 675-89. Philadelphia. Toxoplasmosis Congénita. PARRA M. Toxoplasmosis in pregnancy: Prevention. Obstet. VILLENA I. 1999. ARENAS J. 13: 139-154. MATSUI D. prenatal diagnosis and treatment.. Pregl. EXTERMANN P. 65:62-69. Gynecol.. 140. 24.. 1994 Sep... VERGANI P.. and treatment of fetal toxoplasmosis. Unidad Materno Infantil ... 41: 710-712.. 174-5. Fourth Edition. LOMANTO A.. Med. 1998 30:3 295300. DUQUE M. 51: 3-4. HOHLFELD P. 1998 Mar. Clin. GOMEZ P. LIZCANO L. 17. 228-30. Pol Merkuriusz Lek. 19. Mayo de 1998. Scand.. BIEDERMANN K. diagnosis.. Departamento Materno Infantil y Laboratorios Pharmacia & Upjohn Santafé de Bogotá. Clin. Congenital toxoplasmosis: efficacy of maternal treatment with Spiramycin alone. Universidad Nacional de Colombia. ORJUELA J.. 20.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SIFILIS Y EMBARAZO CAPITULO XXXI Unidad Materno Infantil . Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

tiene como propósito reducir la incidencia de la enfermedad para el año 2000 por medio de la detección y el diagnóstico precoz. DEFINICIÓN Y ASPECTOS CONCEPTUALES Es una enfermedad de transmisión sexual (ETS). y que le es transmitida verticalmente por su madre infectada y quien no ha sido tratada adecuadamente. pero tiene rangos amplios (30-100%) dependiendo del tiempo de la primoinfección de la madre. adaptado del plan propuesto por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). La SC es el resultado de la transmisión de la infección por vía perinatal al fruto de la gestación. HGB Caprecom JUSTIFICACIÓN La guía de atención para la sífilis congénita (SC) comprende los lineamientos para la orientación de los procedimientos de: educación para la prevención.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA SIFILIS Y EMBARAZO DR. sanguínea. El plan para la eliminación de la sífilis congénita. detección. La sífilis congénita en Colombia representa un grave problema de salud pública. seguimiento. La probabilidad de que la enfermedad se transmita de una madre infectada que no ha recibido tratamiento a su hijo es de aproximadamente 70%. que puede ocurrir in útero por paso transplacentario o durante el paso a través del canal del parto. considerando que el objetivo del plan es prevenir la transmisión materna de la sífilis al fruto de la gestación. M. existe una necesidad interna y también un compromiso ante la comunidad internacional para llevar a cabo la eliminación de la sífilis congénita como problema de salud pública en el país . durante la gestación. o cuando menos tratarla in útero. ALVARO CAMACHO S. Unidad Materno Infantil . Entre las estrategias fundamentales para lograr la eliminación de la SC están la optimización de la cobertura y la calidad de la atención prenatal mejorando los procedimientos críticos relacionados. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Transmitida de madre a hijo. y rehabilitación de esta enfermedad.D Ginecólogo & Obstetra UMI. y no tan solo detectar y tratar los casos de sífilis en el neonato cuando ya se ha transmitido la infección. La guía de atención determina los pasos mínimos a seguir y el orden lógico y secuencial de los mismos que aseguren la calidad de los servicios. tratamiento. y el suministro de tratamiento adecuado y oportuno a las mujeres gestantes infectadas y la reducción de la prevalencia de sífilis en mujeres en edad fértil. para garantizar su impacto y la satisfacción del usuario. diagnóstico. Para lo anterior es fundamental la normatización de los procesos de atención de la sífilis gestacional (SG) y de la sífilis congénita (SC) en el marco del plan obligatorio de salud. y perinatal causada por la espiroqueta Treponema pallidum y que se desarrolla en etapas agudas asintomáticas o sintomáticas hasta infecciones crónicas causantes de graves secuelas y discapacidades si no es detectada y tratada adecuadamente. incluyendo su oportunidad. el parto. HISTORIA NATURAL La sífilis es una enfermedad infecciosa exclusiva del humano de transmisión sexual. y/o a través del contacto sanguíneo. o la lactancia. La transmisión de la sífilis ocurre in útero pero las manifestaciones clínicas aparentes en el fruto de la gestación son muy variables determinando el período de incubación clínico en el fruto de la gestación.

