FLUIDOTERAPIA

VOLUMEN Y DISTRIBUCION NORMAL DE LOS LIQUIDOS CORPORALES

En el adulto, el agua corporal total (ACT) se estima en un 60 % del peso corporal (40 litros). Estos valores varan segn la edad, sexo, hbito corporal. Y puede ser menor en un individuo obeso, alrededor del 50% del peso corporal, ya que el tejido adiposo contiene poco agua TABLA 1: Diagrama de los lquidos corporales: volumen de lquido extracelular, intracelular, volumen sanguneo y volumen total de lquidos del organismo.

Volumen extracelular Volumen plasmtico Volumen de hemates Volumen intracelular

( 15 litros ) ( 3 litros ) ( 2 litros ) ( 25 litros )

AEC 18 L. VOLUMEN SANGUINEO 5 L. AIC 27 L.

El ACT se distribuye en 2 compartimentos principales: 1-El agua Intracelular (AIC) es dos tercios del ACT, 25 litros aproximadamente. 2-El Agua Extracelular (AEC)es el tercio restante y se distribuye entre los compartimentos el intersticial, plasmtico y transcelular, y son los 15 litros de agua restante. Y volumen de lquido transcelular, un 2,5 % del ACT, incluye los fluidos formados por glndulas (glndulas salivares, pncreas ) y el lquido cefalorraqudeo, rbol traqueobronquial, tracto gastrointestinal, sistema genitourinario y ojos (humor acuoso). Se asume que 1/4 del AEC se encuentra en el espacio vascular, y los 3/4 restantes ocupan el espacio intersticial.

1. COMPOSICION IONICA DE LOS LIQUIDOS DEL ORGANISMO

La composicin de los dos compartimentos principales, extracelular e intracelular, difieren en forma significativa. Adems, ningn compartimento es completamente homogneo, y tambin varan los diversos tipos celulares que los componen. Por supuesto, la amplia diferencia en la composicin de los compartimentos intracelular y extracelular es el resultado de barreras de permeabilidad y mecanismos de transporte, tanto activos como pasivos, que existen en las membranas celulares. Los factores que determinan el movimiento entre los distintos compartimentos, la smosis es el principal factor que determina la distribucin de los lquidos en el organismo. La osmolaridad de todos los fluidos orgnicos es el resultado de la suma de electrolitos y no electrolitos presentes en un comportamiento. La presin osmtica se mantiene casi constante y uniforme en todos los compartimentos. Cuando se producen cambios de concentracin de solutos confinados preferentemente en un compartimento, se trata de restablecer el equilibrio osmtico mediante la redistribucin del disolvente, el agua. Por lo tanto, un cambio en un compartimento como el vascular tiene repercusin en el intracelular. En la prctica mdica diaria, el compartimento vascular es el ms fcilmente accesible a la exploracin y modificacin segn las necesidades.

COMPOSICION DEL LIQUIDO EXTRACELULAR

La composicin de los diferentes espacios en que se divide el lquido extracelular es muy parecida. En la TABLA 2. se expone la composicin inica de los principales compartimentos corporales TABLA 2 Composicin inica de los lquidos extracelular e intracelular

Liquido extracelular Na+ K+ Ca++ Mg++ 142 mEq/L 4 mEq/L 2.4 mEq/L 1.2 mEq/L

Liquido intracelular 10 mEq/L 140 mEq/L 0.0001 mEq/L 58 mEq/L

ClHCO3Fosfatos SO4 Glucosa

103 mEq/L 28 mEq/L 4 mEq/L 1 mEq/L 90 mg/dL

4 mEq/L 10 mEq/L 75 mEq/L 2 mEq/L 0 a 20 mg/dL 200 mg/dL ? 2 a 95 g/dL 20 mm Hg ? 50 mm Hg ? 7.0 16 g/dL

Aminocidos 30 mg/dL Colesterol Fosfolpidos 0.5 g/dL Grasasneutras pO2 pCO2 pH Protenas 35 mm Hg 46 mm Hg 7.4 2 g/dL

La composicin inica del lquido intersticial es muy parecida a la del suero, pero no idntica. Las protenas, debido a su elevado peso molecular, apenas difunden al lquido intersticial y su concentracin en este medio es inferior a 2 gr/dL.

4. MOVIMIENTO DEL AGUA ENTRE LOS COMPARTIMENTOS

El agua y los solutos disueltos fluyen entre los compartimentos corporales por difusin, conveccin o por mecanismos de transporte especficos. Las fuerzas que gobiernan estos intercambios son, las presiones hidrosttica y osmtica y para, algunos solutos que atraviesan las membranas celulares, las bombas transportadoras. El organismo intercambia a diario con el medio exterior una cantidad de agua y solutos. La presin osmtica es la fuerza capaz de provocar el paso de agua por una membrana semipermeable debido a las diferencias en la concentracin de los solutos a ambos lados de sta, constituye la presin osmtica y depende exclusivamente del nmero de partculas disueltas ( moles ) por unidad de volumen, con independencia de su carga elctrica, peso o frmula qumica. El nmero total de partculas disueltas constituye la osmolaridad, y si su concentracin se expresa por unidad de volumen total de la solucin (moles/L de suero), o en trminos de osmolalidad, si se expresa por unidad de volumen slo el disolvente ( moles/kg H2O ). La actividad osmtica depende de la osmolalidad, pero en la prctica, y debido a que las soluciones biolgicas son muy poco concentradas, la diferencia entre ambos valores es pequea y ambos trminos se utilizan de forma indistinta. En ausencia de osmmetro, la concentracin total de solutos del suero puede calcularse con una frmula sencilla con el sodio , cloro, glucosa y urea El siguiente clculo emplea un sodio plasmtico de 140 mEq/L, una glicemia de 90 mg/dL y un BUN* de 14 mg/dL. . [glucosa] [BUN ] [ urea ] 90 14. . Osmolalidad = 2x [Na+] + ---------- + --------- +-------- = 2x (140) +--------+------- = 290mOsm/kgH20 plasmatica 2,8 18 6 18 2,8

La concentracin de sodio se duplica para incluir la contribucin osmtica del cloruro. La glucemia y el BUN se miden en mg/dL, los factores 18 y 2,8, los pesos atmicos divididos por 10, se emplean para pasar mg/dl a mOsm/kg H2O. Los valores obtenidos por esta frmula difieren slo de 1 a un 2 % de los valores obtenidos por osmometra y pueden utilizarse con fines clnicos.

INTERCAMBIOS ENTRE LOS ESPACIOS INTRACELULAR E INTERSTICIAL.

El movimiento del agua es pasivo y depende de las diferencias ( gradientes ) de presin hidrosttica y de presin osmtica transmembrana. Las diferencias de presin hidrosttica pueden omitirse y son los gradientes de presin gradientes de presin osmtica los que determinan los movimientos de agua. El espacio extracelular es el ms expuesto a variaciones primarias de su osmolalidad, dada su relacin ms directa con el medio ambiente El grado de hidratacin celular depende fundamentalmente de las variaciones de la osmolalidad extracelular.

Un aumento de la osmolalidad extracelular por prdida de agua (deshidratacin ) causa un flujo de agua desde la clula hasta el espacio extracelular, y ambos espacios experimentan una deplecin de volumen. Un descenso de osmolalidad por hiperhidratacin, causa un flujo de agua hacia el interior de la clula y ambos espacios experimentan una expansin de volumen. Cuando la osmolalidad extracelular se altera por ganancia o prdida de solutos, los volmenes extracelular e intracelular varan en direcciones opuestas.

