No.

Entidad SAIH/CAPASITS ID SALVAR (si aplica) CURP

 Fecha de
Géne Fecha de aplicación de
Apellidos ro nacimiento prueba de VHC
NOMBRE Apellidos Paterno
Materno (tamizaje)

M/H/ dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

 Fecha de
Resultado de la toma de
Fecha de Resultado
prueba rápida VHC muestra
resultado de Carga Creatinina AST ALT
confirmator
ia Viral

Reactiva/No reactiva dd/mm/aaaa dd/mm/aaaa

 Fecha toma
Antígeno de
Fecha de Fecha Resultado
de Tratamiento laboratorio Fecha de
inicio de termino de de carga
Plaquetas superficie indicado s de resultado
tratamiento tratamiento viral
VHB seguimient
o
Positivo/Negativo
Epclusa/Maviret
dd/mm/aaaa dd/mm/aaaadd/mm/aaaa dd/mm/aaaa