una limitada capacidad de negociación de la relación sexual. Conducta sexual riesgosa. parto pretérmino (15 . Las manifestaciones clínicas pueden ser tempranas o tardías. Enfermedad de transmisión sexual (ETS) de cualquier tipo en la actualidad o en el pasado. pues ocurre entre el 40% y hasta el 70% de las gestaciones de mujeres con sífilis no tratada o tratada inadecuadamente. el control adecuado incluye la búsqueda. su espectro es muy variado. sea un aborto. heroína. enfermedad neonatal. Presencia de múltiples compañeros sexuales en el pasado o en la actualidad. pudiendo desarrollar secuelas tardías. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Factores asociados a la transmisión vertical madre-hijo La ausencia de atención prenatal oportuna y adecuada es el factor más importante en la incidencia de sífilis congénita. La infección congénita puede manifestarse. mortinato. Si la terminación de la gestación no fue institucional la prueba debe realizarse en la primera consulta del puerperio o postaborto. una baja cobertura en los servicios de salud. como muerte neonatal. pues existe un menor nivel de educación sexual.  Rehabilitación DETECCIÓN La detección de casos de sífilis gestacional y congénita se fundamenta en la búsqueda sistemática en todas las gestantes durante el control prenatal. Consumo de drogas psicoactivas (marihuana. Al momento de la terminación de la gestación. a través de la realización de pruebas serológicas no treponémica (RPR o VDRL) durante:     La primera consulta de atención prenatal. cocaína. La oferta de los servicios en el proceso de atención de la Sífilis Gestacional y la Sífilis Congénita. parto pretérmino o parto a término por cualquier mecanismo (vaginal o por cesárea) para establecer el diagnóstico del binomio madre e hijo. debe incluir los procedimientos de: Educación para la prevención  Detección  Diagnóstico  Tratamiento  Seguimiento.70%). recién nacido vivo a término con infección congénita (40 . Si existen factores de riesgo se debe hacer prueba no treponémica en el tercer trimestre de gestación. mortinato (20 .55%) con infección congénita. Factores asociados a la adquisición de la infección por la madre       Contacto sexual de riesgo. dependiendo de su severidad: aborto tardío espontáneo (20 . Nivel socioeconómico o educativo bajo. Unidad Materno Infantil . o infección latente. un desconocimiento del riesgo en que se incurre.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA La infección sifilítica del feto produce.) que disminuyan el control y la capacidad de juicio para protegerse de la transmisión de las ETS durante la relación sexual. etc. alcohol. la mayoría de los recién nacidos vivos son asintomáticos pudiendo desarrollar manifestaciones tardías. basuco. y un menor nivel de la mujer en la familia.25%). tratamiento y seguimiento oportunos de la enfermedad. una mayor incidencia al abuso y al trabajo sexual. La muerte prenatal es el resultado más frecuente. según su severidad.40%).

o rehabilitación. ya que. Estudio del recién nacido con sífilis congénita Aunque la mayoría de los casos de sífilis congénita son asintomáticos.  LCR para análisis de células. mortinato o aborto. TRATAMIENTO Tratamiento de la sífilis gestacional El tratamiento de la sífilis gestacional debe incluir el tratamiento farmacológico. examen oftalmológico. desensibilizando por vía oral en caso de que sea probable la presentación de reacciones de hipersensibilidad El esquema a elegir depende de sí la edad gestacional. TPHA). rubeola. terapia administrada a la madre con menos de 30 días de anterioridad a la terminación de la gestación. DIAGNÓSTICO Los pilares del diagnóstico de la sífilis congénita son la prueba de selección para sífilis (RPR o VDRL) en la madre al terminar la gestación (aborto. se evaluará la necesidad de prueba treponémica (FTA-Abs. y la educación. cuadro hemático. pruebas de función hepática. Caso de sífilis gestacional: Se define como una mujer gestante con prueba serológica de selección para sífilis (RPR o VDRL) reactiva en 1:8 o más diluciones. Diagnóstico diferencial de la sífilis congénita Se debe diferenciar la sífilis congénita de las infecciones causadas por toxoplasma. Si es mayor de 34 semanas. Un tratamiento inadecuado consiste en: cualquier terapia materna con antibiótico diferente a la penicilina. y el herpes simplex (agentes causales del llamado síndrome "TORCH»). según lo establecido en la guía de atención de las enfermedades de transmisión sexual. seguimiento.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Si la prueba serológica no treponémica es positiva. parto o puerperio). a todos los neonatos de madres con serología positiva para sífilis se les hará evaluación clínica y de laboratorio que incluye:  Examen físico en búsqueda de evidencias de sífilis congénita  Test serológico no treponémico cuantitativo (no de sangre de cordón)  Test treponémico si se considera necesario. potenciales evocados. citomegalovirus. siempre que los resultados impliquen cambios en el tratamiento. de madre con sífilis gestacional con tratamiento inadecuado o sin tratamiento. solo si la gestación ya terminó pueden ofrecerse terapias diferentes a penicilina. o en menor dilución si ella tiene una prueba treponénima reactiva. recuento de plaquetas. es decir. Debe intentarse el diagnóstico del compromiso fetal. Caso de sífilis congénita: Es el recién nacido. la búsqueda de otras ETS. la prueba de confirmación en la madre (FTA-Abs o TPHA) y la historia del tratamiento y seguimiento de la sífilis materna. Si la gestación continúa en curso. El tratamiento farmacológico depende inicialmente de si la gestación continúa o no en curso. proteínas y VDRL  Radiografías de huesos largos  Parcial de orina  Otros estudios clínicamente indicados: Radiografía de torax. el tratamiento farmacológico debe hacerse siempre con penicilina. debe utilizarse penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas durante 10 a 14 días. y su realización debe efectuarse con criterio de utilidad. Si existe amenaza de parto pretérmino se remitirá por alto riesgo. Unidad Materno Infantil .  Evaluaciones por exámenes complejos de los neonatos dependen de la presencia de anormalidades al examen físico. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .

o secundaria.000 U/kg/cada 4-6 horas por un total de 10-14 días Alergia a la Penicilina Unidad Materno Infantil . Si hay compromiso de Sistema Nervioso Central durante 14 días. Sífilis primaria. administrados en dosis fraccionadas de 50.000 unidades/kg/dosis intramuscular. Por lo tanto sólo la penicilina se debe usar para tratar un caso de sífilis congénita. prioritariamente en el primer nivel de atención a menos que las condiciones de la mujer exijan una atención de mayor complejidad. una vez al día durante 10-14 días. o latente temprana : penicilina benzatínica intramuscular a 2‘4 millones de UI una dosis. La evaluación del caso es igual a la descrita anteriormente. Los dos esquemas antibióticos recomendados para el tratamiento están basados en el uso del medicamento de elección que es la penicilina. Este último esquema de tratamiento con penicilina procaínica no requiere atención intrahospitalaria.0000 unidades/kg/día intravenosa administrados en dosis fraccionadas de 50. o latente tardía. Neurosífilis: penicilina cristalina endovenosa a 4 millones de UI cada 4 horas durante 10 a 14 días.000 a 150. o terciaria excepto neurosífilis: penicilina benzatínica intramuscular a 2‘4 millones de UI cada semana por tres dosis. y cada 8 horas después. por un total de 10-14 días.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Si la edad gestacional es menor de 34 semanas. Si el tratamiento se interrumpe. así:    Sífilis de evolución indeterminada. el tratamiento se hará con penicilina cristalina durante 14 días.000 unidades/kg cada 12 horas durante los 7 primeros días de edad. El régimen de manejo recomendado para todo niño mayor de un mes de edad con sífilis es el siguiente: Penicilina Cristalina G acuosa 200. debe reiniciarse. Tratamiento de la sífilis congénita Los neonatos deben ser tratados para sífilis congénita si cumplen la definición operativa de caso de sífilis congénita descrita anteriormente. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . y no existen otras alternativas que garanticen la curación de la enfermedad. se les debe revisar la historia clínica materna y perinatal para diferenciar si es congénita o adquirida. Tratamiento de la sífilis en lactantes y niños mayores A los lactantes (niños de 1 mes de edad a 2 años) y niños mayores de 2 años de edad en quienes se diagnostica sífilis deben ser examinados. Todas las mujeres gestantes que han sido diagnósticadas con sífilis deben recibir un tratamiento integral y ser evaluadas para otras enfermedades de transmisión sexual incluyendo una prueba de tamizaje para VIH (ver guía de atención de las ETS).0000 a 300.000 unidades/kg/día intravenosa. O Penicilina G procaínica 50. el esquema se seleccionará según el estadio. El tratamiento debe iniciarse de inmediato después de obtener el resultado de la prueba presuntiva. Si el recién nacido tiene VDRL positivo en líquido cefaloraquideo. Los esquemas antibióticos específicos son los dos siguientes: Penicilina Cristalina G acuosa 100. Además como parte de la atención de un caso de sífilis en una mujer gestante se debe garantizar el tratamiento de todos sus contactos sexuales con el fin de evitar la reinfección de la gestante.

Recomendaciones Muchos estudios han encontrado que las pruebas cutáneas con determinantes mayores y menores.10% de la población adulta que ha presentado urticaria. Aunque estas reaginas se producen fácilmente y han estado presentes en los centros académicos por más de 30 años. deben ser considerados como posiblemente alérgicos y ser desensibilizados. puede causar reacciones inmediatas de tipo severo.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Los pacientes pediátricos o las mujeres gestantes que requieren de tratamiento para la sífilis. en esta situación. angioedema o anafilaxis (obstrucción respiratoria alta. la mayoría de las personas que han experimentado una reacción severa paran de expresar IgE específica contra la penicilina. Sin embargo. el determinante mayor) y la penicilina G se consiguen comercialmente. sólo aproximadamente el 10% de las personas que reportan una historia de reacciones alérgicas severas a la penicilina son aún alérgicas. asma u otras enfermedades que harían de la anafilaxis algo más peligroso. donde se disponga de tratamientos antialérgicos. los pacientes que reportan una historia de reacción alérgica y son negativos a la prueba de sensibilidad pueden recibir el tratamiento convencional. De ser posible los pacientes no deben haber recibido drogas antihistamínicas. La readministración de penicilina en estos pacientes. pueden identificar de manera confiable a las personas con alto riesgo de presentar alergias a penicilina. actualmente sólo el peniciloil-poli-L-lisina (Pre-Pen. En los Estados Unidos se ha reportado un 3 . deberá hacerse la prueba al paciente usando peniciloil (el determinante mayor Pre-pen) y penicilina G. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . incluyendo los determinantes menores. la sífilis congénita o la sífilis en la mujer gestante. incluyendo los determinantes mayores y menores (ver pruebas cutáneas de alérgica a penicilina). se debe remover la sensibilidad anafiláctica mediante desensibilización aguda. Algunos expertos creen que las personas con pruebas negativas de sensibilidad a la penicilina. pero que tienen una historia de alergia a la penicilina deben ser desensibilizados y tratados con penicilina. Otros sugieren que aquellos con prueba negativa pueden recibir desensibilización gradual con penicilina oral en un lugar donde se pueda realizar monitoreo del paciente y se disponga de tratamiento contra posibles reacciones anafilácticas. o terapia con agentes beta-adrenérgicos) deben ser probados con reaginas diluidas 100 veces más que las pruebas usuales antes de ser probados con estas mismas. Los pacientes sensibles deben ser desensibilizados. Procedimientos Unidad Materno Infantil . los pacientes deben estar bajo situación controlada. Pruebas Cutáneas de Alergia a Penicilina Los pacientes en alto riesgo de anafilaxis (por ejemplo: historia de anafilaxis relacionada con penicilina. Ya que este tipo de reacciones alérgicas puede llegar a ser fatal. Si se dispone de la batería completa de reaginas. Las pruebas cutáneas de sensibilidad a la penicilina pueden ser útiles en algunos casos. Los expertos estiman que hacer las pruebas únicamente con el determinante mayor y penicilina G detecta del 90 -97% de los pacientes que actualmente son alérgicos. broncoespasmo. Sin embargo. Con el paso del tiempo después de una reacción alérgica severa. En estas circunstancias. difenhidramina HCl o hidroxicina en los últimos 4 días. No existen tratamientos alternativos a la penicilina con eficacia comprobada para tratar la neurosífilis. Si no se dispone de la batería completa. se sugiere precaución cuando no se dispone de la batería completa de pruebas cutáneas con las reaginas listadas en la tabla. por ejemplo: maleato de clorfeniramina o terfenadina durante las 24 horas previas a la prueba. o astemizol en las últimas tres semanas. o hipotensión) con tratamientos de penicilina. Estas personas pueden tratarse con penicilina de manera segura. Aquellos con resultados positivos deben ser desensibilizados. ya que las pruebas cutáneas sin los determinantes menores dejan por fuera de un 3 a un 10% de los pacientes alérgicos sin detectar y se pueden presentar reacciones severas o fatales.