INTERCAMBIOS ENTRE LOS ESPACIOS INTERSTICIAL Y PLASMATICO.

Los mismos principios bsicos se aplican a la distribucin entre estos dos componentes del espacio extracelular. Con la diferencia de que la pared de los capilares no constituye una barrera que se oponga a la difusin simple de la mayora de solutos que contribuyen a la osmolalidad del medio extracelular. Es relativamente impermeable a las especies moleculares ms grandes, como las protenas. La agregacin de estas molculas dentro del componente vascular aumenta la osmolalidad. La presin osmtica ejercida por las protenas sricas y, en particular, por la albmina se denomina presin onctica. Las protenas permanecen en el interior de los capilares, ejercen la nica fuerza osmtica efectiva que se opone a la salida de agua fuera del rbol vascular. El aumento de la presin hidrosttica y/o la disminucin de la presin onctica de las protenas sricas constituyen la causa ms frecuente de acumulacin de lquido en el espacio intersticial ( edema ). El equilibrio de estas fuerzas, fuerzas de Starling, es el determinante de la distribucin estable del volumen entre ambos compartimentos. En general, estas fuerzas estn ajustadas de modo que alrededor de un cuarto del lquido extracelular se encuentra dentro del sistema vascular y el resto corresponde al espacio intersticial. La ley de Starling 5 de los capilares puede expresarse por la ecuacin: Qf = Kf [( Pc - Pi ) s ( pc - py)] Qf es el flujo total de lquido a travs de la membrana capilar; Kf, el coeficiente de filtracin de lquido; Pc, la presin hidrosttica capilar; Pi, la presin hidrosttica intersticial; s, el coeficiente de reflexin; pc, la presin onctica capilar (plasmtica) y py, la presin onctica intersticial. Esta ecuacin revela la presencia de cuatro fuerzas de Starling coloidales e hidrostticas que actan a cada lado de la pared capilar. La presin hidrosttica dentro del capilar (Pc), es la fuerza dominante que filtra lquido fuera del espacio vascular. La presin hidrosttica intersticial (Pi) es generalmente negativa, pero se acerca a cero con acumulacin de lquido de edema, y puede hacerse positiva si se acumula en grandes cantidades. La presin onctica plasmtica (pc) es la nica fuerza que retiene lquido dentro del espacio vascular. La presin onctica intersticial (py), en cambio, favorece la retencin de lquido en el espacio intersticial. La concentracin de protena intersticial puede estar diluida por lquido de edema pobre en protenas que cruza la membrana vascular. El aumento de Pi y la reduccin de py sirven como asas de retroalimentacin negativa que limitan la formacin de edema. Segn esto, el gradiente neto de presin hidrosttica (Pc - Pi), que desplaza lquido a travs de la membrana, y el gradiente neto de presin onctica, que retiene lquido dentro del espacio vascular ( pc - pi ), determina el flujo de lquidos a travs de las membranas capilares. Por ltimo, el sistema linftico sirve de drenaje. De este modo el aumento de flujo linftico compensa el aumento de desplazamiento de lquido transvascular. El coeficiente de filtracin de lquido (Kf) representa la cantidad neta de lquido que cruza el lecho capilar para un desequilibrio dado de las fuerzas de Starling. Adems de la propia membrana capilar, que puede ser el sitio principal de ingreso de protenas, el movimiento de lquidos y solutos del espacio vascular hacia los linfticos es afectado por la conductividad hidrulica de la membrana basal vascular, el gel intersticial y el linftico terminal. El coeficiente de reflexin (s) es una medida de la capacidad de la membrana capilar para servir como barrera contra el movimiento de protenas. Para que una membrana capilar sea totalmente impermeable a las protenas, s debe ser igual a uno y las protenas deben ejercer toda su fuerza osmtica a travs de esta perfecta membrana-barrera. Para una membrana capilar, que las protenas pueden atravesar como el agua, s sera igual a cero y las protenas no ejerceran ninguna fuerza osmtica. Se ha calculado, que el s promedio es de 0.9 para los lechos capilares sistmicos, y 0.7 para los capilares pulmonares. En estados de permeabilidad capilar aumentada puede disminuir a 0.4. Estos datos implican que pc - pi es mxima en el tejido sistmico intacto, un poco menor en el pulmn intacto y mnima en capilares muy permeables. Una de las consecuencias teraputicas ms importantes, es que el volumen plasmtico no puede ser aumentado especficamente a menos que el lquido administrado contenga un coloide. La administracin de solucin salina a un individuo que ha perdido sangre reexpander el volumen del lquido extracelular, pero la mayor parte de la expansin se producir en el compartimento intersticial.

INTERCAMBIOS CON EL EXTERIOR

El organismo intercambia agua y electrolitos con el exterior a travs de las vas pulmonar, cutnea, digestiva y renal. En condiciones normales, las entradas y salidas se equilibran y el balance corporal permanece inalterado. Si un paciente gana o pierde una sustancia, tiene un equilibrio positivo o negativo. Si se producen cambios significativos, el equilibrio es neutro. El manejo adecuado de pacientes incluye un registro diario cuidadoso de ingresos / prdidas y del peso corporal. Los ingresos, incluyen la ingestin por va oral, infusiones, transfusiones, etc. Las prdidas incluyen orina, vmitos, heces y otras prdidas intestinales. Las prdidas insensibles por pulmn y piel no se miden, se utilizan valores promedio. Agua: El balance diario en un adulto de 70 kg, las prdidas inevitables diarias que tienen que ser sustitudas son las prdidas insensibles ( 800 mL ), las prdidas fecales ( 200 mL ) y el sudor (100 mL ). TABLA 3: Ingesta y excreta diaria promedio de componentes importantes del organismo Ingesta (lmites) Excreta (lmites)

Agua, ml Agua potable Agua de los alimentos Agua de oxidacin Total

1.500 (500-3000) 1.000 (500-1500) 100 (50-200) 2500 (1000-4500)

Orina P. insensibles Heces Total

1.500 (600-3000) 800 (400-1000) 200 (50-500) 2.500 (1000-4500)

Sodio, mEq

70 (50-100)

Orina Heces Orina Heces

65 (50-100) 5 (2-20) 90 (50-120) 10 (2-40)

Potasio, mEq

100 (50-120)

Magnesio, mEq 30 (5-60) Orina 10 (2-20) Calcio, mEq 15 (2-50) Heces 20 (2-50) Protena, gr 55 (30-80) Orina 3 (0-10) Nitrgeno, gr 8 (4-12) Heces 12 (2-30) Caloras 1.800-3.000 Adems, deber producirse orina suficiente para excretar una carga de solutos de 600 mOsm producidos diariamente. La capacidad de concentracin de la orina en los enfermos crticos est disminuida. En estos enfermos hay una cantidad mnima obligatoria de aproximadamente 900 mL. El paciente de 70 kg necesita en total 2.000-2.500 mL/da de H2O para mantener su equilibrio lquido Sodio: Las prdidas de sodio alcanzan unos 30 mEq/da por las heces y el sudor, con una prdida variable por la orina. En casos de gran privacin de agua, los riones pueden absorber casi todo el sodio filtrado como respuesta al aumento de secrecin de aldosterona. La administracin aproximada de 1-2 mEq/kg/da de sodio a los adultos no slo sustituir las prdidas obligatorias, sino que suprimir tambin la secrecin de aldosterona en proporcin suficiente para ayudar a las prdidas de potasio. Si se utiliza ClNa, tambin se cubren los requerimientos orgnicos diarios de cloruros 6 . Potasio: Las prdidas diarias de potasio por la orina y el sudor alcanzan los 40-60 mEq. Por lo general, su sustitucin con 0,5-1,0 mEq/kg/da mantiene el equilibrio de este in en el enfermo con riones normales