dos inyecciones intradérmicas de 0. dosis acumulada 1.000 U/ml. de otra manera. 5. la prueba se considera negativa. Los pacientes deben ser desensibilizados en un entorno hospitalario a causa de las serias reacciones alérgicas mediadas por IgE. o 10 veces si el paciente ha tenido otro tipo de reacción generalizada inmediata.02 ml del control negativo y de la solución antigénica deberán aplicarse sobre la cara anterior del antebrazo usando una jeringuilla con aguja 26 o 27. los pacientes deben ser mantenidos constantemente con penicilina durante todo el curso del tratamiento. simple y fácil. La desensibili-zación puede completarse en cerca de 4 horas. después de haber administrado la primera dosis de penicilina (ver tabla).000 UI / ml. Los controles con histamina deben ser positivos para asegurar que los resultados no son falsos negativos a causa del efecto de drogas antihistamínicas.3. 5.000 U) + 14 ml de agua. Solución No. Se deben identificar los sitios de referencia donde la desensibilización pueda ser realizada. Después de la desensibilización. relativamente seguro que puede ser realizado por vía oral o Intravenosa. Este es un procedimiento directo.000 U/ml.3 millones de unidades.4. De otra forma la prueba se considera negativa. Se deben preparar 3 diferentes soluciones así:    Solución No. durante el último año.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA  Diluir los antígenos 100 veces para la prueba preliminar si el paciente refiere historia de alergia que haya amenazado la vida. es decir.000 U / ml sin diluir. x La cantidad específica de droga es diluida en aproximadamente 30 ml de agua y luego administrada oralmente.1: 1 ml (=80.000 U) + 79 ml de agua. Si la prueba epicutánea es negativa. aunque es improbable que ocurran. Soporte social Unidad Materno Infantil . Protocolo de desensiblización oral para pacientes con pruebas cutáneas positivas ¨ Intervalo entre dosis. quedando una concentración de 10. 80. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Pruebas epicutáneas. Forma de hacer las diluciones con Penicilina V potásica La Penicilina V potásica viene en suspensión oral 250 mg por 5 ml (400. pueden ser desensibilizados. 15 minutos. Una prueba intradérmica es positiva si el promedio del diámetro de la ampolla después de 15 minutos de la inyección es de 2 mm o más grande que el tamaño de la ampolla inicial y también es como mínimo 2 mm más grande que los controles negativos.2: 2 ml (=160. Dos gotas de la reagina cutánea se colocan sobre la superficie anterior del antebrazo. tiempo a emplear 3 horas 45 minutos. Los diámetros cruzados de las ampollas inducidas por las inyecciones deben ser registrados. Solución No.   Pruebas de Induración. La epidermis subyacente se pica con una aguja # 26 sin permitir sangrado.000 U).3: solución comercial de 80. Una prueba epicutánea es positiva si el diámetro promedio de la reacción después de 15 minutos es 4 mm más grande que los controles negativos. la desensibilización oral se piensa que es más segura.5 Desensibilizacion Los pacientes que tienen las pruebas cutánea positiva a alguno de los determinantes a la penicilina.3. quedando una concentración de 1.5 Infección por el Virus de inmunodeficienca Humana (VIH) Los datos disponibles actualmente no permiten establecer si los niños con sífilis congénita y cuyas madres están coinfectadas con VIH requieren una evaluación o un tratamiento diferente al recomendado para los otros niños. Aunque las dos aproximaciones no han sido comparadas.

Case study. 1945. Dis 1991. IQEN 1998. 2. diagnosis. Stokes JH. Protocolo de eliminación de la Sífilis congénita: La experiencia del grupo de Puerto Alegre. Junior E et al. J. Artículo 25: Sífilis. Los criterios de curación son: que la prueba se torne no reactiva. Manual de las Enfermedades de los Ojos. D. May C. Congenital syphilis: reporting and reality [Editorial]. Estrada. 3a edición. 13. 5. 12. Corporación para las investigaciones biológicas (CIB): Mede-llín. Zenker PN. 16. En: Enfermedades de transmisión sexual. Ministerio de Salud. Essentials of Syphilology. Allen J. 80: 271-2. Informe sobre el Análisis de la Ficha de Notificación del Plan de Eliminación de Sífilis Congénita . La sífilis. Am J Pub Health. SEGUIMIENTO Seguimiento de las mujeres con sífilis gestacional Todas las gestantes que fueron tratadas para sífilis deben ser seguidas con pruebas serológicas no treponémicas cuantitativas (RPR o VDRL) a los 3 y 6 meses. Octubre 1984. Unidad Materno Infantil . Santa Fe de Bogotá: Ministerio de Salud. Ospina S. La sífilis. Orozco. L et al. edición. 14. IQEN 1998. 6. 1976-1997. 16° edición. Orozco B.Protocolo Básico para el Equipo de Salud. 3(15): 211-17. y que sea menor de 1:8 a los 6 meses. Infect. Ministerio de Salud.b 1314. 1990. JA et al. Orozco B. Congenital syphilis: Why is it still occurring? The journal of the american medical association. Becker. S. Musher. En: Enfermedades de transmisión sexual. Evaluación de la Tendencia de la Sífilis Congénita en Colombia. Normas Técnico Administrativas del Componente de Prevención y Control de las Enfermedades de Transmisión Sexual / SIDA. Berman SM. 8. BIBLIOGRAFÍA 1. B. Syphilis. Proyecto Sífilis congénita. Modern clinical syphilology. o el título de la misma disminuya por lo menos en 2 diluciones (cuatro veces) a los 3 meses. 163:1201-1206. Characteristics of mothers of live infants with congenital syphilis in Florida. Capítulo Argentino. 19871989. Ingraham NR. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . pp 125-127. 1995.Agosto de 1996 a Diciembre de 1997. 1943. 252 (13):1719-22. Editorial Salvat. Editores: Díaz F. Parisi EA et al. 1995. Hospital de Clínicas de Puerto Alegre. . Mascola. pp 13-14. Ospina S. Philadelphia: WB Saunders. Bogotá: Ministerio de Salud. 3. Philadelphia: JB Lippincott. 3a. RH. Orozco. Resolución 14081 de Noviembre 21 de 1991. Guidelines for the treatment of sexually transmitted diseases. ULACETS. Manejo de las Enfermedades de Transmisión Sexual . 1991. 7. Editores: Díaz F. 3(18): 255-60. 1995. Corporación para las Investigaciones Biológicas (CIB): Medellín. B. American Journal of Epidemiology 1992 136:657-61. Ministerio de Salud. Desenclos. MMWR 1998. 1992. 15.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA Se debe promover el soporte familiar de la gestante y de las mujeres desplazadas sin familia por parte de las instituciones adecuadas que se ocupan de mujeres solteras y con otros problemas sociales. Beerman H. 4. neurosyphilis. Kampmeier. Brasil. 47(RR-1): 41-48. 11. Palomar-Petit F. 10. penicillin and AIDS. treatment. pp Ministerio de Salud.b. Estrada S. 9.

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Y EMBARAZO CAPITULO XXXII Unidad Materno Infantil .

Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .D Ginecólogo & Obstetra UMI. 24% pueden presentar TEP. INCIDENCIA La trombosis venosa profunda (TVP) y su secuela el tromboembolismo pulmonar (TEP) es la causa mas frecuente de muerte materna. alcanzando una mortalidad cercana al 15%. factor V Leiden y variante del gene de protrombina adquirida: anticoagulante lúpico. RICCIARDONE. Como postuló el patólogo alemán del siglo XIX Virchow existen 3 factores que tienen importancia primordial en el desarrollo de una TVP como son: 1) anomalías en el flujo sanguíneo es decir estasis. Los factores de riesgo para TEV en el embarazo son : Edad mayor de 35 años Inmovilidad Obesidad Cesárea (9 veces>parto vaginal) Preeclampsia Paridad > 4 Procedimiento quirúrgico en el embarazo o puerperio (como esterilización) TVP previa Trombofilia: congénita: deficiencia de antitrombina.5%. Libre Ginecóloga & Obstetra UMI. con mortalidad menor al 1%.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA Y EMBARAZO DR. YEISMAN PINEDA L. HGB Caprecom INTRODUCCION : La trombosis venosa profunda se define como un proceso inflamatorio trombótico que afecta al sistema venoso profundo. ANA Ma. Su incidencia es de 1-5/1.D Coordinadora Pre-Grado Univ. 2) cambios en el sistema de coagulación y 3) trauma o injuria vascular. Cuando son tratadas. HGB Caprecom DRA .000 embarazos. el TEP se presenta en un 4. proteína C y/o S. anticuerpo anticardiolipina Unidad Materno Infantil . M. este riesgo se divide de manera uniforme en los tres trimestres en los que se divide el embarazo pero el mayor riesgo se presenta durante el periodo post parto y este a su vez es 5 a 9 veces mayor en las pacientes a las que se le realiza cesárea en comparación con las que tienen un parto vaginal Cuando pacientes embarazadas con TVP no se tratan. todos presentes durante el embarazo que combinados con otros factores de riesgo predisponen al desarrollo de esta patología en la cual se debe tener un alto índice de sospecha para realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno para así evitar las complicaciones más importantes de esta patología como son el tromboembolismo pulmonar y el síndrome postrombótico. M. FACTORES DE RIESGO Toda paciente en embarazo que se someta a reposo prolongado por el alto riesgo de trombosis venosa profunda amerita profilaxis según protocolo.