OBJETIVOS DE LA FLUIDOTERAPIA Y SU MONITORIZACION

SIGNOS VITALES
La taquicardia, la disminucin de la presin del pulso y la PA ortosttica son signos precoces de hipovolemia. La PA permanece estable y slo disminuye cuando se pierde un determinado volumen circulante. Segn el American College of Surgeons se identifican 4 categoras de hemorragia sobre la fraccin de volumen sanguneo perdido y los hallazgos clnicos esperados Clase Signos clnicos % prdida volumen

I II III IV

Taquicardia Hipotensin ortosttica Hipotensin supina. Oliguria Obnubilacin

15 20-25 30-40 >40

As, hasta que no se ha perdido del 20-25% del volumen circulante no aparece hipotensin ortosttica. La magnitud de los cambios de presin sangunea vara de acuerdo con la agudeza de la prdida de volumen y la intensidad de la respuesta compensatoria.

EXPLORACION FISICA
Determinados signos fsicos pueden informarnos del estado de la volemia : 1. La ingurgitacin yugular es signo de hipervolemia. 2. La aparicin de crepito la auscultacin pulmonar puede indicar sobrecarga de volumen o insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) 3. La aparicin de un tercer ruido cardaco sugiere exceso de volumen o ICC. 4. Los edemas indican sobrecarga de volumen o ICC. La sequedad de mucosas y falta de turgencia de la piel pueden sugerir hipovolemia.

BALANCE HIDRICO
La determinacin cuidadosa de ganancias y prdidas es til para calcular la sustitucin adecuada y la excrecin urinaria consiguiente.

DIURESIS
La excrecin urinaria normal vara entre 30-125 ml/hora (0.5ml/kg/h ). Cantidades menores indican insuficiencia renal, situaciones de flujo bajo o hipovolemia. Volmenes superiores son compatibles con hiperhidratacin o estados patolgicos.

LABORATORIO
La determinacin rutinaria de iones sricos se utiliza para un tratamiento adecuado y evitar la aparicin de otras alteraciones electrolticas provocadas por el tratamiento. Los electrolitos sricos pueden aportar datos sobre el estado del volumen. Las relaciones nitrgeno ureico srico / creatinina son un marcador de la hidratacin del individuo: ndices < 15 equivalen a hidratacin suficiente, mientras que ndices > 20 indican un bajo volumen intravascular.

MONITORIZACION INVASIVA
En la mayora de los pacientes crticos es difcil determinar la volemia y es necesario alguna forma de monitorizacin de las presiones del corazn derecho e izquierdo ( PVC y PCP). La presin ms comnmente monitorizada es la de la aurcula derecha. Tambin se monitorizan la presin arterial pulmonar, la presin capilar pulmonar enclavada y el gasto cardaco Medicin de la PVC: La presin de la aurcula derecha, puede ser considerada como sinnimo de presin venosa central (PVC). La PVC se utiliza habitualmente como expresin del grado de replecin del sistema venoso, de precarga de ventrculo derecho y de funcin ventricular. Existen diversos factores que pueden influir en las cifras de la PVC ( retorno venoso, funcin cardaca, presin intratoraxica y presin pericrdica). Por ello, debemos considerar que una PVC claramente baja es un ndice de hipovolemia, cifras intermedias es ms difcil de evaluar. En estos casos, tiene gran valor los cambios secuenciales y tendencias en relacin con la clnica y con la respuesta a la sobrecarga de volumen As pues, las medidas de PVC y la prueba de sobrecarga de lquidos, permiten controlar las reposiciones de volumen de una forma ms objetiva, que basada tan solo en signos clnicos. Interpretacin de la PVC PVC muy alta: Es necesario descartar la presencia de congestin pulmonar. Si se ha descartado la congestin pulmonar, pensar en un problema mecnico entre cavidades derechas e izquierdas: Embolismo pulmonar, Cor pulmonale, Infarto de ventrculo derecho o Taponamiento cardaco. PVC alta: Segn el gasto cardaco, podremos diferenciar: Gasto cardaco alto puede indicar sobrecarga de volumen e incluso puede coexistir con congestin pulmonar. Gasto cardaco bajo indica fallo antergrado. La presencia o ausencia de congestin pulmonar nos informa de la existencia o no de fallo retrgrado acompaante. Si no existe dicha congestin, estara indicada una prueba de sobrecarga de volumen. Si por el contrario existe congestin pulmonar, no procede administrar ms lquidos para mejorar el gasto cardaco, y estara indicado utilizar inotrpicos.

PVC normal y PVC baja En ambos casos la posibilidad de congestin pulmonar es menor, y dependiendo de si el gasto cardaco es normal o bajo sera conveniente la realizacin o no de una prueba de sobrecarga de volumen. PVC muy baja: Se trata de una hipovolemia bien compensada, y puede coexistir con taquicardia y diuresis bajas. Debera corregirse con la administracin de volumen. PVC y Prueba de sobrecarga Es una prueba dinmica y relativamente sencilla, fcil de interpretar: 1 Medir la PVC 2 Infundir 200 cc de suero salino en 10 minutos. 3 Medir de nuevo la PVC y comparar con el valor previo. Su interpretacin depende del cambio obtenido y del nivel de PVC. A. La sobrecarga de volumen no modifica la situacin. La PVC no vara a niveles bajos de PVC, indica que existe un dficit importante de lquidos y que se debe aportar volumen de B. La sobrecarga de volumen produce un descenso de la PVC inicial. a niveles normales de PVC, indica una situacin de hipovolemia con vasoconstriccin venosa. El aporte de volumen ha mejorado la situacin y ha cesado la vasoconstriccin por catecolaminas lo que desciende la PVC. C. La sobrecarga de volumen no hace variar los niveles de PVC. en valores medios de PVC, el corazn es capaz de bombear el volumen aportado, y que se puede seguir administrando lquidos D. La PVC aumenta menos de 3 mm Hg tras la sobre carga Esta situacin indica que nos estamos acercando a la capacidad mxima de bombeo del corazn realizar una nueva prueba de sobrecarga si la situacin clnica no ha cambiado. Vigilar de forma frecuente los signos clnicos. E. La PVC aumenta 3-5 mm Hg tras la administracin de volumen. estamos en los lmites del. Esto es tanto ms peligroso cuanto ms alto es el nivel de la PVC al que se producen estos cambios. Debemos interrumpir la administracin de fludos y reevaluar 10 minutos ms tarde. A partir de 12 mm Hg de PVC es probable la congestin pulmonar. F. La PVC aumenta ms de 5 mm Hg despus de la administracin de lquidos. en cifras de pvc alta no se debe aportar ms volumen por el peligro de producir edema pulmonar continua en inotrpicos si la situacin clnica no mejora.