grupo sanguíneo A. - TROMBOFILIAS . cirugía (54%) cáncer (23%). tromboflebitis (14%). X XII y factor Von Willenbrand a partir de la segunda mitad del embarazo. Existe una disminución de la antitrombina III que neutraliza los factores activados (II. es decir. IX. X. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . la mutación del gen Unidad Materno Infantil . Hereditarias en las que encontramos la presencia del factor V de Leiden. Existe un incremento substancial en el nivel de los factores II. Las trombofilias más comunes durante el embarazo las podemos dividir en dos grupos: hereditarias y adquiridas. también aumenta los niveles de PAI-I y PAI-II placentario lo que limita la capacidad de convertir el plasminógeno a plasmina disminuyendo así la capacidad de lisar fibrina. Todos estos mecanismos sirven para evitar una hemorragia puerperal posterior al parto. obesi-dad.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA - Excesivo sangrado Paraplegia Enfermedad de células falciformes Desórdenes inflamatorios (enfermedad inflamatoria intestinal) Desórdenes infecciosos (como infección del tracto urinario) Deshidratación Cuando se involucra los factores de riesgo para TEV y TEP so consideran también : Parto instrumentado Presencia de várices Choque Falla cardiaca Disproteinemia Deficiencia de plasminógeno Supresión de lactancia por estrógenos Tipos sanguíneos. traumatismo de miembros inferiores (10%) FISIOPATOLOGIA : Durante el embarazo la hemostasia materna se caracterizada por ser un estado protrombótico en el cual se producen cambios en el sistema hemostático con el objetivo de prevenir una posible hemorragia durante la implantación. venas varicosas. hemorragias. por lo que se disminuye la capacidad de inhibir los factores Va y VIIIa. inmovilización (56%). el parto y la placentación pero este estado tiene un efecto deletéreo que pre-dispone a una TVP en combinación con otros factores predisponentes como son la multiparidad. historia de tromboem-bolismo anterior o antecedentes de trombofilias entre otros. IX. edad materna avanzada (≥ 35 años). endometritis. La concentración de proteína C y S disminuye durante el embarazo. pero por otra parte predisponen a trombosis la cual se puede agravar cuando coexisten trombofilias maternas. parto por cesárea. XI XII) también disminuye los niveles del activador del plasminógeno tisular el cual convierte el plasminógeno a plasmina por lo que disminuye la capacidad de fibrinolisis. sepsis. VIII. Aproximadamente el 50% de las embarazadas que sufre una TVP poseen una trombofilia de fondo comparado con un 10% de la población general. Durante el embarazo existen cambios a nivel hemodinámicos que obedecen diferentes factores en los que se incluyen factores hormonales caracterizados en esta etapa por el aumento de la progesterona producida principalmente por la placenta lo cual favorece la vasodilatación del lecho venoso también el efecto mecánico que ejerce el útero gravídico sobre las venas iliacas principalmente durante el segundo y tercer trimestre ambos factores predisponen a estasis del territorio venoso. los factores de riesgo son iguales que para la población general. hiperé-mesis. excluyendo el O Neoplasia maligna diseminada Policitemia vera o anemia Para la mujer puérpera. - HEMOSTASIA : El embarazo se asocia con importantes cambios en los factores de coagulación y sistema fibrinolí-tico. VII.

Dentro de los test diagnósticos se incluyen :        Indice de probabilidad previa Dímero D Ultrasonografía dúplex de compresión Tomografía axial computarizada Resonancia magnética Venografía de contraste INDICE DE PROBABILIDAD PREVIA : A pesar de la naturaleza inespecífica de los signos y síntomas de la TVP aguda Wells y cols desa-rrollaron un modelo clínico objetivo que incorpora 8 características clínicas o factores de riesgo asignándoles 1 punto a cada una si están presentes y – 2 si existe la probabilidad de un diagnóstico alternativo. Por lo que niveles elevados indican un incremento de la actividad de la trombina y un incremento de la fibrinólisis. probabilidad mo-derada 2 puntos y probabilidad alta ≥ 3 puntos con prevalencias de TVP de 5%.D es un producto de degradación de la fibrina por la plasmina. esto permite clasificar a los pacientes en baja probabilidad ≤0 puntos.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA de la protrombina G20210A. Unidad Materno Infantil . En pacientes con dímero-D negativo y con un índice de probabilidad bajo de trombosis no es necesario la rea-lización de más estudios complementarios para descartar una TVP. Otro factor relacionado con el TEV es la hiperhomocisteinemia la cual también se relaciona con infartos placentarios y pérdidas fetales DIAGNOSTICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA : La importancia de un diagnóstico y terapéutica temprana es la de evitar una de las causas de mortalidad más frecuentes durante el embarazo como lo es el tromboembolismo pulmonar el cual se presenta hasta en un 24 % de las pacientes no tratadas por esta patología con una mortalidad de 19. deficiencia de antitrombina y de prot C y S.6. sin embargo los niveles de dímero D.2 de las muertes maternas. restricción del crecimiento intrauterino y abrupto placentae entre otras. durante el embarazo incrementan con la edad gestacional y durante el periodo posparto en ausencia de tromboembolismo venoso. esto dificulta establecer un valor de corte normal para orientar el diagnóstico. 33% y 85% res-pectivamente. En el grupo de trombofilias adquiridas la más importante es el síndrome anticuerpo antifosfolípido. S y antitrombina disminuyen por lo que la medición de estos durante esta etapa pude resultar en falsos positivos por lo que se recomienda su medición 6 semanas después del parto. Las trombofilias también se asocian con complicaciones en el embarazo como pérdidas tardías o tempranas.  DÍMERO D El dímero . siendo mayor incluso a las complicaciones hemorrágicas que representa un 17. Por la tanto un alto índice de sospecha es de suma importancia durante la evaluación diagnóstica de una TVP ya que muchos signos y síntomas que nos orientarían a este diagnóstico se presentan de manera fisiológica durante el embarazo. El dímero D tiene un gran valor para excluir el diagnóstico de TVP con un valor predictivo negativo de hasta un 99%. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Es importante recordar que durante el embarazo los niveles de proteína C. Este modelo de probabilidad previa es validado en múltiples ensayos además de que tiene una excelente reproducibilidad.

GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA CLASIFICACION RIESGO DE PROBABILIDAD DE TEV  ULTRASONOGRAFÍA DÚPLEX DE COMPRESIÓN La ecografía dúplex venosa es un herramienta primaria para el diagnóstico de TVP. La ecografía venosa utiliza un transductor ecográfico para identificar las características del flujo venoso. la tomografía computarizada y la venografía son una alternativa para estas pacientes. Ambos métodos tienen la limitante que la experiencia acumulada en el diagnóstico de TVP se ha realizado en mujeres no embarazadas por lo que los datos no se pueden extrapolar sin tomar en cuenta los cambios fisiológicos que implica el estado de gravidez. barato. Por último la venografía de contraste la cual consiste en la inyección de un medio radio opaco dentro y Unidad Materno Infantil . Este test es alta-mente validado con una alta sensibilidad y especificidad que oscila entre 95% y 96% respectivamente. el eco intraluminal. seguro para el feto además de que se puede repetir en múltiples ocasiones. La resonancia magnética ofrece una imagen directa del trombo con sensibilidad del 94% al 96% y una especificidad del 90 al 92% para la detección de TVP con resultados similares para las venas profundas de las pantorrillas. el llenado de color luminal siendo el criterio más preciso la falta de compresibilidad de la luz venosa. El TAC de pelvis y de extremidades inferiores es otra modalidad diagnóstica con una sensibilidad y especificidad similares a las de laultrasonografía. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . Por lo que la resonancia magnética. además de ser un método bien tolerado con una interpretación altamente reproducibl. está ampliamente disponible.  OTRAS ALTERNATIVAS EN EL DIAGNOSTICO : Se estima que en un 3% de las pacientes la ultrasonografía es técnicamente imposible y en algunas el resultado es negativo aunque haya una alta sospecha clínica. Su sensibilidad disminuye ligeramente en trombosis de venas más distales (gastronemios) en territorio iliaco y en pacientes asintomáticas o con antecedentes de trombosis anteriores. además del riesgo que implica al feto la exposición a la radiación. tiene múltiples ventajas ya que es un método incruento. es portátil.

no atraviesa la membrana feto placentaria por lo que el feto no corre el riesgo de una hemorragia intracerebral durante el parto vaginal y su excresión por leche materna es mínima comparada con la HNF. El uso de warfarina durante el II y III trimestre se asocian con hemorragias intracerebrales y encefalopatía. osteoporosis y reacciones alérgicas además de ser segura y efectiva durante el embarazo. Debido a esto se recomienda el esquema de 2 dosis por día. La heparina más utilizada durante el embarazo es la HBPM ya que presenta múltiples ventajas sobre la HNF en las que se encuentran: absorción reproducible. extremidades y falanges cortas entre otras. XIa. el riesgo de reacciones alérgicas al medio de contraste. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . ambas son un grupo heterogéneo de glucosaminoglicanos con pesos moleculares de 30KDa y 1-10KDa respectivamente.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA debajo de la vena del supuesto trombo utilizando radiología para identificar defectos de llenado en venas bien opacificadas. El aumento de la filtración glomerular durante el embarazo debe de tomarse en cuenta ya que esto puede incrementar las dosis de Heparina necesaria para mantener un nivel terapéutico adecuado. la invasividad que implica la canalización venosa y el riesgo de la exposición fetal a la radiación. además aumenta el riesgo de abortos involuntarios y de muerte fetal. malformaciones epifisiarias. el consumo de tiempo. La warfarina se debe evitar durante el embarazo ya que esta cruza la barrera feto placentaria actuando como un teratógeno produciendo malformaciones a nivel de sistema nervioso central. La recomendación actual respecto a la duración en el tratamiento de las TVP en embarazadas va desde 3 a los 6 meses. IXa. Durante el post parto se puede utilizar warfarina como anticoagulante el cual es un derivado de la 4-hidroxicumarina que inhibe los factores de coagulación vitamina K dependientes además de la proteínas C y S. además del Xa.9. la disponibilidad del equipo. utilización de fórceps. incluyendo 6 semanas posterior al parto. inmovilidad después del alumbramiento. pero puede convertirse necesario es situaciones como labor prolongada. Su mecanismo de acción consiste en potenciar el sistema endógeno de anticoagulación al aumentar en 1000 veces la actividad antitrombina III (AT III) la cual inhibe proteasas de los factores de coagulación activados de la vía intrínsica y común incluyendo al factor con más potencial agregante que es la Trombina (Factor II). Según la Asociación Americana de Pediatría la warfarina es compatible con la lactancia materna.  ESQUEMA DE DOSIFICACION : La monitorización de la HBPM es controversial ya que no se puede monitorizar con el TPT. menor riesgo de presentar sangrado. en nuestro medio tenemos dos tipos: Heparina no fraccionada (HNF) y la heparina de bajo peso molecular (HBPM).3). La profilaxis no es una indicación después del parto vaginal en pacientes sin factores de riesgo. A Unidad Materno Infantil . condrocalcificaciones. XIIa(7. Recordemos que la HBPM tiene efecto inhibidor sobre el factor Xa más que sobre al factor IIa y la prolongación del TPT se debe a la inhibición del factor IIa y no del factor Xa. Niveles de antifactor Xa se recomiendan solamente en pacientes con extremos de peso (menos de 55 kg o mayores de 90 kg) o con una función renal anormal. Dentro de las desventajas que tiene este método se encuentran el alto costo.5. TRATAMIENTO : Durante el embarazo el tratamiento de elección para el manejo y profilaxis de la TVP es la heparina. hipoplasia facial. Se recomienda anticoagulaciones mayores de 12 meses en mujeres con TVP asociados a un síndrome anticuerpo antifosfolípido o 2 o más trombofilias o mujeres con cualquier trombofilia y eventos trombóticos recurrentes. trombocitopenia.