COMPOSICION Y PROPIEDADES DE LAS DISTINTAS SOLUCIONES DISPONIBLES PARA LA TERAPEUTICA INTRAVENOS

En el comercio existen soluciones ya preparadas. Cuando el volumen plasmtico se encuentra contrado como resultado de la simple perdida de liquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la simple reposicin de soluciones cristaloides. Cuando las prdidas iniciales son de naturaleza ms compleja, por ejemplo en el shock hemorrgico, estas mismas soluciones tambin tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular. En estas condiciones el volumen de solucin cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluido perdido. Sin embargo, puede emplearse solucin fisiolgica como medida de emergencia inicial.

SOLUCIONES CRISTALOIDES
Las cristaloides son soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotnicas, hipertnicas o isotnicas respecto al plasma. Su capacidad de expandir volumen va a estar relacionada con la concentracin de sodio de cada solucin, y es este sodio el que provoca un gradiente osmtico entre los compartimentos extravascular e intravascular. As las soluciones cristaloides isotnicas respecto al plasma, se van a distribuir por el fluido extracelular, presentan un alto ndice de eliminacin y se puede estimar que a los 60 minutos de la administracin permanece slo el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular la perfusin de grandes volmenes de estas soluciones puede derivar en la aparicin de edemas perifricos y edema pulmonar Por su parte, las soluciones hipotnicas se distribuyen a travs del agua corporal total. consisten en agua isotonizada con glucosa para evitar fenmenos de lisis hemtica. Slo el 8 % del volumen per fundido permanece en la circulacin, ya que la glucosa entra a formar parte del metabolismo general generndose CO2 y H2O y su actividad osmtica en el espacio extracelular dura escaso tiempo. Debido a la mnima o incluso nula presencia de sodio en estas soluciones, su administracin queda prcticamente limitada a tratamientos de alteraciones electrolticas (hipernatremia ), otros estados de deshidratacin hipertnica. TABLA 6: Soluciones cristaloides

Composicin ( mEq/L) Solucin Na Cl 0 K Ca Mg Lactato pH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 0 0 Tonicidad con Plasma Osmolaridad (mOsm/L) 253 308 273 1026 2567

S. Glucosada 0 5% S. Salina 0.9% Ringer Lactato

5.0 Isotnico 5.7 Isotnico 6.7 Isotnico 5.8 Hipertnico 5.7 Hipertnico

154 154 0 0 130 109 4 3

S. Salina 3% 513 513 0 0 S. Salina 7.5% 1283 1283 0 0

Soluciones cristaloides isoosmtica

Dentro de este grupo las que se emplean habitualmente son las soluciones salina fisiolgica (ClNa 0.9% ) y de Ringer Lactato que contienen electrolitos en concentracin similar al suero sanguneo y lactato como buffer.

Salino 0.9 % ( Suero Fisiolgico )

La solucin salina al 0.9 % tambin denominada Suero Fisiolgico, es la sustancia cristaloide estndar, es levemente hipertnica respecto al lquido extracelular y tiene un pH cido. Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O, con una osmolaridad de 308 mOsm/L. La normalizacin del dficit de la volemia es posible con la solucin salina normal , aceptando la necesidad de grandes cantidades, debido a la libre difusin entre el espacio vascular e intersticial de esta solucin.despus de la infusin de 1 litro de suero salino slo un 20-30 % del lquido infundido permanecer en el espacio vascular despus de 2 horas. Se necesitan administrar entre 3 y 4 veces el volumen perdido para lograr la reposicin de los parmetros hemodinamicos. Estas soluciones cristaloides no producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia, con descenso de la presin coloidosmotica capilar y la posibilidad de inducir edema. Son perfundidas cantidades no controladas de solucin de CINa, el excedente de CI del liquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hipercloremica.

Ringer Lactato
La mayora de las soluciones cristaloides son acidticas y por tanto pueden empeorar la acidosis tisular que se presenta durante la hipoperfusin. Sin embargo, la solucin de Ringer Lactato contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis 1 . Es una solucin electroltica balanceada, en la que parte del sodio de la solucin salina isotnica es reemplazada por calcio y potasio. La solucin de Ringer Lactato contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq.Estas proporciones le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L, que si se combina con glucosa al % asciende a 525 mEq/L. El Ringer Lactato contiene una mezcla de D-lactato y L-lactato. La forma L-lactato es la ms fisiolgica, siendo metabolizada por la lctico deshidrogenasa, mientras que la forma D-lactato se metaboliza por medio de la D-a-deshidrogenasa. En los seres humanos , el aclaramiento de la D-lactato es un 30 % ms lento que el aclaramiento de la forma L-lactato. La forma D-lactato se encuentra en el plasma a una concentracin usualmente menor de 0.02 mmO/L, ya que a concentraciones superiores a 3 mmO/L producira encefalopata. Un dao hepatocelular o una menor perfusin heptica, en combinacin con un componente hipxico disminuira el aclaramiento de lactato y por consiguiente riesgo de dao cerebral. La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin, que es primeramente transformado en piruvato y posteriormente en bicarbonato durante su metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementadoeste tiempo a 4 o 6 horas en pacientes con shock cardiopulmonar

Solucin Salina Hipertnica

Las soluciones hipertnicas e hiperosmolares han comenzado a ser ms utilizados como agentes expansores de volumen en la reanimacin de pacientes en shock hemorrgico. Ciertos trabajos

demuestran que el cloruro sdico es superior al acetato o al bicarbonato de sodio en determinadas situaciones. El volumen requerido para conseguir similares efectos, es menor con salino hipertnico que si se utiliza el fisiolgico normal isotnico. Estudios recientes estiman su duracin entre 15 minutos y 1 hora. Adems del aumento de la tensin arterial, se produce una disminucin de las resistencias vasculares sistmicas, aumento del ndice cardaco y del flujo esplnico. El primer efecto de las soluciones hipertnicas sera el relleno vascular. Habra un movimiento de agua del espacio intersticial y/o intracelular hacia el compartimento intravascular. Recientemente se ha demostrado que el paso de agua sera fundamentalmente desde los glbulos rojos y clulas endoteliales ( edematizadas en el shock ) hacia el plasma, lo que mejorara la perfusin tisular por disminucin de las resistencias capilares. El inotropismo cardaco tambin parece estar relacionado con la hipertonicidad del suero. Los efectos cardiovasculares de las soluciones hiperosmticas son usualmente transitorios. Otros efectos de la solucin hipertnica son la produccin de hipernatremia (entre 155-160 mmol/L ) y de hiperosmolaridad ( 310-325 mOsm/L). Esto puede ser de suma importancia en ancianos y en pacientes con capacidades cardacas y/o pulmonares limitadas . suero hipertnico eleva menos la ( La presin Intracraneal ). La solucin recomendada es al 7.5 % con una osmolaridad de 2.400 mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio para que no sobrepasen de 160 mEq/L y que la osmolaridad srica sea menor de 350 mOsm/L. La frecuencia y el volumen total a administrar no estan actualmente bien establecidos.

Soluciones de comportamiento similar al agua Se clasifican en glucidicas isotnicas o glucosalinas isotnicas.

Suero glucosado al 5 % Es una solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa. La glucosa se metaboliza en el organismo, permitiendo que el agua se distribuya a travs de todos los compartimentos del organismo, diluyendo los electrolitos y disminuyendo la presin osmtica del compartimento extracelular. El desequilibrio entre las presiones osmticas de los compartimentos extracelular e intracelular, se compensa por el paso de agua a la clula. En condiciones normales, los osmorreceptores sensibles al descenso de la presin osmtica, inhiben la secrecin de hormona antidiurtica y la sobrecarga de lquido se compensa por un aumento de la diuresis. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo proteico. La indicacion principal de glucosa al 5 % son la nutricin parenteral en enfermos con imposibilidad de aporte oral. Estados de deshidratacin intracelular y extracelular de vmitos, diarreas, fstulas intestinales, biliares y pancreticas, estenosis pilrica, hemorragias, shock, sudoracin profusa, hiperventilacin, poliurinas, diabetes inspida, etc. Entre las contraindicaciones principales un cuadro grave de intoxicacin acuosa por una sobrecarga desmesurada de solucin glucosada, y enfermos addisionanos. Suero glucosado al 10%, 20% y 40% Las soluciones de glucosa al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas transforma en agua tiene una accin protectora de la clula heptica, ya que ofrece una reserva de glucgeno al hgado y una accin tnico-cardaca, por su efecto sobre la nutricin de la fibra miocrdica. Como aporte energtico sera una de las indicaciones principales, ya que aporta suficientes caloras para reducir la cetosis y el catabolismo proteico en aquellos pacientes con imposibilidad de tomar alimentacin oral. Las contraindicaciones principales serian el coma addisoniano y la diabetes. Soluciones glucosalinas isotnicas Las soluciones glucosalinas ( 314 mOsm/L ) son eficaces como hidratantes y para cubrir la demanda de agua y electrolitos. Cada litro de infusin de suero glucosalino aporta 35 gramos de glucosa ( 140 kcal ), 60 mEq de sodio y 60 mEq de cloro.

Soluciones de uso en situaciones especificas

Soluciones alcalinizantes Se utiliza en acidosis metablica. El bicarbonato sdico se utiliz como tampn. El tamponamiento de un mmol de H+ conduce a la formacin de un mmol de CO2, que debe ser eliminado por la va respiratoria. Ms habitual son la solucin de bicarbonato 1 Molar ( 1 M = 8.4 % ), que sera la forma preferida para la correccin de la acidosis metablica aguda, y la solucin de bicarbonato 1/6 Molar ( 1.4 % ) con osmolaridad semejante a la del plasma. La solucin 1/6 Molar es la ms empleada y su posologa se realiza en funcin del dficit de bases y del peso del paciente.

Otra solucin isotnica correctora de la acidosis es el Lactato sdico. El lactato de sodio es transformado en bicarbonato sdico y as actuara como tamponador, pero como esta transformacin previa implica un metabolismo heptico Soluciones acidificantes El cloruro amnico 1/6 Molar es una solucin isotnica (osmolaridad = 334), acidificante, de utilidad en el tratamiento de la alcalosis hipoclormica. El in amonio es un dador de protones que se disocia en H+ y NH3+ , y su constante de disociacin es tal que en la gama de pH de la sangre el NH4+ constituye el 99 % del amonaco total. La accin acidificante depende de la conversin de los iones amonio en urea por el hgado, con generacin de protones. Por ello, las soluciones de sales de amonio estn contraindicadas en la insuficiencia heptica. Adems, el cloruro de amonio posee toxicidad cuando es administrado de forma rpida, y puede desencadenar bradicardia, alteraciones respiratorias y contracciones musculares.

SOLUCIONES COLOIDALES
Las soluciones coloidales contienen partculas en suspensin de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares son capaces de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. Las soluciones coloidales incrementan la presin onctica y la efectividad del movimiento de fludos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmtico deficiente. Es lo que se conoce como agente expansor plasmtico. Producen efectos hemodinmicos ms rpidos y sostenidos que las soluciones cristaloides, precisndose menos volumen que las soluciones cristaloides Los coloides se clasifican como: 1) Soluciones coloidales naturales y 2) Soluciones coloidales artificiales

Soluciones Coloidales Naturales

Albumina La albmina se produce en el hgado y es responsable de aproximadamente un 70-80 % de la presin onctica del plasma , constituyendo un coloide efectivo. Su peso molecular oscila entre 66.300 y 66.900. La albmina se distribuye entre los compartimentos intravascular ( 40 % ) e intersticial ( 60 %). La concentracin srica normal en suero es de 3.5 a 5.0 g/dL y est correlacionado con el estado nutricional del sujeto 44 . Si disminuyese la concentracin de albmina en el espacio intravascular, la albmina del intersticio pasara al espacio vascular a travs de los canales linfticos o bien por reflujo transcapilar. La capacidad de retener agua que tiene la albmina viene determinada tanto por su cantidad como por la prdida de volumen plasmtico que se haya producido. Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albmina al 25 % incrementan el volumen plasmtico una media de ms o menos 465 47 mL, comparado con los 194 18 mL que aumenta tras la administracin de 1 L. de Ringer Lactato 16, 25 . La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas. El 90 % de la albmina administrada permanece en el plasma unas dos horas tras la administracin, para posteriormente equilibrarse entre los espacios intra y extravascular durante un perodo de tiempo entre 7 a 10 das.Un 75 % de la albmina comienza a desaparecer del plasma en 2 das. Su catabolismo tiene lugar en el tracto digestivo, riones y sistema fagoctico mononuclear. La albmina humana disponible comercialmente se encuentra al 5 % y 25 % en soluciones de suero salino con acetiltrifosfanato de sodio y caprilato de sodio como estabilizadores, con un pH de 6.9 y con unas presiones oncticas coloidales de 20 mm Hg y de 70 mm Hg respectivamente. Los contenidos y propiedades fisiolgicas de la albmina y otras soluciones coloidales las vemos en la tabla siguiente: TABLA 8 : Composicin y propiedades de las soluciones coloidales 25 Composicin (mEq/L) Solucin Albmina 5% Albmina 25 % Hetastarch 6 % Pentastarch 10% Volumen(es) (mL) 250, 500 20, 50, 100 500 500 Sodio 145 145 154 154 0/154 Cloro 145 145 154 154 0/154 Tonicidad Calcio pH con Plasma 0 0 0 0 0 6.9 Isotnico 6.9 Hipertnico 5.5 Isotnico 5.0 Isotnico 4.5 Isotnico ? 310 326 300 Osmolaridad (mOsm/L) ~ 300

Dextrano 40-10% 500

Dextrano 70-6% Dextrano 75-6% Gelatinas Poligelinas Oxipoligelatinas

500 500 500 500 250, 500

0/154 0/154 154 145 154

0/154 0/154 125 145 130

0 0 0 12 1

4.5 Isotnico 4.5 Isotnico 7.4 Isotnico 7.3 Isotnico 7.0 Isotnico

300 300 279 370 300

Las soluciones de albmina contienen citrato, por lo que pueden ligarse al calcio srico y derivar con ello una disminucin de la funcin ventricular izquierda e incrementar el riesgo de insuficiencia renal. Por otra parte tambin pueden causar sangrado secundario a la disminucin de la agregacin plaquetaria y a una mayor dilucin tanto de plaquetas como de los factores de la coagulacin. Sin embargo, la albmina causa menos cambios en los tiempos de protrombina, tiempo parcial de protrombina, y tiempo de coagulacin. Entre los posibles beneficios que puede aportar la albmina, est su capacidad para hacer disminuir los edemas, mejorando la presin onctica vascular y evitando asi, tanto en los pulmones como en otros rganos, la produccin de edema. Estudios recientes han demostrado, que la albmina tambin es capaz de barrer los radicales libres que circulan por el plasma. En la actualidad, la nica indicacin que privilegia esta sustancia frente a los coloides artificiales, es la hipovolemia en la mujer embarazada, por la posible reaccin anafilctica fetal a los coloides artificiales.