500 y 10. La recomendación en pacientes en tratamiento con dosis profilácticas de HBPM o HNF es descontinuar la medicación al. Rodger M.  TRABAJO DE PARTO EN PACIENTES ANTICOAGULADAS : El manejo intraparto puede variar dependiendo si la paciente esta anticoagulada o recibe terapia profiláctica. Quienes tienen válvulas protésicas. 1997 2. Chan W. pero si tienen fuerte evidencia de historia familiar de trombosis o antecedentes de episodios previos de trombosis recibirán dosis completa de Heparina. Ramsay T. Se recomienda profilaxis mecánica mediante medias de compresión neumática intermitente la cual tiene una gran efectividad durante el post operatorio. Unidad Materno Infantil . HNF) 24 horas antes del alumbramiento. deben cambiar la heparina al conocerse su estado de gestación comprobada y manejada como se describió Quienes tienen trombofilias heredadas. Predicting deep venous thrombosis in pregnancy.  CONTRAINDICACION DE LA ANTICOAGULACION : Cuando la anticoagulación está contraindicada o es ineficaz para prevenir nuevos episodios de tromboembolismo a pesar de una adecuada anticoagulación o hay hemorragias la colocación de filtros de vena cava es sumamente seguro y ha sustituido a la liga-ura abierta de la vena y se ha descrito con gran éxito durante el embarazo. Lee A. II y III trimestre respectivamente. Crowther 2. PROFILAXIS :  Las mujeres que tuvieron TVP en embarazos anteriores deben recibir profilaxis porque están a riesgo de recurrencia. deben recibir profilaxis con Heparina mas ASA 100 mg/ día. En pacientes de alto riesgo como aquellas portadoras de válvulas mecánicas cardiacas o tromboembolismo reciente que se acerquen a la semana 36 de embarazo y en tratamiento con HBPM el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) recomienda cambiar a heparina intravenosa en el inicio del trabajo de parto ya que la vida media corta de la HNF permite suspender la heparina 4 a 6 horas antes de la labor de parto. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 .000. inicio del trabajo de parto para prevenir las complicaciones de la anticoagulación durante el alumbramiento. Spencer F.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA menos que exista otros factores de riesgo las mujeres que se someten a cesárea no requieren profilaxis farmacológica para TVP. Cuando el parto se realiza de manera electiva ya sea inducido o por cesárea se recomienda suspender la heparina (HBPM. 2009. Mujeres con síndrome de anticuerpo antifosfolípido y trombosis deben ser anticoaguladas de manera agresiva. Annals of internal medicine. M. La profilaxis puede hacerse con Heparinas de bajo peso molecular (Enoxaparina 40 U/día) o con Heparina no fraccionada a 5. et al: Value of assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management 350: 1795-1798. Para minimizar el riesgo de complicaciones como hematomas espinales o epidurales durante la anestesia epidural el ACOG y la Sociedad Americana y Regional de anestesia recomienda suspender 24 horas antes la última dosis de HBPM en mujeres que utilizan 1 dosis 2 veces al día y 12 horas antes en las mujeres que reciben una dosis diaria profiláctica. 151: 85-92. La warfarina se mantiene por 4 a 6 semanas postparto o hasta completar 6 meses de anticoagulación dependiendo de las características de la paciente.000 unidades cada 12 horas en el I. En el periodo postparto la anticoagulación profiláctica se debe instaurar 3 a 6 horas post al alumbramiento 6 a 8 hrs después de la cesárea. La anticoagulación completa debe de restablecerse 12 horas después del parto inicialmente con heparina y posteriormente con warfarina y cuando esta haya alcanzado niveles adecuados con un INR entre 2 y 3 durante 2 a 3 días consecuti-vos se suspende la heparina. Quienes no tengan trombosis se le puede administrar dosis de Heparina profiláctica asociada a aspirina 100 mg/día    BIBLIOGRAFIA : 1. Ginsberg J. 7. Bormanis J.

4. 2 (2. Gaona R. 2006. Rodger M. Lecumberri R.e7. Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda. 147: 165-170. 10. Rodríguez 9. 60 noviembre. P.GUIAS DE GINECOLOGIA & OBSTETRICIA 3. 4: 496-500. Journal of thrombosis and haemostasis. Elsevier Saunders. 2009: 5 85-87. Leeman L. 12. Rev med Universidad Navarra/ Vol 51. 3 y 4): 121-127. Vascular health and risk management. Diagnosis of deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: a systematic rewiew. Diagnóstico y tratamiento en cirugía vascular. 2005. Experiencia en el tratamiento de mujeres embarazadas con trombosis venosa profunda en el instituto nacional de perinatología. Scifres C. trombosis venosa profunda. editorial Manual Moderno. vol two. Fontaine P. Martínez N. Hospital General De Barranquilla IPS Caprecom 2010 . García R.2006. Muñoz E. 2008. Vidal Victor. Ginsberg J. Crowther M. American of family physician. 9. Venous thromboembolism during pregnancy. 11. S Jeffrey. 2008. 4. 13. Ibargüengoitia. N°1. Elrahium A. Decuir A. A red blood cell agglutination D – dimer test to exclude deep venus thrombosis in pregnancy. sixth 12.diciembre 383-389. Macones G. Chunilal S. Ginecología y obstetricias de México 2008. 77 (12):1709-1716. Dresang L. Rutherford R. 76 (5): 249-255 8. 10. Lee A. Annals of internal medicine. Nijkeuter M. Lockwood C. 2007. Gonzalez P. 6. Epidemiology of deep venous thrombosis during pregnancy and puerperium in sudanese women. Prevalencia de la 6. Obstetrics and gynecology clinics of north American. 1997Rosenberg V. 13-17. Gader A. Huisman M. Thromboembolism in pregnancy. Huerta A. Vargas S. Trombosis y embarazo Hemostasia y trombosis. King V. Brewster D. edition. 2007. Vascular Surgery. Shian Chan W. Adam I. The utility 14. 13. 2007(34) 481-500.e1-344. 5. 199:344. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2008. Revista sanidad militar México. 7. 3. Unidad Materno Infantil . Janes Y. of thrombophilia testing in pregnant women with thrombosis: fact or fiction. et al. Páramo J. Richard D.

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