Soluciones Coloidales Artificiales

Dextranos Los dextranos son polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxgeno 2 . Mediante hidrlisis parcial y fraccionamiento de las largas molculas nativas, el dextrn puede ser convertido en polisacridos de cualquier peso molecular deseado. En la actualidad disponemos de 2 formas de dextrn, dependiendo de su peso molecular medio: Uno con un peso molecular medio de 40.000 daltons (dextrano 40 o Rheomacrodex) y el otro con peso molecular medio de 70.000 daltons( dextrano 70 ) .(Tabla 10) La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La filtracin glomerular de dextrano es dependiente del tamao molecular. De este modo, podemos estimar que a las 6 horas de la administracin del dextrano-40, alrededor del 60 % se ha eliminado por va renal, frente a un 30 % de excrecin del dextrano-70. A las 24 horas se habr eliminado el 70 % del dextrano-40 y el 40 % del dextrano-70. Otra va de eliminacin es la digestiva por medio de las secreciones intestinales y pancreticas ( 10 20 % de los dextranos ). Por ltimo, una mnima parte es almacenada a nivel del hgado, bazo y riones para ser degradada completamente a CO2 y H2O bajo la accin de una enzima especfica, la dextrano 1-6 glucosidasa. Las soluciones de dextrano utilizadas en clnica son hiperoncticas y promueven tras su infusin una expansin de volumen del espacio intravascular por medio de la afluencia del lquido intersticial al vascular. Los dextranos pueden considerarse como expansores plasmticos. Los dextranos tambin poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria ) y sobre los factores de la coagulacin ( facilitan la lisis del trombo ). Estas acciones aparecen a las 4-6 horas de su administracin y perduran durante unas 24 horas. Las infusiones concentradas de dextrano de bajo peso molecular, por atravesar rpidamente el filtrado glomerular, pueden incrementar la viscosidad de la orina y conducir a una insuficiencia renal por obstruccin del tbulo. La tubulopata inducida por el dextrano es reversible si se rehidrata al sujeto. Otro de los posibles efectos indeseables de los dextranos sera la aparicin de reacciones anafilcticas debidas a las IgG e IgM que pueden tener los dextranos. Algunos autores recomiendan la prevencin de estas reacciones con una inyeccin previa, unos 15 mL, de dextrano de muy bajo peso molecular, que saturara los sitios de fijacin de las inmunoglobulinas, sin desencadenar una reaccin inmunolgica. Cuando un paciente sea tratado con dextranos se debe tener en cuenta que estos alteran el resultado de la glucemia medida. Y pueden alterar el grupaje de sangre, ya que su unin a los hemates modifica sus propiedades dando falsas agregaciones en la determinacin del grupo sanguneo. Hidroxietil-almidn ( HEA) El hetaalmidn es un almidn sinttico, que se prepara a partir de amilopectina mediante la introduccin de grupos hidroxietil ter en sus residuos de glucosa. El propsito de esta modificacin es retardar la degradacin del polmero por medio de las alfa-amilasas plasmticas.

Dependiendo del grado de hidroxietilacin y del peso molecular de las cadenas ramificadas de amilopectina ser la duracin de su efecto volmico, su metabolismo plasmtico y la velocidad de eliminacin renal. El hetaalmidn tiene un peso molecular promedio de 450.000, con lmites entre 10.000 y 1.000.000. Las molculas con peso molecular ms bajo se excretan fcilmente por orina y, con el preparado habitual, alrededor del 40 % de la dosis es excretada en 24 horas. Las molculas de peso molecular mayor son metabolizadas ms lentamente; slo alrededor del 1 % de la dosis persiste al cabo de dos semanas 2 . Otra va de eliminacin del HEA es el tracto gastrointestinal y el sistema fagoctico mononuclear. Est disponible para su uso clnico en soluciones al 6 % ( 60 gr/L ) en solucin salina isotnica al 0.9 %. Esta preparacin es muy semejante a la del dextrn, y como l se emplea por sus propiedades oncticas, pero se considera que el hetaalmidn es menos antignico. La solucin al 6 % tiene una presin onctica de 30 mm Hg. La expansin aguda de volumen producida por el HEA es equivalente a la producida por la albmina al 5 %, pero con una vida media srica ms prolongada, manteniendo un 50 % del efecto osmtico a las 24 horas. Los efectos adversos del HEA son similares a los de otros coloides e incluyen las reacciones alrgicas (aunque son menos frecuentes como indicamos anteriormente), precipitacin de fallo cardaco congestivo y fallo renal. Los niveles de amilasa srica se duplican o triplican con respecto a los valores normales durante la infusin de hetaalmidn, efecto que puede persistir durante 5 das. La hiperamilasemia es una respuesta normal para degradar el hetaalmidn y no indica pancreatitis. Por ello, cuando se desea seguir la evolucin de una pancreatitis y en la que estamos utilizando hetaalmidn como expansor, se aconseja la determinacin de la lipasa sri Por ltimo, sealar que debido a que el hetaalmidn no es una protena, se puede producir una disminucin dilucional en las concentraciones de protenas sricas. Debido a que para calcular la presin onctica coloide utilizamos la concentracin de protenas, la presin onctica debe medirse y no calcularse cuando se usa hetaalmidn como expansor del plasma.Y que la hidrlisis de la amilopectina produce liberacin de glucosa incrementando los niveles de glucemia. Derivados de la gelatina Las soluciones de gelatina se emplearon por primera vez durante la 1 Guerra Mundial, debido a su elevada viscosidad y bajo punto de congelacin, y se han ido transformando hasta llegar a las gelatinas actuales. Las gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno, y podemos distinguir 3 grupos: 1) Oxipoligelatinas, 2) Gelatinas fludas modificadas y 3) Gelatinas modificadas con puentes de urea (estas dos ltimas, las gelatinas fluidas y las modificadas conpuentes de urea, se obtienen de colgeno bovino ). La de utilizacin ms frecuente es la modificada con puentes de urea, comnmente conocida como Hemoc, que consiste en una solucin de polipptidos al 3.5 % obtenida despus de de un proceso de disociacin trmica y posterior polimerizacin reticular mediantes puentes de urea. Posee un peso molecular aproximado de 35.000 y una distribucin entre 10.000 y 100.000. Estos polipptidos estn formados por 18 aminocidos que suponen un aporte de nitrgeno de 6.3 gr/l de la solucin al 3.5 %.Estas soluciones poseen un alto contenido en calcio ( 6 mmol/L) y en potasio ( 5 mmol/L), igualmente resulta ligeramente hiperonctica 48. Su eliminacin es esencialmente renal. A las 4 horas de la administracin los niveles sricos de gelatina modificada son ligeramente superiores al 40 % de la cantidad infundida.Transcurridas 12 horas, la cantidad que permanece an en el espacio vascular es del 27 % y a las 48 horas se ha eliminada prcticamente toda. El efecto volumtrico se encuentra entre el 65 y el 70 % del volumen total administrado, disminuyendo progresivamente durante las 4 horas siguientes 54 . Tiene una capacidad de retener agua en torno a 14 y 39 mL/g. El efecto txico ms significante de las gelatinas modificadas es su capacidad de producir reaccin anafilctica ( superior a la de los dextranos ). Los preparados de gelatina estimulan la liberacin de mediadores de reacciones alrgicas como son la histamina, la SRL-A y las prostaglandinas. El grado de hipotensin que puede acompaar a este tipo de reacciones se deben a la histamina principalmente. La incidencia de reacciones alrgicas con las gelatinas fluidas modificadas son menores que con las que poseen los puentes de urea. Los productos de gelatina nunca se han asociado con fallas renales, no interfieren con las determinaciones del grupo sanguneo y no producen alteraciones de la hemostasia 1 .

INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA

SHOCK HIPOVOLEMICO
Se caracteriza por la disminucin del volumen circulante, con una perfusin inadecuada de todos los tejidos. Podemos diferenciar entre una hipovolemia absoluta ( por hemorragias, deshidratacin, quemaduras o aparicin de un tercer espacio ), de la hipovolemia relativa, consecuencia del aumento de la capacidad del sistema vascular ( por shock anafilctico, shock sptico o lesiones neurolgicas). Si la hipovolemia no se trata y sucede un agravamiento puede conducir a un shock hipovolmico, con los consiguientes trastornos en el recambio gaseoso, nutritivo y metablico de las clulas, llevando a la hipoxemia tisular y a la acidosis metablica con grave afectacin celular Est indicado utilizar de forma combinada soluciones coloidales y cristaloides en perfusin con control y monitorizacin tanto de signos y sntomas clnicos como de mtodos ms invasivos como la monitorizacin de las presiones venosa y pulmonar. La eleccin entre coloides y cristaloides viene determinada, principalmente, por la mayor o menor rapidez con que decidamos corregir la situacin de hipovolemia y el nivel de protenas plasmticas. Las soluciones cristaloides son tan efectivas como las coloidales, ms baratas e inocuas, pero para conseguir los mismos efectos expansores se precisa cuatro veces ms cantidad de volumen de infusin, dado que slo un 25 % de lquido permanece en el compartimento vascular, difundiendo el resto al intersticio con el consiguiente riesgo de aparicin de edema. De las soluciones coloidales descritas, podemos diferenciar dos tipos: aquellas, como el dextrano-40 y el que producen expansin del volumen intravascular mayor que el volumen infundido, por paso de agua intersticial hacia los vasos, aunque durante corto espacio de tiempo; y el otro tipo, dextrano-70 y Expafusn, que se caracteriza por expandir aproximadamente el mismo volumen infundido, pero durante un tiempo ms prolongado. El empleo de sangre se hace necesario slo en aquellas situaciones de prdidas por hemorragias superiores a 2 litros, pudiendo en este caso complementarse con soluciones de cristaloides para reponer las prdidas intersticiales acompaantes. Se considera ptimo en las situaciones de shock un hematocrito entre 30-35 %, que permite un transporte de oxgeno suficiente con una viscosidad sangunea reducida.

DEPLECION DEL FLUIDO EXTRACELULAR

Corresponde habitualmente a una deplecin hidrosalina debida principalmente a prdidas por va digestiva (vmitos, diarreas, fstulas, aspiraciones...,), por formacin de un tercer espacio (ascitis, leo, edemas, ...) o por va renal (glomerulonefritis, diabetes inspida, poliuria osmtica,...). Est indicada la fluidoterapia con lquidos isotnicos que contengan sodio, como el suero fisiolgico al 0.9 % o la solucin de Ringer Lactato.

DEPLECION ACUOSA
Situacin que cursa con deshidratacin hipertnica y por lo tanto existe deplecin del agua intracelular. Sus causas principales incluyen la reduccin de ingesta acuosa (estados comatosos, disfagias,...) y/o por prdidas aumentadas de agua ( sudoracin excesiva, hiperpneas en pacientes con ventilacin mecnica, diuresis osmtica, diabetes inspida,...).En este tipo de afectacin estn indicadas las soluciones cristaloides y de forma simultnea la administracin de soluciones glucosadas isotnicas.

DEPLECION SALINAS
Estas patologas cursan con disminucin del sodio total orgnico, especialmente el del compartimento extracelular. En consecuencia, hay reduccin del volumen de este compartimento y, por tanto, el paciente puede presentar un cuadro de hipovolemia.

TABLA 11 : Hiponatremia
Na corporal Volumen extracelular Mecanismo Orina Tratamiento

Bajo (menor dficit de agua)

Bajo

Renal Diurticos Df.mineralocorticoides Nefropata pierde sal Bicarbonaturia ATR

Na+ > 20 mEq/L Salino isotnico (similares)

Extra renal: Na+ < 10 Vmitos-diarrea mEq/L Quemados-Aplastamiento Normal (exceso de agua) Dficit glucocorticoide Hipotiroidismo Sndrome inap.ADH Dolor, emocin, drogas Sndrome nefrtico Cirrosis Insuficiencia cardaca

Moderado-alto (no edemas)

Na+ > 20 mEq/L Na+ < 10 mEq/L

Restriccin de agua

Restriccin de sal

Alto (mayor retencin de agua)

Alto (edema)

Fracaso renal agudo Insuficiencia renal crnica Na+ > 20 mEq/L

Restriccin de agua

En hiponatremias severas ( Na+ plasmtico < 115 mEq/L ) la reposicin de sodio se har mediante perfusin de suero salino hipertnico. Paralelamente el volumen extracelular ser repuesto con perfusin de salino isotnico. Ante la sospecha de un problema hipoosmolar y/o hiponatremia iniciaremos una evaluacin clnica y un estudio analtico adecuado. El dato de partida ser el nivel de Na+ srico y la osmolaridad del plasma. De forma esquemtica, la hiponatremia se puede establecer como sigue: El estado clnico de una hiponatremia en la que coincide una disminucin del volumen extracelular vara segn la rapidez de instauracin y la relacin de la prdida de Na+ respecto del agua. De forma general, la hiponatremia hipoosmolar por debajo de 120 mEq/L produce alteracin en el sistema nervioso central, somnolencia, convulsiones y muerte con edema cerebral. La reposicin de prdidas hidrosalinas en un paciente hiponatrmico con disminucin de volumen extracelular debe considerar siempre: -Clculo del exceso de agua: [Na+ plasmtico] Exceso de agua = 0.6 x peso en Kg x 1 (1- ---------------------) 140 El primer objetivo del tratamiento es resolver la situacin de peligro (conseguir concentracin plasmtica de sodio mayor de 120 mEq) y no normalizar la concentracin plasmtica de sodio con excesiva rapidez. Esta frmula es una gua teraputica de la hiponatremia. Se debe considerar cada situacin distintamente. El tratamiento adecuado es aumentar la excrecin renal de agua hasta la normalidad. -Reposicin de la prdida total estimada como electrolitos. Na+ a reponer = 0.6 x peso en Kg x (140 - Na+ plasmtico) Como medida de precaucin se suele aportar la mitad del dficit calculado. En general un tercio del dficit calculado de Na+ se pasa como salino isotnico en las primeras 4 6 horas y el resto 24 48 horas (cuando la hiponatremia es sintomtica puede utilizarse con cautela soluciones hipertnicas). -Aporte de mantenimiento de las prdidas fisiolgicas cada 24 horas. En trminos generales, el fluido a utilizar en esta situacin debe ser suero fisiolgico, que aporta 153 mEq de Na+ y otros tantos de Cl por litro de solucin. La va de acceso en situaciones de dficit estimado mayor de 4000 ml es habitualmente la intravenosa. La velocidad de perfusin se establece de acuerdo con el estado cardiovascular y renal por una parte y de la inclusin de otros iones en la infusin por otra. Fundamentalmente, hay que tener en cuenta el dficit de K+ ( en ningn caso debe administrarse ms de 100 mEq al da y no conviene sobrepasar los 20 mEq/hora ). Como teraputica coadyuvante en algunos casos se recurre a una moderada o importante restriccin del aporte de agua, como suele pasar en el

sndrome de secrecin inadecuada de ADH. La enfermedad de base, insuficiencia cardaca, cirrosis heptica, etc., ms el estado de la funcin renal, deben considerarse para instaurar tratamiento con agentes diurticos, restriccin de agua, dilisis, hemofiltracin, etc.

HIPERNATREMIA
El principal objetivo ser la correccin del dficit absoluto o relativo de agua. Est indicada la perfusin de soluciones glucosadas isotnicas y la administracin de salino hipotnico (0.45 %) cuando existe deplecin de volumen. Clnicamente, se habla de sndrome hipernatrmico cuando la cifra de Na+ se encuentra por encima de 148-150 mEq/L. Puede producirse hipernatremia por: Perdida excesiva de agua con bajo contenido en Na+ siempre inferior al del espacio extracelular Aporte de soluciones salinas ms concentradas que los fluidos extracelulares. Alteraciones de los sistemas reguladores del agua y el Na+.

El tratamiento se basa en solucionar la causa que lo produce. La situacin generalmente viene provocada por un dficit de agua, y en la mayora de los casos el contenido corporal de sodio es normal. El cuadro clnico depende de la rapidez de instauracin de la hiperosmolaridad extracelular, con deshidratacin celular, cuya mayor importancia se refleja en las clulas cerebrales. sintomatologa neurolgica que se inicia con una simple confusin y puede derivar en delirio, convulsiones e incluso la muerte del paciente. Ante un cuadro de deshidratacin severa debe instaurarse un programa de rehidratacin a completar en al menos 48-72 horas. Ya que las clulas cerebrales ante situaciones de deshidratacin son capaces de generar os moles idiognicos para intentar compensar la prdida de agua, y si la reposicin se hace de forma rpida, estos mismos os moles pueden desencadenar un cuadro de hiperhidratacin cerebral. Lo primero que hay que hacer, es realizar una estimacin aproximada del volumen de agua a reponer: [Na+plasmtico] Calculo del dficit de agua = 0.6 x peso en Kg x --------------------- -1 140 Calculando el 60 % del peso se obtiene el agua total del cuerpo. Restando ambas aguas totales ( previa del actual ) se obtiene el dficit. A esta base de reposicin hay que agregar la prdida insensible diaria y su correccin. En general, la fluidoterapia ms correcta suele ser una solucin salina, al medio o un cuarto fisiolgico normal, o bien soluciones glucosadas al 5 %.

COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA
Las complicaciones secundarias a la administracin de fluidos son comunes. Los efectos ms frecuentemente relacionados con la infusin exagerada de volumen son: la sobrecarga cardiovascular y el edema pulmonar. Existen otros cuadros que no por ser menos frecuentes son menos importantes, entre ellos destacamos: Isquemia mesentrica, edema cerebral, defectos de la coagulacin, alteraciones de la oxigenacin tisular e hipoproteinemia. EDEMA PULMONAR Los pulmones poseen una serie de caractersticas intrnsecas que le permiten defenderse y prevenir el desarrollo de Edema Pulmonar. Entre estas caractersticas son: -Gradiente oncotico plasma- intersticio -Integridad de las membranas micro vasculares de los capilares pulmonares -Baja presin hidrosttica vascular. A pesar de estos mecanismos de seguridad, el desarrollo de edema pulmonar y SDRA en pacientes que se encuentran en situacin de shock, es frecuente. Estudios realizados en pacientes con shock y permeabilidad vascular intacta, se observ que no se increment el agua extravascular en los pulmones despus de la infusin de fluidos, incluso tras la administracin masiva de cristaloides. Estudios clnicos han demostrado que la presin onctica plasmtica es un determinante importante del edema pulmonar. La infusin de lquidos que contienen coloides, al contrario de lo que ocurre con grandes volmenes de lquidos cristaloides, disminuye el riesgo de edema pulmonar. Por otro lado, sabemos que los aumentos de permeabilidad vascular pulmonar pueden desembocar en edema pulmonar con independencia total del gradiente intersticial plasmtico de POC. El edema pulmonar por aumento de la permeabilidad aparece tras lesiones de la membrana micro vascular pulmonar causadas por mediadores humorales, neurognicos y celulares. EFECTOS MESENTERICOS

Durante el shock circulatorio, el organismo intenta mantener el suministro de energa a los rganos y sistemas ms vitales, como son corazn y cerebro. Para ello disminuir el aporte sanguneo del organismo. La falta de aporte sanguneo a la regin intestinal conduce a una isquemia mesentrica rpida y al dao consiguiente del epitelio de revestimiento intestinal. Como consecuencia de este dao del endotelio intestinal resulta una prdida de protenas y solutos hacia la luz intestinal produciendo un dficit en el volumen. El intestino, por otro lado, tambin es el lugar de mayor catabolismo de albmina. Por lo que en la isquemia mesentrica puede verse un incremento de las prdidas de albmina a ste nivel, dando como resultado una hipoalbuminemia. El edema intestinal puede ser resultado de la infusin masiva de sueros, con su subsecuente efecto sobre el metabolismo de la albmina y el desarrollo de diarreas e leo. Tambin puede influir la disbacteriosis intestinal que se produce durante la sepsis, por lo que una monitorizacin exhaustiva de la presin onctica del plasma y una nutricin correcta de los estados de hipoproteinemia, pueden ser de ayuda en la correccin de las disfunciones gastrointestinales. EDEMA MIOCARDICO Ante una situacin en la que es imprescindible la administracin masiva de lquidos, lo primero que hay que tener en cuenta es la posible sobrecarga intravascular que vamos a provocar y sus consecuencias inmediatas. Tras una sobrecarga de lquidos el miocardio por s mismo puede favorecer la formacin de edemas, ya que debido a este incremento de volumen el corazn ve afectada tanto la contractilidad miocrdica como su compliance, que se ven disminuidas. EDEMAS CUTANEOS El efecto de la reduccin de la POC plasmtica sobre la formacin de edema es aun ms pronunciado en el circuito sistmico. El edema sistmico clnicamente es evidente y comn tras la reanimacin con lquidos cristaloides y provocan una disminucin de la tensin de oxigeno a ese nivel y una hipoxia que influye adversamente en la curacin de las lesiones, y por otro, se producen efrecciones en una piel mas frgil, que facilitan la produccin de ulceras y las infecciones de estas, por el decremento de la inmunidad celular. EFECTOS SOBRE EL SNC Los efectos de la administracin de fluidos sobre el sistema nervioso central se centran principalmente en la posibilidad de desarrollar edema cerebral. Para defenderse de esta posibilidad el cerebro posee 2 mecanismos de proteccin: la barrera hematoenceflica y la autorregulacin vascular. El edema cerebral es el resultado de un desequilibrio entre las presiones hidrostticas y onctica en el lecho cerebral, y principalmente debidas a disminuciones crticas de la POC.